预防手术部位感染及手术室管路ppt课件

预防手防手术部位感染及部位感染及手手术室管路室管路预防手术部位感染及手术室管路预防手术部位感染及手术室管路1每一例手术都是每一例手术都是”细菌学试验细菌学试验”?污染细菌量污染细菌量x x 毒力毒力 X X耐药性耐药性 患者抵抗力患者抵抗力X X预防用药预防用药SSI Risk每一例手术都是”细菌学试验”?污染细菌量x毒力X耐药性S2表表3 3、不同类型手术部位感染的病原、不同类型手术部位感染的病原学革蓝染色属性分布学革蓝染色属性分布 株数（株数（%）病原体病原体切口感染类型切口感染类型表浅切口表浅切口深部切口深部切口器官腔隙器官腔隙合计合计G G+细菌细菌673673（34.3734.37）267267（35.7935.79）120120(44.94(44.94）10601060（35.8635.86）G G-细菌细菌12251225（62.5662.56）443443（59.3859.38）121121(45.32(45.32）17891789（60.5260.52）真菌真菌5151（2.702.70）3232（4.294.29）2424（9.369.36）107107（3.703.70）吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年表表3 3、不同类型手术部位感染的病原、不同类型手术部位感染的病原学革蓝染色属性分布学革蓝染色属性分布 株数（株数（%）表表3 3、不同类型手术部位感染的病原、不同类型手术部位感染的病原学革兰染色属性分布学革兰染色属性分布 株数（株数（%）表3、不同类型手术部位感染的病原病原体切口感染类型表浅切口深3 病原体 切口感染类型合计表浅切口深部切口器官腔隙金黄色葡萄球菌256（13.07）96（12.87）25（9.36）377（12.69）表皮葡萄球菌161（8.22）52（6.97）27（10.11）240（8.08）其它凝固酶阴性葡萄球菌52（2.66）41（5.50）16（5.99）109（3.67）肺炎链球菌1（0.05）2（0.27）1（0.37）4（0.13）其他链球菌50（2.55）23（3.08）6（2.25）79（2.66）肠球菌属111（5.67）41（5.50）41（15.36）193（6.49）分枝杆菌1（0.05）0（0.00）0（0.00）1（0.03）其它革兰阳性菌41（2.09）12（1.61）4（1.50）57（1.92）表表4 4、不同类型手术部位感染的病原学分布不同类型手术部位感染的病原学分布 株数（株数（%）吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年病原体切口感染类型4 病原体病原体 切口感染类型切口感染类型合计合计表浅切口表浅切口深部切口深部切口器官腔隙器官腔隙大肠埃希菌大肠埃希菌404404（20.6320.63）137137（18.3618.36）3333（12.3612.36）574574（19.3219.32）克雷白菌属克雷白菌属110110（5.625.62）4646（6.176.17）1212（4.494.49）168168（5.655.65）肠杆菌属肠杆菌属156156（7.797.79）6363（8.458.45）1515（5.625.62）234234（7.887.88）沙雷菌属沙雷菌属3636（1.841.84）1111（1.471.47）2 2（0.750.75）4949（1.651.65）变形杆菌属变形杆菌属5353（2.712.71）1818（2.412.41）1 1（0.370.37）7272（2.422.42）沙门菌属沙门菌属2 2（0.100.10）0 0（0.000.00）0 0（0.000.00）2 2（0.070.07）枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属4040（2.042.04）1717（2.282.28）5 5（1.871.87）6262（2.092.09）表表4 4、不同类型手术部位感染的病原学分布不同类型手术部位感染的病原学分布 株数（株数（%）吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年病原体切口感染类型5二、手术部位感染可以预防吗？二、手术部位感染可以预防吗？二、手术部位感染可以预防吗？6三、预防手术部位感染三、预防手术部位感染三、预防手术部位感染7减少手减少手减少手减少手术部位术部位术部位术部位感染的感染的感染的感染的因素因素因素因素患者因素患者因素 老年 肥胖 营养不良 糖尿病 免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂 其他部位感染 皮肤病手术前尽量消除增加手术部位感染的患者因素手术前尽量消除增加手术部位感染的患者因素择期手术择期手术改善营养不良改善营养不良戒烟戒烟积极治疗糖尿病积极治疗糖尿病增强免疫力增强免疫力积极治疗各种感染积极治疗各种感染治疗皮肤病治疗皮肤病（一）减少或降低患者危险因素减少手术部位感染的因素患者因素手术前尽量消除增加手术部位感染8减少手减少手减少手减少手术部位术部位术部位术部位感染的感染的感染的感染的因素因素因素因素手术前因素手术前因素 住院侯手术时间长 备皮不当 预防性使用抗菌药物不当缩短住院侯手术时间正确备皮正确预防性使用抗菌药物（二）手术前采取措施减少手术部位感染的因素手术前因素缩短住院侯手术时间（二）手术9候手术日与医院感染（候手术日与医院感染（6/96/9）候手术日手术数感染数感染率急症29413.791天50002-3天264145.304-6天230156.527天1531711.11候手术日与医院感染（6/9）候手术日手术数感染数感染率急症210如何缩短住院侯手术时间？如何缩短住院侯手术时间？如何缩短住院侯手术时间？11如何正确备皮？如何正确备皮？备皮去除毛发，不是“越光越好”正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。清洗、用抗菌皂液清洗、用洗必泰液清洗。术前去除毛发应当在手术当日进行，毛发不影响手术操作时不需去除。确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，剪除毛发或脱毛避免使用刀片刮除毛发。如何正确备皮？备皮去除毛发，不是“越光越好”120481 2Alexander JW et al.Arch Surg.1983;118:347352.去除毛发手段与手术部位感染去除毛发手段与手术部位感染感染发病率,%出院时30日追踪5.2%(14/271)8.8%(23/260)6.4%(17/266)10%(26/260)4%(10/250)7.5%(18/241)1.8%(4/226)3.2%(7/216)PMAMPMAM剃毛剃毛剃毛剃毛剪毛剪毛剪毛剪毛04812AlexanderJWetal.Arch13CENTERS FOR DISEASE CONTROLCENTERS FOR DISEASE CONTROLAND PREVENTIONAND PREVENTION多个研究显示多个研究显示 -手术前剪毛比剃毛和手术前晚剪毛手术前剪毛比剃毛和手术前晚剪毛的的SSISSI发生率低发生率低手术前剃毛与去毛手术前剃毛与去毛CENTERSFORDISEASECONTROL手术前14正确的手术前预防性使用抗菌药物正确的手术前预防性使用抗菌药物正确的手术前预防性使用抗菌药物正确的手术前预防性使用抗菌药物手术前预防性使用抗生素是降低外科切口感染的第三个里程碑 1、消毒灭菌技术的发展与应用 2、外科手术器械与手术技巧的改善 3、手术前预防性应用抗菌药物正确的手术前预防性使用抗菌药物手术前预防性使用抗生素是降低外15皮内接种金黄色葡萄球菌的（皮内接种金黄色葡萄球菌的（guinea pig)动物动物模型显示给药时间与伤口感染的大小的关系模型显示给药时间与伤口感染的大小的关系Surgery 1961;50:161-167围手术期用药原理皮内接种金黄色葡萄球菌的（guineapig)动物围手术期16外外科科手手术术感染感染时间时间3-5天天2-6小时小时暴露时间暴露时间1023106菌落数（菌落数（cfu/ml)围手术期用药原理外感染时间3-5天2-6小时暴露时间1023106菌落数（17外外科科手手术术感染感染时间时间3-5天天2-6小时小时暴露时间暴露时间1023106菌落数（菌落数（cfu/ml)抗生素注射抗生素注射MIC抗生素浓度抗生素浓度（mg/L)围手术期用药原理外感染时间3-5天2-6小时暴露时间1023106菌落数（18外外科科手手术术时间时间1023106菌落数（菌落数（cfu/ml)抗生素注射抗生素注射MIC抗生素浓度抗生素浓度（mg/L)围手术期用药原理外时间1023106菌落数（cfu/ml)抗生素注射MIC19手术前预防性使用抗生素问题手术前预防性使用抗生素问题哪些手术需要？选择什么药物？给药方式？什么时候给药？如何保证给药时间？手术中是否需要增加？给药时间多久？预防用药时间越长越好？手术前预防性使用抗生素问题哪些手术需要？20原则原则1 1 在感染危险性高或感染后果严重时应用在感染危险性高或感染后果严重时应用原则原则2 2 开始用药时间不要太早，不要太迟开始用药时间不要太早，不要太迟;切皮时药物在组织切皮时药物在组织 中达到高峰值中达到高峰值原则原则 3 3 选择合适的抗菌药物。对抗菌药物要求：选择合适的抗菌药物。对抗菌药物要求：1 1、抗菌谱广，、抗菌谱广，2 2、半衰期长，、半衰期长，3 3、血药浓度高、血药浓度高原则原则4 4 静脉给药，口服给药吸收不稳定静脉给药，口服给药吸收不稳定,根据病人体重确定剂量根据病人体重确定剂量原则原则5 5 必要时手术中增加给药次数必要时手术中增加给药次数原则原则6 6 手术后给药次数减至最低手术后给药次数减至最低原则原则7 7 谨慎使用万古霉素谨慎使用万古霉素,PNC,PNC过敏过敏,MRS,MRS感染率高的区域感染率高的区域,除非手术时间超过除非手术时间超过6 6小时小时,单剂量即可单剂量即可原则1在感染危险性高或感染后果严重时应用原则2开始21抗菌药物给药时间对感染率的影响抗菌药物给药时间对感染率的影响 2847patientsundergoingelectivecleanorclean-contaminatedsurgicalprocedures.Patientsdividedinto4categoriesbasedupontimingofadministrationofantibioticEarly2-24hoursbeforesurgeryPre-operatively0-2hoursbeforesurgeryPerioperative0-3hoursaftersurgeryPost-operative3-24hoursaftersurgery使用时间使用时间 感染率感染率早期早期3.8%术前术前0.6%术后早术后早1.4%术后晚术后晚3.3%Classen DC,et al:N Engl J Med 1992抗菌药物给药时间对感染率的影响2847patients22围手术期用药围手术期用药对抗菌药物要求 1、抗菌谱广 2、半减期长 3、血药浓度高头孢唑啉 抗菌谱广 半减期长1.5-2.0h 血药浓度高20静脉滴注0.5克，血药峰浓度可达118mg/l.有效浓度维持8h谨慎用万古霉素：增加VRE，医院20倍ICU34倍VRSA。下列情况下使用:PNC过敏，MRS感染率高的区域，除非手术时间超过6小时,单剂量即可围手术期用药对抗菌药物要求23常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术 第一代头孢菌素乳房手术 第一代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一24常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术 第二代头孢菌素胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择胸外科手术(食管25延长用药时间不能增加预防效果延长用药时间不能增加预防效果2,641CABGpatientsGrp1-48hoursofantibioticsSSIRatesGrp1-8.7%(131/1502)Grp2-8.8%(100/1139)Antibioticresistantpathogen-Grp2OddsRatio1.6(95%CI:1.1-2.6)Harbarth S,et al.Circulation.2000.延长用药时间不能增加预防效果2,641CABGpatie26长时间预防用药的危害长时间预防用药的危害增加艰难梭菌感染的危险性增加耐药菌危险性增加药物不良反应增加MRSA机会感染/定植增加费用长时间预防用药的危害增加艰难梭菌感染的危险性27可靠的器械清洁灭菌原则 彻底清洁首选压力蒸汽灭菌加强外来器械管理可靠的器械清洁灭菌原则28如何做好外科洗手及监督？如何做好外科洗手及监督？外科洗手方法 刷手法 免刷手法 刷手时间 搓揉时间外科洗手的监督 直接观察法，采样法外科洗手产品的选择如何做好外科洗手及监督？外科洗手方法刷手法免刷手法29减少手减少手减少手减少手术部位术部位术部位术部位感染的感染的感染的感染的因素因素因素因素手术因素手术因素 皮肤消毒不当 急诊手术 植入物 手术时间长 需要引流 手术技术差 意外污染恰当的皮肤消毒植入物灭菌把关提高手术技巧缩短手术时间妥善放置引流管不留死腔与异物去除残留组织放止意外污染保温稳糖（三）手术要细致减少手术部位感染的因素手术因素恰当的皮肤消毒（三）手术要细致30精湛的无菌技术与手术技术放置静脉导管，脊髓或硬膜外麻醉导管插入，静脉注射药物时，应遵守无菌技术原则。（IA）无菌用物及溶液应在即将使用时才准备。（II）有效止血，减少组织伤害或异物产生（如缝线、焦痂和组织坏死碎屑等），减少手术部位死腔，手术动作要轻柔。（IB）伤口严重污染时应延缓伤口缝合。（IB）如果需要引流，在伤口附近另作切口置入引流管 ，采用闭合式引流，及早取出引流管。（IB）精湛的无菌技术与手术技术放置静脉导管，脊髓或硬膜外麻醉导管31手术中后给氧手术中后给氧 设计:RCT,双盲对象:结肠直肠手术(N=500)干预:30%vs 80%吸氧手术中及手术后数小时结果:SSI 5.2%(80%O2)vs 11.2%(30%O2),p=0.01Greif,R,et al,NEJM,2000Greif,R,et al,NEJM,2000手术中后给氧设计:RCT,双盲Greif,R,32保持体温保持体温200 结肠直肠手术病人对照组 常规手术体温护理(平均体温 34.7C)治疗组 主动加温(平均体温 36.6C)结果对照组-19%SSI(18/96)治疗组-6%SSI(6/104),P=0.009Kurz A,et al.Kurz A,et al.N Engl J MedN Engl J Med.1996.1996.Also:Melling AC,et al.Also:Melling AC,et al.LancetLancet.2001.(preop warming).2001.(preop warming)保持体温200结肠直肠手术病人KurzA,etal.33减少手减少手减少手减少手术部位术部位术部位术部位感染的感染的感染的感染的因素因素因素因素环境因素环境因素 金葡菌或链球菌携带者 手术室内过度活动 消毒剂污染 通风不当 设备器械灭菌缺陷改善手术环境：恰当通风防止消毒剂污染灭菌符合要求，清洁是关键（四）做好环境管理减少手术部位感染的因素环境因素改善手术环境：（四）做好环境管341 1、通风、通风手术室中通风应保持正压，防止走廊和附近空气进入。（IB）手术室的换气应每小时有15次，至少3次新鲜空气。（IB）无论是再循环或新鲜空气，必须选择适当的过滤网。(IB)入风口应于天花板，出风口应接近地面。（IB）手术室内不需要使用紫外线照射预防手术部位感染。（IB）除手术器材、工作人员及病人通过，手术室门应关闭。（IB）对进行骨科植入物手术，其换气须使用“超洁净空气”。（II）手术进行中应限制人员进出。（II）良好的手术室环境1、通风良好的手术室环境35手术过程中，环境或设备被血液或体液污染，在下一台手术前应以EPA（环境保护机构）认可的医院消毒剂消毒污染部位（IB，*）在污染或脏伤口手术后，并不需要特别的清洁或关闭手术室。（IB）手术间入口处，不须使用蹭鞋垫。（IB）每天最后一台手术结束，应以EPA核准的医院消毒剂，采用湿式吸尘打扫地面。（II）每台手术之间，环境表面或设备，若无遭到 污染，不推荐消毒剂擦试。2 2、环境表面的清洁与消毒、环境表面的清洁与消毒手术过程中，环境或设备被血液或体液污染，在下一台手术前应以363 3 3 3、细菌培养、细菌培养、细菌培养、细菌培养 无需常规性环境细菌监测，只在开展流行病学调查时才进行环境或空气细菌培养。（无需常规性环境细菌监测，只在开展流行病学调查时才进行环境或空气细菌培养。（IBIB）4 4 4 4、外科器械灭菌、外科器械灭菌、外科器械灭菌、外科器械灭菌 手术器械灭菌要依据已公布的指南进行。（手术器械灭菌要依据已公布的指南进行。（IBIB）快速灭菌法只紧急时使用（如器械掉落时的再处理）。快速灭菌法只紧急时使用（如器械掉落时的再处理）。（IBIB）3、细菌培养无需常规性环境细菌监测，只在开展流行病学375 5、手术衣及布料灭菌、手术衣及布料灭菌手术准备开始或正在进行，无菌器械包已打开，任何进入手术室人员均需戴上口罩并完全覆盖口鼻，整个手术过程中均需戴着。（IB）进入手术室前帽子口罩要盖住所有头发和脸部。（IB）不要穿鞋套预防手术部位感染。（IB）穿上灭菌手术衣后，戴上灭菌手套。（IB）使用防水效果好的手术衣或手术袍，其原料需可防止液体渗透。（IB）当刷手衣明显污染，和（或）遭受血液或其他感染性物质渗透污染时，应立即更换。（IB）限制刷手衣只在手术室内穿或离开手术室时需加穿外出服。5、手术衣及布料灭菌手术准备开始或正在进行，无菌器械包已打386.6.手术室人员出入管理手术室人员出入管理（1）手术人员按“手术通知单”上名单、核对无误后进入手术室，本科医生(含进修、实习生)要参观本科手术，须在“手术通知单”上注明参观者姓名，方可进入。（2）一台手术参观人员不超过3人次，每天不超过10人次。（3）外来参观手术者，需提前与医务处联系，并填写“参观手术申请单”，凭申请单换参观卡方可进入。（4）参观手术室建设或管理者，应提前1日向医务部申请，征得手术室同意后方可参观。一般只允许参观半限制区及经参观廊参观限制区。需进入限制区的，一般不超过3人。正在施行手术的手术间禁止参观。病人的亲友、无关人员、特殊感染手术拒绝参观。6.手术室人员出入管理（1）手术人员按“手术通知单”上名单、397.7.手术室着装管理手术室着装管理（1）进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等，离开时将其放在指定位置。（2）手术患者一律空穿干净病号服(门、急诊病人空穿一次性隔离衣)由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。7.手术室着装管理（1）进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所408.8.手术室物流管理手术室物流管理（1）严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。（2）各类药品、液体及一次性物品去掉外包装箱后进入物品库房存放备用。（3）保证各类物品分类放置，无过期灭菌物品。（4）一次性医疗用品禁止重复使用。8.8.手术室物流管理手术室物流管理8.手术室物流管理（1）严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人419.9.严格管制手术间门户严格管制手术间门户（1）手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。（2）手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。（3）通向外走廊的门，术中禁止打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。9.严格管制手术间门户（1）手术人员及参观者进入手术室后，迅4210.10.严格分离洁、污流线严格分离洁、污流线（1）设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。（2）将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。(3)划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部的最外边。感染手术间靠近污物通道，有侧门、缓冲间，以便于隔离和消毒。接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间施行。10.严格分离洁、污流线（1）设立手术室工作人员通道、手术病4311.11.手术间的使用管理手术间的使用管理1、温湿度一般以2225，相对湿度为4060%最为理想，在霉雨季节适当在早晨开机时调低温度12，以利抽湿，保证质量。2、接台手术设备连续运行，接台间隔要保证足够自净时间。百级净化时间不超过15分钟，万级净化时间不超过25分钟。3层流手术间空气净化系统应在术前30分钟开机，长时间不用的手术间应提前3h开机，以提高空气净化度，保证手术质量。11.手术间的使用管理1、温湿度一般以2225，相对44（五）仔细的术后伤口护理1、切口缝合后覆盖无菌敷料。（IB）2、更换敷料及接触手术伤口部位，需彻底洗手。（IB）3、使用无菌技术更换敷料。（II）4、教育患者及家属保护切口方法及发生切口感染的征象，且通知医护人员。（II）（五）仔细的术后伤口护理1、切口缝合后覆盖无菌敷料。（IB）45我的时刻：我的时刻：手卫生手卫生我的时刻：手卫生46预防手术部位感染十项规定预防手术部位感染十项规定预防手术部位感染十项规定预防手术部位感染十项规定1、缩短住院侯手术时间。2、降低患者手术部位感染危险因素，增强患者抵抗力。3、采用恰当的备皮方式和备皮时间。4、围手术期预防性使用抗生素。5、加强手术室管理。6、严格外科洗手。7、做好换药时的无菌操作和手卫生。8、继续做好手术部位感染的监测和反馈。9、重视患者体温护理和糖尿病患者围手术期血糖管理。10、对多种耐药菌手术部位感染患者实施恰当的隔离措施。预防手术部位感染十项规定1、缩短住院侯手术时间。47如何减少手术部位感染？如何减少手术部位感染？控制预防性使用抗生素时机选择适当的抗生素之类24小时内停用预防性使用抗生素心外科手术患者术后控制血糖手术部位准确备皮结肠癌手术患者术后即刻恢复体温 美国外科治疗改良项目（SCIP)JAMA 2010,303(24）：2479如何减少手术部位感染？控制预防性使用抗生素时机48卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发卫办医政发200920093838号号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政49谢谢谢谢50