老年缺血性肠病解读培训ppt课件

老年缺血性老年缺血性肠肠病解病解读读老年缺血性肠病解读1 1动脉粥样硬化的全身表现颈动脉狭窄颈动脉狭窄颈动脉狭窄颈动脉狭窄冠心病冠心病冠心病冠心病脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中外周动脉疾病外周动脉疾病外周动脉疾病外周动脉疾病肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄 缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病缺血性肠病:l l 急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血l l 慢性肠系膜缺血慢性肠系膜缺血慢性肠系膜缺血慢性肠系膜缺血l l 缺血性结肠炎缺血性结肠炎缺血性结肠炎缺血性结肠炎老年缺血性肠病解读2动脉粥样硬化的全身表现颈动脉狭窄冠心病脑卒中外周动脉疾病肾动缺血性肠病(Intestinal ischemia)定义:一组因小肠、结肠血供不足，导致不一组因小肠、结肠血供不足，导致不 同程度的局部组织坏死，以及一系列同程度的局部组织坏死，以及一系列 症状的病变，以症状的病变，以急腹症急腹症或或血便血便而就诊。而就诊。老年缺血性肠病解读3缺血性肠病(Intestinal ischemia)缺血性肠病分类n n急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血 (acute mensenteric ischemia,AMI)(acute mensenteric ischemia,AMI)n n慢性肠系膜缺血慢性肠系膜缺血 (chronic mensenteric (chronic mensenteric ischemia,CMI)ischemia,CMI)n n缺血性结肠炎缺血性结肠炎 (ischemic colitis,IC)(ischemic colitis,IC)老年缺血性肠病解读4缺血性肠病分类急性肠系膜缺血老年缺血性肠病解读4流 行 病 学 uu随着人口老龄化、动脉硬化发病率增加，缺血性肠病的患病率也有所增加uu国外研究表明：急诊监护病房每1000例患者中就有1例急性肠系膜缺血患者uu我国90%缺血性结肠炎患者为老年患者老年缺血性肠病解读5流 行 病 学 老年缺血性肠病解读5 当一个国家60岁及以上老年人口比例达到10%，称之为“老龄化社会”，当这个比例倍增到20%，则称为“老龄社会”。2010我国60岁以上的老年人口已达 1.73亿占总人口比达 12.5%老年缺血性肠病解读6 当一个国家60岁及以上老年人口比例达到10%，称之为“老年缺血性肠病诊治中国专家建议n n中华医学会老年分会邀请老年医学、消化病学、中华医学会老年分会邀请老年医学、消化病学、心血管病学、介入放射学、影像学以及血管外科心血管病学、介入放射学、影像学以及血管外科学数十位专家经十个月的磋商修改、十易其稿、学数十位专家经十个月的磋商修改、十易其稿、撰写而成。撰写而成。n n发表于发表于中华老年医学杂志中华老年医学杂志20112011年第年第1 1期期n n介绍缺血性肠病的临床特点、诊断标准、治疗原介绍缺血性肠病的临床特点、诊断标准、治疗原则，为临床诊断和防治提供依据。则，为临床诊断和防治提供依据。n n本建议不包括门静脉高压所致肠系膜静脉血栓形本建议不包括门静脉高压所致肠系膜静脉血栓形成所引起的肠缺血。成所引起的肠缺血。老年缺血性肠病解读7老年缺血性肠病诊治中国专家建议中华医学会老年分会邀请老年医危险因素n n疾病危险因素：心力衰竭、心律失常、房颤、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻等。n n医源性因素：动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等。n n药物因素：可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺、利尿剂、非甾体抗炎药等。老年缺血性肠病解读8危险因素疾病危险因素：心力衰竭、心律失常、房颤、各种原因所致肠部供血 小肠、结肠血供来自：小肠、结肠血供来自：小肠、结肠血供来自：小肠、结肠血供来自：肠系膜上动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉、肠系膜下动脉肠系膜下动脉肠系膜下动脉肠系膜下动脉、髂内动脉分支髂内动脉分支髂内动脉分支髂内动脉分支n n肠系膜上动脉供血：肠系膜上动脉供血：肠系膜上动脉供血：肠系膜上动脉供血：全部小肠、升结肠、近端横结肠全部小肠、升结肠、近端横结肠全部小肠、升结肠、近端横结肠全部小肠、升结肠、近端横结肠n n肠系膜下动脉供血：肠系膜下动脉供血：肠系膜下动脉供血：肠系膜下动脉供血：左半结肠左半结肠左半结肠左半结肠n n肠系膜下动脉和髂内动脉共同供血：肠系膜下动脉和髂内动脉共同供血：肠系膜下动脉和髂内动脉共同供血：肠系膜下动脉和髂内动脉共同供血：直肠直肠直肠直肠老年缺血性肠病解读9肠部供血 小肠、结肠血供来自：老年缺血性肠病解读9肠系膜上动脉 Superior Mesenteric Artery(SMA)Superior Mesenteric Artery(SMA)肠系膜上动脉在第一腰椎水平处。u向左分出1218条空肠、回肠动脉分支，其分支彼此吻合成血管弓，最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行称边缘动脉（marginal artery）。u向右分出三支，分别为回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉。中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉空肠动脉弓肠动脉回肠动脉弓老年缺血性肠病解读10肠系膜上动脉 Superior Mesenteric Ar肠系膜下动脉 Inferior Mesenteric Artery(IMA)Inferior Mesenteric Artery(IMA)u第一分支第一分支-左结肠动脉左结肠动脉 向上至脾曲处分为升支和降支，升支即向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与中结肠动脉的左支吻合，连左结肠动脉与中结肠动脉的左支吻合，连接部接部脾曲脾曲结肠边缘动脉较少结肠边缘动脉较少(Griffith点点)，易发生缺血病变。易发生缺血病变。u第二分支第二分支-乙状结肠动脉乙状结肠动脉 分出分出16支在乙状结肠系膜内呈扇形分支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处乙状结肠与直肠交界处(Sudek点点)的肠壁的肠壁血运较差。血运较差。u第三分支第三分支-直肠上动脉（痔动脉）直肠上动脉（痔动脉）主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供。受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供。左结肠动脉乙状结肠动脉直肠上动脉髂内动脉 分支Griffith 点点Sudek点点老年缺血性肠病解读11肠系膜下动脉 Inferior Mesenteric Ar病理生理n n肠系膜上动脉肠系膜上动脉更易发生栓塞。更易发生栓塞。n n与小肠相比与小肠相比，结肠结肠因相对血流缓慢、微循环系统欠发达更易出现缺血更易出现缺血。n n部分区域容易出现缺血：脾曲、直乙交界脾曲、直乙交界，SMA与IMA交界区，侧枝循环少。n n直肠缺血罕见直肠缺血罕见（双血供，IMA 和髂内动脉）。老年缺血性肠病解读12病理生理肠系膜上动脉更易发生栓塞。老年缺血性肠病解读12 病变主要累及小肠病变主要累及小肠病变主要累及小肠病变主要累及小肠 部分累积结肠部分累积结肠部分累积结肠部分累积结肠n n肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞 (acute mesenteric artery embolus (acute mesenteric artery embolus，AMAE)AMAE)n n肠系膜动脉血栓形成肠系膜动脉血栓形成 (acute mesenteric artery thrombosis (acute mesenteric artery thrombosis，AMAT)AMAT)n n非闭塞性肠系膜缺血非闭塞性肠系膜缺血 (20-30%)(20-30%)(Non-occlusive mesentaric ischenia (Non-occlusive mesentaric ischenia，NOMI)NOMI)n n肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成(5-15%)(5-15%)(acute mesenteric venous thrombosis (acute mesenteric venous thrombosis，AMVT)AMVT)急性肠系膜缺血（Acute Mesenteric Ischemia AMI）(50%)(50%)老年缺血性肠病解读13 病变主要累及小肠 部分累积结肠急性肠系膜缺血国内文献分析肠系膜动脉栓塞和血栓形成n n1994-2006 1994-2006 年共有个案病例报道年共有个案病例报道83 83 篇篇 n n111 111 例确诊为例确诊为MAE(54.9%)MAE(54.9%)、MAT(45.1%)MAT(45.1%)n n87.4%87.4%的病人通过剖腹探查或尸体解剖确诊的病人通过剖腹探查或尸体解剖确诊n n12.6%12.6%依靠影像学手段确诊依靠影像学手段确诊n n误诊率误诊率61.3%61.3%病死率病死率60.6%60.6%n n46.8%46.8%的病人有心房纤颤病史的病人有心房纤颤病史 n n92.8%92.8%的病变位于的病变位于肠系膜上动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉 4.5%4.5%位于肠系膜上动脉和肠系膜下动脉位于肠系膜上动脉和肠系膜下动脉老年缺血性肠病解读14国内文献分析肠系膜动脉栓塞和血栓形成1994-200急性肠系膜缺血栓子来源n n来源于心脏附壁血栓来源于心脏附壁血栓n n也可来自主动脉壁粥样斑块也可来自主动脉壁粥样斑块 多见于风湿性心脏瓣膜病多见于风湿性心脏瓣膜病 心房纤颤心房纤颤 心肌梗死后、心内膜炎的瓣膜赘生物心肌梗死后、心内膜炎的瓣膜赘生物 人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落n n少数病例由于肺脓肿或脓毒血症细菌栓子少数病例由于肺脓肿或脓毒血症细菌栓子n n文献报道肿瘤形成的瘤栓文献报道肿瘤形成的瘤栓n n外伤所致血栓外伤所致血栓,导致栓塞导致栓塞老年缺血性肠病解读15急性肠系膜缺血栓子来源来源于心脏附壁血栓老年缺血性肠病解读1症 状uBerganBergan三联征三联征：u此三联征是早期诊断急性肠系膜缺血（肠系膜上此三联征是早期诊断急性肠系膜缺血（肠系膜上动脉栓塞）的主要依据。动脉栓塞）的主要依据。u本痛起病急，早期无特异表现，本痛起病急，早期无特异表现，病死率高病死率高。u急性肠缺血可以是首次发作，也可是在慢性基础急性肠缺血可以是首次发作，也可是在慢性基础上的急性发作。上的急性发作。l l剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征l l器质性心脏病合并心房颤动器质性心脏病合并心房颤动l l胃肠道排空障碍胃肠道排空障碍老年缺血性肠病解读16症 状Bergan三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体 征n n急性肠缺血早期急性肠缺血早期常常表现常常表现症状与体征不一致症状与体征不一致症状与体征不一致症状与体征不一致 病人腹部疼痛常很重病人腹部疼痛常很重 查体腹部柔软、平坦、多无反跳痛查体腹部柔软、平坦、多无反跳痛 腹部阳性体征不明显腹部阳性体征不明显肠壁尚未发生明显坏死肠壁尚未发生明显坏死n n如果体格检查腹部触痛、反跳痛、肌紧张增加如果体格检查腹部触痛、反跳痛、肌紧张增加 反映肠管活性反映肠管活性的丧失的丧失 这种所见强烈提示存在这种所见强烈提示存在肠梗死肠梗死肠梗死肠梗死老年缺血性肠病解读17体 征急性肠缺血早期常常表现症状与体征不一致老年缺血实验室检查n n75%75%的急性肠系膜缺血病人白细胞计数的急性肠系膜缺血病人白细胞计数101010109 9L L。大便潜血常阳性。大便潜血常阳性。n n血清肌酸激酶血清肌酸激酶(CK)(CK)、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶(ALP)(ALP)也可增高，但缺乏特异性。也可增高，但缺乏特异性。n n有学者提出有学者提出D-2D-2聚体升高对本病诊断有一定意义，但聚体升高对本病诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。n n腹水中淀粉酶、碱性磷酸酶活性也可增高此种增高常腹水中淀粉酶、碱性磷酸酶活性也可增高此种增高常预示预示急性肠系膜缺血性疾病晚期，其特异性和敏感急性肠系膜缺血性疾病晚期，其特异性和敏感性仍有争议。性仍有争议。老年缺血性肠病解读18实验室检查75%的急性肠系膜缺血病人白细胞计数10109腹部平片检查n n腹部平片不单纯是为了明确诊断，也是为排除其腹部平片不单纯是为了明确诊断，也是为排除其他原因导致的腹痛。他原因导致的腹痛。n n在病变逐渐进展时在病变逐渐进展时可见小肠或右半结肠胀气，可见小肠或右半结肠胀气，表现为表现为形状不定的小肠或回肠肠袢以形状不定的小肠或回肠肠袢以及肠壁水肿、及肠壁水肿、增厚形成的增厚形成的“指压痕征指压痕征”。n n 肠坏死时肠腔气体溢入肠壁肠坏死时肠腔气体溢入肠壁 时可见粘膜下肌层或浆膜下时可见粘膜下肌层或浆膜下 气囊征。气囊征。n n 腹部平片正常不能排除急性腹部平片正常不能排除急性 肠系膜缺血。肠系膜缺血。老年缺血性肠病解读19腹部平片检查腹部平片不单纯是为了明确诊断，也是为排除其他原因超声多普勒n n此种方法此种方法可以重复检测肠系膜上动脉血流可以重复检测肠系膜上动脉血流n n超声多普勒超声多普勒血流检测血流检测对于识别肠系膜上动脉或门对于识别肠系膜上动脉或门静脉血栓形成方面有价值静脉血栓形成方面有价值n n部分肠系膜上动脉闭塞病人超声多普勒血流检查部分肠系膜上动脉闭塞病人超声多普勒血流检查有一定的诊断意义有一定的诊断意义n n超声检查超声检查其他征象其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉一肠系膜静脉内积气。气、门静脉一肠系膜静脉内积气。老年缺血性肠病解读20超声多普勒此种方法可以重复检测肠系膜上动脉血流老年缺血性肠肠系膜上动脉的超声图像肠系膜上动脉的超声图像老年缺血性肠病解读21肠系膜上动脉的超声图像老年缺血性肠病解读21CT检查 AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度(亚急性血栓)；间接征象有肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积液；门静脉-肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。肠壁积气、腹水等则提示肠管坏死。老年缺血性肠病解读22CT检查 AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、老年缺血性肠病解读23老年缺血性肠病解读23老年缺血性肠病解读24老年缺血性肠病解读24老年缺血性肠病解读25老年缺血性肠病解读25选择性血管造影n是闭塞性缺血的首选治疗方法。n多数可经造影进行鉴别诊断。n动脉造影正常也不能除外小血管阻塞。nAMI诊断的金标准，并可在诊断的同时直 接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。老年缺血性肠病解读26选择性血管造影是闭塞性缺血的首选治疗方法。AMI诊断的金标准一般治疗原则n n禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。n n密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压。心静脉压或肺毛细血管楔压。n n积极治疗原发病，包括减轻急性充血性心力衰竭，积极治疗原发病，包括减轻急性充血性心力衰竭，纠正低血压，低血容量和心律失常。纠正低血压，低血容量和心律失常。n n纠正水、电解质平衡紊乱。纠正水、电解质平衡紊乱。n n早期使用广谱抗生素，抗菌谱应该覆盖需氧菌及早期使用广谱抗生素，抗菌谱应该覆盖需氧菌及厌氧菌。厌氧菌。n n慎用肾上腺糖皮质激素，慎用肾上腺糖皮质激素，老年缺血性肠病解读27一般治疗原则禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。老年缺血性肠AMI治疗n n应用血管扩张剂:AMI一经诊断应立即用罂粟碱30mg肌肉注射，继以30mg/h的速率经泵静脉输注，每日12次，疗程37天。n n抗栓治疗:急性期抗血小板治疗可用阿司匹林 200 300mg/d，或 氯 吡 格 雷 150-300mg/的，应密切观察，防治出血。n n抗凝及溶栓治疗：主要适应于肠系膜静脉血栓形成，确诊后尽早使用尿激酶50万U，静脉滴注，1次/d；并给予肝素20mg静脉滴注，1次/6h。老年缺血性肠病解读28AMI治疗应用血管扩张剂:AMI一经诊断应立即用罂粟碱30mAMI的介入治疗n n溶栓治疗：经导管选择性注入尿激酶20万U、罂粟碱30-120mg，同时配合全身抗凝及扩血管治疗。n n机械性清除栓子和血栓：抽吸导管。n n球囊血管成形及支架植入。老年缺血性肠病解读29AMI的介入治疗溶栓治疗：经导管选择性注入尿激酶20万U、罂非闭塞性肠系膜缺血n n25%非闭塞性肠系膜缺血病人可无腹部疼痛 可被诱发因素如低血压、急性充血性心衰、急性血容量减低、心律失常等症状所掩盖n n出现不能解释的腹胀或消化道出血可能是急性肠系膜缺血唯一指征n n心肺复苏病人如发生菌血症和腹泻 尽管无腹痛也应警惕非闭塞性肠缺血的可能诊断n n如有数周至数月的餐后腹痛病史者常与肠系膜血栓形成有关老年缺血性肠病解读30非闭塞性肠系膜缺血25%非闭塞性肠系膜缺血病人可无腹部疼痛老 非闭塞性非闭塞性 肠系膜缺血肠系膜缺血A A：应用血管扩张剂前：应用血管扩张剂前B B：应用血管扩张剂后：应用血管扩张剂后 （48H48H）老年缺血性肠病解读31 非闭塞性老年缺血性肠病解读31uu典型症状为餐后腹痛、畏食和体质量减轻。典型症状为餐后腹痛、畏食和体质量减轻。uu主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛。主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛。l l腹痛可为持续性钝痛，程度不一，定位不明确，腹痛可为持续性钝痛，程度不一，定位不明确，以脐周或左下腹多见以脐周或左下腹多见(与缺血的肠段有关与缺血的肠段有关)。l l多发生于餐后多发生于餐后151530 min30 min，1 12 h2 h达高峰，随后达高峰，随后 腹痛逐渐减轻。腹痛逐渐减轻。l l蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。慢性肠系膜缺血（Chronic Mesenteric Ischemia CMI）老年缺血性肠病解读32典型症状为餐后腹痛、畏食和体质量减轻。腹痛可为持续性钝痛，程体 征n n体征多无特异性。n n慢性病容，消瘦。n n腹软无压痛，上腹部常可闻及血管杂音。老年缺血性肠病解读33体 征体征多无特异性。老年缺血性肠病解读33辅助检查n n超声检查能测定血流速度，发现血管狭窄。n n肠镜检查无确切意义，但可排除其他疾病。n nCT检查：直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损等；间接征象有血管壁钙化、侧枝形成、肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。n n选择性血管造影能明确血管狭窄程度，有助于CMI的诊断。老年缺血性肠病解读34辅助检查超声检查能测定血流速度，发现血管狭窄。老年缺血性肠病肠系膜上动脉的肠系膜上动脉的CTACTA图像图像老年缺血性肠病解读35肠系膜上动脉的CTA图像老年缺血性肠病解读35CMI诊断n n确认CMI腹痛是一复杂问题，导致慢性腹痛的病因较多，即使存在重度血管狭窄，也不一定产生腹痛症状。n n应排除其他可能导致腹痛的原因：腹部手术史、早期胰腺癌、系膜根部淋巴结转移等。老年缺血性肠病解读36CMI诊断确认CMI腹痛是一复杂问题，导致慢性腹痛的病因较多CMI治疗n n轻症患者，应重新调整饮食，少食多餐。避免进轻症患者，应重新调整饮食，少食多餐。避免进食过多或进食不易消化的食物；食过多或进食不易消化的食物；n n餐后腹痛症状明显的患者，亦可禁食，给予肠外餐后腹痛症状明显的患者，亦可禁食，给予肠外营养；营养；n n应用血管扩张剂，如丹参应用血管扩张剂，如丹参303060 ml60 ml加入加入250250500 ml500 ml葡萄糖注射液中，静脉滴注，葡萄糖注射液中，静脉滴注，1 12 2次次d d，可减轻症状，或低分子右旋糖酐可减轻症状，或低分子右旋糖酐500 ml500 ml。静脉滴。静脉滴注注1 1次次6 68 h8 h，促进侧支循环的形成；，促进侧支循环的形成；n n血管主干狭窄，介入治疗效果好，但多支病变、血管主干狭窄，介入治疗效果好，但多支病变、且累及末梢分支时，介入治疗疗效有限。且累及末梢分支时，介入治疗疗效有限。老年缺血性肠病解读37CMI治疗轻症患者，应重新调整饮食，少食多餐。避免进食过多或 缺血性结肠炎 Ischemic Colitisn n1963年 Boley et al，首先报道，是胃肠道中最容易发生缺血损伤的部位，约占胃肠道缺血病例的一半以上。n n国内 90%以上患者发病年龄超过60 岁。老年缺血性肠病解读38 缺血性结肠炎1963年 Boley e250例缺血性肠炎累及部位n n结肠脾曲结肠脾曲 35%35%n n直乙交界部直乙交界部 20%20%n n左侧结肠左侧结肠 20%20%n n右侧结肠右侧结肠 8%8%n n直肠直肠 6%6%n n结肠肝曲结肠肝曲 4%4%n n横结肠横结肠 5%5%n n肝、脾曲受累肝、脾曲受累 2%2%Brant L J Ischemic lesions of the bowel Singapore 2001老年缺血性肠病解读39250例缺血性肠炎累及部位结肠脾曲 35%临床表现症状、体征无特异性，腹痛、便血、腹泻三联征症状、体征无特异性，腹痛、便血、腹泻三联征n n腹痛腹痛腹痛腹痛一般多为突发性，呈阵发性绞痛或持续性绞一般多为突发性，呈阵发性绞痛或持续性绞痛，部位多在左侧腹部及脐周，进食后可加重，痛，部位多在左侧腹部及脐周，进食后可加重，发病后一般食欲较差或不愿进食。发病后一般食欲较差或不愿进食。n n腹痛后多继发腹痛后多继发便血便血便血便血，但出血量一般不多但出血量一般不多，基本不，基本不需要输血。需要输血。n n由于大量肠液渗出、肠蠕动过快及肠黏膜坏死等由于大量肠液渗出、肠蠕动过快及肠黏膜坏死等因素导致因素导致腹泻腹泻腹泻腹泻，部分病人可出现里急后重。，部分病人可出现里急后重。n n其他如发热、恶心、呕吐、腹胀等。其他如发热、恶心、呕吐、腹胀等。老年缺血性肠病解读40临床表现症状、体征无特异性，腹痛、便血、腹泻三联征老年缺血性n n症状、体征相矛盾，受累肠管区域可有轻中度症状、体征相矛盾，受累肠管区域可有轻中度压压痛痛，严重时如肠坏疽、穿孔，可有反跳痛、肌紧，严重时如肠坏疽、穿孔，可有反跳痛、肌紧张，病变肠段扩张时可出现腹部膨隆，多不对称，张，病变肠段扩张时可出现腹部膨隆，多不对称，肠鸣音可亢进、减弱，甚至消失，有较多腹水时肠鸣音可亢进、减弱，甚至消失，有较多腹水时移动性浊音可为阳性。移动性浊音可为阳性。n n直肠指诊：直肠指诊：血便血便。体 征老年缺血性肠病解读41症状、体征相矛盾，受累肠管区域可有轻中度压痛，严重时如肠坏疽老年缺血性肠病解读培训ppt课件42钡灌肠检查n n特征性的指压征，肠黏膜紊乱、不规则、皱襞增厚，管腔狭窄、管壁僵硬，有溃疡时管壁可见锯齿状改变或龛影。n n怀疑坏疽或穿孔时应避免钡灌肠.Radiology 1986;159:337-341老年缺血性肠病解读43钡灌肠检查特征性的指压征，肠黏膜紊乱、不规则、皱襞增厚，管腔钡灌肠造影钡灌肠造影 （横结肠和脾曲的缺血改变）（横结肠和脾曲的缺血改变）发病初期发病初期11天之后天之后5个月之后个月之后老年缺血性肠病解读44钡灌肠造影（横结肠和脾曲的缺血改变）发病初期11天之后5个CTCT检查n n非透壁性非透壁性ICIC：肠壁增厚、：肠壁增厚、指压征、靶征指压征、靶征，伴或不，伴或不伴腹腔积液伴腹腔积液n n透壁性透壁性ICIC：肠腔狭窄，中毒性巨结肠，积气征。：肠腔狭窄，中毒性巨结肠，积气征。n n完全闭塞，增强完全闭塞，增强CTCT示肠壁无强化、肠腔扩张，相示肠壁无强化、肠腔扩张，相应肠系膜血管内血栓。应肠系膜血管内血栓。Radiology 2006;240:623-638老年缺血性肠病解读45CT检查非透壁性IC：肠壁增厚、指压征、靶征，伴或不伴腹腔积“靶征”老年缺血性肠病解读46“靶征”老年缺血性肠病解读46超声检查n n超声检查敏感性高，可早期发现结肠形态学变化。n n受累结肠部位、长度，肠壁增厚、分层，肠周脂肪回声异常，腹腔积液。Radiology 1996;198:547-551老年缺血性肠病解读47超声检查超声检查敏感性高，可早期发现结肠形态学变化。Rad选择性血管造影n n病变动脉狭窄、痉挛，甚至出现血管闭塞、血流病变动脉狭窄、痉挛，甚至出现血管闭塞、血流中断，有时可见代偿性血管增生，绝大多数中断，有时可见代偿性血管增生，绝大多数ICIC肠肠系膜动脉造影很少能显示动脉闭塞现象，阴性检系膜动脉造影很少能显示动脉闭塞现象，阴性检查结果不能排除本病。查结果不能排除本病。n nICIC患者血管造影通常患者血管造影通常临床用处不大临床用处不大（损伤多因微（损伤多因微小动脉低灌注，而肠系膜血管、动脉弓通畅）。小动脉低灌注，而肠系膜血管、动脉弓通畅）。老年缺血性肠病解读48选择性血管造影病变动脉狭窄、痉挛，甚至出现血管闭塞、血流中断内镜检查n n结肠镜取代钡灌肠成为IC最常用的检查方法和诊断金标准。n n怀疑有IC，应早行结肠镜检查(48 h)。n n内镜检查前不一定必须行肠道准备，检查时结肠内避免多充气及滑行，发现坏疽应中止检查。n n肠坏疽、肠穿孔时禁止行肠镜检查。老年缺血性肠病解读49内镜检查结肠镜取代钡灌肠成为IC最常用的检查方法和诊断金标准结肠镜表现n n表现为肠粘膜充血、水肿、粘膜下出血、粘膜呈表现为肠粘膜充血、水肿、粘膜下出血、粘膜呈暗红色，血管网消失；暗红色，血管网消失；n n镜下所见镜下所见出血性结节出血性结节是缺血性结肠炎的特征性表是缺血性结肠炎的特征性表现，由粘膜下出血或水肿形成所致；现，由粘膜下出血或水肿形成所致；n n病变部与正常肠段之间界限清晰；病变部与正常肠段之间界限清晰；n n一旦缺血改善，其一旦缺血改善，其症状消失快、病变恢复快症状消失快、病变恢复快，即，即“两快两快”、是与其他肠炎相鉴别的关键之一。、是与其他肠炎相鉴别的关键之一。老年缺血性肠病解读50结肠镜表现表现为肠粘膜充血、水肿、粘膜下出血、粘膜呈暗红色，充血、水肿充血、水肿充血、水肿充血、水肿 狭窄狭窄狭窄狭窄老年缺血性肠病解读51充血、水肿 狭窄老年缺血性肠病解读51IC治疗以减轻肠道缺血损伤，促进损伤组织修复为目的以减轻肠道缺血损伤，促进损伤组织修复为目的以减轻肠道缺血损伤，促进损伤组织修复为目的以减轻肠道缺血损伤，促进损伤组织修复为目的n n禁食、胃肠减压、肛管排气；禁食、胃肠减压、肛管排气；n n静脉补液、抗生素（抗需氧、厌氧菌）；静脉补液、抗生素（抗需氧、厌氧菌）；n n扩张血管、抗凝；扩张血管、抗凝；n n积极治疗原发病，补充血容量，纠正心衰、休克、积极治疗原发病，补充血容量，纠正心衰、休克、脱水及酸碱平衡紊乱等；脱水及酸碱平衡紊乱等；n n吸氧有助于减轻肠道的缺氧损伤。吸氧有助于减轻肠道的缺氧损伤。老年缺血性肠病解读52IC治疗以减轻肠道缺血损伤，促进损伤组织修复为目的老年缺血性缺血性肠病外科治疗n n外科手术切除病变肠管外科手术切除病变肠管是救治缺血所致是救治缺血所致肠梗死肠梗死的方法。的方法。n n肠系膜上动脉切开取栓术。肠系膜上动脉切开取栓术。n n肠系膜上动脉远端与右髂总动脉侧侧吻合术。肠系膜上动脉远端与右髂总动脉侧侧吻合术。n n动脉移位手术。动脉移位手术。n n血管移植动脉搭桥手术。血管移植动脉搭桥手术。老年缺血性肠病解读53缺血性肠病外科治疗外科手术切除病变肠管是救治缺血所致肠梗死肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术老年缺血性肠病解读54肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术老年缺血性肠病解读54预 后n n缺血性肠病常无特有的临床表现，缺血性肠病常无特有的临床表现，误诊、漏诊率较误诊、漏诊率较高，高，因此早期症状和体征特别重要。因此早期症状和体征特别重要。n n如果急性肠缺血的诊断不能在如果急性肠缺血的诊断不能在肠梗死肠梗死前作出，其死前作出，其死亡率达亡率达70-90%70-90%，缺血性结肠炎的病死率达，缺血性结肠炎的病死率达10%10%。n n对于年龄对于年龄7070岁，诊断延迟岁，诊断延迟超过超过24h24h，伴休克、酸中，伴休克、酸中毒的患者，预后差。国外报道，毒的患者，预后差。国外报道，AMIAMI患者患者90d90d、1 1年和年和3 3年累积生存率分别为年累积生存率分别为5959、4343和和3232。n nICIC轻症多为轻症多为一过性一过性，通常，通常1 13 3个月内回复，并不遗个月内回复，并不遗留后遗症。重症患者经积极处理，约半数可在留后遗症。重症患者经积极处理，约半数可在24-24-48h48h内缓解，内缓解，1-21-2周病变愈合，严重者周病变愈合，严重者3 37 7个月愈合。个月愈合。少数患者发生不可逆损害。少数患者发生不可逆损害。老年缺血性肠病解读55预 后缺血性肠病常无特有的临床表现，误诊、漏诊率较高，小小 结结老年缺血性肠病解读56小 结老年缺血性肠病解读56谢谢！谢谢！老年缺血性肠病解读57谢谢！老年缺血性肠病解读57