青光眼治疗新进展ppt课件

青光眼的青光眼的药物治物治疗青光眼治疗新进展青光眼的药物治疗青光眼治疗新进展1青光眼的挑战青光眼的挑战青光眼是青光眼是不可逆不可逆性致盲眼病的第二性致盲眼病的第二位病因位病因眼压眼压升高或波动是青光眼病情进展升高或波动是青光眼病情进展的主要危险因素的主要危险因素青光眼治疗新进展青光眼的挑战青光眼是不可逆性致盲眼病的第二位病因青光眼治疗新2青光眼治疗药物的目标青光眼治疗药物的目标降低和稳定眼压至靶水平降低和稳定眼压至靶水平保护视神经保护视神经青光眼治疗新进展青光眼治疗药物的目标降低和稳定眼压至靶水平青光眼治疗新进展3青光眼药物分类青光眼药物分类拟胆碱药（缩瞳剂）：毛果芸香碱（拟胆碱药（缩瞳剂）：毛果芸香碱（拟胆碱药（缩瞳剂）：毛果芸香碱（拟胆碱药（缩瞳剂）：毛果芸香碱（pilocarpinepilocarpine，匹罗卡品），匹罗卡品），匹罗卡品），匹罗卡品）肾上腺素能药物：阿法根（肾上腺素能药物：阿法根（肾上腺素能药物：阿法根（肾上腺素能药物：阿法根（alphaganalphagan，酒石酸溴莫尼定），酒石酸溴莫尼定），酒石酸溴莫尼定），酒石酸溴莫尼定）b b b b肾上腺素能受体阻断剂：噻吗心胺（肾上腺素能受体阻断剂：噻吗心胺（肾上腺素能受体阻断剂：噻吗心胺（肾上腺素能受体阻断剂：噻吗心胺（timololtimolol），美开朗），美开朗），美开朗），美开朗（carteololcarteolol，卡替洛尔），贝特舒（，卡替洛尔），贝特舒（，卡替洛尔），贝特舒（，卡替洛尔），贝特舒（betaxololbetaxolol，贝他洛尔），贝他洛尔），贝他洛尔），贝他洛尔），贝他根（贝他根（贝他根（贝他根（betaganbetagan，左旋布诺洛尔），左旋布诺洛尔），左旋布诺洛尔），左旋布诺洛尔）前列腺素类药物（前列腺素类药物（前列腺素类药物（前列腺素类药物（PGsPGs）：适力达（）：适力达（）：适力达（）：适力达（latanoprostlatanoprost，XalatanXalatan，拉坦前列素），拉坦前列素），拉坦前列素），拉坦前列素），LumiganLumigan（bimatoprostbimatoprost，比马前列胺），比马前列胺），比马前列胺），比马前列胺）碳酸酐酶抑制剂（碳酸酐酶抑制剂（碳酸酐酶抑制剂（碳酸酐酶抑制剂（CAIsCAIs）：乙酰唑胺（）：乙酰唑胺（）：乙酰唑胺（）：乙酰唑胺（diamoxdiamox，醋氮酰胺），醋氮酰胺），醋氮酰胺），醋氮酰胺），派立明（派立明（派立明（派立明（brinzolamidebrinzolamide，布林唑胺），布林唑胺），布林唑胺），布林唑胺）高渗剂：甘露醇（高渗剂：甘露醇（高渗剂：甘露醇（高渗剂：甘露醇（mannitolmannitol），异山梨醇（），异山梨醇（），异山梨醇（），异山梨醇（isosorbideisosorbide）青光眼治疗新进展青光眼药物分类拟胆碱药（缩瞳剂）：毛果芸香碱（pilocar4一、缩瞳剂一、缩瞳剂-匹罗卡品匹罗卡品作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：1.缩瞳：瞳孔括约肌收缩，减少虹膜组织在房角的缩瞳：瞳孔括约肌收缩，减少虹膜组织在房角的缩瞳：瞳孔括约肌收缩，减少虹膜组织在房角的缩瞳：瞳孔括约肌收缩，减少虹膜组织在房角的堆积，牵拉周边虹膜离开小梁网堆积，牵拉周边虹膜离开小梁网堆积，牵拉周边虹膜离开小梁网堆积，牵拉周边虹膜离开小梁网2.增加房水流畅系数：增加房水流畅系数：睫状肌收缩，牵引睫状肌收缩，牵引巩膜突，小梁网开巩膜突，小梁网开大，增加房水从小大，增加房水从小梁网流出。梁网流出。青光眼治疗新进展一、缩瞳剂-匹罗卡品作用机制：2.增加房水流畅系数：睫状5匹罗卡品的临床应用匹罗卡品的临床应用常用制剂：常用制剂：1%2%滴眼液或凝胶滴眼液或凝胶用用法：开始法：开始5分钟分钟1次，共次，共34次次然后每然后每30min 1次，共次，共4次次以后改为每以后改为每1h1次，一般次，一般34h眼压眼压下降或瞳孔缩小下降或瞳孔缩小减量至每日减量至每日4次次适应症：为治疗闭角型青光眼的一线用药适应症：为治疗闭角型青光眼的一线用药青光眼治疗新进展匹罗卡品的临床应用常用制剂：1%2%滴眼液或凝胶青光眼治疗6降眼压幅度降眼压幅度1.单剂量一次滴眼后单剂量一次滴眼后30m房水内药物浓度最房水内药物浓度最高高2.用药后用药后2h眼压下降最低眼压下降最低3.持续持续48h（临床常用（临床常用qid）4.眼压降低约眼压降低约20%5.蓝色虹膜眼反应优于棕色虹膜眼蓝色虹膜眼反应优于棕色虹膜眼青光眼治疗新进展降眼压幅度单剂量一次滴眼后30m房水内药物浓度最高青光眼治疗7副作用副作用全身副作用：头痛、眶上神经痛、腹痛、全身副作用：头痛、眶上神经痛、腹痛、流涎、出汗和精神错乱等。流涎、出汗和精神错乱等。局部副作用：结膜充血、浅层角膜炎，瞳局部副作用：结膜充血、浅层角膜炎，瞳孔缩小，暗光下影响视力，调节性近视等。孔缩小，暗光下影响视力，调节性近视等。青光眼治疗新进展副作用全身副作用：头痛、眶上神经痛、腹痛、流涎、出汗和精神错8使用缩瞳剂注意事项使用缩瞳剂注意事项1、膨胀性白内障、外伤所致的晶体前移，晶、膨胀性白内障、外伤所致的晶体前移，晶体变厚，瞳孔阻滞房水流向异常。体变厚，瞳孔阻滞房水流向异常。2、长期点用，引起强直性瞳孔缩小，瞳孔后、长期点用，引起强直性瞳孔缩小，瞳孔后粘连。粘连。3、房水屏障破坏，产生虹膜炎。、房水屏障破坏，产生虹膜炎。4、合并高度近视、先天性青光眼有视网膜脱、合并高度近视、先天性青光眼有视网膜脱离的危险离的危险青光眼治疗新进展使用缩瞳剂注意事项1、膨胀性白内障、外伤所致的晶体前移，晶体9二、二、-受体阻滞剂受体阻滞剂1、非选择性：噻吗心胺、非选择性：噻吗心胺贝他根贝他根美开朗美开朗2、选择性：选择性：贝特舒贝特舒作用机制：减少房水产生。作用机制：减少房水产生。副作用：副作用：可引起心脏和呼吸系统的并发症。夜可引起心脏和呼吸系统的并发症。夜间眼压控制不良。间眼压控制不良。适应症：各种类型青光眼和高眼压症适应症：各种类型青光眼和高眼压症 原发性开角型青光眼的首选药物原发性开角型青光眼的首选药物青光眼治疗新进展二、-受体阻滞剂 1、非选择性：噻吗心胺 贝他根 10降眼压幅度降眼压幅度3060m3060m眼压开始下降眼压开始下降眼压开始下降眼压开始下降34h34h达最大效应达最大效应达最大效应达最大效应作用时间作用时间作用时间作用时间1224h1224h（临床常用（临床常用（临床常用（临床常用bidbid）停药停药停药停药34w34w失效失效失效失效降眼压作用的降眼压作用的降眼压作用的降眼压作用的“快速减敏现象快速减敏现象快速减敏现象快速减敏现象”-开始降低眼开始降低眼开始降低眼开始降低眼压达压达压达压达50%50%，随时间延续逐渐减弱，随时间延续逐渐减弱，随时间延续逐渐减弱，随时间延续逐渐减弱非选择性非选择性非选择性非选择性 下降下降下降下降46mmHg(20%35%)46mmHg(20%35%)选择性选择性选择性选择性下降下降下降下降34mmHg(15%25%)34mmHg(15%25%)夜间作用差夜间作用差夜间作用差夜间作用差全身用全身用全身用全身用-阻断剂者，噻吗心安作用下降阻断剂者，噻吗心安作用下降阻断剂者，噻吗心安作用下降阻断剂者，噻吗心安作用下降深色虹膜作用差深色虹膜作用差深色虹膜作用差深色虹膜作用差青光眼治疗新进展降眼压幅度3060m眼压开始下降青光眼治疗新进展11卡替洛尔（美开朗）卡替洛尔（美开朗）非选择性非选择性-受体阻滞剂受体阻滞剂内在拟交感活性内在拟交感活性降低正常眼和高眼压眼的眼压降低正常眼和高眼压眼的眼压机制：抑制房水产生机制：抑制房水产生30m1h产生降眼压作用产生降眼压作用降眼压幅度降眼压幅度7%17%持续持续1224h青光眼治疗新进展卡替洛尔（美开朗）非选择性-受体阻滞剂青光眼治疗新进展12三、选择性三、选择性 2-受体激动剂受体激动剂-阿法根阿法根（酒石酸溴莫尼定）（酒石酸溴莫尼定）作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：1.减少房水生成减少房水生成减少房水生成减少房水生成2.增加房水从葡萄膜巩膜通道流出增加房水从葡萄膜巩膜通道流出增加房水从葡萄膜巩膜通道流出增加房水从葡萄膜巩膜通道流出3.有神经保护作用有神经保护作用有神经保护作用有神经保护作用副作用：口干、头痛、嗜睡。局部有过敏，痒，副作用：口干、头痛、嗜睡。局部有过敏，痒，副作用：口干、头痛、嗜睡。局部有过敏，痒，副作用：口干、头痛、嗜睡。局部有过敏，痒，脱皮。脱皮。脱皮。脱皮。青光眼治疗新进展三、选择性2-受体激动剂-阿法根（酒石酸溴莫尼定）作用机13降眼压幅度降眼压幅度1530m1530m眼压开始下降眼压开始下降眼压开始下降眼压开始下降35h35h产生最大降眼压作用产生最大降眼压作用产生最大降眼压作用产生最大降眼压作用临床应用：降压的能力较临床应用：降压的能力较临床应用：降压的能力较临床应用：降压的能力较-受体阻滞剂低受体阻滞剂低受体阻滞剂低受体阻滞剂低，持续，持续，持续，持续时间短时间短时间短时间短。为保持降压效果，必须。为保持降压效果，必须。为保持降压效果，必须。为保持降压效果，必须3/3/日用药。日用药。日用药。日用药。降眼压幅度：降眼压幅度：降眼压幅度：降眼压幅度：20%20%青光眼治疗新进展降眼压幅度1530m眼压开始下降青光眼治疗新进展14四、前列腺素类似剂：四、前列腺素类似剂：适利达适利达适利达适利达XalatanXalatan（0.005%latanoprost0.005%latanoprost）作用机制：增加房水从小梁网和葡萄膜流出作用机制：增加房水从小梁网和葡萄膜流出作用机制：增加房水从小梁网和葡萄膜流出作用机制：增加房水从小梁网和葡萄膜流出副作用：皮疹、虹膜色泽改变、睫毛生长副作用：皮疹、虹膜色泽改变、睫毛生长副作用：皮疹、虹膜色泽改变、睫毛生长副作用：皮疹、虹膜色泽改变、睫毛生长适应症：适应症：适应症：适应症：开角型青光眼开角型青光眼开角型青光眼开角型青光眼高眼压症高眼压症高眼压症高眼压症正常眼压性性青光眼正常眼压性性青光眼正常眼压性性青光眼正常眼压性性青光眼慢性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼青光眼治疗新进展四、前列腺素类似剂：适利达Xalatan（0.005%la15降眼压幅度降眼压幅度34h眼压下降眼压下降812h眼压下降达峰值眼压下降达峰值持续持续24h单独使用单独使用1/日降压作用达日降压作用达25%-35%青光眼治疗新进展降眼压幅度34h眼压下降青光眼治疗新进展16五、局部用碳酸酐酶抑制剂（五、局部用碳酸酐酶抑制剂（CAIs）派立明派立明Azopt (brinzolamide）作用机制：减少房水生成，作用机制：减少房水生成，副作用：局部刺激，轻。无全身副作用。副作用：局部刺激，轻。无全身副作用。适应症：适应症：原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼高眼压症高眼压症高眼压症高眼压症对对对对-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂无效或禁忌无效或禁忌无效或禁忌无效或禁忌-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂使用者联合用药使用者联合用药使用者联合用药使用者联合用药青光眼治疗新进展五、局部用碳酸酐酶抑制剂（CAIs）派立明 17降眼压作用降眼压作用和和-受体阻滞剂有协同降低眼压的作用。受体阻滞剂有协同降低眼压的作用。降眼压幅度：降眼压幅度：19%23%1%，bid青光眼治疗新进展降眼压作用和-受体阻滞剂有协同降低眼压的作用。青光眼治疗新18青光眼药物的作用机制青光眼药物的作用机制拟胆碱药物拟胆碱药物拟胆碱药物拟胆碱药物匹罗卡品匹罗卡品匹罗卡品匹罗卡品增加增加增加增加C C值值值值 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂噻吗心胺噻吗心胺噻吗心胺噻吗心胺减少生成减少生成减少生成减少生成 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂阿法根阿法根阿法根阿法根减少生成减少生成减少生成减少生成压力敏感流出压力敏感流出压力敏感流出压力敏感流出碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂派立明派立明派立明派立明减少生成减少生成减少生成减少生成前列腺素类前列腺素类前列腺素类前列腺素类适利达适利达适利达适利达增加增加增加增加C C值和压值和压值和压值和压力不敏感流出力不敏感流出力不敏感流出力不敏感流出青光眼治疗新进展青光眼药物的作用机制拟胆碱药物 匹罗卡品 19降眼压幅度比较降眼压幅度比较拟胆碱药物拟胆碱药物拟胆碱药物拟胆碱药物匹罗卡品：匹罗卡品：20%非选择性非选择性非选择性非选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂噻吗心胺：噻吗心胺：20%35%选择性选择性选择性选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂贝特舒：贝特舒：15%25%2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂阿法根：阿法根：20%前列腺素类前列腺素类前列腺素类前列腺素类适利达：适利达：25%35%碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂派立明：派立明：19%23%青光眼治疗新进展降眼压幅度比较拟胆碱药物 20六、高渗剂六、高渗剂-20%甘露醇甘露醇降眼压机制：降眼压机制：降眼压机制：降眼压机制：玻璃体和房水的水分向眼内血管移行，玻璃体容积玻璃体和房水的水分向眼内血管移行，玻璃体容积玻璃体和房水的水分向眼内血管移行，玻璃体容积玻璃体和房水的水分向眼内血管移行，玻璃体容积减少，眼压下降。减少，眼压下降。减少，眼压下降。减少，眼压下降。虹膜、晶体后移，前房加深，房角开放，房水循环虹膜、晶体后移，前房加深，房角开放，房水循环虹膜、晶体后移，前房加深，房角开放，房水循环虹膜、晶体后移，前房加深，房角开放，房水循环改善，眼压下降。改善，眼压下降。改善，眼压下降。改善，眼压下降。适应症：各种类型原发性或继发性青光眼，伴有适应症：各种类型原发性或继发性青光眼，伴有适应症：各种类型原发性或继发性青光眼，伴有适应症：各种类型原发性或继发性青光眼，伴有急剧眼压升高者急剧眼压升高者急剧眼压升高者急剧眼压升高者少部分在肝脏转化为糖原，引起肾衰机制不清少部分在肝脏转化为糖原，引起肾衰机制不清少部分在肝脏转化为糖原，引起肾衰机制不清少部分在肝脏转化为糖原，引起肾衰机制不清45%45%异山梨醇以原型从肾脏排除，用于异山梨醇以原型从肾脏排除，用于异山梨醇以原型从肾脏排除，用于异山梨醇以原型从肾脏排除，用于DMDM较安较安较安较安全全全全青光眼治疗新进展六、高渗剂-20%甘露醇降眼压机制：青光眼治疗新进21降眼压作用降眼压作用快速静脉滴注快速静脉滴注用药后用药后2030m眼压开始下降眼压开始下降12h眼压达最低水平眼压达最低水平持续持续34h青光眼治疗新进展降眼压作用快速静脉滴注青光眼治疗新进展22理想眼压的确定理想眼压的确定美国美国美国美国NIHNIH主持的晚期青光眼干预研究主持的晚期青光眼干预研究主持的晚期青光眼干预研究主持的晚期青光眼干预研究（AGISAGIS）六年观察结果表明：）六年观察结果表明：）六年观察结果表明：）六年观察结果表明：（1 1）眼压）眼压）眼压）眼压 18mmHg18mmHg的比眼压的比眼压的比眼压的比眼压 14mmHg14mmHg的视野丢的视野丢的视野丢的视野丢失较快失较快失较快失较快（2 2）每次眼压均）每次眼压均）每次眼压均）每次眼压均18181818mmHgmmHg的视野缺损指数低于的视野缺损指数低于的视野缺损指数低于的视野缺损指数低于只有半数时间眼压只有半数时间眼压只有半数时间眼压只有半数时间眼压18181818mmHgmmHg的病人。的病人。的病人。的病人。青光眼治疗新进展理想眼压的确定美国NIH主持的晚期青光眼干预研究（AGIS）23单一药物治疗单一药物治疗最简单的方法最简单的方法不联合用多种药不联合用多种药前列腺素类药作为一线药前列腺素类药作为一线药青光眼治疗新进展 单一药物治疗青光眼治疗新进展24附加药物附加药物4 类药物均有附加作用类药物均有附加作用作用机制不同者附加作用强作用机制不同者附加作用强局部局部CAIS是一种好的附加药是一种好的附加药青光眼治疗新进展 附加药物青光眼治疗新进展25药物应用的趋势药物应用的趋势用一种药而不用多种药用一种药而不用多种药前列腺素类药作为一线药前列腺素类药作为一线药用增加房水排出的药物用增加房水排出的药物-阻断剂的应用将减少阻断剂的应用将减少青光眼治疗新进展药物应用的趋势用一种药而不用多种药青光眼治疗新进展26理想眼压的确定理想眼压的确定对于一个晚期青光眼的病人，眼压必须低于对于一个晚期青光眼的病人，眼压必须低于对于一个晚期青光眼的病人，眼压必须低于对于一个晚期青光眼的病人，眼压必须低于14mmHg14mmHg。要达到有效靶眼压，应将原有视神经损害开要达到有效靶眼压，应将原有视神经损害开要达到有效靶眼压，应将原有视神经损害开要达到有效靶眼压，应将原有视神经损害开始发生时的眼压降低始发生时的眼压降低始发生时的眼压降低始发生时的眼压降低20%20%。“正常眼压正常眼压正常眼压正常眼压”性青光眼病人，经治疗后眼压必性青光眼病人，经治疗后眼压必性青光眼病人，经治疗后眼压必性青光眼病人，经治疗后眼压必须在原有基础上再降低须在原有基础上再降低须在原有基础上再降低须在原有基础上再降低30%30%。青光眼治疗新进展理想眼压的确定对于一个晚期青光眼的病人，眼压必须低于14mm27理想眼压的确定理想眼压的确定24h24h眼压控制程度：眼压控制程度：眼压控制程度：眼压控制程度：视野变化快的病人中视野变化快的病人中视野变化快的病人中视野变化快的病人中88%88%的眼压日夜波动范围大的眼压日夜波动范围大的眼压日夜波动范围大的眼压日夜波动范围大波动小的病人只有波动小的病人只有波动小的病人只有波动小的病人只有55%55%发生变化发生变化发生变化发生变化结论：理想的青光眼药物能够确保结论：理想的青光眼药物能够确保结论：理想的青光眼药物能够确保结论：理想的青光眼药物能够确保2424小时眼压稳定小时眼压稳定小时眼压稳定小时眼压稳定青光眼治疗新进展理想眼压的确定24h眼压控制程度：青光眼治疗新进展28病人的依从性病人的依从性使用药物的品种越少，使用的次数越少，使用药物的品种越少，使用的次数越少，副作用越小病人的依从性越好。副作用越小病人的依从性越好。使用三种以上药物的病人很难有良好的依使用三种以上药物的病人很难有良好的依从性。从性。青光眼治疗新进展病人的依从性使用药物的品种越少，使用的次数越少，副作用越小病29理想的青光眼药物理想的青光眼药物有效的降低眼内压有效的降低眼内压确保眼内压确保眼内压24小时稳定小时稳定无威胁局部全身健康的副作用容易耐受无威胁局部全身健康的副作用容易耐受良好的性价比和依从性良好的性价比和依从性青光眼治疗新进展理想的青光眼药物有效的降低眼内压青光眼治疗新进展30青光眼视神经保护青光眼视神经保护神经保护的途径：神经保护的途径：神经保护的途径：神经保护的途径：1 1、神经营养因子、神经营养因子、神经营养因子、神经营养因子促进神经元存活促进神经元存活促进神经元存活促进神经元存活2 2、增加血流、增加血流、增加血流、增加血流针对缺血性损害针对缺血性损害针对缺血性损害针对缺血性损害3 3、钙离子通道拮抗剂、钙离子通道拮抗剂、钙离子通道拮抗剂、钙离子通道拮抗剂4 4、NOSNOS抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 5 5、2-2-肾上腺素激动剂肾上腺素激动剂肾上腺素激动剂肾上腺素激动剂阿法根阿法根阿法根阿法根6 6、NMDANMDA拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂MK-801MK-801 7 7、其他因素、其他因素、其他因素、其他因素Cop-1 vaccine Cop-1 vaccine 青光眼治疗新进展青光眼视神经保护神经保护的途径：青光眼治疗新进展31谢谢青光眼治疗新进展谢谢青光眼治疗新进展32