肝硬化合并脑出血护理查房课件

肝硬化合并肝硬化合并脑出血出血护理理查房房肝硬化合并脑出血护理查房肝硬化合并脑出血护理查房肝硬化合并脑1定义定义肝硬化合并脑出血肝硬化合并脑出血：是肝硬化严重并发症之：是肝硬化严重并发症之：是肝硬化严重并发症之：是肝硬化严重并发症之一，都因一，都因一，都因一，都因肝功能减退，血小板减少，凝血酶肝功能减退，血小板减少，凝血酶肝功能减退，血小板减少，凝血酶肝功能减退，血小板减少，凝血酶原时间延长原时间延长原时间延长原时间延长所致。临床表现不典型，常在安所致。临床表现不典型，常在安所致。临床表现不典型，常在安所致。临床表现不典型，常在安静状态下起病。易误诊为肝性脑病、脑血栓静状态下起病。易误诊为肝性脑病、脑血栓静状态下起病。易误诊为肝性脑病、脑血栓静状态下起病。易误诊为肝性脑病、脑血栓形成、电解质紊乱。形成、电解质紊乱。形成、电解质紊乱。形成、电解质紊乱。定义肝硬化合并脑出血：是肝硬化严重并发症之一，都因肝功能减退2病因病因v1、肝功能减退，凝血因子合成减少、肝功能减退，凝血因子合成减少v2、脾功能亢进，血小板质与量明显异常、脾功能亢进，血小板质与量明显异常v3、肝硬化失代偿期继发醛固酮增多，导致水钠潴、肝硬化失代偿期继发醛固酮增多，导致水钠潴留，血流量增加，易导致血管破裂留，血流量增加，易导致血管破裂病因1、肝功能减退，凝血因子合成减少3临床表现临床表现v肝硬化特有的临床表现并伴有意识障碍、肢体无肝硬化特有的临床表现并伴有意识障碍、肢体无力、口齿不清、嘴角歪斜等。力、口齿不清、嘴角歪斜等。临床表现肝硬化特有的临床表现并伴有意识障碍、肢体无力、口齿不4实验室检查实验室检查v1、血液检查，查凝血酶原时间，血小板功能，肝、血液检查，查凝血酶原时间，血小板功能，肝功能电解质等及大小便检查功能电解质等及大小便检查v2、CT检查检查v3、磁共振、磁共振实验室检查1、血液检查，查凝血酶原时间，血小板功能，肝功能电5治疗治疗v及早确诊是治疗的关键，一旦确诊为肝硬化合并及早确诊是治疗的关键，一旦确诊为肝硬化合并脑出血，即采取积极的治疗措施：（脑出血，即采取积极的治疗措施：（1）治疗肝硬）治疗肝硬化，改善肝功能及凝血功能，必要时输注血小板化，改善肝功能及凝血功能，必要时输注血小板即新鲜血浆（即新鲜血浆（2）降低颅内压，减轻脑水肿，保护）降低颅内压，减轻脑水肿，保护脑细胞，预防并发症，加强早期功能康复脑细胞，预防并发症，加强早期功能康复v（3）预防脑出血的再次出血。）预防脑出血的再次出血。治疗及早确诊是治疗的关键，一旦确诊为肝硬化合并脑出血，即采取6病例介绍病例介绍v肖启华肖启华肖启华肖启华 男，男，男，男，6161岁，腹胀、双下肢浮肿岁，腹胀、双下肢浮肿岁，腹胀、双下肢浮肿岁，腹胀、双下肢浮肿5 5月余，于月余，于月余，于月余，于2017-03-092017-03-09入院收入感染科肝病区。入院收入感染科肝病区。入院收入感染科肝病区。入院收入感染科肝病区。v既往史：既往有既往史：既往有既往史：既往有既往史：既往有“乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎”病史、病史、病史、病史、“慢性支气慢性支气慢性支气慢性支气管炎管炎管炎管炎”病史。病史。病史。病史。v查体：慢性肝病面容，神志清楚，全身皮肤巩膜查体：慢性肝病面容，神志清楚，全身皮肤巩膜查体：慢性肝病面容，神志清楚，全身皮肤巩膜查体：慢性肝病面容，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，胸前可见蜘蛛痣。肝、脾肋缘下未触及，黄染，胸前可见蜘蛛痣。肝、脾肋缘下未触及，黄染，胸前可见蜘蛛痣。肝、脾肋缘下未触及，黄染，胸前可见蜘蛛痣。肝、脾肋缘下未触及，腹部移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿。腹部移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿。腹部移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿。腹部移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿。病例介绍肖启华 男，61岁，腹胀、双下肢浮肿5月余，于2017v患者于患者于患者于患者于2017-03-132017-03-13日日日日 23 23：2323突发神志改变，意识突发神志改变，意识突发神志改变，意识突发神志改变，意识模糊，计算力、定向力下降。患者呼吸急促，偶模糊，计算力、定向力下降。患者呼吸急促，偶模糊，计算力、定向力下降。患者呼吸急促，偶模糊，计算力、定向力下降。患者呼吸急促，偶有躁动，诉畏寒。患者呈嗜睡状态，查体：体温有躁动，诉畏寒。患者呈嗜睡状态，查体：体温有躁动，诉畏寒。患者呈嗜睡状态，查体：体温有躁动，诉畏寒。患者呈嗜睡状态，查体：体温39.839.8，脉搏：，脉搏：，脉搏：，脉搏：110110次次次次/分，呼吸：分，呼吸：分，呼吸：分，呼吸：2626次次次次/分，血分，血分，血分，血压：压：压：压：140/80mmHg140/80mmHg，SPO2:98SPO2:98，慢性肝病面容，慢性肝病面容，慢性肝病面容，慢性肝病面容，全身皮肤巩膜黄染，左侧瞳孔：右侧瞳孔全身皮肤巩膜黄染，左侧瞳孔：右侧瞳孔全身皮肤巩膜黄染，左侧瞳孔：右侧瞳孔全身皮肤巩膜黄染，左侧瞳孔：右侧瞳孔=2.5cm=2.5cm：2.5cm2.5cm，对光反应灵敏。，对光反应灵敏。，对光反应灵敏。，对光反应灵敏。患者于2017-03-13日 23：23突发神志改变，意识模8检查结果回报检查结果回报v血常规：中性粒细胞比率血常规：中性粒细胞比率血常规：中性粒细胞比率血常规：中性粒细胞比率36.20%36.20%、血小板血小板血小板血小板83.00109/L83.00109/L、单核细胞比率、单核细胞比率、单核细胞比率、单核细胞比率11.40%11.40%、单核细胞、单核细胞、单核细胞、单核细胞0.81109/L0.81109/L（病毒性的感染）（病毒性的感染）（病毒性的感染）（病毒性的感染）v凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能:凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间16.5016.50秒秒秒秒、国际标准化比、国际标准化比、国际标准化比、国际标准化比值值值值1.431.43、纤维蛋白原、纤维蛋白原、纤维蛋白原、纤维蛋白原1.34g/L1.34g/L检查结果回报血常规：中性粒细胞比率36.20%、血小板83.9v肝功能肝功能肝功能肝功能+ALP+GGT+ALP+GGT+电解质电解质电解质电解质+HCO3+Glu+HCO3+Glu+肾功能肾功能肾功能肾功能:总蛋白总蛋白总蛋白总蛋白55.90g/L55.90g/L、间接胆红素、间接胆红素、间接胆红素、间接胆红素28.60mo1/L28.60mo1/L、白、白、白、白蛋白蛋白蛋白蛋白31.60g/L31.60g/L、总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素54.60mo1/L54.60mo1/L、直接胆、直接胆、直接胆、直接胆红素红素红素红素26.00mo1/L26.00mo1/L、谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶66.90U/L66.90U/L、总、总、总、总胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸269.20mo1/L269.20mo1/L、AMM:AMM:血氨血氨血氨血氨97.40mo1/L97.40mo1/L（氨毒性学说）（氨毒性学说）（氨毒性学说）（氨毒性学说）。肝功能+ALP+GGT+电解质+HCO3+Glu+肾功能:总10氨毒性学说氨毒性学说v血氨增高主要是由于氨的生成过多和代谢清除减血氨增高主要是由于氨的生成过多和代谢清除减血氨增高主要是由于氨的生成过多和代谢清除减血氨增高主要是由于氨的生成过多和代谢清除减少所致。在肝衰竭时，对氨的代谢能力明显减少，少所致。在肝衰竭时，对氨的代谢能力明显减少，少所致。在肝衰竭时，对氨的代谢能力明显减少，少所致。在肝衰竭时，对氨的代谢能力明显减少，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，是血氨增高，产生对中枢神经系统的入体循环，是血氨增高，产生对中枢神经系统的入体循环，是血氨增高，产生对中枢神经系统的入体循环，是血氨增高，产生对中枢神经系统的毒性作用。毒性作用。毒性作用。毒性作用。氨毒性学说血氨增高主要是由于氨的生成过多和代谢清除减少所致。11v2017-03-13 患者行急诊头颅患者行急诊头颅患者行急诊头颅患者行急诊头颅CTCT示：左顶叶出血，示：左顶叶出血，示：左顶叶出血，示：左顶叶出血，范围约范围约范围约范围约31mm*44mm31mm*44mm，患者头颅，患者头颅，患者头颅，患者头颅CTCT示脑出血，伴示脑出血，伴示脑出血，伴示脑出血，伴有右侧肢体肌力下降。有右侧肢体肌力下降。有右侧肢体肌力下降。有右侧肢体肌力下降。2017-03-13 患者行急诊头颅CT示：左顶叶出血，范12v2017-03-14 2017-03-14 实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能:活化部分凝活化部分凝活化部分凝活化部分凝血活酶时间血活酶时间血活酶时间血活酶时间47.8047.80秒、凝血酶原时间秒、凝血酶原时间秒、凝血酶原时间秒、凝血酶原时间19.8019.80秒、国秒、国秒、国秒、国际标准化比值际标准化比值际标准化比值际标准化比值1.731.73、纤维蛋白原、纤维蛋白原、纤维蛋白原、纤维蛋白原1.50g/L1.50g/L，患者出，患者出，患者出，患者出现脑出血，有输新鲜冰冻血浆指征。于现脑出血，有输新鲜冰冻血浆指征。于现脑出血，有输新鲜冰冻血浆指征。于现脑出血，有输新鲜冰冻血浆指征。于1212时时时时1515分分分分输注输注输注输注0 0型型型型RHRH阳性新鲜冰冻血浆阳性新鲜冰冻血浆阳性新鲜冰冻血浆阳性新鲜冰冻血浆200ml200ml补充凝血因补充凝血因补充凝血因补充凝血因子。子。子。子。2017-03-14 实验室检查：凝血功能:活化部分凝血13护理诊断及措施护理诊断及措施1.1.潜在并发症：再出血、肝性脑病、脑疝、上消化潜在并发症：再出血、肝性脑病、脑疝、上消化潜在并发症：再出血、肝性脑病、脑疝、上消化潜在并发症：再出血、肝性脑病、脑疝、上消化道出血道出血道出血道出血措措措措施施施施：、保保保保持持持持病病病病房房房房安安安安静静静静，避避避避免免免免能能能能引引引引起起起起患患患患者者者者情情情情绪绪绪绪激激激激动动动动的的的的各各各各项项项项因因因因素素素素，保保保保持持持持大大大大便便便便通通通通畅畅畅畅，遵遵遵遵医医医医嘱嘱嘱嘱应应应应用用用用降降降降压压压压药保持血压稳定。药保持血压稳定。药保持血压稳定。药保持血压稳定。护理诊断及措施1.潜在并发症：再出血、肝性脑病、脑疝、上消化14、观观观观察察察察生生生生命命命命体体体体征征征征变变变变化化化化；减减减减少少少少有有有有毒毒毒毒物物物物质质质质的的的的产产产产生生生生和和和和吸吸吸吸收收收收，预预预预防防防防肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑部部部部的的的的发发发发生生生生，遵遵遵遵医医医医嘱嘱嘱嘱用用用用生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水加加加加白醋予以白醋予以白醋予以白醋予以少量不保留灌肠少量不保留灌肠少量不保留灌肠少量不保留灌肠减少血氨浓度。减少血氨浓度。减少血氨浓度。减少血氨浓度。、观察生命体征变化；减少有毒物质的产生和吸收，预防肝性脑部15、低蛋白易消化饮食，控制蛋白质总摄入量，昏低蛋白易消化饮食，控制蛋白质总摄入量，昏迷时禁用蛋白质，病情好转或清醒后可逐步增加蛋迷时禁用蛋白质，病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，每日白质饮食，每日20g，之后没隔，之后没隔35天增加天增加10g，全，全天蛋白质天蛋白质3040g。、低蛋白易消化饮食，控制蛋白质总摄入量，昏迷时禁用蛋白质，16、密密切切观观察察患患者者生生命命体体征征、遵遵医医嘱嘱上上心心电电监监护护；观观察察意意识识瞳瞳孔孔及及脑脑疝疝前前驱驱期期的的表表现现，如如发发生生脑脑疝疝应按照脑疝应急预案有效抢救患者。应按照脑疝应急预案有效抢救患者。、严严密密观观察察患患者者有有无无黑黑便便、呕呕血血情情况况，遵遵医医嘱嘱应应用止血药。用止血药。、密切观察患者生命体征、遵医嘱上心电监护；观察意识瞳孔及脑172.体温过高：与感染有关体温过高：与感染有关措施：措施：密切监测体温变化密切监测体温变化降降温温：体体温温38.5，应应予予物物理理降降温温或或药药物物降降温温，物物理理降降温温主主要要有有温温水水擦擦浴浴、冰冰袋袋、冰冰帽帽、冰冰毯毯等等。药药物物降降温温遵遵医医嘱嘱应应用用退退烧烧药药，30min后后需需复复测测体体温温并在护理单上记录，予下一班交班。并在护理单上记录，予下一班交班。保保持持清清洁洁与与舒舒适适，高高热热患患者者在在退退热热过过程程中中往往往往大大量量出出汗汗，应应及及时时擦擦干干汗汗液液，更更换换衣衣物物，加加强强口口腔腔护护理。理。遵医嘱应用消炎药。遵医嘱应用消炎药。防止与其他病人交叉感染。防止与其他病人交叉感染。2.体温过高：与感染有关措施：密切监测体温变化183.腹胀：与肝硬化、腹水、便秘有关腹胀：与肝硬化、腹水、便秘有关措施：措施：给予腹部按摩、遵医嘱用促进肠蠕动药物给予腹部按摩、遵医嘱用促进肠蠕动药物或缓泻剂帮助排便。或缓泻剂帮助排便。腹胀严重可遵医嘱给予胃肠减压。腹胀严重可遵医嘱给予胃肠减压。嘱患者少吃多餐，多吃蔬菜水果、高纤维食品，嘱患者少吃多餐，多吃蔬菜水果、高纤维食品，限制食用易产气食品如豆类等。限制食用易产气食品如豆类等。腹水严重的病人应食用高蛋白、高热量、高维生腹水严重的病人应食用高蛋白、高热量、高维生素、低钠饮食素、低钠饮食3.腹胀：与肝硬化、腹水、便秘有关措施：给予腹部按摩、遵19v4.4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床肢体无有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床肢体无有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床肢体无有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床肢体无力活动受限有关力活动受限有关力活动受限有关力活动受限有关措施：措施：向病人及家属进行健康宣教，予翻身枕向病人及家属进行健康宣教，予翻身枕 12h翻身拍背一次。翻身拍背一次。保持床单清洁、干燥。保持床单清洁、干燥。保证病人足够的营养摄入，及时纠正低蛋白血症保证病人足够的营养摄入，及时纠正低蛋白血症4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床肢体无力活动受限有关205.体液过多：与双下肢水肿及肝源性腹水有关体液过多：与双下肢水肿及肝源性腹水有关措施：措施：注意保护水肿部位的皮肤，防止受伤和感染注意保护水肿部位的皮肤，防止受伤和感染补液时控制输液速度补液时控制输液速度利用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，利用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡以免发生水、电解质失衡用枕头抬高下肢，禁止两腿交叉，穿弹力袜用枕头抬高下肢，禁止两腿交叉，穿弹力袜避免在双下肢进行注射或静脉输液避免在双下肢进行注射或静脉输液5.体液过多：与双下肢水肿及肝源性腹水有关措施：21v6.营养失调营养失调-低于机体需要量：与机体摄入不足、低于机体需要量：与机体摄入不足、蛋白丢失、肝功能异常有关蛋白丢失、肝功能异常有关措施：措施：向患者及家属讲解营养全面的重要性向患者及家属讲解营养全面的重要性遵医嘱静脉输注人血白蛋白等药物遵医嘱静脉输注人血白蛋白等药物及时查看化验结果，监测病人肝肾功能及电解质及时查看化验结果，监测病人肝肾功能及电解质情况情况遵医嘱应用护肝药物遵医嘱应用护肝药物6.营养失调-低于机体需要量：与机体摄入不足、蛋白丢失、227、焦虑：与对疾病知识缺乏有关焦虑：与对疾病知识缺乏有关措施：措施：.主动关心病人与家属，耐心解释病情及预后，消主动关心病人与家属，耐心解释病情及预后，消除紧张焦虑等不良心理除紧张焦虑等不良心理保持患者及家属情绪稳定，使之积极配合治疗。保持患者及家属情绪稳定，使之积极配合治疗。7、焦虑：与对疾病知识缺乏有关措施：23少量保留灌肠的护理措施少量保留灌肠的护理措施1、向患者解释灌肠的目的，病人能自主配合、向患者解释灌肠的目的，病人能自主配合2、动作轻柔，注意保护肛周皮肤、动作轻柔，注意保护肛周皮肤3、先排便再灌肠，灌肠液温度适宜，注意注入速度、先排便再灌肠，灌肠液温度适宜，注意注入速度不宜过快，液面距离肛门高度保持不宜过快，液面距离肛门高度保持30cm左右，插入左右，插入深度深度1520cm，告知患者灌肠液应在体内保留，告知患者灌肠液应在体内保留1小小时以上时以上4、每次更换液体注入时，应反折灌肠管，防止气体、每次更换液体注入时，应反折灌肠管，防止气体进入肠内加重腹胀进入肠内加重腹胀5、灌肠同时患者的反应、灌肠同时患者的反应少量保留灌肠的护理措施1、向患者解释灌肠的目的，病人能自主24肝硬化合并脑出血护理查房课件25汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正26