肝性脑病讲解培训ppt课件

肝性脑病讲解肝性脑病讲解1目录n n概念概念n n病因病因n n发病机制发病机制n n病理病理n n 临床表现临床表现n n 实验室和其他检查实验室和其他检查n n 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n n 治疗治疗n n 预后预后n n预防预防肝性脑病讲解2目录概念肝性脑病讲解2概念n n 肝性脑病肝性脑病(hepatic encephalopathyhepatic encephalopathy，HE)HE)过去过去称肝性昏迷称肝性昏迷(hepatic coma)hepatic coma)，是严重肝病引起是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。为失常和昏迷。n n门体分流性脑病门体分流性脑病(portoportosystemm systemm encephalopathyencephalopathy，PSEPSE）强调门静脉高压，肝门强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。要机制。肝性脑病讲解3概念 肝性脑病(hepatic encephalopat概 念n n亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和(或)电生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。肝性脑病讲解4概 念亚临床或隐性肝性脑病(subclinical肝性脑病的分类n n内、外源性肝性脑病n n临床、亚临床肝性脑病肝性脑病讲解5肝性脑病的分类内、外源性肝性脑病肝性脑病讲解5 病 因n n 大部分肝性脑病是由各型肝硬化大部分肝性脑病是由各型肝硬化(病毒性肝硬病毒性肝硬化最多见化最多见)引起，也可由改善门静脉高压的门引起，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，如果连亚临床肝性脑病也计体分流手术引起，如果连亚临床肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达7070。n n小小部部分分肝肝性性脑脑病病见见于于重重症症病病毒毒性性肝肝炎炎、中中毒毒性性肝肝炎炎和和药药物物性性肝肝病病的的急急性性或或暴暴发发性性肝肝功功能能衰衰竭竭阶阶段段。更更少少见见的的病病因因有有原原发发性性肝肝癌癌、妊妊娠娠期期急急性脂肪肝，严重胆道感染等。性脂肪肝，严重胆道感染等。肝性脑病讲解6 病 因 大部分肝性脑病是由各型肝硬化(病毒性肝硬化 病 因n n肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血，大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。肝性脑病讲解7 病 因肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱发病机制n n肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。n n一般认为产生肝性脑病的发理生理基础是肝细一般认为产生肝性脑病的发理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支之分流。然形成的侧支之分流。n n主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。障而至脑部，引起大脑功能紊乱。n n血吸虫病性肝纤维化虽有侧支循环，但由于能血吸虫病性肝纤维化虽有侧支循环，但由于能肝功能较好，很少发生肝性脑病。肝功能较好，很少发生肝性脑病。肝性脑病讲解8发病机制肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。肝性脑病讲解8发病机制n n 一、氨中毒学说一、氨中毒学说 n n二、二、-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABAGABABZ)BZ)复合体学复合体学说说 n n三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 n n 四、假神经递质学说四、假神经递质学说 n n 五、氨基酸代谢不平衡学说五、氨基酸代谢不平衡学说 n n六、色氨酸六、色氨酸n n七、锰的毒性七、锰的毒性肝性脑病讲解9发病机制 一、氨中毒学说 肝性脑病讲解9 一、氨中毒学说 n n (一)氨的形成和代谢 n n（二）肝性脑病时血氨增高的原因 n n (三)氨对中枢神经系统的毒性作用 肝性脑病讲解10 一、氨中毒学说 (一)氨的形成和代谢 肝性脑病讲解(一)氨的形成和代谢 n n 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进人身体的主要门户。n n正常人胃肠道每日可产氨4g，大部分是由尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。n n氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨(NH)弥散进入肠粘膜，其吸收率比离子型氨(NH4）高得多。肝性脑病讲解11(一)氨的形成和代谢 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的(一)氨的形成和代谢n n游离的游离的NHNH3 3有毒性，且能透过血脑屏障；有毒性，且能透过血脑屏障；NHNH呈盐类形式存在，相对无毒不能透过血脑屏呈盐类形式存在，相对无毒不能透过血脑屏障障 n nNHNH3 3与与MM的互相转化受的互相转化受pHpH梯度改变的影响。梯度改变的影响。当结肠内当结肠内pH6pH6时，时，大量弥散人血；大量弥散人血；pH6pH6时，则时，则NHNH从血液转至肠腔，随粪排泄。从血液转至肠腔，随粪排泄。n n肾产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，肾产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，亦受肾小管液亦受肾小管液pHpH的影响。的影响。n n此外，骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。此外，骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。肝性脑病讲解12(一)氨的形成和代谢游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障；N机体清除血氨的主要途径为 n n尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转为尿素；鸟氨酸代谢环转为尿素；n n脑、肝、肾等组织在三磷腺苷脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)ATP)的供能的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺胺(酮戊二酸酮戊二酸+NHNH3 3-谷氨酸，谷氨酸谷氨酸，谷氨酸+NHNH3 3-谷氨酰胺）；谷氨酰胺）；n n，肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素，肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也以外，在排酸的同时，也以NHNH4 4+的形式排除大量的形式排除大量的氨；的氨；n n血氨过高时可从肺部呼出少量。血氨过高时可从肺部呼出少量。肝性脑病讲解13机体清除血氨的主要途径为 尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在（二）肝性脑病时血氨增高的原因 n n血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经解毒而直接进人体循环，使血氨增高。n n许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，和(或)改变脑组织对氨的敏感性。肝性脑病讲解14（二）肝性脑病时血氨增高的原因 血氨增高主要是由于生成过多和（二）肝性脑病时血氨增高的原 因n n1 1，摄入过多的含氮食物，摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食高蛋白饮食)或药物，或药物，或上消化道出血或上消化道出血(每每100100mlml血液约含血液约含2020g g蛋白质蛋白质)时肠内产氨增多。时肠内产氨增多。n n2 2，低低钾钾性性碱碱中中毒毒 进进食食少少、呕呕吐吐、腹腹泻泻、利利尿尿排排钾钾、放放腹腹水水、继继发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症等等均均可可导导致致低低钾钾血血症症。低低钾钾血血症症时时，尿尿排排钾钾量量减减少少而而氢氢离离子子排排出出量量增增多多，导导致致代代谢谢性性碱碱中中毒毒，因因而而促促使使NHNH3 3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。肝性脑病讲解15（二）肝性脑病时血氨增高的原 因1，摄入过多的含氮食物(（二）肝性脑病时血氨增高的原因n n 3，低血容量与缺氧 见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。n n4，便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。肝性脑病讲解16（二）肝性脑病时血氨增高的原因 3，低血容量与缺氧 见于上（二）肝性脑病时血氨增高的原因n n5 5，感感染染 增增加加组组织织分分解解代代谢谢从从而而增增加加产产氨氨，失失水水可可加加重重肾肾前前性性氮氮质质血血症症，缺缺氧氧和和高高热热增增加加氨氨的的毒毒性性。此此外外，肝肝病病患患者者肠肠道道细细菌菌生生长长活活跃跃，使肠道产氨增多。使肠道产氨增多。n n6 6，低血糖，低血糖 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加毒性增加 。n n7 7，其他，其他 镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担的功能负担 。肝性脑病讲解17（二）肝性脑病时血氨增高的原因5，感染 增加组织分解代谢从(三)氨对中枢神经系统的毒性作用 n n 脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶活性，从而影响乙酰辅酶A A的生成，干扰脑中的生成，干扰脑中三羧酸循环。三羧酸循环。n n另一方面，氨在大脑的去毒过程中，氨与另一方面，氨在大脑的去毒过程中，氨与-酮酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸通过星形细胞中戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸通过星形细胞中的谷氨酰胺合成酶的作用与氨结合成谷氨酰胺，的谷氨酰胺合成酶的作用与氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶、这些反应需消耗大量的辅酶、ATPATP、-酮戊二酮戊二酸和谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。酸和谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。肝性脑病讲解18(三)氨对中枢神经系统的毒性作用 脑细胞对氨极敏感。一般认(三)氨对中枢神经系统的毒性作用 n n谷胺酰胺是一种有机渗透质，合成过多可导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。n n-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少时则使大脑细胞的能量供应不足，致不能维持正常功能。n n谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少则人脑抑制增加。氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。肝性脑病讲解19(三)氨对中枢神经系统的毒性作用 谷胺酰胺是一种有机渗透质，二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说 n nGABAGABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝功能衰竭时，由肠道细菌产生，在门体分流和肝功能衰竭时，可绕过肝进人体循环。可绕过肝进人体循环。n n近年在暴发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模近年在暴发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型中发现型中发现GABAGABA血浓度增高，血脑屏障的通透血浓度增高，血脑屏障的通透性也增高，大脑突触后神经元的性也增高，大脑突触后神经元的GABAGABA受体显受体显著增多。著增多。n n这种受体不仅能与这种受体不仅能与GABAGABA结合在受体表面的结合在受体表面的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮草类不同部位也能与巴比妥类和苯二氮草类(benzodiazepines,BZ)benzodiazepines,BZ)药物结合，故称为药物结合，故称为GABAGABABZBZ复合体。复合体。肝性脑病讲解20 二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说 G二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说n n上上述述三三者者的的任任何何一一种种与与受受体体结结合合，都都能能促促进进氯氯离离子子传传导导进进入入突突触触后后神神经经元元，并并引引起起神神经经传传导导抑抑制制，此此时时用用仪仪器器记记录录的的视视觉觉诱诱发发电电位位(VEP)VEP)与半乳糖胺造成的脑病动物模型的与半乳糖胺造成的脑病动物模型的VEPVEP相同。相同。n n肝肝硬硬化化患患体体内内存存在在内内源源性性或或天天然然的的BZBZ样样物物质质。肝肝性性脑脑病病患患者者的的血血浆浆GABAGABA浓浓度度与与脑脑病病程程度度平平行。行。n n部部分分患患者者经经BZBZ受受体体拮拮抗抗剂剂治治疗疗后后，症症状状有有所所减减轻轻，VEPVEP恢恢复复正正常常，证证明明肝肝性性脑脑是是由由于于抑抑制制性性GABAGABABZBZ受体增多所致受体增多所致 。肝性脑病讲解21二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说上述三三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 n n甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜，二者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。n n肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。在严重肝病患者中，甲基硫醇的血浓度增高，伴脑病者增高更明显。肝性脑病讲解22三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 甲基硫醇是蛋氨酸在肠三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用n n短链脂肪酸（主要是戊酸、己酸和辛酸)是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，能诱发实验性肝性脑病，在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显增高。n n 在肝功能衰竭的实验动物中，单独使用胺、硫醇和短链脂肪这三种毒性物质的任何一种，如用量较小，都不足以诱发肝性脑病，如果联合使用，即使剂量不变也能引起脑部症状。肝性脑病讲解23三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用短链脂肪酸（主要是戊酸三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用n n为此有学者提出胺、硫醇、短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要地位。肝性脑病讲解24三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用为此有学者提出胺、硫醇 四、假神经递质学说 n n神经冲动的传导是通过递质来完成的n n神经递质兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理平衡。n n兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等。n n抑制性神经递质只在脑内形成。肝性脑病讲解25 四、假神经递质学说 神经冲动的传导是通过递质来完成的肝性脑四、假神经递质学说n n食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。n n正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经羟化酶的作用分别形成胺（羟酪胺）误苯乙醇胺。肝性脑病讲解26四、假神经递质学说食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等肝性脑病讲解27肝性脑病讲解27四、假神经递质学说n n后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，因此称为假神经递质。n n当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。肝性脑病讲解28四、假神经递质学说后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素五、氨基酸代谢不平衡学说 n n 肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)增多而支链氨基酸(如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)减少。n n正常人的芳香族氨基酸在肝中代谢分解，肝功能衰竭时分解减少，故血浓度增高。n n正常时支链氨基酸主要在骨骼肌而不在肝代谢分解，但胰岛索有促使这类氨基酸进入肌肉的作用 肝性脑病讲解29五、氨基酸代谢不平衡学说 肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸五、氨基酸代谢不平衡学说 n n肝功能衰竭时由于胰岛素在肝内的灭活作用降肝功能衰竭时由于胰岛素在肝内的灭活作用降低，血浓度升高，因而促使支链氨基酸大量进低，血浓度升高，因而促使支链氨基酸大量进入肌肉组织，故血浓度降低，最后使支链氨基入肌肉组织，故血浓度降低，最后使支链氨基酸与芳香族氨基酸的克分子比值由正常的酸与芳香族氨基酸的克分子比值由正常的33335 5降至降至1 1或更低。或更低。n n上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血脑屏障进入大脑，进入脑中的芳香族氨基酸增脑屏障进入大脑，进入脑中的芳香族氨基酸增多，可进一步形成假神经递质。多，可进一步形成假神经递质。肝性脑病讲解30五、氨基酸代谢不平衡学说 肝功能衰竭时由于胰岛素在肝内的灭活五、氨基酸代谢不平衡学说 n n肝硬化患者由于代谢障碍和血浆白蛋白含量减肝硬化患者由于代谢障碍和血浆白蛋白含量减低，致血清游离色氨酸增多，脑中增多的色氨低，致血清游离色氨酸增多，脑中增多的色氨酸可衍生为酸可衍生为5-5-羟色胺，后者是中枢神经某些神羟色胺，后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上素的作用，经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上素的作用，也可能与昏迷有关。也可能与昏迷有关。n n精精氨氨酸酸、谷谷氨氨酸酸与与门门冬冬氨氨酸酸本本身身或或其其衍衍生生物物对对氨氨中中毒毒所所致致的的实实验验性性肝肝性性脑脑病病的的逆逆转转作作用用，对对肝硬化昏迷患者有催醒作用。肝硬化昏迷患者有催醒作用。肝性脑病讲解31五、氨基酸代谢不平衡学说 肝硬化患者由于代谢障碍和血浆白蛋白六、色氨酸n n正常情况下色氨酸与蛋白质结合正常情况下色氨酸与蛋白质结合n n游离色氨酸可以通过血脑屏障游离色氨酸可以通过血脑屏障n n5-5-羟色氨及羟色氨及5-5-羟吲哚乙酸：抑制性神经递质羟吲哚乙酸：抑制性神经递质肝性脑病讲解32六、色氨酸正常情况下色氨酸与蛋白质结合肝性脑病讲解32七、锰的毒性n nMRI：锰：双侧苍白球局部沉着n n锰有神经毒性n n正常由胆道排出肝性脑病讲解33七、锰的毒性MRI：锰：双侧苍白球局部沉着肝性脑病讲解33 病 理n n 急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，但大多有水肿，可能是本症的继发性改变。n n慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，形成2型Alzheimer星形细胞，n n病程较长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。肝性脑病讲解34 病 理 急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无 临 床 表 现n n 肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。n n急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。肝性脑病讲解35 临 床 表 现 肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、临 床 表 现n n慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患者和肝硬化患者和(或或)门腔分流手术后门腔分流手术后 n n以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，n n常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。放腹水、大量排钾利尿等诱因。n n在在肝肝硬硬化化终终末末期期所所见见的的肝肝性性脑脑病病起起病病缓缓慢慢，昏昏迷逐步加深，最后死亡。迷逐步加深，最后死亡。肝性脑病讲解36临 床 表 现慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量门体侧临 床 表 现n n 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。肝性脑病讲解37临 床 表 现 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图临 床 表 现n n一一 期期(前前驱驱期期)轻轻度度性性格格改改变变和和行行为为失失常常，如如欣欣快快激激动动或或淡淡漠漠少少言言，衣衣冠冠不不整整或或随随地地便便溺溺。应应答答尚尚准准确确，但但吐吐词词不不清清且且较较缓缓慢慢。可可有有扑扑翼翼(击击)样样震震颤颤(flapping flapping tremortremor或或 asterixis)asterixis)。亦亦称称肝肝震震颤颤，即即嘱嘱患患者者两两臂臂平平伸伸，肘肘关关节节固固定定，手手掌掌向向背背侧侧伸伸展展，手手指指分分开开时时，可可见见到到手手向向外外侧侧偏偏斜斜，掌掌指指关关节节、腕腕关关节节、甚甚至至肘肘与与肩肩关关节节急急促促而而不不规规则则地地扑扑击击样样抖抖动动。瞩瞩患患者者手手紧紧提提医医生生手手一一分分钟钟，医医生生能能感感到到患患者者抖抖动动。脑脑电电图图多多数数正正常常。此此期期历历时时数数日日或或数数周周，有有时时症症状状不不明明显，易被忽视。显，易被忽视。肝性脑病讲解38临 床 表 现一 期(前驱期)轻度性格改变和行为失临 床 表 现n n 二二期期(昏昏迷迷前前期期)以以意意识识错错乱乱、睡睡眠眠障障碍碍、行行为为失失常常为为主主。前前一一期期的的症症状状加加重重。定定向向力力和和理理解解力力均均减减退退，对对时时、地地、人人的的概概念念混混乱乱，不不能能完完成成简简单单的的计计算算和和智智力力构构图图(如如搭搭积积木木、用用火火柴柴杆杆摆摆五五角角星星等等)，言言语语不不清清、书书写写障障碍碍、举举止止反反常常也也很很常常见见。多多有有睡睡眠眠时时间间倒倒错错，昼昼睡睡夜夜醒醒，甚甚至至有有幻幻觉觉、恐恐惧惧、狂狂躁躁而而被被看看成成一一般般精精神神病病。此此期期患患者者有有明明显显神神经经体体征征，如如腱腱反反射射亢亢进进、肌肌张张力力增增高高、踝踝阵阵挛挛及及BabinskiBabinski征征阳阳性性等等。此此期期扑扑翼翼样样震震颤颤存存在在，脑脑电电图图有有特特征征性性异异常常。患者可出现不随意运动及运动失调。患者可出现不随意运动及运动失调。肝性脑病讲解39临 床 表 现 二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障临 床 表 现n n 三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。肝性脑病讲解40临 床 表 现 三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主临 床 表 现n n 四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。肝性脑病讲解41临 床 表 现 四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤临 床 表 现n n 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度可进级或退级。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位有群质性损害而出现智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫，这些表现可能暂时存在，也有成为永久性的。肝性脑病讲解42临 床 表 现 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现临 床 表 现n n 亚临床或隐性肝性脑病患者，由于没有任何临床表现而被视为健康人的社会活动。在驾驶各种交通工具时，有发生交通事故的危险，因此西方国家近年十分重视。n n 肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表现更为复杂。肝性脑病讲解43临 床 表 现 亚临床或隐性肝性脑病患者，由于没有任何 实验室和其他检查n n一一、血血氨氨 正正常常人人空空腹腹静静脉脉血血氨氨为为40407070 g gdldl，动动脉脉血血氨氨含含量量为为静静脉脉血血氨氨的的0.5-20.5-2倍倍。空空腹腹动动脉脉血血氨氨比比较较稳稳定定可可靠靠。慢慢性性肝肝性性脑脑病病尤尤其其是是门门体体分分流流性性脑脑病病患患者者多多有有血血氨氨增增高高。急急性性肝肝功功能衰竭所致脑病的血氨多正常。能衰竭所致脑病的血氨多正常。n n二、脑电图检查二、脑电图检查 脑电图不仅有诊断价值，且脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒主要出现普遍性每秒4-74-7次的次的 波或三相波，有波或三相波，有的也出现每秒的也出现每秒1-31-3次的次的 波。波。肝性脑病讲解44 实验室和其他检查一、血氨 正常人空腹静脉血氨为4070实验室和其他检查n n三、诱发电位三、诱发电位 是体外可记录的电位，由各种是体外可记录的电位，由各种外部刺激经感觉传传入大脑神经元网络后产生外部刺激经感觉传传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。根据刺激的不同，可分为视的同步放电反应。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位觉诱发电位(VEP)VEP)、听觉诱发电位电位听觉诱发电位电位(AEP)AEP)和和躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位(SEP)SEP)。诱发电位检查可用诱发电位检查可用于亚临床或临床肝脑病的诊断。目前研究指出于亚临床或临床肝脑病的诊断。目前研究指出VEPVEP、AEPAEP检查在不同人、不同时期变化太大，检查在不同人、不同时期变化太大，缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能测缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能测验，但验，但SEPSEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。诊断亚临床肝性脑病价值较大。肝性脑病讲解45实验室和其他检查三、诱发电位 是体外可记录的电位，由各种外实验室和其他检查n n 四、心理智能测验 目前认为心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计量，便于随访。（NCT，DST）肝性脑病讲解46实验室和其他检查 四、心理智能测验 目前认为心理智能测验对实验室和其他检查n n影像学检查：n nCT/MRI：脑水肿、脑萎缩、基底神经节n n磁共振波谱分析肝性脑病讲解47实验室和其他检查影像学检查：肝性脑病讲解47实验室和其他检查n n临界视觉闪烁频率检测：n n轻度星形细胞肿胀n n胶质-神经元的信号传导n n视网膜胶质细胞的形态学变化肝性脑病讲解48实验室和其他检查临界视觉闪烁频率检测：肝性脑病讲解48 诊断和鉴别诊断n n肝性脑病的主要诊断依据为：肝性脑病的主要诊断依据为：n n严重肝病严重肝病(或或)广泛门体侧支循环；广泛门体侧支循环；n n精神紊乱、昏睡或昏迷；精神紊乱、昏睡或昏迷；n n肝性脑病的诱因；肝性脑病的诱因；n n明显肝功能损害或血氨增高。明显肝功能损害或血氨增高。n n朴翼朴翼(击击)样震颤和典型的脑电图改变有重要参样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。考价值。n n对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现亚临床肝性脑病。亚临床肝性脑病。肝性脑病讲解49 诊断和鉴别诊断肝性脑病的主要诊断依据为：肝性脑病讲解49诊断和鉴别诊断n n以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，因此凡遇精神错乱患者者，应警惕肝性脑病的可能性。n n肝性脑病还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。n n进一步追问肝病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。肝性脑病讲解50诊断和鉴别诊断以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精治 疗 肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。n n一、消除诱因 n n二、减少肠内毒物的生成和吸收n n三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱n n 四、肝移植 n n 五、其他对症治疗肝性脑病讲解51治 疗 肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。肝性治 疗一、消除诱因 n n某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，如使用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，可出现昏睡，直至昏迷。n n当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥类，可减量使用(常量的12或 13)地西泮(安定)、东莨菪碱，并减少给药次数。肝性脑病讲解52治 疗一、消除诱因 某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化 治 疗一、消除诱因 n n异丙嗪(非那根）、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药有时可作镇静药代用。n n必须及时控感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水 n n纠正水、电解质和酸碱平衡失调。肝性脑病讲解53 治 疗一、消除诱因 异丙嗪(非那根）、氯苯那敏(扑尔治疗二、减少肠内毒物的生成和吸收n n(一)、饮食 n n(二)灌肠或导泻 n n(三)抑制细菌生长 肝性脑病讲解54治疗二、减少肠内毒物的生成和吸收(一)、饮食 肝性脑病讲饮 食n n开始数日内禁食蛋白质。n n每日供给热量5.06.7kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。n n脂肪可延缓胃的排空宜少用。n n鼻饲液最好用25的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升产热量4.2J。每日可加进3-6g必需氨基酸。肝性脑病讲解55饮 食开始数日内禁食蛋白质。肝性脑病讲解55饮 食n n胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注2525葡萄糖溶液维持营。葡萄糖溶液维持营。n n在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。症、心力衰竭和脑水肿。n n神志清楚后，神志清楚后，可逐步增加蛋白质至可逐步增加蛋白质至40-6040-60g gd d。n n。植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族。植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。氮排泄。n n此此外外，植植物物蛋蛋白白含含非非吸吸收收性性纤纤维维，被被肠肠菌菌壁壁解解产产酸酸有有利利于于氨氨的的排排除除，且且有有利利通通便便，故故适适用用于于肝性脑病患者。肝性脑病患者。肝性脑病讲解56饮 食胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25葡肝性脑病讲解培训ppt课件57(三)抑制细菌生长 n n口服新霉素24gd或选服巴龙霉素、去甲万古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。n n长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损，故服用新霉素不宜超过一个月。n n口服甲硝唑0.2g，4次d，疗效和新霉素相同，适用于肾功能不良者。肝性脑病讲解58(三)抑制细菌生长 口服新霉素24gd或选服巴龙霉素、去(三)抑制细菌生长 n n乳果糖(lactulose)口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。n n对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳梨醇(lactitol，beta-galactosidosorbitol)为首选药物。n n乳果糖的剂量为30-60gd，分3次口服，从小剂量开始以调节到每日排粪23次，粪pH56为宜。肝性脑病讲解59(三)抑制细菌生长 乳果糖(lactulose)口服后在结肠(三)抑制细菌生长 n n副作用为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等，n n乳梨醇是和乳果糖类似的双糖，制成结晶、片剂或糖浆剂，易保存，代谢方式和疗效与乳果糖相同，剂量为3045gd，分3次口服。n n近年发现乳糖在乳糖酶缺乏人群的结肠中，经细菌发酵产酸后也降低粪便pH，减少氨含量，用以治疗肝性脑病，效果和乳果糖一样，且价格较便宜。肝性脑病讲解60(三)抑制细菌生长 副作用为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等，肝治疗三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 n n(一)降氨药物 n n(二)支链氨基酸 n n(三)GABA/BZ复合受体拮抗药 n n(四)人工肝 肝性脑病讲解61治疗三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 (一(一)降氨药物 n n 谷氨酸钾谷氨酸钾(每支每支6.36.3g/20ml,g/20ml,含钾含钾3434mmol)mmol)和谷和谷氨酸钠氨酸钠(每支每支5.755.75g g20ml20ml，含钠含钠3434mmpl)mmpl)，每每次用次用4 4支，加人葡萄糖液中静脉滴注，支，加人葡萄糖液中静脉滴注，1-21-2次次日。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病日。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂慎用钠剂 n n 精氨酸精氨酸10201020g g加入葡萄糖液中静滴加入葡萄糖液中静滴1 1次日，次日，此药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于血此药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于血pHpH偏高的患者。降氨药对慢性反复发作的门体分偏高的患者。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性脑病无效。肝性脑病无效。肝性脑病讲解62(一)降氨药物 谷氨酸钾(每支6.3g/20ml,含钾(一)降氨药物 n n苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低血氨。治疗急性门体分流性脑病的效果与乳果血氨。治疗急性门体分流性脑病的效果与乳果糖相当。剂量为每次口服糖相当。剂量为每次口服5 5g g，2 2次日。次日。n n苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的苯苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的苯乙酰谷氨酰胺经肾排泄，也能降低血氨浓度。乙酰谷氨酰胺经肾排泄，也能降低血氨浓度。鸟氨酸鸟氨酸-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨作用，已受到重视。鸟氨酸门冬氨显著的降氨作用，已受到重视。鸟氨酸门冬氨酸的剂量为酸的剂量为2020g gd d。肝性脑病讲解63(一)降氨药物 苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰(二)支链氨基酸 n n 口服或静脉辅注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。n n对于不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。肝性脑病讲解64(二)支链氨基酸 口服或静脉辅注以支链氨基酸为主的氨基酸混(三)GABA/BZ复合受体拮抗药 n nGABA受体的拮抗剂已有荷包牡丹碱(bicuculline)，BZ受体的桔抗剂为氟马西尼(flumazenil)。氟马西尼剂量为1-2mg静脉注射，可迅速改善肝性脑病的症状，如昏睡、昏迷等，但时间很短，通常少于4小时。n n荷包 牡丹碱因副作用大，不能用于临床。肝性脑病讲解65(三)GABA/BZ复合受体拮抗药 GABA受体的拮抗剂已(四)人工肝 n n 用活性炭、树脂等进行血液灌流或用聚丙烯腈进行血液透析可清除血氨和其他毒性物质，对于急、慢性肝性脑病有一定疗效。肝性脑病讲解66(四)人工肝 用活性炭、树脂等进行血液灌流或用聚丙烯腈进治 疗四、肝移植 n n正位肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固、严重的肝性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。肝性脑病讲解67治 疗四、肝移植 正位肝移植是治疗各种终末期肝病的有治 疗五、其他对症治疗n n1 1纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液每日入液总量以不超过总量以不超过25002500mlml为宜。肝硬化腹水患者的为宜。肝硬化腹水患者的人液量应加控制人液量应加控制(一般约为尿量加一般约为尿量加10001000ml)ml)，以以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注可用精氨酸溶液静脉滴注 n n2 2保护脑细胞功能保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。减少能量消耗，保护脑细胞功能。肝性脑病讲解68治 疗五、其他对症治疗1纠正水、电解质和酸碱平衡治 疗五、其他对症治疗n n3保持呼吸道通畅 深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。n n4防治脑水肿 静脉滴注高溶葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。肝性脑病讲解69治 疗五、其他对症治疗3保持呼吸道通畅 深昏 预后n n 诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。n n肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者预后较好。n n有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。n n暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差。肝性脑病讲解70 预后 诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。预 防n n积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。n n严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。肝性脑病讲解71预 防积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因