肛瘘的现代概念培训ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概概 念念 肛门直肠瘘简称肛瘘，是肛门周围脓肿破溃或肛门直肠瘘简称肛瘘，是肛门周围脓肿破溃或切开排脓后，脓腔逐渐缩小形成的瘘管切开排脓后，脓腔逐渐缩小形成的瘘管。概 念 1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病病 因因v1、直肠肛门损伤：外伤、异物嵌顿，细菌侵入伤口、直肠肛门损伤：外伤、异物嵌顿，细菌侵入伤口v2、肛门裂反复感染并发皮下瘘、肛门裂反复感染并发皮下瘘v3、会阴部手术：内痔注射误入肌层或手术后感染、会阴部手术：内痔注射误入肌层或手术后感染v4、结核：、结核：4%-10%v5、溃疡性大肠炎：英美报道并发肛瘘者、溃疡性大肠炎：英美报道并发肛瘘者8.4%-13.5%v6、克罗恩病伴发肛瘘者达、克罗恩病伴发肛瘘者达14%-76%v7、直肠肛管癌波及深部并发肛瘘、直肠肛管癌波及深部并发肛瘘v8、血行感染：糖尿病、白血病、再障、病毒性肝炎、血行感染：糖尿病、白血病、再障、病毒性肝炎v9、其他：淋巴肉芽肿、直肠乙状结肠憩室炎等引起肛门直、其他：淋巴肉芽肿、直肠乙状结肠憩室炎等引起肛门直 肠脓肿及瘘。肠脓肿及瘘。病 因1、直肠肛门损伤：外伤、异物嵌顿，细菌侵入伤口2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。局部解剖图局部解剖图局部解剖图3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。局部解剖图局部解剖图 肛瘘走向图肛瘘走向图局部解剖图 肛瘘走向图4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术示意图手术示意图手术示意图5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术示意图手术示意图手术示意图6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现临床表现局部症状：局部症状：1、流脓：急性发作的瘘管脓多、味臭、色黄浓厚，经久不愈、流脓：急性发作的瘘管脓多、味臭、色黄浓厚，经久不愈 瘘管少脓或无脓，结核性肛瘘农业多而清稀、呈米泔水瘘管少脓或无脓，结核性肛瘘农业多而清稀、呈米泔水2、肿块：肛缘索条状硬块、肿块：肛缘索条状硬块 3、疼痛：一般无明显疼痛，脓液引流后疼痛自行缓解、疼痛：一般无明显疼痛，脓液引流后疼痛自行缓解 4、瘙痒：肛门分泌物增多、肛周潮湿、肛周湿疹、瘙痒：肛门分泌物增多、肛周潮湿、肛周湿疹 5、内外瘘时可有粪便、气体与脓液从外口流出，瘘管与膀胱、尿道、子宫、内外瘘时可有粪便、气体与脓液从外口流出，瘘管与膀胱、尿道、子宫、阴道想通时可有其特殊表现阴道想通时可有其特殊表现全身症状：全身症状：一般无全身症状，复杂且病期长者可有排便困难、贫血、消瘦等。结核一般无全身症状，复杂且病期长者可有排便困难、贫血、消瘦等。结核者可有低热盗汗。者可有低热盗汗。临床表现局部症状：7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊诊 断断诊 断8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。视视 诊诊 肛瘘外口在肛门周围或臀部，是皮肤上的小凹陷或小隆起，中央有过度生长的肉芽外翻，口周围皮肤有颜色改变或脱皮。v1、观察脓液判断性质：浓汁稠厚表明急性感染，血样分泌物表明脓肿破溃不久，脓液清稀或呈米泔水样可能为结核感染。分泌物为胶东样或咖啡样血性可能有恶变。v2、外口形状、多少、部位：结核性肛瘘口呈不规则凹陷。一个外口切距肛缘近多为简单瘘管；外口数多且距肛缘远多为复杂瘘管；v外口在肛外左后或右后其内口多在肛管后正中线上，如外口在左前或右前距肛缘近其内口多在相对应的齿状线附近，超过5cm以上的其内口可能在后正中齿线处。v在肛门左右都有外口多为马蹄型肛瘘。前方阴囊底下的瘘口内口多在相应的齿线附近。视 诊 肛瘘外口在肛门周围或臀部，是9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊诊 触触v1、首先触摸肛门外瘘管走向和深浅。、首先触摸肛门外瘘管走向和深浅。v2、肛内指诊、肛内指诊:v单指触诊：在齿线触到硬结或凹陷可为内口，继续单指触诊：在齿线触到硬结或凹陷可为内口，继续由内口向外按压观察外口溢出物。由内口向外按压观察外口溢出物。v双指触诊：拇指按住外口及皮下索状肿物示指滑入双指触诊：拇指按住外口及皮下索状肿物示指滑入肛内，两指掐压感觉瘘管走向及瘢痕增生情况。检肛内，两指掐压感觉瘘管走向及瘢痕增生情况。检查括约肌松紧及功能并了解内口与肛管直肠环的关查括约肌松紧及功能并了解内口与肛管直肠环的关系。系。诊 触10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。探针检查探针检查v目的：探清瘘管走行方向和内口部位。目的：探清瘘管走行方向和内口部位。v方法：先将探针从外口顺瘘管走向探入，另一指深方法：先将探针从外口顺瘘管走向探入，另一指深入肛内接触探针头部确定内口位置。入肛内接触探针头部确定内口位置。探针检查目的：探清瘘管走行方向和内口部位。11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。其他检查方法其他检查方法1、注射液体法常用过氧化氢或、注射液体法常用过氧化氢或5%美兰溶液。美兰溶液。2、X线造影照片法：对高位复杂性肛瘘的瘘管走行、线造影照片法：对高位复杂性肛瘘的瘘管走行、分支和空腔的分布和内口位置与邻近脏器的关系分支和空腔的分布和内口位置与邻近脏器的关系 不详时。不详时。3 索罗门定律（索罗门定律（Solomns law）或歌德李）或歌德李(Goodsall)规律规律4、X摄片、摄片、CT、肛直肠腔内超声、肛直肠腔内超声、MRI、活组织、活组织 检查等。如骶尾部结核、巨大包块、畸胎瘤等了检查等。如骶尾部结核、巨大包块、畸胎瘤等了 解其与周围脏器的关系。解其与周围脏器的关系。其他检查方法1、注射液体法常用过氧化氢或5%美兰溶液。12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。X线造影照片线造影照片X线造影照片13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。鉴别诊断鉴别诊断1、骶骨前窦道：直肠与骶骨间隙感染化脓。脓液由尾骨附骶骨前窦道：直肠与骶骨间隙感染化脓。脓液由尾骨附 近穿破形成窦道。近穿破形成窦道。2、骶骨部脓肿破溃：臀部外伤、化脓、脓液由臀沟上端流、骶骨部脓肿破溃：臀部外伤、化脓、脓液由臀沟上端流 出，形成瘘管，无内口。出，形成瘘管，无内口。3、骶尾骨髓炎破溃：脓液从骶尾部流出造成瘘管和外口，无、骶尾骨髓炎破溃：脓液从骶尾部流出造成瘘管和外口，无 内口与直肠相通。内口与直肠相通。4、骶尾部畸胎瘤和骶尾部囊肿继发感染向外破溃。畸胎瘤其、骶尾部畸胎瘤和骶尾部囊肿继发感染向外破溃。畸胎瘤其 外口常在臀沟中，尾骨尖处。外口常在臀沟中，尾骨尖处。5、会阴尿道瘘：可有尿道损伤和尿道狭窄史。瘘管在尿道球、会阴尿道瘘：可有尿道损伤和尿道狭窄史。瘘管在尿道球 部与皮肤相通，外口流尿，感染后溢出脓液。部与皮肤相通，外口流尿，感染后溢出脓液。6、骶尾部结核：、骶尾部结核：X线检查线检查7、化脓性汗腺炎性肛瘘、化脓性汗腺炎性肛瘘鉴别诊断1、骶骨前窦道：直肠与骶骨间隙感染化脓。脓液由尾骨附14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肛瘘分类肛瘘分类 我国我国1975年全国肛肠外科会议制定的统一标准分类法：年全国肛肠外科会议制定的统一标准分类法：以外括约肌深部为标志，将瘘管分为高低位。以外括约肌深部为标志，将瘘管分为高低位。v1、低位单纯性肛瘘：一个瘘管通过以外括约肌深部以下，、低位单纯性肛瘘：一个瘘管通过以外括约肌深部以下，内口在肛窦附近；内口在肛窦附近；v2、低位复杂性肛瘘：瘘管在外括约肌深部以下，外口和瘘、低位复杂性肛瘘：瘘管在外括约肌深部以下，外口和瘘 管有两个以上，内口位于肛腺附近；管有两个以上，内口位于肛腺附近；v3、高位单纯性肛瘘：一个瘘管，穿过外括约肌深部以上，、高位单纯性肛瘘：一个瘘管，穿过外括约肌深部以上，内口位于肛窦部位；内口位于肛窦部位；v4、高位复杂性肛瘘：有两个以上外口及瘘管有分支，其主、高位复杂性肛瘘：有两个以上外口及瘘管有分支，其主 管童富国外括约肌深部以上，有一个或两个以上内口。管童富国外括约肌深部以上，有一个或两个以上内口。肛瘘分类 我国1975年全国肛肠外科会议15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肛瘘分类肛瘘分类 按病理变化分类：按病理变化分类：v1化脓性肛瘘（非特异性）化脓性肛瘘（非特异性）v2结核性肛瘘（特异性肛瘘）：梅毒性和放线菌性肛结核性肛瘘（特异性肛瘘）：梅毒性和放线菌性肛瘘。瘘。肛瘘分类 按病理变化分类：16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治治 疗疗治 疗17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术疗法手术疗法肛瘘手术原则肛瘘手术原则1、所有肛瘘，正确处理感染内口是手术成功的关键。、所有肛瘘，正确处理感染内口是手术成功的关键。2、主管位于肛管直肠环以下或通过直肠环以下、主管位于肛管直肠环以下或通过直肠环以下1/3的的 主管，采用切开法。主管，采用切开法。3、在肛管直肠环上方的主管或通过直肠环上、在肛管直肠环上方的主管或通过直肠环上2/3的主的主 管，采用主灶切开加乳胶管引流术。管，采用主灶切开加乳胶管引流术。4、正确处理创面，使通畅引流，预防假性愈合。、正确处理创面，使通畅引流，预防假性愈合。5、手术定位清除，尽量减少损伤肛门括约肌。、手术定位清除，尽量减少损伤肛门括约肌。手术疗法肛瘘手术原则18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肛瘘切开术肛瘘切开术v1.（laying-open technique,fistulotomy）或肛或肛瘘切除缝合术瘘切除缝合术v适应证：瘘管在肛管直肠环下方和同过环下适应证：瘘管在肛管直肠环下方和同过环下1/3的瘘的瘘管，均采用切开法。包括皮下瘘、肛裂合并的皮下管，均采用切开法。包括皮下瘘、肛裂合并的皮下瘘、外括约肌浅部皮下部间瘘、外括约肌深层与浅瘘、外括约肌浅部皮下部间瘘、外括约肌深层与浅层间瘘。（安阿月）层间瘘。（安阿月）v在男性瘘管累及后正中位不超过在男性瘘管累及后正中位不超过1/2外括约肌体或前外括约肌体或前正中位不超过正中位不超过1/3外括约肌体，在女性瘘管累及后正外括约肌体，在女性瘘管累及后正中位不超过中位不超过1/3外括约肌体，可以行肛瘘切开术。建外括约肌体，可以行肛瘘切开术。建议女性前正中位瘘管不宜切开。但是，术中还是要议女性前正中位瘘管不宜切开。但是，术中还是要依据个体肛门外括约肌状况而定，必须考虑到产伤、依据个体肛门外括约肌状况而定，必须考虑到产伤、肛门手术史、先天性变异等因素。（汪建平肛门手术史、先天性变异等因素。（汪建平）肛瘘切开术1.（laying-open technique19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术图解手术图解手术图解20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术图解手术图解手术图解21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肛瘘的现代概念培训ppt课件22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肛瘘的现代概念培训ppt课件23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肛瘘切开挂线术（肛瘘切开挂线术（Seton）1、适应证、适应证:肛瘘在肛门直肠环上方或通过环上肛瘘在肛门直肠环上方或通过环上2/3的肛瘘，包括外括约肌深的肛瘘，包括外括约肌深 部与提肛肌间瘘或提肛肌以上的瘘。部与提肛肌间瘘或提肛肌以上的瘘。2、挂线原理：、挂线原理：1异物刺激局部炎症反应，使括约肌断端与周围组织粘连固异物刺激局部炎症反应，使括约肌断端与周围组织粘连固 定；定；2慢性切割作用；慢性切割作用；3引流引流3、挂线目的：分引流挂线和切开挂线两种，根据所需目的不同可以选用以、挂线目的：分引流挂线和切开挂线两种，根据所需目的不同可以选用以 引流为主的（特别是急性期合并有明显脓肿者）挂线（类似西方的引流为主的（特别是急性期合并有明显脓肿者）挂线（类似西方的 loose seton）和以慢性切割为主的切开挂线）和以慢性切割为主的切开挂线 4、挂线的方法：、挂线的方法：v挂线要求准确，只切挂可能引起肛门失禁的主要括约肌组织，不必盲目挂线要求准确，只切挂可能引起肛门失禁的主要括约肌组织，不必盲目的大束组织挂线，的大束组织挂线，v分组挂线或双挂线：一方面对大束肌肉组织，一束挂线可能致切挂时间分组挂线或双挂线：一方面对大束肌肉组织，一束挂线可能致切挂时间长，患者痛苦较大，采用分组可以解决这一矛盾，另一方面，对有两处长，患者痛苦较大，采用分组可以解决这一矛盾，另一方面，对有两处同时需要切开挂线者，可以一处先紧线，另一处先挂浮线，待紧线切开同时需要切开挂线者，可以一处先紧线，另一处先挂浮线，待紧线切开后再紧浮线，这样可以避免二次手术或一次手术可能带来的问题。后再紧浮线，这样可以避免二次手术或一次手术可能带来的问题。肛瘘切开挂线术（Seton）1、适应证:肛瘘在肛门直肠环上24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术图解手术图解手术图解25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。直肠瓣转移内口闭合术（直肠瓣转移内口闭合术（rectal advancement flap,RAF）v适应症：直肠瓣转移内口闭合术原则上应用于非急适应症：直肠瓣转移内口闭合术原则上应用于非急性脓肿期，高位经括约肌型肛瘘不适合行瘘管切开性脓肿期，高位经括约肌型肛瘘不适合行瘘管切开术的患者。术的患者。v直肠瓣转移内口闭合术的基本出发点是期望在肛瘘直肠瓣转移内口闭合术的基本出发点是期望在肛瘘主要病灶（特别是内口）处理后，对支管不给予太主要病灶（特别是内口）处理后，对支管不给予太激进的处理，甚至主瘘管也可以通过旷置来处理。激进的处理，甚至主瘘管也可以通过旷置来处理。优点是能显著缩短肛瘘的治疗时间、降低肛门不适优点是能显著缩短肛瘘的治疗时间、降低肛门不适和肛门畸形、基本不会导致肛门失禁（因为该术式和肛门畸形、基本不会导致肛门失禁（因为该术式基本上不做任何形式的括约肌切开或切断）。基本上不做任何形式的括约肌切开或切断）。直肠瓣转移内口闭合术（rectal advancement 26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。纤维蛋白胶（纤维蛋白胶（Fibrin Glue）瘘管封）瘘管封堵术堵术 v适应症：纤维蛋白胶封堵对较复杂肛瘘及较长瘘管适应症：纤维蛋白胶封堵对较复杂肛瘘及较长瘘管效果明显。对短的直肠阴道瘘管不宜采用。效果明显。对短的直肠阴道瘘管不宜采用。v纤维蛋白胶瘘管封堵操作简便，不影响肛门括约肌纤维蛋白胶瘘管封堵操作简便，不影响肛门括约肌功能。唯一潜在风险在于一旦治疗失败，可能导致功能。唯一潜在风险在于一旦治疗失败，可能导致脓肿复发，瘘管更趋复杂。脓肿复发，瘘管更趋复杂。纤维蛋白胶（Fibrin Glue）瘘管封堵术 适应症：纤维27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肛瘘生物栓肛瘘生物栓(anal fistula plug)瘘管封堵术瘘管封堵术 1、应用特殊材料：商品名、应用特殊材料：商品名Surgisis(Cook Surgical Inc,Bloomington,IN)是一种已商品化的无细胞的是一种已商品化的无细胞的 细胞外基质，来源于自猪小肠黏膜下层。这种坚韧细胞外基质，来源于自猪小肠黏膜下层。这种坚韧 但柔软的组织能为宿主细胞提供支架，从而取代或但柔软的组织能为宿主细胞提供支架，从而取代或 修复损伤的组织修复损伤的组织 2、方法：生物栓顶端系在探针上，将生物栓经内口、方法：生物栓顶端系在探针上，将生物栓经内口 从外口拖出，长度剪裁合适。内口处行直肠肛管内从外口拖出，长度剪裁合适。内口处行直肠肛管内 黏膜与生物栓黏膜与生物栓8字缝合，以闭合内口。字缝合，以闭合内口。3、疗效：肛瘘生物栓治疗肛腺陷窝源肛瘘达到、疗效：肛瘘生物栓治疗肛腺陷窝源肛瘘达到85%成功率，克罗恩病肛瘘成功率为成功率，克罗恩病肛瘘成功率为80%。肛瘘生物栓(anal fistula plug)瘘管封堵术 28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一期肛周脓肿肛瘘根治术一期肛周脓肿肛瘘根治术 国内专家任东林认为，肛周脓肿只要术中能明国内专家任东林认为，肛周脓肿只要术中能明确找到内口，做一期根治是合理的，这样对病人而确找到内口，做一期根治是合理的，这样对病人而言，基本上可以避免二期的肛瘘手术，但对术中内言，基本上可以避免二期的肛瘘手术，但对术中内口不明确者，单纯的脓肿引流既符合外科原则，也口不明确者，单纯的脓肿引流既符合外科原则，也能解决患者本次就诊的急性感染问题，因此，术中能解决患者本次就诊的急性感染问题，因此，术中内口清楚与否应作为可否行肛周脓肿一期手术的判内口清楚与否应作为可否行肛周脓肿一期手术的判断标准之一。断标准之一。一期肛周脓肿肛瘘根治术 29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。安氏疗法安氏疗法1、主灶切开、支管引流法：主管和内口一次切开，支、主灶切开、支管引流法：主管和内口一次切开，支管外口扩大搔爬管外口扩大搔爬v适应症：瘘管在直肠环下，或通过直肠环下适应症：瘘管在直肠环下，或通过直肠环下1/3的瘘的瘘管，外口有两个以上或内口在后正中处，外口在左管，外口有两个以上或内口在后正中处，外口在左侧的侧的3点处，以弯曲瘘、低位马蹄型肛瘘点处，以弯曲瘘、低位马蹄型肛瘘2、非挂线疗法治疗高位肛瘘、非挂线疗法治疗高位肛瘘v适应症：内口位于肛窦且主管超过肛管直肠环的各适应症：内口位于肛窦且主管超过肛管直肠环的各种肛瘘。种肛瘘。安氏疗法1、主灶切开、支管引流法：主管和内口一次切开，支管外30http:/http:/谢31