颅内压增高症讲义课件

1颅内压增高症颅内压增高症主讲：李荣杰主讲：李荣杰主讲：李荣杰主讲：李荣杰1颅内压增高症主讲：李荣杰颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:17Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件2颅内压增高症颅内压增高症l颅内压增高颅内压增高 是 神经外科 常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0Kpa（200mmH2O）以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增颅内压增高高。生理状态下成人的正常颅内压为0.72.0Kpa（70200mmH2O）.08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:17Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件3病因和分类l病因1.颅内占位性病变2.脑脊液循环障碍3.脑体积增加4.脑血流量增加5.颅腔容积变小l分类病因l弥漫性l局灶性病变发展l急性l亚急性l慢性08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:17Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件4临床表现与诊断临床表现与诊断l颅内压增高颅内压增高临床主要表现为“颅内压增高三主征”头痛头痛、呕吐呕吐和眼底视乳头水肿视乳头水肿三大病征，持续严重的颅内压增高可导致脑脑疝疝发生，故本症是病人死亡的主要原因之一。08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:17Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件5临床表现临床表现 l颅内压增高的主要症状有：1.头痛头痛 颅内压增高的最常见的症状。程度因人而异，一般均以早晨及夜间较明显，部位在前额及双颞部。头痛程度随颅内压增高呈进行性加重，用力、咳嗽、低头等动作常可加剧头痛发生。2.呕吐呕吐 常出现于头痛剧烈时，可伴有恶心，呕吐呈喷射性，多数情况下与进食无关，但呕吐多发生于进食后，故常因病人惧怕呕吐而拒食。3.视神经乳头水肿视神经乳头水肿 是颅内压增高最客观的重要体征。主要表现为视乳头充血水肿，边界模糊，中央凹变浅或消失，静脉怒张、迂曲，搏动消失，严重时眼底可出现大片状或火焰状出血。08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症外科学教学课件外科学教学课件6l l以上是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高颅内压增高“三主征三主征”。但在颅内压增高的病例中这三主征出现的时间并不一致，有时只有其中1-2项，不一定三者都出现。l库欣（Cushing）反应两慢两慢（R、P）一一高高（BP），呼吸、脉搏减慢，血压增高。l另外，颅内压增高还可出现许多其它的症状，如双侧外展神经麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，血压升高，脉搏徐缓，头皮静脉怒张等症状。l并发脑疝脑疝 外科学教学课件6以上是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件7诊断诊断l通过病史及神经系统检查，结合三主征，以及影像学检查发现，一般均能确诊。l目前最有效、最快的检查方法是CT与MRI，对判断颅内压增高的原因有时能起到决定性的作用。lCT图像 08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件8诊断诊断l对于儿童特别是婴幼儿，如果出现反复呕吐，应高度警惕是否有颅内压增高；成年人的剧烈头痛、癫痫发作、进行性肢体瘫痪、视力减退等症状的出现，都应考虑到有颅内占位性病变的可能。l 腰椎穿刺：目的是了解颅内压力和CSF检查，帮助诊断，但因腰椎穿刺很容易诱发脑疝的发生，故临床目前很少采用，只有在疑有颅内炎症或蛛网膜下腔出血的病人选用。08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件9治疗原则治疗原则l一.病因治疗根本治疗是处理颅内压增高最理想的方法。如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等；对于梗阻性或交通性脑积水可采用CSF分流手术解除颅内高压。l二.降颅压治疗基本治疗快速、有效脱水脱水首选首选20%甘露醇甘露醇利尿剂利尿剂冬眠冬眠药物冬眠药物冬眠人工冬眠人工冬眠/物理降温物理降温激素激素大剂量短期使用大剂量短期使用DXM氧疗氧疗吸吸O2；高压；高压O208:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件10治疗原则治疗原则l对病因不明或一时难以确诊的病人可采用下列方法治疗：1.应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿2.过度唤气提高体内氧分压，排除CO2，使脑血管收缩减少脑血流量3.激素治疗，改善毛细血管通透性和提高机体的耐受能力，减轻脑水肿4.冬眠低温治疗，降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿的发生与发展 5.脑室穿刺外引流，颞肌下减压术，内减压术等适用于在短期内不能确诊或病因处理，为争取时间，采用上述方法，暂时缓解病情08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件11脑脑 疝疝l任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征，称为脑疝脑疝。08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件12脑疝的类型l临床最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。l幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑小脑幕切迹疝幕切迹疝或颞叶钩回疝颞叶钩回疝。l幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝枕骨大孔疝或小脑扁小脑扁桃体疝桃体疝。l一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧大脑半球，称为大脑镰下疝大脑镰下疝或扣带扣带回疝回疝。08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件13脑疝的临床表现临床表现l1.小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）（1）颅内压增高的症状，表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更加剧烈，并有烦躁不安。（2）意识改变：由于疝入 脑组织压迫中脑，阻断了脑干内网状结构上行激活系统，表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。（3）瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，开始时患侧动眼神经受刺激表现为患侧瞳孔缩小，光反应消失；继而动眼神经麻痹，表现为患侧瞳孔散大，光反应消失，伴上睑下垂；晚期脑疝时出现双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定。08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件14脑疝的临床表现临床表现l1.小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）（4）运动障碍：由于疝入脑组织压迫患侧大脑脚，导致锥体束受损，出现对侧肢体上运动神经元瘫痪，最后因病情不断发展，导致双侧肢体瘫痪，呈去大脑强直状态，是脑干严重损害的特征性表现。（5）生命体征紊乱：开始表现为血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力，体温升高。随着脑疝的发展，继而出现血压下降，呼吸快而浅，脉搏细数，体温下降，最后因呼吸停止、心脏停搏而死亡。08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件15脑疝的临床表现临床表现l2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。l3.大脑镰下疝（扣带回疝）相应脑功能区域受压的表现08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件16脑疝的处理脑疝的处理l脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。（1）快速静脉输入脱水剂、利尿剂，降低颅内压。（2）给氧，保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开。l需手术的病人应尽快作术前准备，如剃头，上导尿管，配血型，通知家属签字及通知手术室接病人。手术方法有许多，可根据病情需要，采用不同的手术方式如颅内肿瘤切除术，颅内血肿清除术，CSF外引流术、或内引流术，颞肌下减压术，去骨瓣减压术，内减压术等。08:21:53Saturday,August 12,Dr Brainnet颅颅 脑脑 损损 伤伤颅脑损伤可分为头皮损伤、颅脑损伤与脑损伤，三者可以单独发生，但须警惕其合并存在，起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果颅 脑 损 伤颅脑损伤可分为头皮损伤、颅脑损伤与脑损伤颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件18硬膜外血肿08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件19脑水肿08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件20脑室积水08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件21脑室积水08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件22脑软化灶08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件23脑软化灶08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:18Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件24脑内占位病变08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症00:23:19Tuesday,July 2,2024外科学教学课件外科学教学课件25脑出血软化灶08:21:53Saturday,August 12,颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症外科学教学课件外科学教学课件26颅腔结构图外科学教学课件26颅腔结构图颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症 颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在，称为多发伤。颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症(1)按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑 损伤(2)按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3)按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）(4)按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性-弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑 损伤颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症(5)5)按伤情轻重分类（国内修订）按伤情轻重分类（国内修订）轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）折）1 1）昏迷）昏迷0-300-30分钟；分钟；2 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。）神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及及 SAHSAH，无脑受压），无脑受压）1 1）昏迷在）昏迷在1212小时以内；小时以内；(5)按伤情轻重分类（国内修订）颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症 2 2）有轻度神经系统阳性体征；）有轻度神经系统阳性体征；3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑及脑 干损伤或颅内血肿）干损伤或颅内血肿）1 1）昏迷，昏迷在）昏迷，昏迷在1212小时以上，意识障碍逐小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；渐加重或出现再昏迷；2 2）有明显神经系统阳性体征；）有明显神经系统阳性体征；3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。2）有轻度神经系统阳性体征；颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症 特重型：（指重型中更急更重者）特重型：（指重型中更急更重者）1 1）脑原发伤重，伤后）脑原发伤重，伤后2h2h内深昏迷，有去大内深昏迷，有去大脑强直；脑强直；2 2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严征严重紊乱或呼吸已近停止。重紊乱或呼吸已近停止。特重型：（指重型中更急更重者）颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症(6)(6)按昏迷程度分类：按昏迷程度分类：Glasgow Glasgow 昏迷计分法昏迷计分法 轻型：轻型：13-1513-15分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在3030分钟内；分钟内；中型：中型：9-129-12分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在3030分钟至分钟至6 6小时；小时；重型：重型：5-85-8分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在6 6小时以上，或小时以上，或在伤在伤后后2424小时内意识恶化再次昏迷小时内意识恶化再次昏迷6 6小时以上者；小时以上者；特重型：特重型：3-53-5分，深昏迷，双瞳散大，去大分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强脑强直，呼吸停止。直，呼吸停止。(6)按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症Glasgow 昏迷计分法Glasgow 昏迷计分法颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症第一节 头皮损伤(Scalp Injury)第一节 头皮损伤(Scalp Injury)颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症头皮解剖图示表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 头皮解剖图示表皮层 颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症表表皮皮层层(epidermis and dermis)：毛毛发发，皮皮脂腺，损伤后易污染。脂腺，损伤后易污染。皮皮下下结结缔缔组组织织层层(subcutaneous tissue)：致密，血管丰富，伤后出血多。致密，血管丰富，伤后出血多。帽帽状状腱腱膜膜层层(Galea aponeurotica)：张张力力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。较大，覆盖全头，伤后切口哆开。帽帽状状腱腱膜膜下下层层(Underlying areolar tissue)：疏疏松松，易易剥剥离离，为为潜潜在在的的腔腔隙隙，有有导导血血管管与颅内交通。与颅内交通。骨骨膜膜层层(Skull periosteum)：较较致致密密，可可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。表皮层(epidermis and dermis)：毛发，颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症分类头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿分类皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症一、头皮血肿 (scalp hematoma)头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。一、头皮血肿 (scalp hematoma)颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。皮下血肿(Subcutaneous hematoma)血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症皮下血肿示意图皮下血肿示意图颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症帽状腱膜下血肿(Underlying areolar hematoma)多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。帽状腱膜下血肿(Underlying areolar he颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症骨膜下血肿(Subperiosteal hematoma)多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。骨膜下血肿(Subperiosteal hematoma)颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症头皮血肿的临床特点血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感周围软，无波动感 帽状腱膜下血帽状腱膜下血肿肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常伴有颅骨骨折动感，常伴有颅骨骨折 头皮血肿的临床特点血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理；较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期（3天后）可穿刺抽出积血；头皮血肿继发感染者，切开排脓；儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，应输血治疗。头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理；颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症二、头皮裂伤 (scalp laceration)多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 二、头皮裂伤 (scalp laceration)颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口；争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；抗感染和注射TAT。头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口；颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症头皮撕脱伤的处理处理原则：处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法：手术方法：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。头皮撕脱伤的处理处理原则：颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症第二节颅 骨 损 伤 (skull injury)第二节颅 骨 损 伤 (skull injur颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅骨骨折（Skull Fracture）颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。颅骨骨折（Skull Fracture）颅骨骨折是指颅受颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅骨骨折图示颅骨骨折图示颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅骨骨折的分类 按部位分：颅盖骨折(fracture of skull vault)与颅底骨折(fracture of skull base)；按 形 态 分：线 型 骨 折(linear fracture)与凹陷性骨折(depressed fracture)；按骨折与外界是否相通分：开放性骨折(open fracture)与闭合性骨折(closed fracture)。颅骨骨折的分类 按部位分：颅盖骨折(fracture of颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅骨骨折分类（图示）颅骨骨折分类（图示）颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片或CT确诊。颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症线形骨折 颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警惕合并颅内出血及脑损伤。临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。线形骨折 颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症凹陷性骨折机理（图示）凹陷性骨折机理（图示）颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症凹陷性骨折图示凹陷性骨折图示颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症凹陷性骨折诊断（1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。凹陷性骨折诊断（1）X线切线位片，了解凹陷深度。颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症凹陷性骨折手术示意图凹陷性骨折手术示意图颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症凹陷性骨折手术示意图凹陷性骨折手术示意图颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅底骨折 颅底线型骨折多为颅 盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折颅底骨折 颅底线型骨折多为颅 盖骨折延伸到颅底。颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅底骨折三大临床表现：颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏脑脊液漏 迟发性的局部瘀血迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现 颅底骨折三大临床表现：颅底骨折的临床表现 颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。颅前窝骨折(fracture of anterior fo颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅中窝骨折(fracture of middle fossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有脑脊液耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（-颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。颅中窝骨折(fracture of middle foss颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。颅后窝骨折(fracture of posterior f颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。CT扫描可确诊。颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅底骨折的处理治疗：早期应用抗生素预防感染；体位：半卧位，头偏向患侧；禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；禁止腰穿。颅底骨折的处理治疗：颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症第三节 脑 损 伤 Brain Injury第三节 脑 损 伤 Brain Injury颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症闭合性颅脑损伤的机制 （一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。闭合性颅脑损伤的机制 （一）接触力：物体与头部直颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症脑震荡（Brain Concussion）意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。脑震荡（Brain Concussion）意识障碍的颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。临床表现和治疗临床表现：临床表现和治疗颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症脑挫裂伤(brain contusions and lacerations)病理：病理：主主要要是是大大脑脑皮皮质质的的损损伤伤，好好发发于于额额颞颞极极及及其其底底面面，伤伤灶灶日日后后形形成成疤疤痕痕产产生生癫癫痫痫；与与脑脑膜膜粘粘连连形形成成脑脑积积水水；广广泛泛性性脑脑挫挫裂裂伤伤数周以后形成外伤性脑萎缩。数周以后形成外伤性脑萎缩。脑挫裂伤(brain contusions and lac颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症临床表现 （1 1）意意识识障障碍碍：伤伤后后立立即即出出现现，意意识识障障碍碍的的程程度度与与时时间间与与损损伤伤程程度度、范范围围直直接接相相关关。轻轻者者可可无无原原发昏迷，重者深昏迷，一般以发昏迷，重者深昏迷，一般以3030分钟分钟为参考时限。为参考时限。（2 2）局局灶灶性性症症状状与与体体征征：依依损损伤伤部部位位和和程程度度而而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。（3 3）头头痛痛、呕呕吐吐：与与颅颅内内高高压压、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血有关，要注意排除血肿。血有关，要注意排除血肿。（4 4）生命体征：）生命体征：多有明显改变；多有明显改变；（5 5）颅内高压引起脑疝。）颅内高压引起脑疝。（6 6）脑脑膜膜刺刺激激征征：蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血所所致致，头头痛痛、畏光，脑膜刺激征（畏光，脑膜刺激征（+）。）。CTCT可可显显示示脑脑挫挫伤伤的的部部位位、范范围围、脑脑水水肿肿程程度度、脑受压脑受压、中线移位情况中线移位情况。临床表现 （1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症治疗(1)(1)非手术治疗：非手术治疗：一一般般处处理理-观观察察，对对症症，呼呼吸吸道道，体体位位，血血气气，电电解解质质，营营养养；亚亚低低温温冬冬眠眠-高高热热、躁躁动动、抽抽搐搐者者宜宜行行；降降颅颅内内压压；神经营养神经营养。(2)(2)手术治疗：手术治疗：大大多多不不需需手手术术，有有脑脑疝疝、持持续续颅颅内内压压高、伴血肿者应及时手术高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术。内、外减压术。治疗(1)非手术治疗：颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症原发性脑干伤(primary brain-stem injury)临床特征：临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：受伤当时立即出现，主要表现为：（1 1）意意识识障障碍碍：受受伤伤当当时时立立即即昏昏迷迷，昏昏迷迷程程度深、时间长度深、时间长;（2 2）瞳瞳孔孔:大大小小多多变变、不不等等或或极极度度缩缩小小，眼眼球位置不正或同向凝视球位置不正或同向凝视;（3 3）交交叉叉性性瘫瘫痪痪：同同侧侧颅颅神神经经瘫瘫，对对侧侧肢肢体体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4 4）病病理理反反射射阳阳性性:肌肌张张力力增增高高，去去大大脑脑强强直等直等,（5 5）生生命命体体征征严严重重紊紊乱乱：累累及及延延髓髓可可出出现现严严重的呼吸、循环紊乱。重的呼吸、循环紊乱。原发性脑干伤(primary brain-stem inj颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症治疗和预后 治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。预后:部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。治疗和预后 治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内血肿（Intracranial Hematoma）发发生生率率：颅颅内内血血肿肿占占闭闭合合性性颅颅脑脑损损伤伤的的10%10%，重重型颅脑损伤的型颅脑损伤的50%50%。分类：分类：(1)(1)按按部部位位：硬硬膜膜外外血血肿肿；硬硬膜膜下下血血肿肿；脑脑内血肿；特殊部位血肿；内血肿；特殊部位血肿；(2)(2)按按时时间间：急急性性血血肿肿（3 3天天内内）；亚亚急急性性血血肿（肿（4-214-21天）；慢性血肿（天）；慢性血肿（2222天以上）天以上）。主主要要危危害害：压压迫迫、推推移移脑脑组组织织，引引起起进进行行性性颅颅内内压压增增高高，形形成成脑脑疝疝。急急性性血血肿肿幕幕上上20ml20ml，幕幕下下10ml10ml即可引起颅内压增高即可引起颅内压增高。颅内血肿（Intracranial Hematoma）发生颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症硬脑膜外血肿(Epidural Hematoma)发生率：发生率：约占颅内血肿的约占颅内血肿的30%30%。出出血血来来源源：脑脑膜膜中中动动脉脉；脑脑膜膜前前动动脉脉；硬硬脑脑膜膜窦窦；脑脑膜膜静静脉脉；板板障障静静脉脉。出出血血来来源以脑膜中动脉最常见。源以脑膜中动脉最常见。硬脑膜外血肿(Epidural Hematoma)颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症临床表现与诊断 1.1.外外伤伤史史：局局部部软软组组织织肿肿胀胀，X X片片示示骨骨折折线线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。跨脑膜中动脉沟或静脉窦。2.2.意意识识障障碍碍：典典型型意意识识障障碍碍类类型型有有中中间间清清醒醒期期(lucid interval)(lucid interval)。3.3.瞳瞳孔孔改改变变：小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝，患患侧侧瞳瞳孔孔一一过过性性缩缩小小，继继之之散散大大，对对光光反反射射消消失失，对对侧侧瞳瞳孔孔随随之散大。之散大。4.4.锥锥体体束束征征：血血肿肿对对侧侧肢肢体体肌肌力力减减退退、偏偏瘫瘫、病理征阳性。病理征阳性。5.5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。6.6.生生命命体体征征：早早期期血血压压升升高高，心心率率减减慢慢、体体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。临床表现与诊断 1.外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症硬膜下血肿（Subdural Hematoma）发生率：约占颅内血肿的40%。出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。硬膜下血肿（Subdural Hematoma）发颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症临床表现 常常合合并并脑脑挫挫裂裂伤伤，病病情情多多较较重重。临临床床表现有：表现有：意识障碍进行性加深；意识障碍进行性加深；颅颅内内压压增增高高症症状状头头痛痛、呕呕吐吐、意识改变、脑疝体征；意识改变、脑疝体征；局局灶灶性性体体征征-根根据据受受累累部部位位，可可出出现偏瘫、失语、癫痫等；现偏瘫、失语、癫痫等；CTCT示示颅颅骨骨内内板板与与脑脑表表面面之之间间高高等等密密度或混合密度新月形、半月形影。度或混合密度新月形、半月形影。临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症CT表现和治疗CT表现:示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：治疗：手手术术-开开颅颅血血肿肿清清除除、内外减压；内外减压；非非手手术术治治疗疗-病病情情稳稳定、出血量少者。定、出血量少者。CT表现和治疗CT表现:颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma)形成机理形成机理:好好发发于于5050岁岁以以上上老老人人，有有轻轻微微的的头头外外伤或无外伤史。伤或无外伤史。新新生生的的血血肿肿包包膜膜产产生生组组织织活活化化剂剂进进入入血血肿肿腔腔，血血肿肿腔腔凝凝血血机机能能减减弱弱，包包膜膜新新生生毛毛细细血血管管不不断断出出血血及及血血浆浆渗渗出出，使使血血肿肿再再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。扩大，血肿可发生于一侧或双侧。慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hem颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症临床表现与诊断 （1 1）慢性颅内高压症状。）慢性颅内高压症状。（2 2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。）血肿压迫所致的局灶症状和体征。（3 3）脑脑萎萎缩缩脑脑供供血血不不全全症症状状、精精神神症症状（临床以误认为状（临床以误认为 老年状态老年状态）临床表现与诊断 （1）慢性颅内高压症状。颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症CT表现和治疗CTCT示示：颅颅骨骨内内板板下下低低密密度度新新月月形形、半半月月形形影影，少少数数为为高高、等等或或混混杂杂密度。密度。治治疗疗首首选选方方法法为为钻钻孔孔冲冲洗洗引引流流术。CT表现和治疗CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症脑内血肿（Intracerebral Hematoma）多多伴伴有有脑脑挫挫裂裂伤伤，临临床床表表现现为为进进行行性性意意识识障障碍碍加加重重为为主主，CTCT示示脑脑挫挫裂裂伤伤附附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。近或脑深部圆形的或不规则高密度影。发生率：发生率：约占颅内血肿的约占颅内血肿的10%10%；出出血血与与血血肿肿的的界界定定：直直径径3cm3cm，脑脑干出血直径在干出血直径在1.5cm1.5cm为血肿。为血肿。脑内血肿（Intracerebral Hematoma）颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症形成机理 外外伤伤局局部部脑脑组组织织和和血血管管破破裂裂斑斑点点样样出出血血血血浆浆漏漏出出和和局局部部缺缺血血循循环环改改变变，脑脑水水肿肿出出血血和和水水肿肿占占位位效效应应静静脉脉淤淤血血和和血血管管自自动动调调节节功功能能丧丧失失进进一一步步水水肿肿和和出出血血进进一一步步机机 械械 性性 组组 织织 破破 裂裂 血血 压压、PaO2PaO2、PaCO2PaCO2和和局局部部组组织织代代谢谢及及儿儿茶茶芬芬胺胺改改变变血肿形成和增大血肿形成和增大。形成机理 外伤局部脑组织和血管破裂斑点样出血血颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症特殊部位的血肿（Hematoma in unusual locations）(1)创伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage)(2)多发性血肿(Multiple intracranial hematomas)(3)后颅窝血肿(hematoma of posterior fossa)(4)迟发性创伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma)特殊部位的血肿（Hematoma in unusual l颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症创伤性脑室内出血 CTCT示示 脑脑室室内内血血凝凝块块可可伴伴有脑室扩大。有脑室扩大。治治疗疗 量量大大时时可可行行脑脑室室穿穿刺引流。刺引流。创伤性脑室内出血 CT示 脑室内血凝块可伴有脑室扩大。颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症多发性血肿 同部位不同类型；不同部位同一类型；不同部位不同类型。病情较单发血肿更重更复杂。多发性血肿 同部位不同类型；颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症后颅窝血肿 包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。病情凶险，需及时诊断及时处理。后颅窝血肿 包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症开放性颅脑损伤 头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑组织与外界相通。清创、修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。开放性颅脑损伤 头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅脑损伤的处理原则颅脑损伤的处理原则颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症（三）脑损伤的分级1.1.按伤情分级：按伤情分级：（1 1）轻轻型型（级级）单单纯纯脑脑震震荡荡，有有或或无无颅颅骨骨骨折，昏迷骨折，昏迷3030分钟；分钟；GCS 1315分。（2 2）中中型型（级级）轻轻度度脑脑挫挫裂裂伤伤或或颅颅内内小小血血肿肿，有有或或无无颅颅骨骨骨骨折折，蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血，无无脑脑受受压压，昏昏迷迷6 6小小时时，有有轻轻度度的的生生命命体体征征改改变变；GCS 812分。（3 3）重重型型（级级）广广泛泛性性颅颅骨骨骨骨折折，广广泛泛性性脑脑挫挫裂裂伤伤，脑脑干干损损伤伤，颅颅内内血血肿肿，昏昏迷迷1212小小时时，有明显的阳性体征；有明显的阳性体征；GCS 37分。（三）脑损伤的分级1.按伤情分级：颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅脑损伤诊治要点 (1)(1)明明确确有有无无头头部部损损伤伤：有有意意识识障障碍碍又又有有头头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2)(2)明明确确脑脑损损伤伤有有多多重重：通通过过意意识识水水平平和和局局灶灶体体征征的的检检查查可可以以判判断断。对对单单侧侧瞳瞳孔孔散散大大者者要要注注意意鉴鉴别别：脑脑疝疝、原原发发性性动动眼眼神神经经损损伤伤还还是是视视神神经经损伤。损伤。(3)(3)病病人人伤伤情情变变化化情情况况：及及时时进进行行意意识识状状况况评价是极其重要的。评价是极其重要的。(4)(4)有有无无其其它它严严重重的的多多处处伤伤：胸胸腹腹腔腔脏脏器器损损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。颅脑损伤诊治要点 (1)明确有无头部损伤：有意识障碍又颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症（五）昏迷病人护理与治疗 1.保持呼吸道通畅最为重要。2.头位与体位：头高15，定时翻身。3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。4.尿潴留保留导尿。5.促苏醒治疗。（五）昏迷病人护理与治疗 1.保持呼吸道通畅最为重要。颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症昏迷病人的处理七点注意事项 (A)(A)保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅(Airway)(Airway)：吸吸尽尽痰痰、血血块块、呕呕吐物、异物，及时气管插管。吐物、异物，及时气管插管。(B)(B)保保证证充充足足通通气气(Breathing)(Breathing)：维维持持血血气气在在正正常常范范围，必要时行过度通气。围，必要时行过度通气。(C)(C)维维持持循循环环稳稳定定(Circulatory(Circulatory condition)condition)：头头损损伤伤本本身身很很少少引引起起低低血血压压，一一旦旦发发生生要要及及时时检检查查其其它它部部位位，及时纠正。及时纠正。(D)(D)迅迅速速作作出出诊诊断断(Diagnosis)(Diagnosis)：根根据据受受伤伤机机制制、着着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。(E)(E)需需要要时时进进行行外外科科干干预预(Evacuation)(Evacuation)：有有血血肿肿及及时时清清除除血血肿肿，有有其其它它手手术术适适应应症症时时迅迅速速干干预预，脑脑积积水水及及时引流。时引流。(F)(F)保持水电平衡保持水电平衡(Fluid)(Fluid)：强调需要多少补充多少。：强调需要多少补充多少。(G)(G)医医疗疗文文件件的的书书写写和和其其它它必必需需的的辅辅助助检检查查 （GraphGraph）：客观的记录和其它检查。）：客观的记录和其它检查。昏迷病人的处理七点注意事项 (A)保持呼吸道通畅(A颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅脑损伤的处理原则（一）病情观察（一）病情观察 注注意意意意识识、瞳瞳孔孔、神神经经体体征征、生生命命体体征征的的观观察察。（传传统统意意识识状状态态分分为为意意识识清清楚楚、模模糊糊、浅浅昏昏迷迷、昏昏迷迷、深深昏昏迷迷5 5个个级级别别。GlasgowGlasgow昏昏迷迷评评分分法法简简单单易易行行，以以睁睁眼眼、语语言言和和运运动动三三个个方方面面评评分分，三三者者积积分分表表示示意意识识障障碍碍的的程程度度，最最高高分分为为1515分分，表表示示意意识识清清楚楚，8 8分以下为昏迷，最低分为分以下为昏迷，最低分为3 3分。）分。）颅脑损伤的处理原则（一）病情观察颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症（二）特殊监测1.CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2.颅内压监测：颅内压2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术，颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差。3.诱发电位（二）特殊监测1.CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症（四）急诊室处理要求 1.1.轻轻型型（级级）留留院院动动态态观观察察病情。病情。2.2.中中型型（级级）住住院院治治疗疗，动动态监测做好随时手术准备。态监测做好随时手术准备。3.3.重重型型（级级）住住院院或或重重症症监监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。护，对症治疗，有手术指征尽早手术。（四）急诊室处理要求 1.轻型（级）留院动态观察病颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症（六）脑水肿治疗1.脱脱水水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，但必须保持血容量正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。2.激激素素治治疗疗：采用30 ml/kg甲基泼尼松龙的冲击治疗方案，无论在动物实验还是临床研究中，均被证实对神经功能的恢复有明显效果。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用，可有效降低病死率和致残率（六）脑水肿治疗 脱水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症（七）手术治疗 颅颅脑脑损损伤伤并并发发急急性性脑脑疝疝者者、开开放放性性颅颅脑损伤需急诊手术。脑损伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1 1）意识障碍加深，病情渐恶化者；）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2 2）颅颅内内压压2.7Kpa2.7Kpa（270mmH2O270mmH2O）并并呈进行性升高；呈进行性升高；（3 3）幕幕上上血血肿肿30ml30ml，幕幕下下血血肿肿10ml10ml，或，或CTCT示中线移位示中线移位1cm1cm者。者。（七）手术治疗 颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症颅内压增高症手术方式 1.1.开颅血肿清除术。开颅血肿清除术。2.2.去骨瓣减压术。去骨瓣减压术。3.3.钻孔探查术。钻孔探查术。4.4.脑室外引流术。脑室外引流术。5.5.钻孔引流术。钻孔引流术。手术方式 1.开颅血肿清除术。