阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治进展课件

阻塞型睡眠呼吸暂停低通气阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治进展综合征诊治进展北京大学人民医院北京大学人民医院何权瀛何权瀛阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治进展北京大学人民医院1一、概述一、概述l睡眠相关呼吸障碍疾病分类睡眠相关呼吸障碍疾病分类l()lllll一、概述睡眠相关呼吸障碍疾病分类2()(),()3()()4(),()5一、概述一、概述主主要要表表现现：打打 鼾鼾 伴伴 呼呼 吸吸 暂暂 停停 和和 呼呼 吸吸 表表 浅浅夜夜间间反反复复低低氧氧血血症症、高高碳碳酸酸血血症症和和睡睡眠眠结结构构紊紊乱乱，致致白白天天嗜嗜睡睡、心心脑脑肺肺血血管管并并发发症症乃乃至至多多脏脏器损害，严重影响生活质量和寿命器损害，严重影响生活质量和寿命在成年人中的患病率为左右在成年人中的患病率为左右是多种全身疾患的独立危险因素是多种全身疾患的独立危险因素对其缺乏足够的认识。临床诊治不规范对其缺乏足够的认识。临床诊治不规范一、概述6相关术语定义相关术语定义、睡眠呼吸暂停、睡眠呼吸暂停()：睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止秒以：睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止秒以上；上；、低通气：睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平、低通气：睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低以上并伴有血氧饱和度（）较基础水平下降降低以上并伴有血氧饱和度（）较基础水平下降；、：每夜七小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在、：每夜七小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（，）次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（，）次小时；次小时；相关术语定义7、觉醒反应：睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒，它可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短，也可以引起频繁而短暂的微觉醒但是目前尚未将其计入总的醒觉时间，但可导致白天嗜睡加重；、微觉醒：睡眠过程中持续秒以上的频率改变，包括波、波和或频率大于的脑电波（不包括纺锤波）；、睡眠片断：反复醒觉导致的睡眠不连续。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治进展课件8二、二、病因和主要危险因素病因和主要危险因素、肥肥胖胖：体体重重超超过过标标准准体体重重的的或或以以上上，体体重重指数（指数（,）；（体重（）身高；（体重（）身高()、年年龄龄：成成年年后后随随年年龄龄增增长长患患病病率率增增加加；女女性性绝绝经经期期后后患患病病者者增增多多，岁岁以以后后患患病病率率趋于稳定；趋于稳定；、性别：男性患病者明显多于女性；、性别：男性患病者明显多于女性；二、病因和主要危险因素、肥胖：体重超过标准体重的或以上9、上上气气道道解解剖剖异异常常：包包括括鼻鼻腔腔阻阻塞塞（鼻鼻中中隔隔偏偏曲曲、鼻鼻甲甲肥肥大大、鼻鼻息息肉肉、鼻鼻部部肿肿瘤瘤等等）、以以上上扁扁桃桃体体肥肥大大、软软腭腭松松弛弛、悬悬雍雍垂垂过过长长、过过粗粗、咽咽腔腔狭狭窄窄、咽咽部部肿肿瘤瘤、咽咽腔腔粘粘膜膜肥肥厚厚、舌舌体体肥肥大大、舌舌根根后后坠坠、下下颌颌后后缩缩、颞颞颌颌关关节节功功能能障障碍碍及及小小颌颌畸畸形形等；等；、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉10阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治进展课件11、家族史；、家族史；、长期大量饮酒和或服用镇静催眠药物、长期大量饮酒和或服用镇静催眠药物、长期重度吸烟；、长期重度吸烟；、其其它它相相关关疾疾病病：包包括括甲甲状状腺腺功功能能低低下下、肢肢端端肥肥大大症症、垂垂体体功功能能减减退退、淀淀粉粉样样变变性性、声声带带麻麻痹痹、其其他他神神经经肌肌肉肉疾疾患患（如如帕帕金金森森氏氏病病）、长期胃食管返流等。长期胃食管返流等。、家族史；12肥胖（肥胖（标准体重）颈短标准体重）颈短粗粗软腭下垂软腭下垂重度扁桃体肥大重度扁桃体肥大腺样体肥大腺样体肥大悬雍垂过长、增粗悬雍垂过长、增粗咽腔狭小咽腔狭小小颌畸形、小颌畸形、下颌退缩下颌退缩甲状腺功能低下甲状腺功能低下舌体肥大舌体肥大舌根后坠舌根后坠咽部肿瘤咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲鼻息肉鼻息肉鼻甲肥大鼻甲肥大鼻腔肿瘤鼻腔肿瘤肢端肥大肢端肥大垂体功能减退垂体功能减退胃食管返流胃食管返流肥胖（标准体重）颈短粗软腭下垂重度扁桃体肥大腺样13三、发病机制三、发病机制上气道解剖结构异常上气道解剖结构异常l上气道任何部位均可发生阻塞上气道任何部位均可发生阻塞,咽部是上咽部是上气道阻塞的好发部位气道阻塞的好发部位.l患者咽部口径和容积均小于对照组。上气患者咽部口径和容积均小于对照组。上气道解剖结构的狭窄是发生机械性狭窄的病道解剖结构的狭窄是发生机械性狭窄的病理学基础。理学基础。l上气道塌陷部位会随睡眠的体位不同而发上气道塌陷部位会随睡眠的体位不同而发生变化。生变化。三、发病机制14l上气道呼吸力学的改变：上气道呼吸力学的改变：l管腔内压：决定于吸气肌收缩力管腔内压：决定于吸气肌收缩力l管腔外压力：由颌面部器官和组织管腔外压力：由颌面部器官和组织的重力与围绕在气道周围的脂肪沉的重力与围绕在气道周围的脂肪沉积构成积构成l跨壁压：管腔外压力与管腔内压力跨壁压：管腔外压力与管腔内压力之差之差l管腔开放状态决定于管腔内压、管管腔开放状态决定于管腔内压、管腔外压及跨壁压和管壁顺应性等。腔外压及跨壁压和管壁顺应性等。上气道呼吸力学的改变：15阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治进展课件16上气道顺应性的作用上气道顺应性的作用l咽咽部部是是一一个个缺缺乏乏骨骨和和软软骨骨性性支支持持的的管管腔腔型型器器官官，很很容容易易塌塌陷陷。清清醒醒状状态态下下上上气气道道顺顺应应性性正正常常或或低低于于正正常常水水平平，睡睡眠眠状状态态时时上上气气道道顺顺应应性性增增加加，在在高高的的跨跨壁壁压压和和吸吸气气负负压压作作用用下下极极易易闭闭合合和和发发生生呼呼吸吸暂停。暂停。上气道顺应性的作用咽部是一个缺乏骨和软骨性支持的管腔型器官，17睡眠对上气道的影响睡眠对上气道的影响l睡眠时患者上气道扩张肌对于胸腔负压和气道睡眠时患者上气道扩张肌对于胸腔负压和气道阻力增加的反射减弱或消失，期更为明显。上阻力增加的反射减弱或消失，期更为明显。上气道扩张肌肉张力减低、上气道腔内径减小，气道扩张肌肉张力减低、上气道腔内径减小，咽腔侧壁顺应性增加。咽腔侧壁顺应性增加。l发生睡眠呼吸低通气和呼吸暂停时，气道阻力发生睡眠呼吸低通气和呼吸暂停时，气道阻力升高、低氧和高二氧化碳的刺激使呼吸肌缩力升高、低氧和高二氧化碳的刺激使呼吸肌缩力明显增强，大幅度增加胸内压和上气道的腔内明显增强，大幅度增加胸内压和上气道的腔内负压，促成上气道塌陷。睡眠呼吸暂停的发生负压，促成上气道塌陷。睡眠呼吸暂停的发生还与咽腔扩张肌与膈肌收缩不同步和配合不协还与咽腔扩张肌与膈肌收缩不同步和配合不协调有关。调有关。睡眠对上气道的影响睡眠时患者上气道扩张肌对于胸腔负压和气道18发病过程中的炎性机制：发病过程中的炎性机制：、氧化抗氧化失衡，氧化负荷明显增加。氧化抗氧化失衡，氧化负荷明显增加。发病过程中的炎性机制：、氧化抗氧化失衡，氧化19四、四、睡眠呼吸障碍的主要病理睡眠呼吸障碍的主要病理生理变化生理变化四、睡眠呼吸障碍的主要病理生理变化20l长时间反复发生呼吸暂停可导致间断低氧长时间反复发生呼吸暂停可导致间断低氧血症，严重低氧可引起儿茶酚胺、肾素血症，严重低氧可引起儿茶酚胺、肾素血管紧张素和内皮素分泌增加，微血管收血管紧张素和内皮素分泌增加，微血管收缩，血管内皮受损，内分泌功能紊乱，神缩，血管内皮受损，内分泌功能紊乱，神经调节功能失调，血液动力学和流变学改经调节功能失调，血液动力学和流变学改变，微循环异常，使组织器官缺血、缺氧变，微循环异常，使组织器官缺血、缺氧加重而导致多系统器官损害。加重而导致多系统器官损害。l反复发生重度呼吸暂停也会引起潴留和呼反复发生重度呼吸暂停也会引起潴留和呼吸性酸中毒。吸性酸中毒。长时间反复发生呼吸暂停可导致间断低氧血症，严重低氧可引起儿茶21l睡眠过程中不断出现睡眠中断，睡眠质睡眠过程中不断出现睡眠中断，睡眠质量下降，因而白天嗜睡，严重时出现各量下降，因而白天嗜睡，严重时出现各种神经、精神症状。种神经、精神症状。l睡眠重度打鼾，上气道阻力增加，患者睡眠重度打鼾，上气道阻力增加，患者张口呼吸，会引起咽喉部慢性感染。张口呼吸，会引起咽喉部慢性感染。l呼吸暂停时胸膜腔内负压增加，引起或呼吸暂停时胸膜腔内负压增加，引起或加重胃食管反流。加重胃食管反流。睡眠过程中不断出现睡眠中断，睡眠质量下降，因而白天嗜睡，严重22五、五、临床表现临床表现l夜间睡眠过程中，打鼾且鼾声不规律，呼吸及夜间睡眠过程中，打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，自睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，自觉憋气。觉憋气。l夜尿增多，夜尿增多，l晨起头痛，白天嗜睡明显，记忆力下降；晨起头痛，白天嗜睡明显，记忆力下降；l可能合并高血压、冠心病、肺心病、中风等心可能合并高血压、冠心病、肺心病、中风等心脑血管病变。脑血管病变。l进行性体重增加。进行性体重增加。l严重者出现心理、智能、行为异常。严重者出现心理、智能、行为异常。五、临床表现夜间睡眠过程中，打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠23六、体检及常规检查项目六、体检及常规检查项目l、体重指数体重、体重指数体重()身高身高()；l、体体格格检检查查：包包括括颈颈围围、血血压压、评评定定颌颌面面形形态态、鼻鼻腔腔、咽咽喉喉部部的的检检查查；心心、肺肺、脑、神经系统检查等；脑、神经系统检查等；l、红细胞计数、；、红细胞计数、；l、动脉血气分析；、动脉血气分析；l、肺功能检查；、肺功能检查；六、体检及常规检查项目、体重指数体重()身高()；24l、线线头头影影测测量量（包包括括咽咽喉喉部部测测量量）及及线线胸片；胸片；l、心电图、；、心电图、；l、其它相关疾病的临床表现；、其它相关疾病的临床表现；l、可能发生的靶器官损害；、可能发生的靶器官损害；l、部部分分患患者者应应检检查查甲甲状状腺腺功功能能、垂垂体体功功能；能；、线头影测量（包括咽喉部测量）及线胸片；25l、初筛诊断仪检查、初筛诊断仪检查、多导睡眠图（）监测、多导睡眠图（）监测、嗜睡程度的评价、嗜睡程度的评价七、主要实验室检测方法七、主要实验室检测方法、初筛诊断仪检查、多导睡眠图（）监测、嗜睡程度的评价七26多导睡眠图（）监测多导睡眠图（）监测l整夜监测：是诊断的最佳方法，不少于小时的睡整夜监测：是诊断的最佳方法，不少于小时的睡眠眠。l适用指证：适用指证：、临床上怀疑为者；、临床上怀疑为者；、临床上其它症状体征支持患有，如夜间喘憋、临床上其它症状体征支持患有，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；肺或神经肌肉疾患影响睡眠；、难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；、难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；、原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨、原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；高血压；、评价各种治疗手段对的治疗效果；、评价各种治疗手段对的治疗效果；、诊断其它睡眠障碍性疾患。、诊断其它睡眠障碍性疾患。多导睡眠图（）监测整夜监测：是诊断的最佳方法，不少于小时的睡27阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治进展课件28初筛诊断仪检查初筛诊断仪检查l多导睡眠图监测指标中的部分项目进行多导睡眠图监测指标中的部分项目进行组合，如单纯血氧饱和度监测、口鼻气组合，如单纯血氧饱和度监测、口鼻气流血氧饱和度、口鼻气流鼾声血氧饱和流血氧饱和度、口鼻气流鼾声血氧饱和度胸腹运动度胸腹运动。初筛诊断仪检查多导睡眠图监测指标中的部分项目进行组合，如单纯29夜间分段监测夜间分段监测l在同一晚上前在同一晚上前小时进行监测，之后进小时进行监测，之后进行行小时的持续气道正压通气（小时的持续气道正压通气（,）压）压力调定。力调定。l优点：可以减少检查和治疗费用。优点：可以减少检查和治疗费用。夜间分段监测在同一晚上前小时进行监测，之后进行小时的持续30l适用指证：适用指证：次小时，反复出现持续时间较长的睡眠呼次小时，反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气，伴有严重低氧血症；吸暂停或低通气，伴有严重低氧血症；因睡因睡眠后期快动眼相（眠后期快动眼相（，）睡眠增多，压力调定，）睡眠增多，压力调定的时间应的时间应小时；小时；患者平卧位时，压力可以完全消除及非睡眠患者平卧位时，压力可以完全消除及非睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。l如果不能满足以上条件，应进行整夜监测并另如果不能满足以上条件，应进行整夜监测并另选整夜时间进行压力调定。选整夜时间进行压力调定。适用指证：次小时，反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或31午后小睡的监测午后小睡的监测l对于白天嗜睡明显的患者可以试用，通对于白天嗜睡明显的患者可以试用，通常需要保证常需要保证小时的睡眠时间（包括和小时的睡眠时间（包括和睡眠）才能满足诊断的需要，因此存在睡眠）才能满足诊断的需要，因此存在一定的失败率和假阴性结果。一定的失败率和假阴性结果。午后小睡的监测对于白天嗜睡明显的患者可以试用，通常需要保证32嗜睡程度的评价嗜睡程度的评价l()嗜睡量表（嗜睡量表（，）和斯坦福嗜睡量表（，）和斯坦福嗜睡量表（，）见附表。现多采用嗜睡量表。，）见附表。现多采用嗜睡量表。嗜睡程度的评价()嗜睡量表（，）和斯坦福嗜睡量表（33附表附表附表附表 嗜睡量表嗜睡量表嗜睡量表嗜睡量表在以下情况有无打盹、瞌睡的可在以下情况有无打盹、瞌睡的可能性能性从不从不()很少（）很少（）有时有时(）经常经常(）坐着阅读时坐着阅读时看电视时看电视时在在公公共共场场所所坐坐着着不不动动时时（如如在在剧剧场或开会）场或开会）长长时时间间坐坐车车时时中中间间不不休休息息（超超过过小时）小时）坐着与人谈话时坐着与人谈话时饭后休息时（未饮酒时）饭后休息时（未饮酒时）开车等红绿灯时开车等红绿灯时下午静卧休息时下午静卧休息时附表嗜睡量表在以下情况有无打盹、瞌睡的可能性从不()34（）嗜睡的客观评价：（）嗜睡的客观评价：l、用可疑对患者白天嗜睡进行客观评估。、用可疑对患者白天嗜睡进行客观评估。l、多多次次睡睡眠眠潜潜伏伏期期试试验验（,）：让让患患者者白白天天进进行行一一系系列列小小睡睡客客观观判判断断其其白白天天嗜嗜睡睡程程度度。每每两两小小时时测测试试一一次次，每每次次小小睡睡持持续续分分钟钟。（）嗜睡的客观评价：35l计算患者入睡的平均潜伏时间及异计算患者入睡的平均潜伏时间及异常睡眠出现的次数常睡眠出现的次数l睡眠潜伏时间睡眠潜伏时间分钟者为正常分钟者为正常计算患者入睡的平均潜伏时间及异常睡眠出现的次数36附录：对打鼾程度的评价附录：对打鼾程度的评价l轻度打鼾轻度打鼾较正常人呼吸声音粗重较正常人呼吸声音粗重l中等度打鼾中等度打鼾鼾声响亮程度大于普通鼾声响亮程度大于普通人说话声音人说话声音l重度打鼾重度打鼾鼾声响亮以至同一房间的鼾声响亮以至同一房间的人无法入睡人无法入睡附录：对打鼾程度的评价轻度打鼾较正常人呼吸声音粗重37 八、一般诊断流程八、一般诊断流程八、一般诊断流程八、一般诊断流程l具有危险因素的人群ll典型的症状（打鼾、夜间呼吸不规律、呼吸暂停、白天嗜睡等）ll体格检查有肥胖、短颈或明显的颌面部、鼻咽部解剖异常或神经系统异常ll白天嗜睡的评价（评分）ll评分分评分分l 进行监测夜间最低（）夜间最低（）夜间最40简易诊断方法和标准简易诊断方法和标准、至至少少具具有有项项主主要要危危险险因因素素；肥肥胖胖、颈颈粗粗短短、或或有有小小颌颌或或下下颌颌后后缩缩，咽咽腔腔狭狭窄窄或或有有扁扁桃桃体体度度肥肥大大、悬悬雍雍垂垂肥肥大大，或或甲甲低低、肢肢端端肥肥大大症症，或或神神经系统明显异常；经系统明显异常；、中中重重度度打打鼾鼾、夜夜间间呼呼吸吸不不规规律律，或或有有屏屏气气、憋憋醒（观察时间应不少于分钟）醒（观察时间应不少于分钟）、夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒、夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒、白天嗜睡（评分、白天嗜睡（评分分）；分）；、血血氧氧饱饱和和度度监监测测趋趋势势图图可可见见典典型型变变化化、氧氧减减饱饱和指数和指数次小时。次小时。符符合合以以上上条条者者即即可可做做出出初初步步诊诊断断，有有条条件件的的单单位位可进一步进行监测。可进一步进行监测。简易诊断方法和标准、至少具有项主要危险因素；肥胖、颈粗短、41十、睡眠呼吸障碍十、睡眠呼吸障碍对全身各系统、脏器的影响对全身各系统、脏器的影响十、睡眠呼吸障碍对全身各系统、脏器的影响42(一一)、睡眠呼吸、睡眠呼吸暂停停对心血管心血管系系统的的损害害l对对心心血血管管系系统统的的损损害害最最为为明明显显，是是高高血血压压、冠冠心心病病的的独独立立危危险险因因素素，导导致致心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗塞塞、心心衰衰、心心律律失失常常和和夜夜间间猝死猝死(一)、睡眠呼吸暂停对心血管系统的损害对心血管系统的损害最43、与高血压、与高血压l目前已明确是肥胖、年龄、遗传、吸烟等目前已明确是肥胖、年龄、遗传、吸烟等因素以外的导致高血压的独立危险因素。因素以外的导致高血压的独立危险因素。与高血压之间不仅存在相关关系，而且是与高血压之间不仅存在相关关系，而且是因果关系。流行病学研究结果表明高血压因果关系。流行病学研究结果表明高血压患者中患病率约，在患者中高血压患者中患病率约，在患者中高血压患病率为，一般人群中高血压患病率患病率为，一般人群中高血压患病率通常为。通常为。、与高血压目前已明确是肥胖、年龄、遗传、吸烟等因素以外的导44l国内患者中高血压发生率为国内患者中高血压发生率为,轻度轻度,中度中度,重重度。度。l等经过年随访发现患者的高低与年后发生等经过年随访发现患者的高低与年后发生高血压风险（值）明显相关（）。高血压风险（值）明显相关（）。l .,.,国内患者中高血压发生率为,轻度,中度,重度。45l顽固性高血压的一个重要原因就是临床医顽固性高血压的一个重要原因就是临床医师将某些继发性高血压误认为是原发性高师将某些继发性高血压误认为是原发性高血压。单纯使用各种降压药物，效果不佳。血压。单纯使用各种降压药物，效果不佳。l由引起的高血压多为难治性高血压，单纯由引起的高血压多为难治性高血压，单纯药物治疗效果差。如采取正确治疗策略药物治疗效果差。如采取正确治疗策略(药药物治疗等物治疗等)则可收到满意的效果。则可收到满意的效果。顽固性高血压的一个重要原因就是临床医师将某些继发性高血压误认46l普通高血压患者（即非引起者）多属普通高血压患者（即非引起者）多属杓型，而引起的高血压患者多属非杓杓型，而引起的高血压患者多属非杓型。型。l由中、重度引起的高血压患者中的昼由中、重度引起的高血压患者中的昼夜血压曲线为非杓型。夜血压曲线为非杓型。普通高血压患者（即非引起者）多属杓型，而引起的高血压患者多属47血压原发高血压血压原发高血压48非杓型高血压危害更大非杓型高血压危害更大第一，血压升高多发生在夜间和清晨，如果第一，血压升高多发生在夜间和清晨，如果不进行小时血压监测则很难发现其血压异不进行小时血压监测则很难发现其血压异常，因而具有隐匿性，不易早期发现。常，因而具有隐匿性，不易早期发现。第二，非杓型高血压更容易发生左心室肥厚，第二，非杓型高血压更容易发生左心室肥厚，左室舒张功能减退。其病死率为杓型高血左室舒张功能减退。其病死率为杓型高血压的倍。压的倍。非杓型高血压危害更大第一，血压升高多发生在夜间和清晨，如果不49l日本一项调查发现患者患缺血性心脏病日本一项调查发现患者患缺血性心脏病()的相对危的相对危险比为普通人群的倍，患者的险比为普通人群的倍，患者的,的患者同时患有。的患者同时患有。l重度患者中患有冠心病，近的患者在夜间睡眠过程重度患者中患有冠心病，近的患者在夜间睡眠过程中出现心肌缺血，尤其是在睡眠时相。中出现心肌缺血，尤其是在睡眠时相。l等研究结果显示患有的患者在年随访期间死于心等研究结果显示患有的患者在年随访期间死于心肌梗死和中风的机率（）显著高于对照组（无肌梗死和中风的机率（）显著高于对照组（无,）。）。、与冠心病、与冠心病日本一项调查发现患者患缺血性心脏病()的相对危险比为普通人群50、与心律失常和心衰、与心律失常和心衰l 患者出现心动过缓，室性早搏发生率为。患者出现心动过缓，室性早搏发生率为。以上患者可发生以上患者可发生度房室传导阻滞。当度房室传导阻滞。当 时时即可出现频繁的早搏。据协和医院报告例即可出现频繁的早搏。据协和医院报告例患者中发生心律失常，包括早搏、心动过患者中发生心律失常，包括早搏、心动过速、房室传导阻滞等。速、房室传导阻滞等。l中合并睡眠呼吸障碍。主要为中枢性睡眠中合并睡眠呼吸障碍。主要为中枢性睡眠呼吸暂停呼吸暂停 。、与心律失常和心衰患者出现心动过缓，室性早搏发生率为。以上51引起心血管病的机制引起心血管病的机制 l夜间发生复杂多变的低氧血症（包括不同夜间发生复杂多变的低氧血症（包括不同频度、幅度、速度），造成交感神经兴奋频度、幅度、速度），造成交感神经兴奋性升高，儿茶酚胺水平升高，血管收缩，性升高，儿茶酚胺水平升高，血管收缩，相反血管舒张功能减弱，主要脏器血流供相反血管舒张功能减弱，主要脏器血流供应减少。应减少。l反复发生的缺氧复氧引起氧化应激，导反复发生的缺氧复氧引起氧化应激，导致各种细胞受损。致各种细胞受损。引起心血管病的机制夜间发生复杂多变的低氧血症（包括不同频度52引起心血管病的机制引起心血管病的机制l反复发生缺氧再灌注损伤产生的血管内反复发生缺氧再灌注损伤产生的血管内皮生长因子、炎性因子、粘附分子引起皮生长因子、炎性因子、粘附分子引起血管内皮细胞损害。血管内皮细胞损害。l肾素血管紧张素醛固酮系统机制。肾素血管紧张素醛固酮系统机制。l睡眠结构紊乱，睡眠片断进一步加重植睡眠结构紊乱，睡眠片断进一步加重植物神经功能紊乱。物神经功能紊乱。l遗传与基因机制。遗传与基因机制。引起心血管病的机制反复发生缺氧再灌注损伤产生的血管内皮生长因53(二二)、睡眠呼吸、睡眠呼吸暂停停对脑血管血管和中枢神和中枢神经系系统损害害(二)、睡眠呼吸暂停对脑血管和中枢神经系统损害54、与脑中风、与脑中风l患者因脑动脉硬化，血液粘度增高，低患者因脑动脉硬化，血液粘度增高，低氧时血小板聚集性增强，加之脑血流缓氧时血小板聚集性增强，加之脑血流缓慢，易发生夜间缺血性脑中风。慢，易发生夜间缺血性脑中风。l夜间血压升高，颅内压增高而出现脑出夜间血压升高，颅内压增高而出现脑出血。血。l鼾症是缺血性脑中风的一种危险因素，鼾症是缺血性脑中风的一种危险因素，若伴有呼吸暂停，这种相关性更显著。若伴有呼吸暂停，这种相关性更显著。、与脑中风患者因脑动脉硬化，血液粘度增高，低氧时血小板聚集性55、与痴呆症、与痴呆症l老老年年患患者者有有不不同同程程度度的的痴痴呆呆，认认为为是是与与呼呼吸吸暂暂停停，严严重重低低氧氧血血症症导导致致大大脑脑半半球特别是皮层和皮层下功能的损害有关。球特别是皮层和皮层下功能的损害有关。l儿儿童童可可因因长长期期睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停，影影响响智智力力发发育育，反反应应迟迟钝钝，记记忆忆力力下下降降而而出出现现痴痴呆症。呆症。、与痴呆症老年患者有不同程度的痴呆，认为是与呼吸暂停，严重56、与神经精神异常l因低氧血症引起运动兴奋性增强：因低氧血症引起运动兴奋性增强：睡眠中惊叫、躁动、不安腿综合征。睡眠中惊叫、躁动、不安腿综合征。l可引起躁狂症和抑郁症：可引起躁狂症和抑郁症：语言功能障碍、口齿不清、晨间头痛、语言功能障碍、口齿不清、晨间头痛、白天嗜睡、行为改变、性格异常。白天嗜睡、行为改变、性格异常。、与神经精神异常因低氧血症引起运动兴奋性增强：睡眠中惊叫57、诱发癫痫l睡睡眠眠中中反反复复觉觉醒醒，夜夜间间辗辗转转不不安安，易诱发癫痫。易诱发癫痫。、诱发癫痫睡眠中反复觉醒，夜间辗转不安，易诱发癫痫。58(三三)、睡眠呼吸、睡眠呼吸暂停停对呼吸系呼吸系统的的损害害(三)、睡眠呼吸暂停对呼吸系统的损害59、与呼吸衰竭、与呼吸衰竭l患患者者呼呼吸吸中中枢枢和和呼呼吸吸肌肌功功能能失失调调，肺肺通通气气功功能能下下降降，出出现现严严重重呼呼吸吸困困难难症症状状和和体体征征，如如紫紫绀绀、抽抽搐搐、肺肺水水肿肿、低低氧氧血血症症和和高高碳碳酸酸血血症症，呼呼吸吸暂暂停停时时间间过过长长，可出现急性呼吸衰竭。可出现急性呼吸衰竭。、与呼吸衰竭患者呼吸中枢和呼吸肌功能失调，肺通气功能下降，出60、与夜间哮喘、与夜间哮喘l并并发发夜夜间间哮哮喘喘。哮哮喘喘发发作作之之前前常常有有严严重重打鼾和呼吸暂停。打鼾和呼吸暂停。l机机理理：、由由于于呼呼吸吸暂暂停停刺刺激激喉喉、声声门门处处神神经经受受体体 引引 起起 反反 射射 性性 支支 气气 管管 收收 缩缩、胸胸腔腔负负压压增增加加，迷迷走走张张力力升升高高，导导致致支支气气管管收收缩缩。强强烈烈的的支支气气管管收收缩缩和和高高反反应性可引起哮喘。应性可引起哮喘。、与夜间哮喘并发夜间哮喘。哮喘发作之前常有严重打鼾和呼吸暂停61、与肺心病、与肺心病l患患者者不不但但睡睡眠眠时时肺肺动动脉脉压压升升高高，白白天天亦亦升升高高，肺肺功功能能、肺肺动动脉脉高高压压与与和和显显著著相相关关。长长期期肺肺动动脉脉高高压压可可引引起起右右心心室室肥肥厚厚而致肺心病。而致肺心病。l重叠综合症重叠综合症（并）并）、与肺心病患者不但睡眠时肺动脉压升高，白天亦升高，肺功能、肺62(四四)、睡眠呼吸暂停对内分泌、睡眠呼吸暂停对内分泌和性功能影响和性功能影响(四)、睡眠呼吸暂停对内分泌和性功能影响63、与糖尿病l患患者者可可引引起起糖糖代代谢谢紊紊乱乱，糖糖耐耐量量降降低低，从从而而发发生生非非胰胰岛岛素素依依赖赖型型糖糖尿尿病病。胰胰岛岛素素抵抵抗。抗。l机理机理l呼呼吸吸暂暂停停引引起起低低氧氧、肝肝糖糖原原释释放放增增多多，糖的无氧酵解增多；糖的无氧酵解增多；l胰岛素抗体阳性增多；胰岛素抗体阳性增多；l肥胖使胰岛素功能相对不足等。肥胖使胰岛素功能相对不足等。、与糖尿病患者可引起糖代谢紊乱，糖耐量降低，从而发生非胰岛64、与肢端肥大症、与肢端肥大症l患者舌体肥厚、颈粗、肢端肥大。患者舌体肥厚、颈粗、肢端肥大。、与肢端肥大症患者舌体肥厚、颈粗、肢端肥大。65、与性功能障碍、与性功能障碍l表现为夫妻性生活不和谐，甚至为此感表现为夫妻性生活不和谐，甚至为此感情不和而离婚，男性表现为阳痿、性欲情不和而离婚，男性表现为阳痿、性欲减退。减退。、与性功能障碍表现为夫妻性生活不和谐，甚至为此感情不和而离婚66、与垂体和甲状腺功能减退、与垂体和甲状腺功能减退l患者由于脑组织缺血、缺氧，丘脑、垂体患者由于脑组织缺血、缺氧，丘脑、垂体和甲状腺轴心调节功能紊乱，促甲状腺激和甲状腺轴心调节功能紊乱，促甲状腺激素释放减少和甲状腺本身损害而引起功能素释放减少和甲状腺本身损害而引起功能减退。减退。l部分患者是先有甲状腺功能减退后有，这部分患者是先有甲状腺功能减退后有，这是因为甲状腺功能减退引起口、鼻、气管是因为甲状腺功能减退引起口、鼻、气管粘膜肿胀和咽肌、舌肌松弛而后坠，使气粘膜肿胀和咽肌、舌肌松弛而后坠，使气道受阻，加之呼吸中枢对反应迟钝，可出道受阻，加之呼吸中枢对反应迟钝，可出现混合型呼吸暂停。现混合型呼吸暂停。、与垂体和甲状腺功能减退患者由于脑组织缺血、缺氧，丘脑、垂体67、生长激素、生长激素()分泌减少分泌减少l生长激素生长激素()分泌减少，发生于儿童可导致分泌减少，发生于儿童可导致发育停滞、延迟。发育停滞、延迟。、生长激素()分泌减少生长激素()分泌减少，发生于儿童可导致68(五五)、睡眠呼吸、睡眠呼吸暂停停对肾脏、血液系血液系统、消化系、消化系统等影响等影响(五)、睡眠呼吸暂停对肾脏、血液系统、消化系统等影响69、与与肾肾功功能能的的损损害害：患患者者肌肌酐酐清清除除率率降降低低，肾肾浓浓缩缩功功能能减减退退，夜夜尿尿增增多多，治治疗疗后后上上述述指指标标有有改改善。善。、与与红红细细胞胞增增多多症症：患患者者因因夜夜间间低低氧氧血血症症，刺刺激激红细胞生产素增多，红细胞增加。红细胞生产素增多，红细胞增加。、睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停患患者者用用力力吸吸气气，胸胸内内负负压压更更明明显显，导致胃食管返流。导致胃食管返流。、睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停患患者者张张口口呼呼吸吸，鼻鼻腔腔加加温温、加加湿湿、滤过作用消失，易发生咽炎。滤过作用消失，易发生咽炎。、与肾功能的损害：患者肌酐清除率降低，肾浓缩功能减退，夜尿70(六六)、睡眠呼吸暂停对生活和、睡眠呼吸暂停对生活和工作质量的影响工作质量的影响(六)、睡眠呼吸暂停对生活和工作质量的影响71l患者睡眠质量较差，有效睡眠减少，白天嗜睡：驾车时常因打瞌睡而出现车祸，可造成严重的自身和他人伤亡，给社会带来很大危害。研究报告驾驶员车祸发生率是无驾驶员的倍。因打瞌睡而造成车祸的死亡率却占交通事故死亡率的。患者睡眠质量较差，有效睡眠减少，白天嗜睡：驾车时常因打瞌睡72l患患 者者 学学 习习 成成 绩绩 下下 降降，留留 级级、退退 学学l患者影响工作效率及上下级关系。患者影响工作效率及上下级关系。患者学习成绩下降，留级、退学73高血压（特点为晨起血压高血压（特点为晨起血压升高）升高）冠心病、夜间心绞痛冠心病、夜间心绞痛可致猝死可致猝死心梗心梗、心律失常、心律失常心衰心衰糖尿病糖尿病脑中风脑中风癫痫发作、痴呆症癫痫发作、痴呆症、神经衰弱、神经衰弱神经、精神异常神经、精神异常肺动脉高压、肺心病（重叠综合征）肺动脉高压、肺心病（重叠综合征）呼吸衰竭，呼吸衰竭，夜间哮喘，夜间哮喘，升高，血液粘滞升高，血液粘滞肾功能损害，遗尿、性功能障碍肾功能损害，遗尿、性功能障碍胃食管返流胃食管返流甲状腺功能低下甲状腺功能低下肢端肥大症、生长激素分泌减少肢端肥大症、生长激素分泌减少小小儿发育延迟儿发育延迟记忆力记忆力学习成绩学习成绩工作效率工作效率留留级退学级退学交通事故交通事故高血压（特点为晨起血压升高）74诊断要素内容诊断要素内容、有无、有无、临床分型、临床分型、病情分度、病情分度、白天嗜睡评分、白天嗜睡评分、有无相关疾病病因、危险因素、有无相关疾病病因、危险因素、有无靶器官损害、有无靶器官损害诊断要素内容75提高早期诊断率提高早期诊断率提高诊断警觉性高危人群特征提高诊断警觉性高危人群特征睡眠过程中中度以上打鼾、鼾声不规则，呼吸暂停睡眠过程中中度以上打鼾、鼾声不规则，呼吸暂停睡眠中憋气，憋醒睡眠中憋气，憋醒睡眠行为异常睡眠行为异常夜尿增多，尿床夜尿增多，尿床白天嗜睡，乏力白天嗜睡，乏力晨起头痛、咽干晨起头痛、咽干提高早期诊断率76顽固或难治性高血压顽固或难治性高血压夜间心律失常夜间心律失常夜间心绞痛夜间心绞痛性功能障碍性功能障碍不明原因的肺动脉高压不明原因的肺动脉高压不明原因顽固性咳嗽不明原因顽固性咳嗽不明原因的增多症不明原因的增多症顽固或难治性高血压77十一、十一、鉴别诊断鉴别诊断十一、鉴别诊断78、发作性睡病、发作性睡病l临床表现：白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪临床表现：白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多发生在青少年。和睡眠幻觉，多发生在青少年。l诊断依据：时异常的睡眠。诊断依据：时异常的睡眠。l鉴别：注意询问发病年龄、主要症状及鉴别：注意询问发病年龄、主要症状及监测的结果监测的结果l该病与合并发生的机会也很多。该病与合并发生的机会也很多。、发作性睡病临床表现：白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多79、不宁腿综合征、睡眠中周期性腿动、不宁腿综合征、睡眠中周期性腿动综合征综合征l主诉：多为失眠或白天嗜睡，多伴有醒主诉：多为失眠或白天嗜睡，多伴有醒觉时的下肢感觉异常，觉时的下肢感觉异常，l监测：有典型的周期性腿动，每次持续监测：有典型的周期性腿动，每次持续，每，每出现一次，每次发作持续数分出现一次，每次发作持续数分钟到数小时。钟到数小时。l鉴别：通过详细向患者及同床睡眠者询鉴别：通过详细向患者及同床睡眠者询问患者睡眠病史，结合查体和监测结果问患者睡眠病史，结合查体和监测结果可以予以。可以予以。、不宁腿综合征、睡眠中周期性腿动综合征主诉：多为失眠或白天嗜80、原发性鼾症、原发性鼾症、上气道阻力综合征、上气道阻力综合征睡眠中打鼾，但不伴低氧血症睡眠中打鼾，但不伴低氧血症阻力增高阻力增高多发性睡眠觉醒多发性睡眠觉醒白天嗜睡白天嗜睡次次、低通气综合征、低通气综合征、原发性鼾症、上气道阻力综合征81十二、主要治疗方法十二、主要治疗方法哪些患者需要治疗取决于哪些患者需要治疗取决于白天有无症状白天有无症状引发靶器官损害可能性引发靶器官损害可能性十二、主要治疗方法哪些患者需要治疗取决于82、病因治疗病因治疗l纠正引起或使之加重的基础疾病：纠正引起或使之加重的基础疾病：应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。、病因治疗纠正引起或使之加重的基础疾病：应用甲状腺素治疗83、一般性治疗一般性治疗）减肥、控制饮食和体重、适当运动；）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重的药物；）侧卧位睡眠；）适当抬高床头；）白天避免过度劳累。、一般性治疗84、口腔矫治器、口腔矫治器l适适用用于于：单单纯纯鼾鼾症症及及轻轻度度的的患患者者（次次小小时时），特特别别是是有有下下颌颌后后缩缩者者。对对于于不不能能耐耐受受、不不能能手手术术或或手手术术效效果果不不佳佳者者可可以以试用。试用。l禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。l优点：无创伤、价格低；优点：无创伤、价格低；l缺缺点点：由由于于矫矫正正器器性性能能不不同同及及不不同同患患者者的耐受情况不同、效果也不同。的耐受情况不同、效果也不同。、口腔矫治器适用于：单纯鼾症及轻度的患者（），并能为），并能为患者所接受。如用患者所接受。如用压力滴定，选择可信压力滴定，选择可信限的压力水平。限的压力水平。压力的设定设定合适压力水平是保证疗效的关键。91l初始压力设定：可从较低压力（初始压力设定：可从较低压力（）开始。）开始。l()l压力的调定：压力的调定：临床观察有鼾声或呼吸不规律、或血氧监测有血氧饱和度下降、临床观察有鼾声或呼吸不规律、或血氧监测有血氧饱和度下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将压力上调睡眠监测中发现呼吸暂停时，将压力上调；鼾声或呼吸暂停；鼾声或呼吸暂停消失、血氧饱和度平稳后，保持压力或下调消失、血氧饱和度平稳后，保持压力或下调观察临床情况及观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获得最佳压力。血氧监测，反复此过程以获得最佳压力。有条件可应用自动调定压力的有条件可应用自动调定压力的（）进行压力调定。）进行压力调定。初始压力设定：可从较低压力（）开始。92（）（）外科治疗外科治疗l条条件件许许可可时时，应应按按“两两步步走走”的的方方式式。如图所示。如图所示。（）外科治疗条件许可时，应按“两步走”的方式。如图所示。93术前诊断（监测）术前诊断（监测）术前评价（包括体格检查、线头影测量、纤维喉镜检查等）术前评价（包括体格检查、线头影测量、纤维喉镜检查等）择期手术（根据阻塞部位不同而定）择期手术（根据阻塞部位不同而定）扁桃体扁桃体悬雍垂腭咽悬雍垂腭咽悬雍垂腭咽成形术下颌悬雍垂腭咽成形术下颌颌前部截骨、舌骨肌切颌前部截骨、舌骨肌切切除术切除术成形术成形术前部截骨、舌骨肌切断前部截骨、舌骨肌切断断及舌骨悬吊术断及舌骨悬吊术（单纯口咽部狭窄）（单纯口咽部狭窄）（口咽及下咽部狭窄）（口咽及下咽部狭窄）（单纯下咽部狭窄）（单纯下咽部狭窄）术后个月进行复查，期手术失败者术后个月进行复查，期手术失败者期手术下颌及上颌前徙术期手术下颌及上颌前徙术术前诊断（监测）94ll国内最常用的术式：悬雍垂腭咽成形术（，）及其改良手术l适应证：上气道口咽部阻塞（包括咽部粘膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）并且次小时者。95非非肥肥胖胖而而口口咽咽部部阻阻塞塞明明显显的的重重度度患患者者，可可以以考考虑虑在在应应用用治治疗疗月月其其夜夜间间呼呼吸吸暂暂停停及及低低氧氧已已基基本本纠纠正正后后试试行行手手术术治治疗疗，但但术术后后须严密随访，一旦失败应立即恢复治疗。须严密随访，一旦失败应立即恢复治疗。但少数有适应证者可进行但少数有适应证者可进行期手术。期手术。非肥胖而口咽部阻塞明显的重度患者，可以考虑在应用治疗月其夜96l气气管管造造瘘瘘：严严重重患患者者由由于于无无法法适适应应或或，或或不不适适于于行行，或或为为防防止止手手术术及及其其它它外外科科手术时发生意外可考虑进行气管造瘘。手术时发生意外可考虑进行气管造瘘。l加强护理及预防呼吸道感染。加强护理及预防呼吸道感染。气管造瘘：严重患者由于无法适应或，或不适于行，或为防止手术及97（）（）药物治疗药物治疗l呼吸刺激剂呼吸刺激剂l乙酰唑胺乙酰唑胺l安宫黄体酮安宫黄体酮l茶碱茶碱l尼古丁（烟碱）尼古丁（烟碱）（）药物治疗呼吸刺激剂98（）（）药物治疗药物治疗l促进期睡眠或慢波睡眠的药物促进期睡眠或慢波睡眠的药物l羟丁酸羟丁酸l唑吡坦唑吡坦l中枢神经系统刺激剂中枢神经系统刺激剂l莫达非尼莫达非尼l去甲肾上腺素能药物去甲肾上腺素能药物l普罗替林普罗替林l类制剂类制剂l白三烯受体调节剂白三烯受体调节剂l（）药物治疗促进期睡眠或慢波睡眠的药物99（）合并症的治疗（）合并症的治疗l合并高血压者应控制血压；合并高血压者应控制血压；l合合并并冠冠心心病病者者应应予予扩扩冠冠治治疗疗及及其其它它对对症治疗。症治疗。（）合并症的治疗合并高血压者应控制血压；100（）统一规范治疗适应证，做到（）统一规范治疗适应证，做到选择治疗手段时真正以病人利益选择治疗手段时真正以病人利益为中心，一切为了病人健康，各为中心，一切为了病人健康，各学科各司其职，各得其所。学科各司其职，各得其所。（）统一规范治疗适应证，做到选择治疗手段时真正以病人利益为中101十三、治疗后的随访监测十三、治疗后的随访监测l、确确诊诊为为的的患患者者如如未未接接受受积积极极治治疗疗，应应注注意意病病情情变变化化，特特别别是是其其家家属属应应注注意意患患者者夜夜间间鼾鼾声声变变化化、白白天天嗜嗜睡睡情情况况，鼾鼾声声时时断断时时续续或或白白天天嗜嗜睡睡加加重重均均提提示示患患者者病病情情恶恶化化或或进进展展，应应及及时时就就诊诊复复查查，必必要要时采取积极的治疗。时采取积极的治疗。十三、治疗后的随访监测、确诊为的患者如未接受积极治疗，应注意102、口腔矫治器、口腔矫治器l佩佩带带后后个个月月、个个月月应应进进行行复复查查，了了解解其其疗疗效效，不不能能耐耐受受或或效效果果不不佳佳者者应应尽尽快快改改用疗效更肯定方法，如等。用疗效更肯定方法，如等。、口腔矫治器佩带后个月、个月应进行复查，了解其疗效，不能耐受103、接受治疗患者的随访、接受治疗患者的随访l压压力力调调定定后后，患患者者带带机机回回家家进进行行长长期期家家庭庭治治疗疗，早早期期应应密密切切随随访访，了了解解患患者者应应用用的的依依从从性性及及不不良良反反应应，协协助助其其解解决决使使用用中中出出现现的的各各种种问问题题，个个月月时时应应行行压压力力的再调定，以保证患者长期治疗依从性。的再调定，以保证患者长期治疗依从性。、接受治疗患者的随访压力调定后，患者带机回家进行长期家庭治疗104、外科手术后、外科手术后l术后下降者为有效，l术后个月、个月时进行复查l疗效不佳者应尽快进行治疗。、外科手术后105、建立科学的综合疗效评估体系，、建立科学的综合疗效评估体系，指标应包括指标应包括（）症状，打鼾（）症状，打鼾（），（），（）微觉醒，嗜睡评分，睡眠结（）微觉醒，嗜睡评分，睡眠结构；构；（）靶器官损害及相关事件；（）靶器官损害及相关事件；（）生命质量评分；（）生命质量评分；（）卫生经济学。（）卫生经济学。、建立科学的综合疗效评估体系，指标应包括（）症状，打鼾（106十四、健康教育十四、健康教育l对对患患者者进进行行疾疾病病相相关关知知识识教教育育，特特别别是是如如何何识识别别疾疾病病，了了解解的的主主要要表表现现及及其其对对全全身身各各个个脏脏器器的的影影响响及及坚坚持持治治疗疗的的必必要要性、益处。性、益处。十四、健康教育对患者进行疾病相关知识教育，特别是如何识别疾107阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治进展课件108结束结束109