肝病知识详解课件

前前 言言1 1、病原学三个绝对转阴、病原学三个绝对转阴 HBeAg HBV_DNA HBeAg HBV_DNA 抗抗_HBc_IgM_HBc_IgM2 2、转氨酶绝对恢复正常、转氨酶绝对恢复正常3 3、胆红素绝对恢复正常、胆红素绝对恢复正常4 4、及时、有效的治疗达到以上五个效果、及时、有效的治疗达到以上五个效果 肝硬化基本不会发生肝硬化基本不会发生5 5、已有肝纤维化、肝硬化通过治疗可以逐渐、已有肝纤维化、肝硬化通过治疗可以逐渐 好转好转 前 言二二 治疗思路治疗思路1 1、中西医结合、中西医结合以中医为主以中医为主2 2、综合治疗（根据循证医学与个体化治疗、综合治疗（根据循证医学与个体化治疗 原则）原则）3 3、病原学治疗与免疫学治疗、病原学治疗与免疫学治疗二 治疗思路三三 选题目的选题目的1 1乙肝的高发性（乙肝的高发性（10%10%）：以青少年为多）：以青少年为多2 2难治性：病情反复难治性：病情反复 、病人乱投医病人乱投医 相信广告相信广告3 3危害性：长期病毒携带危害性：长期病毒携带 具有传染性具有传染性 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 三 选题目的 提 要 慢性乙肝的系统回顾慢性乙肝的系统回顾 慢性乙肝治疗的临床研究慢性乙肝治疗的临床研究 乙肝病人的自我保健乙肝病人的自我保健 提 要 慢性乙肝的系统回顾乙型病毒性肝炎系乙型病毒性肝炎系统四四顾 （1 1）病原）病原HBVHBV（乙肝病毒）是嗜肝脱氧核糖（乙肝病毒）是嗜肝脱氧核糖核酸病毒核酸病毒 HBVHBV颗粒直径为颗粒直径为42nm42nm，包膜上的蛋白质，亦，包膜上的蛋白质，亦称乙肝表面抗原（称乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）在肝细胞内合成，）在肝细胞内合成，大量释放于血液循环中，本身无传染性大量释放于血液循环中，本身无传染性乙型病毒性肝炎系统四顾（1）病原HBV（乙肝病毒）是嗜肝脱 HBVHBV的的核核心心部部分分含含有有：HBV-HBV-环环状状双双股股DNADNA、HBV-DNAPHBV-DNAP（DNADNA聚聚会会酶酶）、HBcAgHBcAg（核核心心抗抗原原）、HBeAgHBeAg（e e抗原），是病毒复制主体抗原），是病毒复制主体 HBVHBV基基因因组组又又称称HBV-DNA,HBV-DNA,含含32003200个个碱碱基基对对，分分为为正正（S S），负负（L L）两两链链，L L链链有有4 4个个开开放放读码区（读码区（S S、C C、P P、X X区）区）HBV的核心部分含有：HBV-环状双股DNA、HBV-D肝病知识详解课件肝病知识详解课件肝病知识详解课件 1）HBsAg、抗-HBs系统 HBsAg共有10个亚型，主要为adr、adw、ayr、ayw等四个亚型，我国以adr和adw为主。抗HBs为保护性抗体，能抗御病毒侵入，但对不同亚型病毒仍可感染 1）HBsAg、抗-HBs系统 HBsAg共有10个 2 2）HBcAgHBcAg、抗、抗-HBc-HBc系统系统IgMIgM型抗型抗-HBc-HBc标志乙肝急性期和慢性乙肝急性发作期标志乙肝急性期和慢性乙肝急性发作期 IgGIgG型抗型抗-HBc-HBc是过去感染的标志是过去感染的标志 2）HBcAg、抗-HBc系统IgM型抗-HBc HBcAg HBcAg是是HBVHBV颗粒的核心结构，存在于细颗粒的核心结构，存在于细胞核，通常血液不易检测胞核，通常血液不易检测 HBcAgHBcAg阳性表示阳性表示HBVHBV复制复制 （通常只检测二对半）（通常只检测二对半）HBcAg是HBV颗粒的核心结构，存在于细胞核，通常 3 3）HBeAgHBeAg、抗、抗-HBe-HBeHBeAgHBeAg阳性是阳性是HBVHBV活动性复制和传染性重要活动性复制和传染性重要指标指标抗抗-HBe-HBe紧接着紧接着HBeAgHBeAg的消失而出现于血液中，的消失而出现于血液中，表示病毒复制已减少，传染性降低表示病毒复制已减少，传染性降低 3）HBeAg、抗-HBeHBeAg阳性是HBV活动性 （2 2）慢性乙肝的临床诊断）慢性乙肝的临床诊断1 1）慢性迁延性乙型肝炎）慢性迁延性乙型肝炎病程超过半年病程超过半年病情较轻，可有肝区痛和乏力等病情较轻，可有肝区痛和乏力等轻度肝功能损害或轻度肝功能损害或ALTALT升高升高肝活检符合迁肝的改变肝活检符合迁肝的改变不具备慢性活动性肝炎条件不具备慢性活动性肝炎条件（2）慢性乙肝的临床诊断1）慢性迁延性乙型肝炎病程超 2 2）慢性活动性乙型肝炎）慢性活动性乙型肝炎病程超过半年病程超过半年症状明显，肝肿大，质中硬症状明显，肝肿大，质中硬可伴黄疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌可伴黄疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌 或脾肿大或脾肿大ALTALT反复或持续升高，伴有蛋白功能异反复或持续升高，伴有蛋白功能异 常，如常，如A/GA/G比值下降或倒置，或血清胆比值下降或倒置，或血清胆 红素长期或反复升高红素长期或反复升高 2）慢性活动性乙型肝炎病程超过半年症状明显，肝肿大（3 3）慢性乙肝的病原学诊断）慢性乙肝的病原学诊断1 1）血清血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、HBcAgHBcAg DNAPHBV-DNA DNAPHBV-DNA、抗、抗-HBc-IgM-HBc-IgM，当中有一，当中有一项阳性，结合临床，可诊断现症项阳性，结合临床，可诊断现症HBVHBV感染感染2 2）抗）抗-HBc-IgM-HBc-IgM阳性。阳性。3 3）高滴度抗）高滴度抗-HBc-HBc（超过（超过1/801/80）表示）表示HBVHBV有活动性复制；低滴度抗有活动性复制；低滴度抗-HBc-HBc是过去是过去HBVHBV感染的标志感染的标志4 4）HBV-DNAHBV-DNA阳性、标志病毒复制阳性、标志病毒复制（3）慢性乙肝的病原学诊断1）血清HBsAg、HBeAg、（4 4）慢性乙肝的肝功能诊断）慢性乙肝的肝功能诊断1 1）酶学诊断酶学诊断ALTALT（血清谷丙转氨酶）又（血清谷丙转氨酶）又 称称GPTGPT升高升高为肝损害标志。为肝损害标志。ASTAST （GOTGOT）升高）升高2 2）蛋白功能检测诊断蛋白功能检测诊断 血清胶体稳定试素：血清胶体稳定试素：CCFTCCFT脑磷脂胆固脑磷脂胆固 醇絮状试验、醇絮状试验、TTTTTT（麝香草酚浊度试验）（麝香草酚浊度试验）ZnTTZnTT（硫酸锌浊度试验）比值均升高（硫酸锌浊度试验）比值均升高 蛋白比值下降或倒置：蛋白比值下降或倒置：A/GA/G（4）慢性乙肝的肝功能诊断1）酶学诊断ALT（血清谷丙转ZnTT（硫酸锌浊度试验）比值均升高也基本上达到国内外目前公认抗HBV药物干扰素水平，与国外新一代抗HBV药物拉米夫定相比，叶下珠制剂HBsAg阴转率明显较其高8%。5、已有肝纤维化、肝硬化通过治疗可以逐渐HBcAg是HBV颗粒的核心结构，存在于细胞核，通常血液不易检测1-干扰素（IfN-）IfN-在终止病毒复制方面有效，使HBV-NDA、HBsAg清除率增高，并缩短清除时间，常用量为36Mu，隔日一次，肌注或皮下注射，连用612个月，疗效为30%50%的病例获完全或部分应答，但HBsAg转阴率很低，IfN-与胸腺肽联用疗效可能提高2%，HBV-DNA阴转率为50%60%，未见严重的毒副作用。HBeAg阳性，HBV-DNA阳性2 甘利欣是从甘草中提取的甘草酸二铵盐,是强力宁的换代产品,甘利欣200mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴,1次/d,待ALT正常后，按每日150mg,100mg,50mg 间隔递减2难治性：病情反复、病人乱投医慢性乙肝治疗的临床研究红素长期或反复升高或脾肿大ALT反复或持续升高，伴有蛋白功能异6、中成药及其提取药物（3）慢性乙肝的病原学诊断1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg关于干扰素治疗慢性乙肝的应用指征为：年龄2050岁；2 胸腺肽（Ta1）Ta1为基因重组工程制品，商品名曰日达仙（zadaxin），是免疫调节剂，能增强T细胞活性，日达仙的用量为每次皮下注射1.具有较好地减轻症状,降黄、降酶的效果 3 3）色素代谢功能检测诊断色素代谢功能检测诊断胆红素（胆红素（BILBIL）定量升高）定量升高黄疸指数升高黄疸指数升高凡登白试验阳性（胆红素定性试验）凡登白试验阳性（胆红素定性试验）ZnTT（硫酸锌浊度试验）比值均升高 3）色素代谢功能检(5(5）慢性乙肝治疗原则）慢性乙肝治疗原则住院标准：胆红素升高、转氨酶升住院标准：胆红素升高、转氨酶升 高，或凝血酶原时间延长者高，或凝血酶原时间延长者定期复查血清学，肝功能定期复查血清学，肝功能休息、高蛋白、忌酒、勿疲劳等休息、高蛋白、忌酒、勿疲劳等护肝药的应用护肝药的应用 肌苷、肝太乐、门冬酸钾镁、甘利欣肌苷、肝太乐、门冬酸钾镁、甘利欣 葡萄糖加维葡萄糖加维C C等等干扰素的应用等干扰素的应用等 (5）慢性乙肝治疗原则住院标准：胆红素升高、转氨酶升其药理试验证明其具有改善细胞免疫功能、修复损伤的作用中医辨证治疗体现了理法方药的整体性、系统性、针对性；能及时协调全身器官功能，增强人体免疫功能和抗病能力3、病原学治疗与免疫学治疗Ta1能通过诱导T淋巴细胞分化成熟，增加IfN-，IfN-和其他淋巴因子的生成，达到提高机体免疫功能，增加抗病毒的疗效也基本上达到国内外目前公认抗HBV药物干扰素水平，与国外新一代抗HBV药物拉米夫定相比，叶下珠制剂HBsAg阴转率明显较其高8%。葡萄糖加维C等干扰素的应用等抗HBs为保护性抗体，能抗御病毒侵入，但对不同亚型病毒仍可感染中医辨证治疗体现了理法方药的整体性、系统性、针对性；慢性乙肝的发病机理是免疫损伤，是受染机体内病毒复制和免疫的平稳破坏2 2、中医辨证治疗、中医辨证治疗 中中医医辨辨证证治治疗疗体体现现了了理理法法方方药药的的整整体体性性、系系统统性性、针针对对性性；对对改改善善患患者者的的自自觉觉症症状状非非常常有有效效，特特别别对对肝肝区区疼疼痛痛、腹腹胀胀、食食欲欲不不振振、腹腹泻泻、疲疲乏乏、睡睡眠眠不不宁宁等等有有较较好好的的疗疗效效；其其方方法法多多为为中中医医传传统统有有效效的的方方剂剂化化裁裁，肝肝胃胃不不和和用用柴柴胡胡疏疏肝肝散散，肝肝胆胆湿湿热热用用龙龙胆胆泻泻肝肝汤汤。肝肝肾肾阴阴虚虚以以知知柏柏地地黄黄丸丸加加减减，气气滞滞血血瘀瘀以以桃桃红红四四物物汤汤合合失失笑笑散散加加减减，通通过过以以上上辨辨证证治治疗疗后后，临临床床症症状状一一般般消消退退较较快快，但但HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阳阳性性转转阴阴率率不不一一定定高高，因此，应配合选用抑制，消除乙肝病毒的药物因此，应配合选用抑制，消除乙肝病毒的药物其药理试验证明其具有改善细胞免疫功能、修复损伤的作用2、中医 对对于于腹腹水水的的病病人人，常常用用中中西西医医结结合合的的方方法法，中中药药治治疗疗宜宜培培补补脾脾肾肾，利利水水消消肿肿，活活血血通通络络，常常用用已已椒椒苈苈黄黄丸丸，加加入入适适量量甘甘遂遂末末或或牵牵牛牛子子，利利尿尿通通便便、攻攻逐逐水水饮饮，使使积积水水前前后后分分利利。在在内内服服药药同同时时，亦亦可可应应用用外外敷敷法法，可可用用甘甘遂遂粉粉1.51.5克克3 3克克，麝麝香香少少许许敷敷脐脐，每每日日敷敷贴贴1h1h，亦亦可可用用芒芒硝硝6 6克克，麝麝香香少少许许敷敷脐脐部部，每每日日3h3h，可可使使药药性性渗渗入入体体内内刺刺激激肠肠管，增加肠蠕动，产生泻下作用管，增加肠蠕动，产生泻下作用 对于腹水的病人，常用中西医结合的方法，中药治疗宜培补脾肾 由由肝肝硬硬化化引引起起的的蛋蛋白白代代谢谢异异常常，白白球球蛋蛋白白（A/GA/G）比比例例失失常常者者，采采用用活活血血化化瘀瘀与与补补益益法法合合用用，常常用用四四物物汤汤加加黄黄芪芪、鳖鳖甲甲或或用用鳖鳖甲甲煎煎丸丸。由由肝肝硬硬化化引引起起的的黄黄疸疸加加茵茵陈陈2020100100克克；凝凝血血酶酶原原显显著著降降低低或或出出血血者者加加仙仙鹤鹤草草3030克克、白白茅茅根根6060克克、另另加加云云南南白白药药3-63-6克克，每每日日3 3次次口口服服；肝肝性性脑脑病病加加石石菖菖蒲蒲1010克克、郁郁金金1515克克 由肝硬化引起的蛋白代谢异常，白球蛋白（A/G）比例失常者5 5、抗病毒治疗和免疫调节治疗并重、抗病毒治疗和免疫调节治疗并重 慢慢性性乙乙肝肝的的发发病病机机理理是是免免疫疫损损伤伤，是是受受染机体内病毒复制和免疫的平稳破坏染机体内病毒复制和免疫的平稳破坏 感感染染肝肝炎炎病病毒毒的的结结局局取取决决于于机机体体免免疫疫反反应调节、病毒变异和病毒复制，因此应调节、病毒变异和病毒复制，因此 抗抗病病毒毒治治疗疗和和免免疫疫调调节节治治疗疗是是慢慢性性乙乙肝肝治治疗疗的的两两个个中中心心环环节节，临临床床常常选选用用以以下下药物治疗药物治疗5、抗病毒治疗和免疫调节治疗并重 慢性乙肝的发病机理是免疫 5.1-5.1-干扰素（干扰素（IfN-IfN-）IfN-IfN-在终止病毒复在终止病毒复制方面有效，使制方面有效，使HBV-NDAHBV-NDA、HBsAgHBsAg清除率增高，清除率增高，并缩短清除时间，常用量为并缩短清除时间，常用量为3 36Mu6Mu，隔日一次，隔日一次，肌注或皮下注射，连用肌注或皮下注射，连用6 61212个月，疗效为个月，疗效为30%30%50%50%的病例获完全或部分应答，但的病例获完全或部分应答，但HBsAgHBsAg转阴转阴率很低，率很低，IfN-IfN-与胸腺肽联用疗效可能提高与胸腺肽联用疗效可能提高 5.1-干扰素（IfN-）IfN-在终止病毒复制 关于关于干扰素治疗慢性乙肝的应用指征干扰素治疗慢性乙肝的应用指征为：为：年龄年龄20205050岁；岁；病程在病程在5 57 7年内；年内；肝功能肝功能ALTALT在在100100200u/L200u/L左右；左右；HBeAgHBeAg阳性，阳性，HBV-DNAHBV-DNA阳性阳性 根据第七届国际病毒性肝炎会议（根据第七届国际病毒性肝炎会议（19901990年）讨论年）讨论指出，指出，-干扰素主要用于乙肝干扰素主要用于乙肝ALTALT升高和升高和HBV-DNAHBV-DNA低浓度者，对己有肝硬化和抗低浓度者，对己有肝硬化和抗-HBe-HBe阳性者无效阳性者无效 关于干扰素治疗慢性乙肝的应用指征为：年龄2050岁；5.2 5.2 胸胸腺腺肽肽（TaTa1 1）TaTa1 1为为基基因因重重组组工工程程制制品品，商商品品名名曰曰日日达达仙仙（zadaxinzadaxin），是是免免疫疫调调节节剂剂，能能增增强强T T细细胞胞活活性性，日日达达仙仙的的用用量量为为每每次次皮皮下下注注射射1.6mg1.6mg，2 2次次/周周，连连用用6 6个个月月。经经本本品品治治疗疗慢慢性性乙乙肝肝病病人人，有有25%25%的的患患者者血血清清HBeAgHBeAg转转为为抗抗-HBe-HBe，HBV-DNAHBV-DNA持持续续消消失失，病病情情缓缓解解，适适用用于于肝肝功功能能损损害害严严重重，不不能能用用干干扰扰素素或或对对干干扰扰素素不不能能耐耐受受的的患患者者，如如与与IfN-IfN-合合用用则则疗疗效效更更好好。TaTa1 1能能通通过过诱诱导导T T淋淋巴巴细细胞胞分分化化成成熟熟，增增加加IfN-IfN-，IfN-IfN-和和其其他他淋淋巴巴因因子子的的生生成成，达达到到提提高高机机体体免免疫疫功功能能，增增加加抗抗病毒的疗效病毒的疗效 5.2 胸腺肽（Ta1）Ta1为基因重组工程制品，商品名 5.3 5.3 单单磷磷酸酸阿阿糖糖腺腺苷苷（Ara-AMPAra-AMP）Ara-AMPAra-AMP为为抑抑制制HBV-DNAHBV-DNA的的药药物物，其其抗抗病病毒毒作作用用较较强强，有有报报导导1515例例HBeAgHBeAg阳阳性性的的慢慢活活肝肝，用用Ara-AMPAra-AMP治治疗疗，结结果果1010例例DNA-PDNA-P阴阴转转，本本药药副副作作用用较较大大，停停药药后后易易反反跳跳，不不易易单单独独使使用用。亦亦有有人人报报导导，Ara-AMPAra-AMP与与TT1 1同同时时应应用用，Ara-AMP0.4/dAra-AMP0.4/d，肌肌注注，3030天天为为一一疗疗程程，依依据据病病情情可可连连用用3 3个个疗疗程程，每每日日配配合合肌肌注注TaTa1 1121230mg30mg，3 3个个月月后后HBeAgHBeAg阴阴转转率率为为56.3%56.3%63.2%63.2%，HBV-DNAHBV-DNA阴阴转转率率为为50%50%60%60%，未未见见严严重重的的毒毒副副作作用用。Ara-Ara-AMPAMP疗效与疗效与IfN-IfN-相似相似 5.3 单磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP）Ara-AMP 5.45.4拉拉米米夫夫定定 拉拉米米夫夫定定为为三三噻噻胸胸苷苷的的阴阴性性异异构构体体，每每次次100mg100mg，1 1次次/d/d，口口服服，疗疗程程1 1年年，可可使使HBV-DNAHBV-DNA滴滴度度下下降降10102 210103 3倍倍，治治疗疗过过程程中中HBV-DNAHBV-DNA抑抑制制率率达达87%87%，39%39%的的病病人人HBeAgHBeAg转转为为抗抗-HBe-HBe，72%72%的的患患者者ALTALT下下降降，长长期期应应用用有有耐耐药药现现象象。干干扰扰素素和和拉拉米米夫夫定定联联合治疗的疗效尚在评估中合治疗的疗效尚在评估中 5.4拉米夫定 拉米夫定为三噻胸苷的阴性异构体，每次16、中成药及其提取药物 6.16.1以以叶叶下下珠珠为为主主药药的的制制剂剂有有肝肝康康，叶叶下下珠珠片片、叶叶下下珠珠胶胶囊囊等等，其其主主要要成成分分为为叶叶下下珠珠、五五味味子子、黄黄芪芪、虎虎杖杖等等，通通过过临临床床观观察察，其其制制剂剂治治疗疗慢慢性乙肝性乙肝HBeAgHBeAg及及HBV-DNAHBV-DNA阴转率达阴转率达31.5%31.5%，35%35%也也基基本本上上达达到到国国内内外外目目前前公公认认抗抗HBVHBV药药物物干干扰扰素素水水平平，与与国国外外新新一一代代抗抗HBVHBV药药物物拉拉米米夫夫定定相相比比，叶叶下下珠珠制制剂剂HBsAgHBsAg阴阴转转率率明明显显较较其其高高8%8%。体体外外试试验发现叶下珠对乙肝病毒有较强的抑制作用验发现叶下珠对乙肝病毒有较强的抑制作用 其其药药理理试试验验证证明明其其具具有有改改善善细细胞胞免免疫疫功功能能、修修复复损伤的作用损伤的作用6、中成药及其提取药物 6.1以叶下珠为主药的制剂有肝康 6.2 6.2 甘甘利利欣欣是是从从甘甘草草中中提提取取的的甘甘草草酸酸二二铵铵盐盐,是是强强力力宁宁的的换换代代产产品品,甘甘利利欣欣200mg200mg加加入入5%5%葡葡萄萄糖糖液液250ml250ml中中静静滴滴,1,1次次/d,/d,待待ALTALT正正常常后，按每日后，按每日150mg,100mg,50mg 150mg,100mg,50mg 间隔递减间隔递减 具有较好地减轻症状具有较好地减轻症状,降黄、降酶的效果降黄、降酶的效果 但对肝炎病毒作用甚微但对肝炎病毒作用甚微 6.2 甘利欣是从甘草中提取的甘草酸二铵盐,是强力宁的乙肝病人的自我保健乙肝病人的自我保健1 1、休息：、休息：主动休息主动休息-在不太累的情况下就在不太累的情况下就要健康充电要健康充电-休息休息；能及时协调全身器；能及时协调全身器官功能，增强人体免疫功能和抗病能力官功能，增强人体免疫功能和抗病能力2 2、不能熬夜、不能熬夜-有效的睡眠能积累能量，消有效的睡眠能积累能量，消除疲劳，调整机体各器官的生理功能除疲劳，调整机体各器官的生理功能乙肝病人的自我保健1、休息：主动休息-在不太累的情况下就 3 3、饮食：采用平衡饮食，足够的蔬菜和水、饮食：采用平衡饮食，足够的蔬菜和水 果，适量的蛋白质，控制脂肪的慑入果，适量的蛋白质，控制脂肪的慑入 4 4、禁酒：酒不能喝，万万不能喝、禁酒：酒不能喝，万万不能喝酒损害酒损害 肝细胞，易发生脂肪肝、肝硬化肝细胞，易发生脂肪肝、肝硬化 3、饮食：采用平衡饮食，足够的蔬菜和水肝病知识详解课件33