非症状颈动脉狭窄标准课件

n 多在超声筛查中发现多在超声筛查中发现n 神经科医生不够重视神经科医生不够重视n 多数患者收住血管外科多数患者收住血管外科n 自然病程并不清楚自然病程并不清楚n 如何处理更有争议如何处理更有争议 多在超声筛查中发现1n 患病率患病率 欧美一般人群估计欧美一般人群估计0.5%-8%多数报告多数报告1%以下以下 65岁以上人群岁以上人群1%左右。左右。冠心病者估计占冠心病者估计占11%-26%周围动脉病变者估计占周围动脉病变者估计占25%-49%国内未见系统的调查报告国内未见系统的调查报告Neurosurg Focus 31(6):E7,2011 患病率Neurosurg Focus 31(6):E7,2n 患病率患病率 Cardiovascular Health Study(CHS)5441 名名65岁以上人群中岁以上人群中 狭窄狭窄50-99%者者3.4%狭窄狭窄70-99%者者0.5%（Stroke 1998;29(11):2371-6）Framingham Study 65岁以上人群中岁以上人群中 狭窄狭窄60%者者3.3%（Neurology 1994;44(6):1046-50.）Minnesota研究研究 老年人中老年人中 狭窄狭窄50%-99%者者8%（Mayo Clin Proc 1999;74(9):862-9）患病率3Neurosurg Focus 31(6):E7,2011Neurosurg Focus 31(6):E7,2014Feldmann E,DaneaultN,Kwan E,et al.Neurology,1990,40:1541-1545.新英格兰医学中心对新英格兰医学中心对24例中国缺血性卒中例中国缺血性卒中/TIA患者患者和和24例白人患者进行脑血管造影结果例白人患者进行脑血管造影结果Feldmann E,DaneaultN,Kwan E,5Evidence Synthesis Number 50，2001超声诊断的可靠性并不很高！超声诊断的可靠性并不很高！超声诊断与超声诊断与DSA作为对照作为对照Evidence Synthesis Number 50 6非症状颈动脉狭窄标准课件7n MRI和和CTA的准确性和超声诊断类似的准确性和超声诊断类似n DSA是金标准，但超声仍然是最有价是金标准，但超声仍然是最有价值的手段值的手段 Evidence Synthesis Number 50，2001 MRI和CTA的准确性和超声诊断类似 Evidence 8自然史自然史比较良性比较良性 年卒中率年卒中率2%左右左右 狭窄程度越高狭窄程度越高 卒中风险越大卒中风险越大自然史9非症状性颈动脉狭窄的自然病程非症状性颈动脉狭窄的自然病程非症状性颈动脉狭窄的自然病程10颈动脉狭窄：缺血性卒中的重要病因颈动脉狭窄：缺血性卒中的重要病因动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块血栓形成血栓形成栓子脱落栓子脱落堵塞远端堵塞远端原位原位血栓栓塞血栓栓塞颈动脉狭窄：缺血性卒中的重要病因动脉粥样血栓形成栓子脱落原位11 美国美国 15-20%的卒中与颈动脉闭塞有关的卒中与颈动脉闭塞有关 其中其中80%之前均无脑缺血症状之前均无脑缺血症状 狭窄狭窄50%者卒中风险增加者卒中风险增加 极端严重狭窄者卒中风险不一定增加极端严重狭窄者卒中风险不一定增加 狭窄狭窄 50%者，者，5年卒中风险年卒中风险 4%狭窄狭窄70%者，者，5年卒中风险年卒中风险8%(Stroke 1988,19:547554)(Stroke 1998,29:2371-2376)美国(Stroke 1988,19:547554)12JAMA 2000;283(11):1429-36 非症状性颈动脉狭窄患者中非症状性颈动脉狭窄患者中45%的卒中似乎与的卒中似乎与颈动脉狭窄无关脉狭窄无关也不能用也不能用CEA预防防提提示示卒中的卒中的发生是多因素的生是多因素的年年龄65岁以上以上男性男性吸烟吸烟心心脏病病高血高血压JAMA 2000;283(11):1429-36 非症状13自发再通自发再通2011年美国年美国Buslovich S报告：报告：3例颈内动脉闭塞患者，例颈内动脉闭塞患者，11、36和和39月时再通月时再通1例症状性、例症状性、2例非症状性例非症状性2例安全行例安全行CEA 并病理证实为动脉粥样硬化并病理证实为动脉粥样硬化自然病程并不清楚，是否该干预更不明确自然病程并不清楚，是否该干预更不明确。Vasc Endovascular Surg.2011 Jan;45(1):93-7自发再通Vasc Endovascular Surg.2014JAMA 2000;283(11):1429-36 颅外动脉粥样硬化的治疗措施颅外动脉粥样硬化的治疗措施JAMA 2000;283(11):1429-36 颅外动15VACS444 名男性名男性64.5岁DSA证实狭窄狭窄50%-99%卒中卒中发生率生率CEA+药物物组8.6%单纯药物物组12.4%CEA组围手手术死亡和卒中死亡和卒中4.7%随随访48月月随随访48月月综合两组终点无显著性差异综合两组终点无显著性差异（Stroke 1986;17(3):534-9）VACS444 名男性卒中发生率CEA+药物组8.6%单纯药16卒中发生率CEA+药物组8.非症状性颈动脉狭窄的自然病程神经科医生不够重视（Lancet 2004;363(9420):1491-502）2011 Jan;45(1):93-7David Spence,et al.(Stroke 1988,19:547554)(Stroke 1998,29:2371-2376)狭窄50%者卒中风险增加CEA可以比药物减少5年卒中绝对风险5%即每年减少1%的卒中风险！Clarke et al,ISC 2010,San Antonio45%的卒中似乎与颈动脉狭窄无关2%）死亡，其 中7例血管因素。JAMA 2000;283(11):1429-36狭窄 50%者，5年卒中风险 4%2%）死亡，其 中7例血管因素。The US Preventive Services Task Force Recommendation（2007）：Clarke et al,ISC 2010,San Antonio几乎完全闭塞的颈动脉狭窄，105/116为非症状性。（Stroke 1986;17(3):534-9）如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study（ACAS）筛查了42,000人群，发现1,662 例狭窄 60%者，随机行CEA 或药物治疗：CEA组同侧卒中和围手术卒中与死亡组同侧卒中和围手术卒中与死亡5.1%药物组药物组11.0%(JAMA 1995;273(18):1421-8 )卒中发生率CEA+药物组8.Asymptomatic Car17The European Asymptomatic Carotid Surgery Trial（ACST）3,120 例狭窄例狭窄 60%随访随访3.4 年年 CEA+药物组药物组5年卒中和死亡年卒中和死亡6.4%药物组药物组11.8%（Lancet 2004;363(9420):1491-502）The European Asymptomatic Caro18（J Neural Transm(2011)118:637640）n 总的来说总的来说CEA可以比药物减少可以比药物减少5年卒中绝对风险年卒中绝对风险5%即每年减少即每年减少1%的卒中风险！的卒中风险！症状性症状性CEA NNT100（J Neural Transm(2011)118:6319Carotid RevascularizationEndarterectomy vs.Stenting Trial(CREST)研究结果结局支架CEA围手术期卒中围手术期卒中4.1%2.3%围手术期围手术期 MI1.1%2.3%围手术期卒中围手术期卒中/MI/死亡死亡 +长期同侧卒中长期同侧卒中7.2%6.8%同侧卒中同侧卒中2.0%2.4%Clarke et al,ISC 2010,San Antonio2502病人，年病人，年龄70岁患者行患者行CEA预后更好后更好;年年轻患者行支架患者行支架术预后更好后更好虽然虽然CEA看似是重度颈动脉狭窄的优选治疗，颈动脉支架成形术也是一种可行的选择看似是重度颈动脉狭窄的优选治疗，颈动脉支架成形术也是一种可行的选择Carotid Revascularization结局支架C20几乎完全闭塞的颈动脉狭窄，几乎完全闭塞的颈动脉狭窄，105/116为非症状性。为非症状性。支架治疗后随访平均支架治疗后随访平均36月月 非症状性再狭窄非症状性再狭窄70%5例（例（4.3%）非症状性闭塞非症状性闭塞3例例（2.6%）13例（例（11.2%）死亡，其）死亡，其 中中7例血管因素。例血管因素。几乎完全闭塞的颈动脉狭窄，105/116为非症状性。21非症状颈动脉狭窄标准课件22非症状颈动脉狭窄标准课件23非症状颈动脉狭窄标准课件24非症状颈动脉狭窄标准课件25n不管不管LDL-C是否达是否达标，直接增加他汀至最大可耐受，直接增加他汀至最大可耐受剂量量n如斑如斑块依然依然进展，加用依折麦布展，加用依折麦布10mg；n如斑如斑块继续进展，加用烟酸或非展，加用烟酸或非诺贝特特降脂降脂针对颅外大动脉斑块进展的强化治疗方案针对颅外大动脉斑块进展的强化治疗方案n有血管性疾病的患者确保使用有血管性疾病的患者确保使用ACEI或或ARB(除非有禁忌症）除非有禁忌症）n血血压不能达不能达标者，依据其者，依据其肾素素/醛固固酮特点特点给予个体化治予个体化治疗降压降压n有胰有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮降糖降糖n所有患者都用抗血小板治所有患者都用抗血小板治疗抗血抗血小板小板J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量降脂针对265441 名65岁以上人群中2011年美国Buslovich S报告：不必筛查，以免过度检查或治疗非症状性CEA NNT100(Stroke 1988,19:547554)(Stroke 1998,29:2371-2376)其中80%之前均无脑缺血症状狭窄50%者卒中风险增加围手术期卒中/MI/死亡 +长期同侧卒中其中80%之前均无脑缺血症状极端严重狭窄者卒中风险不一定增加冠心病者估计占11%-26%自然病程并不清楚，是否该干预更不明确。2011 Jan;45(1):93-7The European Asymptomatic Carotid Surgery Trial（ACST）有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮（Stroke 1986;17(3):534-9）Framingham Study多数患者收住血管外科Cardiovascular Health Study(CHS)一个64岁男性患者，在左颈外动脉起始部有一软斑，经强化抗高血压、他汀和抗血小板治疗三个半月，斑块面积从28mm2消退至19mm2.，并发生钙化。典型病例典型病例5441 名65岁以上人群中一个64岁男性患者，在左颈外动脉27The US Preventive Services Task Force Recommendation（2007）：）：不必筛查，以免过度检查或治疗不必筛查，以免过度检查或治疗Vasc Endovascular Surg.2011 Jan;45(1):93-7The US Preventive Services Tas28谢谢谢谢！谢谢！29