肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用课件

肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用1Contents背景介绍 12 肉毒毒素对疼痛的作用机制1 结论234肉毒毒素在疾病中的应用Contents背景介绍12肉毒毒素对疼痛的作用机制12疼痛With regard to the underlying pathophysiological mechanisms and clinical symptoms,two main types of pain can be described,namely nociceptive and neuropathic、疼痛的病理生理学分类依照疼痛的发生机制和临床症状,主要有两种:伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛:包括由各种伤害性刺激所导致的躯体痛和内脏痛疼痛伤害感受性疼痛:包括由各种伤害性刺激所导致的躯体痛和内脏3神经病理性疼痛(NP)国际疼痛研究会(IASP,1994)定义“周围或中枢神经系统原发性或继发性损害或功能障碍或短暂紊乱引起的疼痛”Neuropathicpain(NP)iscausedbystructurallesionleadingtofunctionalabnormalitiesinthecentralandperipheralnervoussystem、Itisafrequentdisorder,anditsprevalenceisestimatetobebetween6、9%and10%inthegeneralpopulation3、神经病理性疼痛(NP)Neuropathicpain(N4神经性疼痛的症状 (与刺激无关症状-病人描述)自发性疼痛 (休息尤其夜晚加重)持续性灼痛 间歇性刺痛 电击样、跳动样疼痛等感受异常(paresthesias)(paresthesias)皮肤上无客观原因异常感受 感受迟钝(dysesthisias)(dysesthisias)(与刺激有关,在检查期间引出)异常性疼痛(Allodynia)(Allodynia)对正常无痛刺激感到疼痛痛觉过敏 (Hyperalgesia)(Hyperalgesia)对疼痛剌激反应增高或持久剧痛神经性疼痛的症状(与刺激无关症状-病人描述)(与刺激有关5NP的病理生理机制The pathophysiological mechanisms that underlie NP are not fully understood、Several hypotheses have been suggested including:(1)sensitization of nociceptors(2)abnormal ectopic excitability of affected neurons(3)disinhibition of nociception control at the spinal level network(4)sympathetically maintained pain(5)CNS reorganization processesNP的病理生理机制Thepathophysiologica6伤害感受器敏化神经元异位放电脊髓水平的伤害感受器的去抑制机制当伤害性刺激传递到较高的皮质中枢时,会促使一系列减轻疼痛的抑制神经元活化交感神经维持性疼痛交感神经维持性疼痛是指由异常的交感神经系统维持和增强的疼痛。中枢神经系统的重组过程伤害感受器敏化7神经病理性疼痛的治疗抗抑郁治疗药物治疗神经阻滞物理治疗手术曲马多阿片类NSAIDNSAID抗癫痫药Fewerthan60%ofpatientsobtainevenpartialrelieffromthathavereceivedregulatoryapprovalforthetreatmentofNP、神经病理性疼痛的治疗抗抑郁治疗药物治疗神经阻滞物理治疗手术曲8什么是肉毒毒素?(肉毒神经毒素,肉毒杆菌神经毒素,肉毒梭菌毒素 )是肉毒梭菌(Clostridiumbotulinum)在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素分为A、B、C、D、E、F、G等7个亚型BTX-A和BTX-B均已上市,但研究发现只有BTX-A能缓解疼痛目前在国内上市的是保妥适和衡力什么是肉毒毒素?(肉毒神经毒素,肉毒杆菌神经毒素,肉毒梭菌9高纯度的保妥适 治疗可不能导致肉毒中毒肉毒中毒:肉毒毒素导致的一种全身性的反应保妥适是高度纯化的肉毒素局部注射治疗,直截了当注射在相关肌肉或腺体上如剂量合适,特别少弥散到其它肌肉治疗剂量与中毒剂量相差特别远致死剂量(70kg 人)静脉注射 3,000 单位要导致死亡,需静脉注射30瓶以上保妥适 每瓶保妥适 只含100单位纯化的肉毒素每瓶保妥适含蛋白5ng1ng=10-9 g高纯度的保妥适治疗可不能导致肉毒中毒肉毒中毒:致死剂量10正常神经递质释放过程神经肌肉接头神经末梢肌肉细胞肌肉细胞肌肉纤维收缩突触间隙乙酰胆碱乙酰胆碱受体神经终点SNARE蛋白突触囊泡蛋白突触融合蛋白突触相关蛋白突触囊泡SNARE 蛋白形成复合体突触融合复合体囊泡和终板膜融合神经递质释放肉毒毒素作用机理(1)(1)正常神经递质释放过程神经肌肉接头神经末梢肌肉细胞肌肉细胞肌肉11当有神经肉毒素时肌肉细胞肌肉纤维瘫痪肉毒素轻链水解特异SNARE蛋白轻链SNARE 复合体不能形成膜没有融合神经递质不能释放肉毒素以胞饮方式进入重链B,D,F,G型A,C,E 型C 型作用机理(2)(2)当有神经肉毒素时肌肉细胞肌肉纤维瘫痪肉毒素轻链水解特异轻链S12 肉毒毒素对疼痛的作用机制2肉毒毒素对疼痛的作用机制213 blocking nociceptor transductioninhibiting the release of several neurotransmitters and neuropeptides including glutamate,substance P,and calcitonin gene-related peptide(CGRP)promoting a reduction of peripheral sensitization,and an indirect reduction in central sensitization、be associated with activity of the endogenous opioid system involving m-opioid receptors肉毒毒素对疼痛的作用机制blockingnociceptortransduct14抑制伤害性感受器的传导阻止神经递质和神经肽类的释放,如谷氨酸盐、P物质、降钙素基因相关蛋白(CGRP)降低外周敏化,间接减少中枢系统的敏化 外周敏化是指初级伤害感受性神经元尤其是其外周末梢发生的超敏感化。中枢 敏化是指脊髓及脊髓上(如丘脑、脑干、大脑皮层)疼痛传递反应的放大。最新研究发现估计与阿片样受体的活化程度有关抑制伤害性感受器的传导15Ca+ChannelsSyntaxinVAMP/synaptobrevin对疼痛的作用抑制谷氨酸盐、P物质、降钙素基因相关蛋白的释放GlutamatecGRPSubstancePCa+ChannelsSyntaxinVAMP/syn161723肉毒毒素在疾病中的应用1723肉毒毒素在疾病中的应用BTX-A在临床中的应用失驰缓症多汗症*偏头痛斜视*痉挛性斜颈*脑瘫眼睑痉挛*神经肌肉自主神经感觉神经膀胱美容*BTX-A在临床中的应用失驰缓症多汗症*偏头痛斜视*痉挛性斜18BTX-A在神经康复疾病中的应用BTX-A在神经康复疾病中的应用19脑卒中后肩痛中风后肩痛的发生率为40%其机制估计为患侧肌腱病变和滑囊炎,或为脊髓丘脑皮层受损研究发现肉毒毒素在减轻痉挛的同时能够缓解疼痛5项随机双盲对比试验和1项初步研究,4项研究发现疼痛明显缓解脑卒中后肩痛中风后肩痛的发生率为40%20脊髓损伤后疼痛脊髓损伤后疼痛21糖尿病周围神经病变后疼痛感受运动多发性神经病约为10%-54%,其中1/3会有疼痛目前治疗方法为抗抑郁药物,卡马西平、加巴喷丁等,阿片类,利多卡因贴片及大剂量的辣椒碱,其疗效不甚满意1项动物实验和2项临床RCTs发现BTX-A能有效缓解疼痛糖尿病周围神经病变后疼痛感受运动多发性神经病约为10%-5422创伤后神经痛25例病人,随机对比实验,剂量60-190U随访时间为4周,12周,24周疼痛明显缓解创伤后神经痛23幻肢痛其估计机制为:1)持续来自受损神经以及来自体表触发区的伤害性刺激2)中枢神经系统的可塑性改变,尤其是大脑皮层的功能重组过程幻肢痛24肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用课件25复杂性局部疼痛综合征(CPRS)指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛,营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。约25%的CPRS患者伴随局灶性肌张力障碍37位患者接受BTX-A注射,几乎所有患者疼痛明显缓解其缓解疼痛的机制估计为减轻交感神经维持性疼痛复杂性局部疼痛综合征(CPRS)指继发于意外损伤、医源性损伤26感谢您的聆听！感谢您的聆听！27