肌松药临床应用之我见培训课程课件

肌松药临床应用之我见肌松药临床应用之我见12倍倍ED95量量超短效超短效短效短效中效中效长效长效作用作用时效时效68分分1520分分4050分分75分分（T125%恢复）恢复）恢复时间恢复时间15分分2030分分5070分分90180分分（T195恢复）恢复）恢复指数恢复指数30分分（T125恢复恢复至至75时间）时间）代表药代表药琥珀胆碱琥珀胆碱米库氯铵米库氯铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵右旋箭毒右旋箭毒Gw280430A瑞库溴铵瑞库溴铵罗库溴铵罗库溴铵潘库溴铵潘库溴铵维库溴铵维库溴铵多库氯铵多库氯铵阿曲库铵阿曲库铵哌库溴铵哌库溴铵肌松药的分类肌松药的分类-作用时间作用时间2倍ED95量 超短效 2肌松药临床应用之我见培训课程课件3一、关于一、关于“快速快速”全麻诱导全麻诱导n尽量缩短诱导尽量缩短诱导-气管插管时间气管插管时间n目的目的 尽可能缩短尽可能缩短 麻醉药对血液动力学影响的时间麻醉药对血液动力学影响的时间 诱导期无自主呼吸的时间诱导期无自主呼吸的时间 避免返流和误吸避免返流和误吸一、关于“快速”全麻诱导尽量缩短诱导-气管插管时间4肌肉松弛药合理应用的专家共识肌肉松弛药合理应用的专家共识nl l、选用起效快的肌松药选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。返流误吸是麻醉重要的安全因素。n2 2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是松药中是罗库溴铵罗库溴铵。（2014）中华医学会麻醉学分会）中华医学会麻醉学分会肌肉松弛药合理应用的专家共识l、选用起效快的肌松药，缩短5Hunter JM and Moore EW,Br J Anaesth 2001;87:912-925.起效时间(分钟)0.6mg/kg0.15mg/kg0.4mg/kg0.1mg/kg0.08mg/kg0.05mg/kg0.1mg/kg1.0mg/kg所有药物的均采用2倍ED95剂量选择起效快的肌松药选择起效快的肌松药罗库溴铵Hunter JM and Moore EW,Br J A6缩短肌松药起效时间缩短肌松药起效时间n增加药物剂量增加药物剂量n小剂量预注法小剂量预注法n限时法（限时法（“时效序贯法时效序贯法”)n联合应用不同类型的肌松药联合应用不同类型的肌松药1.Abdulatif M J Clin Anesth.1996 Aug;8(5):376-81 2.Naguib M Can J Anaesth.1994 Oct;41(10):902-7 缩短肌松药起效时间 增加药物剂量1.Abdulatif M7缩短起效时间缩短起效时间-大剂量法大剂量法增加血药浓度增加血药浓度尽快占据受体尽快占据受体缩短起效时间缩短起效时间缩短起效时间-大剂量法增加血药浓度尽快占据受体缩短起效8增加剂量使作用时间明显延长增加剂量使作用时间明显延长插管剂量（mg/kg）近似ED95倍数Tmax时间(min)作用时间(min)罗库溴铵 0.6 0.9 1.22341.71.51.3 36 53 73维库溴铵 0.122.4 44阿曲库铵 0.523.2 46顺式阿曲库铵 0.1 0.2 0.42485.22.71.9 45 68 91米勒麻醉学米勒麻醉学第第6版版增加剂量使作用时间明显延长插管剂量近似ED95Tmax时间作9肌松肌松药药量量（mg/kg）起效起效（min）T25恢复恢复（min）T95恢复恢复（min）琥珀胆碱1.54560s101215阿曲 库铵0.5245606090顺式阿曲库铵0.4（8ED95）1.82,08895115128维库溴铵0.2（4ED95）1.52608080120罗库溴铵1.2（4ED95）4575s38150表表25255 5快速气管插管的肌松药量及时效快速气管插管的肌松药量及时效现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版 药量起效T25恢复T95恢复琥珀胆碱 1.5 10清醒镇静表面麻醉保留自主呼吸其药效延长，不再表现出短效肌松药的特性增加剂量使作用时间明显延长清醒镇静表面麻醉保留自主呼吸联合应用不同类型的肌松药Breslin,etal.（2014）中华医学会麻醉学分会顺式阿曲库铵维持时效延长限时法（“时效序贯法”）1994Oct;41(10):902-7Breslin,etal.非去极化肌松药的相互作用血浆胆碱酯酶降低约26%5)尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。术中肌松维持：单次静脉注射喉镜+探条/管芯/grxn/gg限时法（限时法（“时效序贯法时效序贯法”）中效肌松药中效肌松药（2倍ED95）20-30s30s芬太尼芬太尼3-4g/kg异丙酚异丙酚2mg/kg气管插管气管插管清醒镇静表面麻醉保留自主呼吸限时法（“时效序贯法”）中效肌11二、特殊病人肌松药的应用二、特殊病人肌松药的应用n老年 n小儿 n困难气道二、特殊病人肌松药的应用老年 12 老年患者药效和药代相关改变老年患者药效和药代相关改变n全身退行性改变全身退行性改变 n体液总量和肌组织量均减少体液总量和肌组织量均减少 n脂肪组织相对增多脂肪组织相对增多 n肝和肾血流减少肝和肾血流减少 n分布容积减少分布容积减少 n作用增强作用增强 n时效延长时效延长 n消除减慢消除减慢 T1/2=0.693VdCl 老年患者药效和药代相关改变 全身退行性改变 分布容积减少 13顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 血浆胆碱酯酶降低约血浆胆碱酯酶降低约26%26%米库氯铵的分解米库氯铵的分解 作用时效延长约作用时效延长约202025%25%老年人肌松药老年人肌松药无显著差异无显著差异米库氯铵米库氯铵 血浆清除率降低血浆清除率降低 表观分布容积增大表观分布容积增大 肌松作用时效明显延长肌松作用时效明显延长罗库溴铵罗库溴铵顺式阿曲库铵 血浆胆碱酯酶降低约26%老年人肌松药无显14小儿非去极化肌松小儿非去极化肌松药的主要的主要药效学特征效学特征首次剂量（mgkg）起效时间（min）临床有效时间（min）逆转是否必要常见副作用米库氯铵0.251.52.079否快速给药可引起组胺释放顺式阿曲库铵0.102.02.52535是*无维库溴铵0.101.52.52535是*无罗库溴铵0.601.01.52030是*无*如果四个成串刺激或双短强直刺激无衰减持续15min，则逆转没有必要小儿非去极化肌松药的主要药效学特征首次剂量起效时间（min）15小儿小儿非去极化肌松药的非去极化肌松药的药代学特性药代学特性罗库溴溴铵：清除率清除率 (7ml/kg/min)(7ml/kg/min)，而分布容积相对，而分布容积相对较大，较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。婴儿体内残留时间及肌松时间显著缩短。婴儿的血药浓度低于儿童。的血药浓度低于儿童。ED95成人，起效快成人，起效快大量，组胺释放成人（循环稳定性好大量，组胺释放成人（循环稳定性好)血浆清除率分别较成人血浆清除率分别较成人60、90米库氯铵米库氯铵小儿非去极化肌松药的药代学特性罗库溴铵：清除率(7ml/k164、对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见困难气道管理专家共识肌松恢复期，给予小剂量米库溴铵血浆清除率分别较成人60、90一位著名麻醉教授主张:非去极化肌松药的相互作用单次注射（诱导）与持续输注给药的结合1994Oct;41(10):902-7术中肌松维持：单次静脉注射肌松恢复期，给予小剂量米库溴铵肌松药的分类-作用时间（2014）中华医学会麻醉学分会AnesthAnalg2004;98:107-10作用时效延长约2025%单次注射（诱导）与持续输注给药的结合ED95成人，起效快我的困惑-术中维持肌松一、关于“快速”全麻诱导喉镜+探条/管芯/grxn/gg对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：困难气管插管困难气管插管 -肌松药？肌松药？4、对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难17困难气管插管患者困难气管插管患者n已预料的已预料的n未预料的未预料的n一位著名麻醉教授主张一位著名麻醉教授主张:“在困难气管插管患者更应使用肌松在困难气管插管患者更应使用肌松药药,而且应选用非去极化肌松药而且应选用非去极化肌松药”困难气管插管患者 已预料的18肌肉松弛药合理应用专家共识肌肉松弛药合理应用专家共识 八、八、肌松药临床应用的注意事项肌松药临床应用的注意事项4 4、对不能进行面罩通气的困难气道患、对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见者使用肌松药的原则和方法详见困困难气道管理专家难气道管理专家共识共识（2014）中华医学会麻醉学分会）中华医学会麻醉学分会肌肉松弛药合理应用专家共识 八、肌松药临床应用的注意事项19困难气道管理专家意见困难气道管理专家意见 -中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会 对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：n5)尽尽量量选选择择清清醒醒气气管管插插管管，保保留留自自主主呼呼吸吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。防止可预料的困难气道变成急症气道。n对对已已预预料料的的困困难难气气道道患患者者，重重要要的的是是维维持持病病人人的的自自主主呼呼吸吸，预预防防发发生生急急症症气气道道，其其处处理理流流程程见图见图1 1。困难气道管理专家意见 -中华医20清醒镇静表面麻醉清醒镇静表面麻醉保留自主呼吸保留自主呼吸喉镜试显露取消手术直接插管或全麻诱导选择一种无创方法有创方法可见声门插管成功看不见声门纤维气管镜可视喉镜光棒/可视硬质管芯类经鼻盲探插管插管失败插管失败图1.已预料的困难气道流程图已预料的困难气道流程图喉镜+探条/管芯/grxn/gg困难气道管理专家意见困难气道管理专家意见中华医学会麻醉学分会专家组田鸣（执笔）邓晓明朱也森左明章李士通吴新民喉罩/插管喉罩清醒镇静表面麻醉保留自主呼吸喉镜试显露取消手术直接插管或全麻21三、联合使用肌松药三、联合使用肌松药 n临床意义：临床意义：1.1.协同，作用明显增加，减少用量协同，作用明显增加，减少用量 2.2.降低不良反应降低不良反应3.3.加快药物起效时间加快药物起效时间 4.4.降低医疗费用降低医疗费用 Kim DW,Joshi GP,et al.Anesth Analg.1996 Oct;83(4):818-22.三、联合使用肌松药 Kim DW,Joshi GP 22非去极化肌松药的相互作用非去极化肌松药的相互作用n给予给予0.6mg/kg的罗库溴铵，的罗库溴铵，n待第一个肌颤搐恢复至基点的待第一个肌颤搐恢复至基点的25%时给予时给予0.03mg/kg的顺式阿曲库铵，的顺式阿曲库铵，n顺式阿曲库铵维持时效延长顺式阿曲库铵维持时效延长Breslin,etal.AnesthAnalg2004;98:107-10非去极化肌松药的相互作用 给予0.6mg/kg的罗库溴铵，B23非去极化肌松药的相互作用非去极化肌松药的相互作用n肌松恢复期，肌松恢复期，给予小剂量米库溴铵给予小剂量米库溴铵 n其药效延长，不再表现出短效肌松药的特性其药效延长，不再表现出短效肌松药的特性Erkola.Anesthesiology1996;84:562-65非去极化肌松药的相互作用肌松恢复期，给予小剂量米库溴铵 24（2014）中华医学会麻醉学分会婴儿的血药浓度低于儿童。单次注射（诱导）与持续输注给药的结合1994Oct;41(10):902-7肌松恢复期，给予小剂量米库溴铵芬太尼3-4g/kgAnesthAnalg2004;98:107-10芬太尼3-4g/kg单次注射（诱导）与持续输注给药的结合l、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。AnesthAnalg2004;98:107-101994Oct;41(10):902-7“整个手术期间没有必要对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生急症气道，其处理流程见图1。非去极化肌松药的相互作用喉镜+探条/管芯/grxn/gg（2014）中华医学会麻醉学分会1994Oct;41(10):902-7肌肉松弛药合理应用专家共识对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：l、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。我的困惑我的困惑-术中维持术中维持肌松肌松n肌松不足 意外体动 氧耗增加n 肌松药过量 术后肌松药残余 如何维持？如何维持？间断注射/持续输注（2014）中华医学会麻醉学分会我的困惑-术中维持25n“整个手术期间没有必要 保持同等深度的肌松。”n“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”n“通常间隔30min追加中时效肌松药”n“维持量一般为初量的1/5-1/3”肌肉松弛药合理应用专家共识肌肉松弛药合理应用专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会）中华医学会麻醉学分会“整个手术期间没有必要肌肉松弛药合理应用专家共识（2026术中肌松维持：术中肌松维持：单次静脉注射单次静脉注射作用时间短作用时间短药效不稳定药效不稳定药物易浪费药物易浪费术中肌松维持：单次静脉注射 作用时间短药效不稳定药物易浪费270100 150100 时间（min）血浆药物浓度 消除相消除相分布分布-消除消除相相 坪浓度坪浓度静脉单次注射（诱导）静脉单次注射（诱导）持续静脉泵入持续静脉泵入单次注射（诱导）与持续输注给药的结合单次注射（诱导）与持续输注给药的结合分布相分布相 0100 150100 时间（min）血浆药物浓度 消28血血浆浆生物相生物相结合部位结合部位乙酰胆碱乙酰胆碱受受体体生物相生物相解离常数解离常数乙酰胆碱乙酰胆碱生物相生物相结合理论结合理论突触裂隙突触裂隙部分受体部分受体 反复与肌松药结合反复与肌松药结合神经肌肉传导功能神经肌肉传导功能完全恢复延迟完全恢复延迟停药后停药后间断静脉注射间断静脉注射外周室回流外周室回流血 浆生物相乙酰胆碱生物相解离常数乙酰胆碱生物相突触裂隙部29*如果四个成串刺激或双短强直刺激无衰减持续15min，则逆转没有必要联合应用不同类型的肌松药困难气道管理专家意见-中华医学会麻醉学分会限时法（“时效序贯法”）1996Aug;8(5):376-81已预料的困难气道流程图1994Oct;41(10):902-7（2014）中华医学会麻醉学分会非去极化肌松药的相互作用限时法（“时效序贯法”）肌松作用时效明显延长“整个手术期间没有必要（2014）中华医学会麻醉学分会Breslin,etal.（2014）中华医学会麻醉学分会1996Oct;83(4):818-22.麻醉药对血液动力学影响的时间l、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。小儿非去极化肌松药的主要药效学特征肌松药的分类-作用时间对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生急症气道，其处理流程见图1。老年患者药效和药代相关改变二、特殊病人肌松药的应用Breslin,etal.一、关于“快速”全麻诱导肌肉松弛药合理应用专家共识田鸣（执笔）邓晓明朱也森左明章李士通吴新民ED95成人，起效快（2014）中华医学会麻醉学分会AbdulatifMJClinAnesth.“整个手术期间没有必要罗库溴铵：清除率(7ml/kg/min)，而分布容积相对较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。联合应用不同类型的肌松药肌松恢复期，给予小剂量米库溴铵大量，组胺释放成人（循环稳定性好)693VdClAnesthAnalg2004;98:107-10非去极化肌松药的相互作用1994Oct;41(10):902-7AnesthAnalg2004;98:107-101994Oct;41(10):902-7AnesthAnalg2004;98:107-10“在困难气管插管患者更应使用肌松药,而且应选用非去极化肌松药”一、关于“快速”全麻诱导肌松恢复期，给予小剂量米库溴铵小儿非去极化肌松药的药代学特性6mg/kg的罗库溴铵，非去极化肌松药的相互作用“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”1996Oct;83(4):818-22.困难气道管理专家意见-中华医学会麻醉学分会Breslin,etal.03mg/kg的顺式阿曲库铵，Anesthesiology1996;84:562-65AnesthAnalg2004;98:107-10作用时效延长约2025%限时法（“时效序贯法”）一位著名麻醉教授主张:l、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。（2014）中华医学会麻醉学分会血血浆浆生物相生物相结合部位结合部位乙酰胆碱乙酰胆碱受受体体生物相生物相解离常数解离常数乙酰胆碱乙酰胆碱生物相生物相结合理论结合理论突触裂隙突触裂隙停药后停药后持续静脉输注持续静脉输注药物迅速弥散药物迅速弥散神经肌肉传导功能迅速恢复而且恢复较完全药物浓度减少，乙酰胆碱与受体结合增加*如果四个成串刺激或双短强直刺激无衰减持续15min，则逆转30