肝性脑病课件

肝肝 性性 脑脑 病病（hepatic encephalopathy）1 肝 性 脑 病（hepatic encephalopa主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗2主要内容定义2定 义(definition)肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）严重肝病引起代谢紊乱为基础中枢神经系统功能失调综合征意识障碍行为失常昏迷3定 义(definition)肝性脑病（hepatic e门体分流性脑病门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy，PSE)肝性脑病发生主要机制门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在大量门静脉血绕过肝脏流入体循环轻微肝性脑病轻微肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy,mHE）无明显临床表现和生化异常心理智能试验和/或电生理检测异常4门体分流性脑病(porto-systemic enceph氨的来源氨的来源食物蛋白食物蛋白摄入的血液摄入的血液药物药物+细菌的作用细菌的作用门体侧支血管门体侧支血管下腔静脉下腔静脉肝细胞病变肝细胞病变5氨的来源门体侧支血管下腔静脉肝细胞病变5病因病因(etiology)急性肝性脑病急性肝性脑病暴发性、重症病毒性肝炎(fulminant virus hepatitis)药物性肝炎(drug-induced hepatitis)四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎(toxic hepatitis)急性妊娠期脂肪肝(acute fatty liver in gestation)慢性肝性脑病慢性肝性脑病各种病因的晚期肝硬化(cirrhosis)门-腔吻合术后(post-portosystemic shunting)晚期肝癌(liver cancer)门静脉血栓形成(portal vein thrombosis)任何慢性肝病终末期(chronic liver disease)6病因(etiology)急性肝性脑病6诱因诱因(risk factor)消化道大出血(alimentary tract hemorrhage)高蛋白饮食(high protein food)继发感染(infection)便秘(constipation)电解质紊乱(electrolyte abnormalities)大量放腹水(paracentesis)强利尿剂应用(diuretic)氮质血症外科手术(surgical operation)中枢神经系统抑制药物的应用(drug abuse)7诱因(risk factor)消化道大出血(alimenta发病机制发病机制(mechanism)氨中毒学说(ammonia intoxication)氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说假性神经递质学说(False neurotransmitters)氨基酸失衡学说8发病机制(mechanism)氨中毒学说(ammonia i一、氨中毒学说一、氨中毒学说1、氨的形成和代谢2、肝性脑病时血氨增高的原因3、氨对中枢神经系统的毒性作用9一、氨中毒学说1、氨的形成和代谢9正常血氨的主要来源正常血氨的主要来源PH6 PH6NH3鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素尿素谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATP-酮戊二酸 ATP血浆氨的代谢血浆氨的代谢（肝）（肝）（肝、脑、肾）（肝、脑、肾）（肾、肠）（肾、肠）（肺）（肺）11NH3鸟氨酸循环尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATPHE时血浆氨增高的因素时血浆氨增高的因素便秘便秘12HE时血浆氨增高的因素便秘12氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用抑制丙酮酸脱氢酶，乙酰辅酶A生成，干扰脑中三羧酸循环氨在形成谷氨酰胺的脱毒过程中需消耗大量的辅酶、ATP、-酮戊二酸、谷氨酸 谷氨酰胺（细胞内渗透剂)，星形细胞肿胀，脑水肿 -酮戊二酸 消耗 三羧酸循环 脑细胞能量 谷氨酸（兴奋性神经递质）大脑兴奋性氨可直接干扰神经传导，影响大脑功能 13氨对中枢神经系统的毒性作用抑制丙酮酸脱氢酶，乙酰辅酶A生成二、二、氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓（苯二氮卓（GABA/BZ）复合）复合体学说体学说GABA大脑主要抑制性神经递质，主要在肠内产生HE血中GABA/BZ浓度增高，大脑突触后神经元GABA/BZ受体表达上调部分患者经BZ受体拮抗剂治疗有效14二、氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GAB-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABA/BZ)(GABA/BZ)复合体学说复合体学说GABA/BZGABA/BZ复合体复合体GABAGABABZBZ巴比妥类巴比妥类氯离子进入突触氯离子进入突触后神经元的细胞质后神经元的细胞质神经传导抑制神经传导抑制15-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA/酪氨酸酪氨酸左旋左旋多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾去甲肾上腺素上腺素真性神真性神经递质经递质进进入入脑脑内内脱脱羧羧肠肠道道细细菌菌脱脱羧羧酪氨酸酪氨酸苯丙苯丙氨酸氨酸酪胺酪胺 鱆胺鱆胺（羟酪羟酪胺）胺）COOH苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺假性神假性神经递质经递质交感神经递质交感神经递质大脑代谢紊乱大脑代谢紊乱COOH三、假性神经递质学说三、假性神经递质学说16酪氨酸左旋多巴多巴胺去甲肾上腺素真性神经递质进入脑内脱羧肠道四、氨基酸失衡学说四、氨基酸失衡学说17四、氨基酸失衡学说17病理病理(pathology)急性肝功能衰竭脑水肿慢性肝性脑病脑皮质变薄，神经细胞和神经纤维消失皮质深层有片状坏死小脑和基底节也可波及18病理(pathology)急性肝功能衰竭18 临床表现临床表现(clinical manifestation)主要临床表现高级神经中枢功能紊乱神经运动功能异常神经反射异常急性肝性脑病急、肝衰、诱因不明显、可无前驱症状慢性肝性脑病慢、病史长、有门体分流、常反复发作、常有诱因轻微型肝性脑病无明显临床症状19 临床表现(clinical manifestation)肝性脑病的临床分期肝性脑病的临床分期分期分期症状症状扑翼样震扑翼样震颤颤脑电脑电图图心理测试诱心理测试诱发电位发电位0期无神经、精神症状无正常正常亚临床期（轻微HE）无，可从事正常生活及工作，操作反应能力下降无正常正常1期（前驱期）轻度性格改变，行为异常，睡眠紊乱，注意力差，健忘细震颤少见正常异常2期（昏迷前期）精神错乱，行为异常，个性改变，睡眠障碍，轻微定向力障碍，共济失调有，腱反射异常，三相波异常3期（昏睡期）嗜睡、昏睡，精神思维错乱，尚能唤醒，呈木僵状态有，常见腱反射异常，三相波异常4期（昏迷期）昏迷，不能唤醒，无反应消失，去大脑强直异常 波异常20肝性脑病的临床分期分期症状扑翼样震颤脑电图心理测试诱发电位0实验室和其他检查实验室和其他检查血氨慢性常有增高，急性多正常脑电图检查频率变慢，814次/s波变为47次/s波或三相波13次/s波诱发电位视觉（VEP）、听觉（AEP）、躯体感觉（SEP）精确地反映大脑电活动，检出轻微型肝性脑病心理智能测验数字连接试验、符号数字试验、画图等影像学检查CT、MRI21实验室和其他检查血氨21画线试验画线试验22画线试验22数字连接试验数字连接试验12435678910111213141516171819202122232425开始开始结束结束23数字连接试验124356789101112131415161数字连接试验检测运动功能减退程度数字连接试验检测运动功能减退程度时间（秒）时间（秒）肝性脑病分级肝性脑病分级 15 30 0（无）（无）31 50 1+（轻）（轻）51 80 2+（中）（中）81120 3+（重）（重）不能测试不能测试 4+（昏迷）（昏迷）24数字连接试验检测运动功能减退程度时间（秒）l严重肝病、广泛门体侧支循环严重肝病、广泛门体侧支循环l精神错乱、昏睡、昏迷等精神错乱、昏睡、昏迷等l肝性脑病诱因肝性脑病诱因l明显肝功能损害或血氨增高明显肝功能损害或血氨增高参考依据参考依据l扑翼样震颤扑翼样震颤l典型的脑电图改变典型的脑电图改变l心理智能测试心理智能测试主要依据主要依据25严重肝病、广泛门体侧支循环诊 断 Diagnosis主鉴别诊断鉴别诊断(antidiastole)u引起精神症状的疾病鉴别u引起昏迷的疾病鉴别u糖尿病、尿毒症u脑卒中、肺性脑病u镇静剂过量等26鉴别诊断(antidiastole)引起精神症状的疾病鉴治疗治疗(therapy)消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收促进有毒物质的代谢清除基于神经递质学说的治疗基于氨基酸失衡学说的治疗其他对症治疗27治疗(therapy)消除诱因271消除诱因消除诱因及时防治上消化道出血、感染避免快速大量排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调慎用止痛、安眠、镇静等类药物患者躁动或抽搐时禁用吗啡类、巴比妥类、杜冷丁、水合氯醛和副醛注射东茛菪硷、抗组胺药如苯海拉明、扑尔敏等281消除诱因及时防治282减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收u维持内环境稳定维持内环境稳定u饮食与热量u易消化软食为主、补充足够热量u通过饮食、胃管、静脉通道每日给予5.023 6.697 MJ(1 2001 600 kcal)u补充维生素类及能量合剂u蛋白质摄入蛋白质摄入u期开始限制蛋白质在20 g/d 之内u病情好转每35 天增加10g 蛋白质u患者完全恢复后每天摄入0.51 g/kg蛋白质期患者禁止从胃肠道补充蛋白质,鼻饲或静注25%葡萄糖液292减少肠内毒物的生成和吸收维持内环境稳定29u能量供应,u碳水化合物为主,碳水化合物和蛋白质比例均衡(51)u昏迷期：10%25%葡萄糖滴注,复合支链氨基酸制剂,新鲜血等u血糖高者每46 g 葡萄糖加普通胰岛素1 U u苏醒后,即适当增加蛋白质摄入u仍须密切注意有无神经症状u避免输糖过多、过快造成低血钾、脑水肿及肺水肿30能量供应,30u维持水电解质及酸碱平衡维持水电解质及酸碱平衡u水摄入:日不超过1500ml 或前1日尿量加5001 000mlu急性HE适当限制水分摄入u防治低血钾、高血钾、低钙血症及低镁血症等u稀释性低钠血症u钠泵衰竭u限制入水量为主u渗透性利尿剂如20%甘露醇250ml u排水多于排钠31维持水电解质及酸碱平衡31u酸碱失衡u低钾低氯血症性碱中毒u补充氯化钾外、氯化钙,每日3 4 gu每日25%精氨酸4080 ml+葡萄糖溶液u输注大量维生素C u保持呼吸道通畅,吸氧,防治低氧血症和高碳酸血症32酸碱失衡32u输血和血浆输血和血浆u全身支持治疗u新鲜血或血浆每日输入100200 mlu提供凝血酶原、等凝血因子u防止出血,同时有助于防治感染u慢性HE 可酌情输注鲜血、血浆或白蛋白u加强基础治疗加强基础治疗,提高抵抗力及免疫调控提高抵抗力及免疫调控u基础护理与生命体征监护,氧气供给及能量补充u胸腺肽调节免疫有一定疗效33输血和血浆33u清洁肠道清洁肠道u三腔管或胃管定期抽吸积血u清除肠内积食、积血或其他含氮物质u清洁灌肠u生理盐水(500700 ml)u弱酸性溶液(加适量0.25%1%乙酸或10%食醋代替)u口服、鼻饲25%50%硫酸镁3060 ml u保持大便日23 次,减少氨、胺、短链脂肪酸形成和吸收u甘露醇u山梨醇u大黄等34清洁肠道34u降低肠腔内降低肠腔内PHPH值值u乳果糖u治疗HE的一线药物u30-60g/日,分3次口服u乳梨醇是合成双糖u30-40g/日,分3次口服35降低肠腔内PH值35麦芽糖麦芽糖蔗蔗 糖糖乳乳 糖糖乳果糖乳果糖单单 糖糖吸收吸收结结 肠肠很少到达结肠很少到达结肠无明显吸收无明显吸收到达结肠到达结肠36麦芽糖蔗 糖乳 糖乳果糖单 糖吸收结 肠很少到达结肠无明u 抑制肠道菌群抑制肠道菌群u抑制肠内细菌,可以减少氨及毒性产物的形成u新霉素u甲硝唑u利福昔明u氟喹诺酮类等37 抑制肠道菌群37肠菌尿素酶肠菌尿素酶肠菌脱氨酶肠菌脱氨酶氨氨含含氮氮物物质质38肠菌尿素酶新霉素氨含氮物质38u促进有毒物质代谢清除促进有毒物质代谢清除u谷氨酸盐,疗效欠肯定u精氨，适用于血pH偏高的患者uL-鸟氨酸-L-天门冬氨酸盐（瑞苷、雅博司）u氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素u补充鸟氨酸循环底物如鸟氨酸、天门冬氨酸u降低血氨浓度，改善临床症状u基于神经递质学说的治疗基于神经递质学说的治疗uBZ受体拮抗剂：氟马西尼u多巴胺受体促效剂溴隐亭u左旋多巴39促进有毒物质代谢清除39支链氨基酸注射液支链氨基酸注射液支链氨基酸口服液支链氨基酸口服液5基于氨基酸失衡学说的治疗基于氨基酸失衡学说的治疗40支链氨基酸注射液5基于氨基酸失衡学说的治疗40u其他对症治疗其他对症治疗u保护脑细胞功能u冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能u保护呼吸道通畅u深昏迷者，考虑作气管切开，给氧u防治脑水肿u静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂u人工肝与肝移植人工肝与肝移植u人工肝u肝移植u治疗终末期肝病有效手段41其他对症治疗41诱因容易清除预后好肝功能差预后 预防预防(precaution)积极防治肝病避免一切诱发肝性脑病的因素及时发现，及时治疗预后预后(prognosis)42诱因容易清除预后好预后(prognosis)424343