静脉血栓栓塞症诊断预防治疗课件

静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症诊断断预防防治治疗静脉血栓栓塞症诊断预防治疗静脉血栓栓塞症诊断预防治疗静脉血栓1 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (VTE)(VTE)(VTE)(VTE)下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 (LDVT)(LDVT)(LDVT)(LDVT)上肢深静脉血栓形成上肢深静脉血栓形成上肢深静脉血栓形成上肢深静脉血栓形成 (UEDVT)(UEDVT)(UEDVT)(UEDVT)肺栓塞症肺栓塞症肺栓塞症肺栓塞症 (PE)(PE)(PE)(PE)VTE=LDVT+UEDVT+PE VTE=LDVT+UEDVT+PE VTE=LDVT+UEDVT+PE VTE=LDVT+UEDVT+PE DVT DVT DVT DVT与与与与PEPEPEPE在发病上的一致性在发病上的一致性在发病上的一致性在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位表现形式同一疾病在不同阶段、不同部位表现形式同一疾病在不同阶段、不同部位表现形式同一疾病在不同阶段、不同部位表现形式概述概述2021/1/122概述2021/1/122从我们的临床所见看，下肢深静脉血栓最为常见，占全从我们的临床所见看，下肢深静脉血栓最为常见，占全 部部DVTDVT的的95%95%以上。以上。创伤、骨折、各种外科手术后、恶性肿瘤是创伤、骨折、各种外科手术后、恶性肿瘤是LDVTLDVT最常见原因最常见原因恶性肿瘤、深静脉置管是上肢深静脉血栓形成最常见原因恶性肿瘤、深静脉置管是上肢深静脉血栓形成最常见原因下腔静脉血栓形成多见于下腔静脉滤器植入术后，可能是下腔静脉血栓形成多见于下腔静脉滤器植入术后，可能是 血栓脱落堵塞滤器继发血栓形成，也可能是滤器置入部位原血栓脱落堵塞滤器继发血栓形成，也可能是滤器置入部位原 位血栓形成。位血栓形成。2021/1/123从我们的临床所见看，下肢深静脉血栓最为常见，占全2021/1DVTDVT如不及时诊治，约如不及时诊治，约50%50%60%60%的病人可并发的病人可并发PEPE，其中，其中4%4%8%8%为为 致死性致死性PEPE。80%80%的的PEPE病人无临床症状，而致死性病人无临床症状，而致死性PEPE在死亡前得到明确诊断率在死亡前得到明确诊断率 极低，一旦发生，往往非常凶险，临床医生几乎没有时间抢救，极低，一旦发生，往往非常凶险，临床医生几乎没有时间抢救，约约10%10%的致死性的致死性PEPE病人在发病后短时间内死亡病人在发病后短时间内死亡 DVTDVT与与PEPE的联系的联系2021/1/124DVT如不及时诊治，约50%60%的病人可并发PE，其中4 凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原20210A20210A20210A20210A基因突变基因突变基因突变基因突变 蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C缺乏缺乏缺乏缺乏 V V V V因子因子因子因子LeidenLeidenLeidenLeiden突变突变突变突变 纤维酶原缺乏纤维酶原缺乏纤维酶原缺乏纤维酶原缺乏 异常纤维酶原血症异常纤维酶原血症异常纤维酶原血症异常纤维酶原血症 蛋白蛋白蛋白蛋白S S S S缺乏缺乏缺乏缺乏 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 抗心卵磷脂抗体阳性抗心卵磷脂抗体阳性抗心卵磷脂抗体阳性抗心卵磷脂抗体阳性 纤维酶原激活物抑制剂过多纤维酶原激活物抑制剂过多纤维酶原激活物抑制剂过多纤维酶原激活物抑制剂过多 因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子缺乏深静脉血栓形成的危险因素深静脉血栓形成的危险因素原发因素原发因素2021/1/125 凝血酶原20210A基因突变深静脉血栓形成的危险因素原发因血小板异常血小板异常手术与制动手术与制动长期使用雌激素长期使用雌激素恶性肿瘤恶性肿瘤肥胖肥胖心、肺功能不全心、肺功能不全长时间乘坐交通工具长时间乘坐交通工具狼疮抗凝物狼疮抗凝物人工血管移植后血管腔内移植物人工血管移植后血管腔内移植物静脉血栓栓塞病史静脉血栓栓塞病史重症感染重症感染深静脉血栓形成的危险因素深静脉血栓形成的危险因素 髂静脉压迫综合症髂静脉压迫综合症损伤、骨折损伤、骨折脑卒中、瘫痪或长期卧床脑卒中、瘫痪或长期卧床高龄高龄中心静脉插管中心静脉插管下肢静脉功能不全下肢静脉功能不全吸烟吸烟妊娠、产后妊娠、产后克罗恩病、肾病综合征克罗恩病、肾病综合征血液高凝（红细胞增多症、巨球蛋血液高凝（红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症）白血症、骨髓增生异常综合症）继发因素继发因素继发因素继发因素2021/1/126血小板异常深静脉血栓形成的危险因素 继发因素2021/1/1 VTE VTE的诊断的诊断l 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）疼痛疼痛 肿胀肿胀 水肿水肿 破溃破溃 浅表溃疡浅表溃疡2021/1/127 VTE的诊断 深静脉血栓形成（DVT）2021/1/1DVT DVT 多普勒超声多普勒超声PE CTPE CT VTE的诊断的诊断2021/1/128DVT 多普勒超声PE CT VTE的诊 D-Dimer D-Dimer是诊断是诊断VTEVTE的一个客观指标并可反应血栓状态的一个客观指标并可反应血栓状态 的变化，但在感染、创伤、妊娠尤其是恶性肿瘤患者的变化，但在感染、创伤、妊娠尤其是恶性肿瘤患者 中中D-DimerD-Dimer常常也会升高，需注意鉴别常常也会升高，需注意鉴别 VTEVTE的诊断的诊断2021/1/129 D-Dimer是诊断VTE的一个客观指标并可反应血栓状态 治疗治疗2021/1/1210治疗2021/1/1210卧床休息、抬高患肢卧床休息、抬高患肢如有可能，去除危险因素如有可能，去除危险因素抗凝抗凝，最为重要，首选低分子肝素，最为重要，首选低分子肝素(例如例如克赛克赛)，逐渐，逐渐 过渡至华法林口服抗凝。其他药物有磺达肝癸钠、普过渡至华法林口服抗凝。其他药物有磺达肝癸钠、普 通肝素、阿加曲班及新型口服抗凝药物利伐沙班等通肝素、阿加曲班及新型口服抗凝药物利伐沙班等血栓消除治疗个体化血栓消除治疗个体化祛聚等中药活血化瘀治疗祛聚等中药活血化瘀治疗LDVT治疗原则治疗原则2021/1/1211LDVT治疗原则2021/1/1211l普通肝素普通肝素F需监测需监测APTTAPTT，血小板计数，血小板计数F长期应用肝素可能会导致骨质疏松长期应用肝素可能会导致骨质疏松l低分子肝素低分子肝素克赛克赛 等等F无需常规监测无需常规监测F生物利用度接近生物利用度接近9090 F严重出血并发症较少，较安全严重出血并发症较少，较安全l维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂F需常规监测需常规监测INRINR值值F易受许多药物及富含维生素易受许多药物及富含维生素K K食物的食物的F 影响影响lXaXa因子抑制剂因子抑制剂 磺达肝癸钠磺达肝癸钠F高度选择性高度选择性X X因子间接抑制剂因子间接抑制剂F较依诺肝素更显著降低骨科大手术后较依诺肝素更显著降低骨科大手术后 VTE VTE发生率发生率F安全性优良安全性优良l 其他新型抗凝药物其他新型抗凝药物抗凝药物抗凝药物2021/1/1212普通肝素Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠抗凝药物2021/1/1 抗凝抗凝初始抗凝：建议初始抗凝：建议LMWHLMWH或者磺达肝癸钠或者磺达肝癸钠,优于静脉或皮下注射优于静脉或皮下注射UFHUFH（肾功能损害时用）（肾功能损害时用）,动态监测血常规、凝血功能动态监测血常规、凝血功能后续抗凝：建议使用肝素的第后续抗凝：建议使用肝素的第1 1或或2 2天开始重叠使用华法林，天开始重叠使用华法林，5-5-10mg qd 10mg qd服用服用2 2天，第天，第3 3天改为天改为2.5mg qd2.5mg qd，调整华法林剂量监测，调整华法林剂量监测 PT-INR PT-INR达到达到2-32-3后停用肝素。利伐沙班也可选择，但其尚缺乏后停用肝素。利伐沙班也可选择，但其尚缺乏 长期随访资料，且国内产品规格长期随访资料，且国内产品规格10mg/10mg/片为预防剂量，治疗剂片为预防剂量，治疗剂 量应达到量应达到15mg bid 315mg bid 3周，然后周，然后20mg qd20mg qd继续后续抗凝继续后续抗凝2021/1/1213 抗凝初始抗凝：建议LMWH或者磺达肝癸钠,优于静脉或皮 抗凝抗凝后续抗凝持续时间后续抗凝持续时间:一过性危险因素一过性危险因素:如手术、创伤、口服避孕药等，若危险因素已如手术、创伤、口服避孕药等，若危险因素已 去除，建议口服抗凝去除，建议口服抗凝3-63-6个月个月无诱因下肢无诱因下肢LDVT:LDVT:推荐应用至少推荐应用至少6 6个月的抗凝治疗，个月的抗凝治疗，6 6个月后评估个月后评估 该患者是否需要继续抗凝治疗。该患者是否需要继续抗凝治疗。癌症活动期癌症活动期LDVT:LDVT:建议长期抗凝治疗，除非有高出血风险建议长期抗凝治疗，除非有高出血风险2021/1/1214 抗凝后续抗凝持续时间:2021/1/1214抗凝抗凝 长期抗凝治疗的选择长期抗凝治疗的选择不合并肿瘤不合并肿瘤 建议建议VKAVKA，优于，优于LMWHLMWH，若不用，若不用VKAVKA，建议应用，建议应用LMWHLMWH，优于利伐沙班，优于利伐沙班合并肿瘤合并肿瘤 推荐推荐LMWHLMWH，优于，优于VKAVKA。若不用。若不用LMWHLMWH，建议，建议VKAVKA长长期治疗，优于利伐沙班期治疗，优于利伐沙班2021/1/1215抗凝 长期抗凝治疗的选择2021/1/1215LDVT-LDVT-血栓消除（血栓消除（溶栓溶栓）抗凝的基础上采用血栓消除，目的在于清除血栓，促进血管再抗凝的基础上采用血栓消除，目的在于清除血栓，促进血管再 通，减少瓣膜损伤，防止或减轻通，减少瓣膜损伤，防止或减轻PTSPTS的发生。主要用于近端或全的发生。主要用于近端或全 肢型血栓，远端肢型血栓，远端LDVTLDVT（膝以下）不建议使用。（膝以下）不建议使用。方法方法全身药物溶栓全身药物溶栓 传统方法传统方法导管溶栓导管溶栓(CDT)(CDT)趋势趋势手术取栓手术取栓 基本淘汰基本淘汰机械碎栓、导管抽吸血栓机械碎栓、导管抽吸血栓 器械昂贵，经验较少器械昂贵，经验较少 ACCP9ACCP9推荐推荐 对于急性对于急性LDVTLDVT，建议单纯抗凝治疗，建议单纯抗凝治疗更在意预防血栓后综合症，有经济基础，不在意出血风险的患更在意预防血栓后综合症，有经济基础，不在意出血风险的患 者，可选择者，可选择CDTCDT更在意预防血栓后综合症，无经济基础，不在意出血风险的患更在意预防血栓后综合症，无经济基础，不在意出血风险的患 者，可选择全身溶栓治疗者，可选择全身溶栓治疗2021/1/1216LDVT-血栓消除（溶栓）抗凝的基础上采用血栓消除，溶栓治疗相关问题！溶栓治疗相关问题！溶栓药物溶栓药物 尿激酶尿激酶 r-tPA r-tPA 应在血栓发生的早期使用，应在血栓发生的早期使用，24-4824-48小时内最佳小时内最佳主要风险为出血，最严重是脑出血主要风险为出血，最严重是脑出血血管完全再通几率不大血管完全再通几率不大导管溶栓（导管溶栓（CDTCDT）采用远端多侧孔的导管放置于血栓部位，持采用远端多侧孔的导管放置于血栓部位，持 续或间断弹丸式注射溶栓药物，通过机械及化学作用溶解血续或间断弹丸式注射溶栓药物，通过机械及化学作用溶解血 栓，出血风险相对较低，目前越来越多被采用。但也存在血栓，出血风险相对较低，目前越来越多被采用。但也存在血 栓不能完全溶解甚至不溶解的可能。栓不能完全溶解甚至不溶解的可能。2021/1/1217溶栓治疗相关问题！溶栓药物 尿激酶 r-tPA 2021/1预防预防2021/1/1218预防2021/1/1218历时历时历时历时4 4年年年年血栓栓塞性疾病最权威指南更新血栓栓塞性疾病最权威指南更新血栓栓塞性疾病最权威指南更新血栓栓塞性疾病最权威指南更新2008年ACCP-82012年年2月公布月公布ACCP-9Chest杂志杂志2月月supplement内容多达近内容多达近900页页迄今为止预防、治疗及长期管理血栓迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的建议栓塞性疾病最全面的建议 8th Edition9th Edition2021/1/1219历时4年血栓栓塞性疾病最权威指南更新2008年ACCP-支持证据的方法学力度支持证据的方法学力度Grade 1Grade 1（1 1级推荐）级推荐）益处超过或不超过风险、负荷、成本，则采用强烈推益处超过或不超过风险、负荷、成本，则采用强烈推荐（文中用词为荐（文中用词为推荐推荐或不或不推荐推荐）Grade 2Grade 2（2 2级推荐）级推荐）对益处和风险、负荷、成本的幅度尚不确定，则采用对益处和风险、负荷、成本的幅度尚不确定，则采用较弱的推荐（文中用词为较弱的推荐（文中用词为建议建议）证据级别证据级别高质量：高质量：A A中等质量：中等质量：B B较低质量：较低质量：C C推荐（推荐（1A,1B,1C)建议（建议（2A,2B,2C)2021/1/1220支持证据的方法学力度Grade 1（1级推荐）推荐（1A,1美国胸外科医师学会（美国胸外科医师学会（美国胸外科医师学会（美国胸外科医师学会（ACCP 9ACCP 9ACCP 9ACCP 9）推荐）推荐）推荐）推荐 骨科手术患者静脉血栓栓塞症（骨科手术患者静脉血栓栓塞症（骨科手术患者静脉血栓栓塞症（骨科手术患者静脉血栓栓塞症（VTEVTEVTEVTE）预防：）预防：）预防：）预防：物理预防：间断充气加压泵（物理预防：间断充气加压泵（物理预防：间断充气加压泵（物理预防：间断充气加压泵（IPCDIPCDIPCDIPCD）（）（）（）（1C1C1C1C）药物预防：低分子肝素药物预防：低分子肝素药物预防：低分子肝素药物预防：低分子肝素LMWHLMWHLMWHLMWH，低剂量的普通肝，低剂量的普通肝，低剂量的普通肝，低剂量的普通肝 （1B1B1B1B）；磺达肝癸钠，利伐沙班，达比加群，阿哌）；磺达肝癸钠，利伐沙班，达比加群，阿哌）；磺达肝癸钠，利伐沙班，达比加群，阿哌）；磺达肝癸钠，利伐沙班，达比加群，阿哌 沙班，调整剂量的维生素沙班，调整剂量的维生素沙班，调整剂量的维生素沙班，调整剂量的维生素K K K K拮抗剂华法林拮抗剂华法林拮抗剂华法林拮抗剂华法林VKAVKAVKAVKA，阿司，阿司，阿司，阿司 匹林（匹林（匹林（匹林（2B-2C2B-2C2B-2C2B-2C）。建议优选）。建议优选）。建议优选）。建议优选LMWHLMWHLMWHLMWH，拒绝注射的患，拒绝注射的患，拒绝注射的患，拒绝注射的患 者，推荐使用利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、调者，推荐使用利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、调者，推荐使用利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、调者，推荐使用利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、调 整剂量的整剂量的整剂量的整剂量的VKAVKAVKAVKA（1B1B1B1B）延长药物预防的时间：最少延长药物预防的时间：最少延长药物预防的时间：最少延长药物预防的时间：最少10-1410-1410-1410-14天，全髋维持天，全髋维持天，全髋维持天，全髋维持28-28-28-28-35 35 35 35天，全膝建议延长至天，全膝建议延长至天，全膝建议延长至天，全膝建议延长至28-3528-3528-3528-35天（天（天（天（2B2B2B2B）存在出血风险或抗凝禁忌的患者，不推荐常规放置存在出血风险或抗凝禁忌的患者，不推荐常规放置存在出血风险或抗凝禁忌的患者，不推荐常规放置存在出血风险或抗凝禁忌的患者，不推荐常规放置 下腔静脉滤器作为首选预防措施（下腔静脉滤器作为首选预防措施（下腔静脉滤器作为首选预防措施（下腔静脉滤器作为首选预防措施（2C2C2C2C）2021/1/1221美国胸外科医师学会（ACCP 9）推荐 骨科手术患者骨科大手术：全髋关节置换术（骨科大手术：全髋关节置换术（THATHA），全膝关节置换术），全膝关节置换术（TKATKA），髋部骨折手术（），髋部骨折手术（HFSHFS）并应用）并应用LMWHLMWH进行血栓预防的进行血栓预防的患者，推荐术前患者，推荐术前1212小时及以前或术后小时及以前或术后1212小时及以后应用药物小时及以后应用药物预防，不推荐术前预防，不推荐术前/术后术后4 4小时内用药（小时内用药（1B)1B)单纯小腿损伤需要腿部制动的患者，不建议采用包括药物预单纯小腿损伤需要腿部制动的患者，不建议采用包括药物预防在内的任何预防措施（防在内的任何预防措施（2C2C）行膝关节镜检查无行膝关节镜检查无VTEVTE病史的患者，不建议采用任何血栓预防病史的患者，不建议采用任何血栓预防措施（措施（2B2B）2021/1/1222骨科大手术：全髋关节置换术（THA），全膝关节置换术（TKA非骨科手术患者的预防：普通外科、泌尿外科、妇产科、血非骨科手术患者的预防：普通外科、泌尿外科、妇产科、血 管外科、心脏手术、胸外科、开颅手术、严重创伤患者管外科、心脏手术、胸外科、开颅手术、严重创伤患者外科手术患者应考虑外科手术患者应考虑VTEVTE发生的风险和出血并发症，对每个发生的风险和出血并发症，对每个 个体充分权衡利弊，制定相应的预防方案个体充分权衡利弊，制定相应的预防方案VTEVTE风险低度：建议应用机械物理预防（风险低度：建议应用机械物理预防（1B-2C1B-2C）VTEVTE风险中度：不存在高出血并发症风险，建议应用低分子风险中度：不存在高出血并发症风险，建议应用低分子 肝素肝素LMWHLMWH、低剂量普通肝素、低剂量普通肝素LDUHLDUH、机械物理预防（、机械物理预防（2B2B）VTEVTE风险高度：不存在高出血并发症风险，推荐应用风险高度：不存在高出血并发症风险，推荐应用LMWH LMWH、LDUH LDUH（1B1B）；对于接受腹部或盆部肿瘤手术患者，推荐延长）；对于接受腹部或盆部肿瘤手术患者，推荐延长 预防药物应用时间（预防药物应用时间（4 4周）而不是限期应用（周）而不是限期应用（1B1B）VTEVTE风险为中度或高度，如果存在高出血风险或出血并发症风险为中度或高度，如果存在高出血风险或出血并发症 后果，建议应用机械物理预防，直至出血风险降低，可以改后果，建议应用机械物理预防，直至出血风险降低，可以改 用药物预防（用药物预防（2C2C）VTEVTE风险为高度，不存在高出血并发症风险，如果存在风险为高度，不存在高出血并发症风险，如果存在LMWHLMWH、LDUH LDUH应用禁忌，建议应用机械物理预防、阿司匹林、磺达肝应用禁忌，建议应用机械物理预防、阿司匹林、磺达肝 癸钠（癸钠（2C2C）2021/1/1223非骨科手术患者的预防：普通外科、泌尿外科、妇产科、血2021手术前需要暂时中断手术前需要暂时中断VKAVKA治疗的患者，推荐在术前治疗的患者，推荐在术前5 5天停用（天停用（1C1C）手术前需要暂时中断手术前需要暂时中断VKAVKA治疗的患者，推荐在术后治疗的患者，推荐在术后12-2412-24小时重小时重 新应用（新应用（2C2C）手术前静脉注射治疗剂量手术前静脉注射治疗剂量UFHUFH抗凝治疗的患者，建议在术前抗凝治疗的患者，建议在术前4-64-6 小时停用（小时停用（2C2C）手术前皮下注射治疗剂量手术前皮下注射治疗剂量LMWHLMWH抗凝治疗的患者，建议在术前抗凝治疗的患者，建议在术前2424 小时进行最后的小时进行最后的LMWHLMWH注射（注射（2C2C）手术前皮下注射治疗剂量手术前皮下注射治疗剂量LMWHLMWH抗凝治疗的患者，建议在术后抗凝治疗的患者，建议在术后 48-72 48-72小时重新开始应用治疗剂量的小时重新开始应用治疗剂量的LMWHLMWH（2C2C）围手术期的抗凝治疗管理治疗：围手术期的抗凝治疗管理治疗：围手术期的抗凝治疗管理治疗：围手术期的抗凝治疗管理治疗：2021/1/1224手术前需要暂时中断VKA治疗的患者，推荐在术前5天停用（1Cl腔静脉滤器（腔静脉滤器（vena cava filtervena cava filter，VCFVCF）可有效拦截来可有效拦截来 自静脉的脱落血栓，预防发生自静脉的脱落血栓，预防发生PEPE（初次或再次（初次或再次PEPE以及致以及致 死性死性PEPE）、可保证医生在）、可保证医生在VCFVCF保护下及时进行溶栓、抗保护下及时进行溶栓、抗 凝等综合治疗。凝等综合治疗。器械预防器械预防2021/1/1225腔静脉滤器（vena cava filter，VCF）可20122012年中华医学会外科学分会血管外科学组关于深静脉血栓形成年中华医学会外科学分会血管外科学组关于深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第的诊断和治疗指南（第2 2版）版）推荐：推荐：推荐：推荐：对于对于对于对于DVTDVTDVTDVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝禁忌证或有并发症，患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝禁忌证或有并发症，患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝禁忌证或有并发症，患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝禁忌证或有并发症，再充分抗凝治疗的情况下仍发生再充分抗凝治疗的情况下仍发生再充分抗凝治疗的情况下仍发生再充分抗凝治疗的情况下仍发生PEPEPEPE者，建议置入下腔静脉滤器者，建议置入下腔静脉滤器者，建议置入下腔静脉滤器者，建议置入下腔静脉滤器下列情况下可考虑置入下腔静脉滤器：下列情况下可考虑置入下腔静脉滤器：下列情况下可考虑置入下腔静脉滤器：下列情况下可考虑置入下腔静脉滤器：1 1 1 1、髂股或下腔静脉内有漂浮血栓；、髂股或下腔静脉内有漂浮血栓；、髂股或下腔静脉内有漂浮血栓；、髂股或下腔静脉内有漂浮血栓；2 2 2 2、急性、急性、急性、急性DVTDVTDVTDVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除者，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除者，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除者，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除者 3 3 3 3、具有、具有、具有、具有PEPEPEPE高危因素的患者行腹部、盆部或下肢手术。高危因素的患者行腹部、盆部或下肢手术。高危因素的患者行腹部、盆部或下肢手术。高危因素的患者行腹部、盆部或下肢手术。VCFVCF适应证（国内）适应证（国内）2021/1/12262012年中华医学会外科学分会血管外科学组关于深静脉血栓形成 l自己经验总结：针对高危患者建议首先行自己经验总结：针对高危患者建议首先行VCFVCF预防预防F 有出血风险的急性近端有出血风险的急性近端DVTDVTF 不稳定血栓（漂浮血栓）不稳定血栓（漂浮血栓）F 已有已有PEPE临床症状患者临床症状患者器械预防器械预防2021/1/1227 器械预防2021/1/1227我院血管外科病例资料我院血管外科病例资料 我院血管外科我院血管外科20092009年年1 1月月20112011年年1 1月间月间571571例急性例急性LDVTLDVT（包括（包括PEPE）患）患 者，男者，男397397例，女性例，女性174174例，年龄例，年龄2323岁岁8181岁，平均年岁，平均年 龄龄64.864.8 岁，发病部位单侧下肢岁，发病部位单侧下肢487487例，双侧下肢例，双侧下肢8484例，平均病程例，平均病程 16.5d 16.5d，所有患者在滤器置入后均接受规范抗凝治疗以及改善循，所有患者在滤器置入后均接受规范抗凝治疗以及改善循 环治疗环治疗下肢下肢DVTDVT2021/1/1228我院血管外科病例资料下肢DVT2021/1/1228 AegisyAegisyTMTM进口进口VCFVCF 合计原发性DVT159(27%)93(16%)252(43%)肿瘤(生存期6月以上)121(21%)78(14%)199(35%)外伤、骨折以及其他手术术前53(9%)36(6%)89(15%)产后 9(2%)7(1%)16(3%)手术术后 合计10(2%)352(61%)5(1%)219(39%)15(3%)571病例资料病例资料2021/1/1229 AegisyTM进口VCF 合计上肢上肢DVTDVT 我科自我科自20092009年年7 7月至今共收治月至今共收治3131例例UEDVTUEDVT患者患者合并肿瘤合并肿瘤例数例数静脉置管史静脉置管史血栓位置血栓位置肺癌肺癌胃癌胃癌乳腺癌乳腺癌卵巢癌卵巢癌胰腺癌胰腺癌鼻咽癌鼻咽癌白血病白血病左颈部恶性淋巴瘤左颈部恶性淋巴瘤食管癌术后左锁骨下淋巴食管癌术后左锁骨下淋巴结转移结转移贲门癌术后肺转移贲门癌术后肺转移胸腺瘤术后左颈部转移胸腺瘤术后左颈部转移11119 92 21 11 11 11 11 11 11 11 11 1例行例行PICCPICC，2 2例行锁骨例行锁骨下静脉置管下静脉置管2 2例行例行PICCPICC2 2例行例行PICCPICC无无PICCPICCPICCPICCPICCPICC无无无无PICCPICC无无左颈内、锁骨下静脉左颈内、锁骨下静脉2 2例，左锁骨下静例，左锁骨下静脉、腋、肱静脉脉、腋、肱静脉2 2例，右头臂静脉例，右头臂静脉1 1例，例，左腋、肱静脉、右腋静脉、双小左腋、肱静脉、右腋静脉、双小腿肌间静脉腿肌间静脉1 1例例左锁骨下静脉左锁骨下静脉2 2例，右锁骨下、腋、肱例，右锁骨下、腋、肱静脉静脉1 1例，右锁骨下、腋、肱静脉、左例，右锁骨下、腋、肱静脉、左肱静脉、双小腿肌间静脉肱静脉、双小腿肌间静脉1 1例例左锁骨下左锁骨下2 2例例左颈内、锁骨下、腋、肱静脉左颈内、锁骨下、腋、肱静脉左锁骨下静脉左锁骨下静脉左锁骨下、腋静脉左锁骨下、腋静脉右肘正中静脉右肘正中静脉左锁骨下、腋、肱、尺、桡静脉左锁骨下、腋、肱、尺、桡静脉右颈内静脉右颈内静脉左锁骨下静脉左锁骨下静脉左颈内、锁骨下静脉左颈内、锁骨下静脉2021/1/1230上肢DVT 我科自2009年7月至今共收治31例UEDVT患 案例分享案例分享2021/1/1231 案例分享2021/1/1231 男性，男性，5252岁岁 主诉：右胸痛、咯血主诉：右胸痛、咯血4 4天天 间断间断胸闷、憋气、胸部疼痛胸闷、憋气、胸部疼痛症状症状 既往腰间盘突出病史既往腰间盘突出病史1010年余年余 Case 1 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 左下肢深静脉血栓左下肢深静脉血栓 静脉超声静脉超声 左腘静脉血流瘀滞左腘静脉血流瘀滞实验室检查实验室检查 D-dimer D-dimer：1.3mg/L1.3mg/L 2021/1/1232 Case 1 急性肺动脉栓塞 肺动脉肺动脉CTACTA 图图 1 图图 2Case 12021/1/1233肺动脉CTA 图 1 图 2Case 12治疗方案治疗方案 诊断：急性肺动脉栓塞诊断：急性肺动脉栓塞 左下肢深静脉血栓左下肢深静脉血栓首先行下腔静脉滤器植入，防止再次发生致命性首先行下腔静脉滤器植入，防止再次发生致命性PEPE给与抗凝治疗：低分子肝素给与抗凝治疗：低分子肝素0.6ml 0.6ml 皮下注射皮下注射 Q12h 10dQ12h 10d给予改善循环、抗炎等相关药物对症治疗给予改善循环、抗炎等相关药物对症治疗Case 12021/1/1234治疗方案 Case 12021/1/1234预后预后 给予上述治疗给予上述治疗1414日后，右胸部疼痛明显缓解、无胸闷、日后，右胸部疼痛明显缓解、无胸闷、憋气症状、无咯血憋气症状、无咯血 D-dimer D-dimer：0.4mg/L(0.4mg/L(正常值小于正常值小于0.3)0.3)Case 12021/1/1235预后 给予上述治疗14日后，右胸部疼痛明显缓解、无胸闷、Ca 治疗后复查肺动脉治疗后复查肺动脉CTACTA 图图 3 图图 4Case 12021/1/1236 治疗后复查肺动脉CTA 图 3 图 4Case 治疗前后对比治疗前后对比可见肺动脉栓塞同入院前比较明显好转可见肺动脉栓塞同入院前比较明显好转箭头箭头标记位标记位 图图 5 治疗前治疗前 图图 6 治疗后治疗后Case 12021/1/1237治疗前后对比可见肺动脉栓塞同入院前比较明显好转箭头标记位 女性，女性，5858岁岁 左下肢胫骨骨折外固定术后前突发出现左下肢肿胀，渐左下肢胫骨骨折外固定术后前突发出现左下肢肿胀，渐 重，左腹股沟压痛（重，左腹股沟压痛（+）Case 2Case 2 左下肢全肢型血栓左下肢全肢型血栓 下腔静脉血栓下腔静脉血栓 左下肢胫骨骨折术后左下肢胫骨骨折术后 查体：左下肢均匀性可凹性水肿，皮温略高、皮色发查体：左下肢均匀性可凹性水肿，皮温略高、皮色发 红、肌张力高，触痛（红、肌张力高，触痛（+），左腹股沟压痛（），左腹股沟压痛（+）,左左 足背动足背动 脉搏动可触及脉搏动可触及 右下肢未见肿胀右下肢未见肿胀2021/1/1238 Case 2 左下肢全肢型血栓 下腔静脉辅助检查辅助检查静脉超声静脉超声 左股总静脉、股浅静脉血栓形成左股总静脉、股浅静脉血栓形成 左小腿肌间静脉血栓形成左小腿肌间静脉血栓形成 右股静脉血流缓慢右股静脉血流缓慢实验室检查实验室检查 D-dimer D-dimer：1.5mg/L FIB-C 1.5mg/L FIB-C：4.83mg/L 4.83mg/L Case 22021/1/1239辅助检查Case 22021/1/1239 诊断：急性左下肢深静脉血栓形成诊断：急性左下肢深静脉血栓形成首先行下腔静脉滤器植入首先行下腔静脉滤器植入给予抗凝低分子肝素、溶栓治疗以及改善循环预防血栓后遗给予抗凝低分子肝素、溶栓治疗以及改善循环预防血栓后遗 症等相关药物对症治疗症等相关药物对症治疗治疗方案治疗方案Case 22021/1/1240 治疗方案Case 22021/1/1240术中情况术中情况 下腔静脉静脉造影，近下腔静脉静脉造影，近段通畅段通畅 右髂静脉造影，右髂静脉造影，Case 22021/1/1241术中情况 下腔静脉静脉造影，近段通畅 右 AegisyTM滤器释放成功滤器释放成功 下腔静脉静脉造影，可下腔静脉静脉造影，可见见血栓形成血栓形成，测量滤器近，测量滤器近段、远端铆钉区段、远端铆钉区IVC直径，直径，以及范围以及范围术中情况术中情况Case 22021/1/1242 AegisyTM滤器释放成功 下腔静脉预后预后 左下肢肢体肿胀症状改善，左下肢肢体肿胀症状改善，D-dimer D-dimer：0.1mg/L(0.1mg/L(正常值小于正常值小于0.3)0.3)，FIB-C FIB-C：2.53mg/L2.53mg/L 6 6个月随访，一般情况可，左下肢无肿胀，骨折愈合良个月随访，一般情况可，左下肢无肿胀，骨折愈合良 好，无胸闷、憋气症状、无咯血症状好，无胸闷、憋气症状、无咯血症状Case 22021/1/1243预后 左下肢肢体肿胀症状改善，Case 22021/1/1Case 3经颈静脉入路下腔静脉滤器植入术经颈静脉入路下腔静脉滤器植入术下腔静脉下腔静脉 DSA右颈静脉入路右颈静脉入路 IVC DSAIVC DSAVCF VCF 释放释放2021/1/1244Case 3经颈静脉入路下腔静脉滤器植入术下腔静脉 Case 4Case 4 Picc Picc置入术后置入术后 上肢深静脉血栓上肢深静脉血栓 上腔静脉临时滤器上腔静脉临时滤器 2021/1/1245 Case 4 Picc置入术后 上肢深静脉Case 5 髂静脉侧枝形成髂静脉侧枝形成 髂静脉造影入路髂静脉造影入路 IVC DSAIVC DSAVCF VCF 释放释放2021/1/1246Case 5 髂静脉侧枝形成 髂静脉Case 6 IVC狭窄狭窄 髂静脉造影入路髂静脉造影入路 IVC DSAIVC DSA 肾静脉显影肾静脉显影 IVC DSAIVC DSA2021/1/1247Case 6 IVC狭窄 髂静脉造影 Case 7Case 7 下腔静脉下腔静脉滤器置入术后滤器置入术后 下腔静脉血栓形成下腔静脉血栓形成 治疗前治疗前VCF治疗后治疗后2021/1/1248 Case 7 下腔静脉滤器置入术后 下腔静脉2021/1/1249Thank You！2021/1/1249谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏50