老年心脏病人非心脏手术麻醉讲解课件

老年心脏病人非心脏手术麻醉讲解老年心脏病人非心脏手术麻醉讲解老年心脏病人非心脏手术麻醉讲解近年来，老年手术病人约占手术病人近年来，老年手术病人约占手术病人30左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高，老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高，因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。重要意义。2021/1/122近年来，老年手术病人约占手术病人30202心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估一、危险因素预测一、危险因素预测2021/1/123心脏病人非心脏手术麻醉前评估2021/1/123(1)年龄年龄70岁岁(2)6个月以内心肌梗死个月以内心肌梗死(3)S3奔马律和颈静脉怒张奔马律和颈静脉怒张(4)明显主动脉狭窄明显主动脉狭窄(5)ECG显示非窦性心律或房性早搏显示非窦性心律或房性早搏(6)室性早博室性早博5次次/min(7)全身情况差：全身情况差：PaO26.7kPa(50mmHg),血钾血钾3mmol/L,HCO350mg/dl或或Cr3mg/dl,慢性肝慢性肝病或病或SGOT升高升高(8)腹腔、胸腔或主动脉手术腹腔、胸腔或主动脉手术(9)急症手术急症手术共计共计10511377334531.Goldman心脏高危因素计分心脏高危因素计分*手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。GoldmanGoldman计分共分计分共分5 5级，级，1 1级：级：0 05 5分，死亡率为分，死亡率为0.2%,20.2%,2级：级：6 61212分，死亡率为分，死亡率为2%2%，3 3级：级：13132525分，死亡率为分，死亡率为2%2%，4 4级：级：2626分，死亡率为分，死亡率为56%,356%,3级和级和4 4级的手术危险性较大，级的手术危险性较大，4 4级病人只宜施行急级病人只宜施行急救手术。救手术。2021/1/124(1)年龄70岁高危高危10-15%心源性死亡心源性死亡5%1不稳定型冠状动脉综合征不稳定型冠状动脉综合征Unstablecoronarysyndromes：急性：急性7天或近期天或近期1月心肌梗死，不稳月心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。定型或严重心绞痛。2明显心律失常明显心律失常(Significantarrhythmias)：重度：重度房室传导阻滞及心脏病伴病症明显的室性心律失常。心房室传导阻滞及心脏病伴病症明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。室率不能控制的室上性心律失常。3严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病Severevalvulardisease4失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭DecompensatedCHF2.2002年年ACC/AHA围术期心血管危险性估计围术期心血管危险性估计 2021/1/125高危10-15%心源性死亡5%2.2002年A中危中危3-10%3-10%心源性死亡心源性死亡5%5%1 1轻度心绞痛轻度心绞痛Mild angina pectorisMild angina pectoris加拿大分级加拿大分级1 12 2。2 2心肌梗死病史心肌梗死病史Prior MIPrior MI或或Q Q波异常。波异常。3 3代偿性心力衰竭代偿性心力衰竭Compensated CHFCompensated CHF或有心衰病或有心衰病 史。史。4 4糖尿病糖尿病Diabetes mellitus Diabetes mellitus 胰岛素依赖型。胰岛素依赖型。5 5肾功能不全肾功能不全(Renal functional insufficiency)(Renal functional insufficiency)。2021/1/126中危3-10%心源性死亡5%2021/1/126低危低危 3%3%心源性死亡心源性死亡1%70)(70)。2 2ECGECG示左室肥大、左束支传导阻滞、示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-TST-T异常。异常。3 3非窦性心律非窦性心律Non-sinus rhythmNon-sinus rhythm房颤。房颤。4 4心脏功能差心脏功能差low functional capacitylow functional capacity。5 5脑血管意外史脑血管意外史H/o CVAH/o CVA 。6 6不能控制的高血压不能控制的高血压Uncontrolled HTNUncontrolled HTN 。2021/1/127低危3%心源性死亡1%2021/1/1273.3.全身耐受情况全身耐受情况Functional CapacityFunctional Capacity根据根据DukeDuke活动指数活动指数Duke Activity Status IndexDuke Activity Status Index和和AHAAHA运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量谢当量MET MET 为单位。为单位。1MET能在室内活动，生活自理，能在23mph内走12条街4METs*能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3.24.8公里。4METs能上一楼或走上小山坡，以4mph速度平地行走或每小时走6.4公里。能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具等）。能参加中等度体育活动（打高尔夫球、保令球、双平打网球及打捧球等）。10METs参加较强运动（如游泳、单打网球、打蓝球、踢足球或滑雪等）*心脏病人施行非心脏手术4METs那么临床危险性较少。2021/1/1283.全身耐受情况FunctionalCapacity14.手术危险性手术危险性SurgicalRisks高高 危危中中 危危低低 危危急症大手术颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳腺手术时间手术3h腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检2021/1/1294.手术危险性SurgicalRisks高作者心肌梗死手术病人死亡率心 肌 再梗死率03月46月6月Rao-JacobsandEI-Err(1983)37%16%5%66%Shah,Kleinman(1990)27%11%4.1%69%SteenandTarhan(1978)58%2.3%1.5%36%TarhanandMoffitta(1972)4.3%0%57%23%2021/1/1210心肌梗死手术病人死亡率03月46月6月Rao-Jac二、决定是否可以手术的八项步骤二、决定是否可以手术的八项步骤2002年年ACC/AHA根据上述心脏危险因根据上述心脏危险因素、病素、病人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病病人是否可施行非心脏手术的八项步骤人是否可施行非心脏手术的八项步骤2021/1/1211二、决定是否可以手术的八项步骤2021/1/1211Step 1Non-CardiacSurgeryEmergency?Non-emergent/UrgentNon-emergent/UrgentProceedtoProceedtoStep2EvaluationStep2EvaluationNoProceedSurgeryPost-Op.Post-Op.Stratification&Stratification&ManagementManagementYesYes2021/1/1212Step1Non-CardiacEmergency?NStep2,3ClinicalCardiacRiskPredictorsGotoStep4,5GotoStep4,5NOYESNOActiveActiveIschemiaIschemiaProceedProceedSurgerySurgeryYESYESYESNONONORecurrentsignsRecurrentsignsorsymptomsoforsymptomsofischemiaischemiaCoronaryCoronaryrevascularizationrevascularizationwithin5yearswithin5yearsRecentcoronaryRecentcoronaryevaluations?evaluations?AngiogramorAngiogramorstresstest?stresstest?Step2Step3YES2021/1/1213Step2,3ClinicalCardiacRiskMedicalmanagementofproblemsandriskMedicalmanagementofproblemsandriskfactormodificationfactormodificationCoronaryangiographyCoronaryangiographyandtreatment?andtreatment?ConsiderdelayorConsiderdelayorcancelsurgerycancelsurgeryStep4MAJORClinicalPredictorsGotoStep6GotoStep6GotoStep7GotoStep7Step5INTERMEDIATEClinicalPredictorsMINORClinicalPredictorsNOYESSubsequentcaredictatedbySubsequentcaredictatedbyfindingsandtreatmentresultsfindingsandtreatmentresultsStep4,52021/1/1214MedicalmanagementofproblemStep 6Functional CapacityFunctional CapacityINTERMEDIATEclinicalpredictors:INTERMEDIATEclinicalpredictors:Angina,MIorCHF,DM,RenalInsuffAngina,MIorCHF,DM,RenalInsuff.Poor(4METS)Poor(4METS)ModeratetoExcellent(4METS)ProcedureProcedureRiskRiskHighHighriskriskIntermediateIntermediateriskriskLowLowriskriskNoninvasiveNoninvasivetestingDSEortestingDSEorDypr.Thall.Dypr.Thall.ToO.R.ToO.R.NegativeforNegativeforIschemiaIschemiaPositiveforIschemiaPositiveforIschemiaInvasiveTestingInvasiveTestingConsiderConsiderCoronaryCoronaryAngiographyAngiographySubsequentcaredictatedSubsequentcaredictatedbyfindingsandtreatmentbyfindingsandtreatmentresultsresults2021/1/1215Step6FunctionalCapacityINTERStep 7MINORorNOclinicalpredictorsMINORorNOclinicalpredictorsAge70,abnormalEKG,arrhythmia,hxofCVA,uncontrolledHTN,poorfunctionalcapacity.Functional Capacity*Functional Capacity*POOR(4METS)POOR(4METS)EXCELLENT(4METS)HighRiskHighRiskProcedureProcedureIntermediateorIntermediateorLowriskprocedureLowriskprocedureNoninvasivetestingNoninvasivetestingDSE*orDSE*orDypr.ThallDypr.ThallNegativeforNegativeforIschemiaIschemiaToO.R.ToO.R.PositiveforPositiveforIschemiaInvasiveIschemiaInvasiveTestingTestingConsiderConsiderCoronaryCoronaryAngiographyAngiographySubsequentcaredictatedSubsequentcaredictatedbyfindingsandtreatmentbyfindingsandtreatmentresultsresults2021/1/1216Step7MINORorNOclinicalpreStep8符合条件进入符合条件进入Step8,可以手术可以手术.2021/1/1217Step82021/1/1217SummaryUrgencyUrgencyPreviousIntervention/EvaluationPreviousIntervention/EvaluationMajor/Intermediate/mildMajor/Intermediate/mildFunctionalCapacityFunctionalCapacitySurgicalRisksSurgicalRisksClinicalPredictorsClinicalPredictorsEmergent/Non-emergentEmergent/Non-emergentPoor/Modirate/ExcellentPoor/Modirate/ExcellentMajor/Intermediate/MinorMajor/Intermediate/MinorCABG5y/Cardiacw/u2yCABG5y/Cardiacw/u5%。中危3-10%心源性死亡5%。2东茛菪碱mg术前1h肌注，心动过缓者改用阿托品mg肌注。2纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。确保充分氧合和良好通气。选择对循环功能抑制轻的全麻药：。34内容总结老年心脏病人非心脏手术麻醉讲解。(2)6个月