资源描述
成人肝硬化腹水的治疗更新Management of Adult Patients with Ascites Management of Adult Patients with Ascites Due to CirrhosisDue to Cirrhosis：An UpdateAn UpdateHepatology 2009Hepatology 2009；4949（6 6）：）：2087-21072087-2107美国肝病研究学会(AASLD)指南成人肝硬化腹水的治疗更新Management of Ad1 1循证医学的分级系统循证医学的分级系统2 2简 介n n肝硬化是导致死亡的第十二大病因肝硬化是导致死亡的第十二大病因肝硬化是导致死亡的第十二大病因肝硬化是导致死亡的第十二大病因n n腹水是肝硬化三大并发症腹水是肝硬化三大并发症腹水是肝硬化三大并发症腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲肝性脑病、食管胃底静脉曲肝性脑病、食管胃底静脉曲肝性脑病、食管胃底静脉曲 张出血、腹水张出血、腹水张出血、腹水张出血、腹水)中最常见的中最常见的中最常见的中最常见的n n约有约有约有约有50505050“代偿性代偿性代偿性代偿性”肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化(即无以上三大并发症即无以上三大并发症即无以上三大并发症即无以上三大并发症)的患的患的患的患者者者者10101010年内会出现腹水年内会出现腹水年内会出现腹水年内会出现腹水n n腹水是肝硬化预后的一个指标：约腹水是肝硬化预后的一个指标：约腹水是肝硬化预后的一个指标：约腹水是肝硬化预后的一个指标：约15151515的腹水患者在的腹水患者在的腹水患者在的腹水患者在1 1 1 1年年年年 内死亡内死亡内死亡内死亡44444444在在在在5 5 5 5年内死亡年内死亡年内死亡年内死亡n n许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移植治疗许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移植治疗许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移植治疗许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移植治疗简 介肝硬化是导致死亡的第十二大病因3 3腹水的病因n n肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化n n酒精性肝炎酒精性肝炎酒精性肝炎酒精性肝炎n n心功能衰竭心功能衰竭心功能衰竭心功能衰竭n n肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等)n n混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水n n胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎n n肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征n n结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎n n急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭n n布加氏综合征布加氏综合征布加氏综合征布加氏综合征n n窦状隙闭塞综合征窦状隙闭塞综合征窦状隙闭塞综合征窦状隙闭塞综合征n n术后淋巴漏术后淋巴漏术后淋巴漏术后淋巴漏n n黏液腺瘤黏液腺瘤黏液腺瘤黏液腺瘤腹水的病因肝硬化4 4鉴别诊断n n肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占15151515，包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征n n5 5 5 5的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如混的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如混的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如混的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素，合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素，合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素，合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素，如腹膜转移或腹膜结核如腹膜转移或腹膜结核如腹膜转移或腹膜结核如腹膜转移或腹膜结核n n许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因素素素素(如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化)鉴别诊断肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占15，包括5 5腹腔穿刺术n n 最快速和性价比最高的病因诊断方法最快速和性价比最高的病因诊断方法最快速和性价比最高的病因诊断方法最快速和性价比最高的病因诊断方法n n 门脉高压性性与其他病因的鉴别门脉高压性性与其他病因的鉴别门脉高压性性与其他病因的鉴别门脉高压性性与其他病因的鉴别n n 门脉高压性的腹水感染的鉴别门脉高压性的腹水感染的鉴别门脉高压性的腹水感染的鉴别门脉高压性的腹水感染的鉴别n n 腹穿并发症腹穿并发症腹穿并发症腹穿并发症n n 仅仅仅仅1 1 1 1：腹壁血肿：腹壁血肿：腹壁血肿：腹壁血肿n n 小于小于小于小于1/10001/10001/10001/1000的腹腔积血或肠管损伤的腹腔积血或肠管损伤的腹腔积血或肠管损伤的腹腔积血或肠管损伤腹腔穿刺术 最快速和性价比最高的病因诊断方法6 6腹腔穿刺和凝血功能障碍（1）n n肝病患者合并凝血功能障碍肝病患者合并凝血功能障碍肝病患者合并凝血功能障碍肝病患者合并凝血功能障碍 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%50%50%50%）不支持常规使用血浆不支持常规使用血浆不支持常规使用血浆不支持常规使用血浆 INR2.5INR2.5INR2.5INR2.5时使用时使用时使用时使用 预防性输血的风险与成本大于其益处预防性输血的风险与成本大于其益处预防性输血的风险与成本大于其益处预防性输血的风险与成本大于其益处n n纤溶亢进纤溶亢进纤溶亢进纤溶亢进(瘀斑和血肿瘀斑和血肿瘀斑和血肿瘀斑和血肿)或或或或DICDICDICDIC时不能行腹腔穿刺术时不能行腹腔穿刺术时不能行腹腔穿刺术时不能行腹腔穿刺术 腹腔穿刺和凝血功能障碍（1）7 7n n一项一项一项一项1100110011001100例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存在例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存在例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存在例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存在以下情况：以下情况：以下情况：以下情况：无预防性输血；无预防性输血；无预防性输血；无预防性输血；血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数 最低至最低至最低至最低至19000190001900019000ml(54ml(54ml(54ml(54500005000050000l.5l.5l.5l.5和和和和26.526.526.526.52.0)2.0)2.0)2.0)。也无出血相关的并发症发生。也无出血相关的并发症发生。也无出血相关的并发症发生。也无出血相关的并发症发生。腹腔穿刺和凝血功能障碍（2）一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存在以下情况：8 8腹穿位置n 左下腹首选左下腹首选n盲肠扩张盲肠扩张(应用果糖应用果糖)或术后瘢痕或术后瘢痕(阑尾切除阑尾切除所致所致)，右下腹则应当，右下腹则应当避免行腹腔穿刺术避免行腹腔穿刺术 n由于肥胖导致腹水难由于肥胖导致腹水难以定位的患者，可采用以定位的患者，可采用腹部超声行腹水定位腹部超声行腹水定位腹穿位置 左下腹首选9 9推荐建议1.1.1.1.无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，都应行腹腔穿刺术并获取腹水都应行腹腔穿刺术并获取腹水都应行腹腔穿刺术并获取腹水都应行腹腔穿刺术并获取腹水 (类别类别类别类别I CI CI CI C级级级级)2.2.2.2.腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用新鲜冰冻血浆或血小板新鲜冰冻血浆或血小板新鲜冰冻血浆或血小板新鲜冰冻血浆或血小板 (类别类别类别类别，c c c c级级级级)推荐建议1010腹水检查项目常规项目常规项目 建议项目建议项目 不常用项目不常用项目 无无价值项目价值项目 白细胞计数及分类白蛋白总蛋白血培养瓶中细菌培养葡萄糖乳酸脱氢酶淀粉酶革兰氏染色抗酸杆菌涂片培养细胞学检查甘油三酯总胆红素pH乳酸胆固醇纤维黏连蛋白糖胺多糖腹水检查项目常规项目 建议项目 不常1111腹水检查项目国内n n常规、生化、细胞学n n肿瘤标志物腹水检查项目国内常规、生化、细胞学1212符合符合符合符合1 1 1 1条可诊断渗出液，准确率条可诊断渗出液，准确率条可诊断渗出液，准确率条可诊断渗出液，准确率93%93%93%93%：腹水腹水腹水腹水/血清血清血清血清TP 0.5TP 0.5TP 0.5TP 0.5腹水腹水腹水腹水/血清血清血清血清LDH 0.6LDH 0.6LDH 0.6LDH 0.6LDH 200U/L LDH 200U/L LDH 200U/L LDH 200U/L 腹水的鉴别诊断 Light标准(1972年)符合1条可诊断渗出液，准确率93%：腹水的鉴别诊断 Lig1313血清腹水白蛋白梯度(SA-AG)定义：定义：SA-AGSA-AGSA-AGSA-AG血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度（同一天）（同一天）（同一天）（同一天）n 如如SAAG1.1g/dLSAAG1.1g/dL，门静脉高压的准确率达，门静脉高压的准确率达9797n 门静脉高压患者合并其他病因时门静脉高压患者合并其他病因时,SAAG 1.1g/dL,SAAG 1.1g/dL n 分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念 血清腹水白蛋白梯度(SA-AG)1414与腹水感染的相关项目n n腹腔感染：腹腔感染：腹腔感染：腹腔感染：发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低氮质血症、低血压或体温过低氮质血症、低血压或体温过低氮质血症、低血压或体温过低n n怀疑腹腔感染：怀疑腹腔感染：怀疑腹腔感染：怀疑腹腔感染：1.1.1.1.腹水细菌培养接种：腹水细菌培养接种：腹水细菌培养接种：腹水细菌培养接种：注射器或试管送样，细菌生长率仅为注射器或试管送样，细菌生长率仅为注射器或试管送样，细菌生长率仅为注射器或试管送样，细菌生长率仅为50505050 病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为80808080 2.2.2.2.细胞学分类计数细胞学分类计数细胞学分类计数细胞学分类计数 3.3.3.3.尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞 2123212321232123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅45454545 与腹水感染的相关项目腹腔感染：1515n n某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢酶某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢酶某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢酶某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)(LDH)(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性细和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性细和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性细和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性细菌性腹膜炎菌性腹膜炎菌性腹膜炎菌性腹膜炎n n腹水癌胚抗原腹水癌胚抗原腹水癌胚抗原腹水癌胚抗原5 ng5 ng5 ng5 ngml ml ml ml 或碱性磷酸酶或碱性磷酸酶或碱性磷酸酶或碱性磷酸酶240U/L240U/L240U/L240U/L可确诊为可确诊为可确诊为可确诊为消化道穿孔导致的腹水消化道穿孔导致的腹水消化道穿孔导致的腹水消化道穿孔导致的腹水与腹水感染的相关项目某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)1616其他检查项目:细胞学及CA125检查n n腹膜转移的敏感性腹膜转移的敏感性腹膜转移的敏感性腹膜转移的敏感性:96.7:96.7:96.7:96.7。第一个样本阳性率。第一个样本阳性率。第一个样本阳性率。第一个样本阳性率828282828 8 8 8以及以及以及以及2 2 2 2个样本中至少有个样本中至少有个样本中至少有个样本中至少有1 1 1 1个阳性率达个阳性率达个阳性率达个阳性率达93.393.393.393.3n n腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺原发性肿瘤原发性肿瘤原发性肿瘤原发性肿瘤n n几乎所有胸、腹腔积液，均会导致几乎所有胸、腹腔积液，均会导致几乎所有胸、腹腔积液，均会导致几乎所有胸、腹腔积液，均会导致CAl25CAl25CAl25CAl25的升高，与腹水的升高，与腹水的升高，与腹水的升高，与腹水压迫间皮细胞有关压迫间皮细胞有关压迫间皮细胞有关压迫间皮细胞有关其他检查项目:细胞学及CA125检查腹膜转移的敏感性:1717其他检查项目：结核n n细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零n n分枝杆菌的腹水培养：敏感性约分枝杆菌的腹水培养：敏感性约分枝杆菌的腹水培养：敏感性约分枝杆菌的腹水培养：敏感性约50505050n n高度怀疑有结核性腹膜炎时高度怀疑有结核性腹膜炎时高度怀疑有结核性腹膜炎时高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移民或如近期来自于疫区的移民或如近期来自于疫区的移民或如近期来自于疫区的移民或有获得性免疫缺陷综合征者有获得性免疫缺陷综合征者有获得性免疫缺陷综合征者有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水样本检测，才需在首次腹水样本检测，才需在首次腹水样本检测，才需在首次腹水样本检测时进行分枝杆菌培养时进行分枝杆菌培养时进行分枝杆菌培养时进行分枝杆菌培养n n腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断结核性腹膜炎的方法结核性腹膜炎的方法结核性腹膜炎的方法结核性腹膜炎的方法其他检查项目：结核细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零1818腹水的治疗n n腹水的治疗腹水的治疗腹水的治疗腹水的治疗n n张力性腹水的治疗张力性腹水的治疗张力性腹水的治疗张力性腹水的治疗n n难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗腹水的治疗腹水的治疗1919腹水治疗：病因治疗 高高高高SAAGSAAGSAAGSAAG的腹水病因：的腹水病因：的腹水病因：的腹水病因：n n酒精性肝损害酒精性肝损害酒精性肝损害酒精性肝损害:戒酒，预后最好戒酒，预后最好戒酒，预后最好戒酒，预后最好n n失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改善其肝功能善其肝功能善其肝功能善其肝功能腹水治疗：病因治疗 高SAAG的腹水病因：2020基础治疗：卧床休息n n传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧床休息床休息床休息床休息基础治疗：卧床休息传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是2121基础治疗：限钠n n限钠限钠限钠限钠 88 mmol/88 mmol/88 mmol/88 mmol/天，相当于每天天，相当于每天天，相当于每天天，相当于每天2 g 2 g 2 g 2 g 钠钠钠钠n n若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。但若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。但若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。但若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。但由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降容易加由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降容易加由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降容易加由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降容易加重患者的营养失调而不推荐使用重患者的营养失调而不推荐使用重患者的营养失调而不推荐使用重患者的营养失调而不推荐使用基础治疗：限钠限钠2222基础治疗:限水n n绝大多数肝硬化腹水时，绝大多数肝硬化腹水时，绝大多数肝硬化腹水时，绝大多数肝硬化腹水时，限水是不必要的限水是不必要的限水是不必要的限水是不必要的。因液体被动。因液体被动。因液体被动。因液体被动地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关，地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关，地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关，地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关，所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入n n如重度的低钠血症应限水如重度的低钠血症应限水如重度的低钠血症应限水如重度的低钠血症应限水；没有资料支持限水界点，血；没有资料支持限水界点，血；没有资料支持限水界点，血；没有资料支持限水界点，血钠钠钠钠120-125 mmol/L,120-125 mmol/L,120-125 mmol/L,120-125 mmol/L,是合理的界限是合理的界限是合理的界限是合理的界限n n肝硬化低钠血症的患者只在血钠肝硬化低钠血症的患者只在血钠肝硬化低钠血症的患者只在血钠肝硬化低钠血症的患者只在血钠110 mmol/L110 mmol/L110 mmol/L110 mmol/L或血钠快速或血钠快速或血钠快速或血钠快速下降时才会出现临床症状下降时才会出现临床症状下降时才会出现临床症状下降时才会出现临床症状n n肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症n n药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研究究基础治疗:限水绝大多数肝硬化腹水时，限水是不必要的。因液体2323利尿剂的使用一n n利尿剂：安体舒通与速尿利尿剂：安体舒通与速尿利尿剂：安体舒通与速尿利尿剂：安体舒通与速尿n n早晨顿服早晨顿服早晨顿服早晨顿服n n起始剂量为安体舒通起始剂量为安体舒通起始剂量为安体舒通起始剂量为安体舒通100mg100mg100mg100mg、速尿、速尿、速尿、速尿40mg40mg40mg40mgn n如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每3-5d3-5d3-5d3-5d同步增加同步增加同步增加同步增加安体舒通和速尿剂量安体舒通和速尿剂量安体舒通和速尿剂量安体舒通和速尿剂量(按按按按100:40100:40100:40100:40的比例的比例的比例的比例)。最大剂量安体。最大剂量安体。最大剂量安体。最大剂量安体舒通舒通舒通舒通400 mg400 mg400 mg400 mgd d d d、速尿、速尿、速尿、速尿160 mg160 mg160 mg160 mgd d d d。n n低血钾患者可暂停速尿低血钾患者可暂停速尿低血钾患者可暂停速尿低血钾患者可暂停速尿n n器质性肾脏疾病患者器质性肾脏疾病患者器质性肾脏疾病患者器质性肾脏疾病患者(如糖尿病肾病或如糖尿病肾病或如糖尿病肾病或如糖尿病肾病或IgAIgAIgAIgA肾病或肝移植肾病或肝移植肾病或肝移植肾病或肝移植后患者后患者后患者后患者)，因高血钾建议使用较常规量少的安体舒通，因高血钾建议使用较常规量少的安体舒通，因高血钾建议使用较常规量少的安体舒通，因高血钾建议使用较常规量少的安体舒通利尿剂的使用一利尿剂：安体舒通与速尿2424利尿剂的使用二n n重度水肿患者起初每天体重下降没有限制重度水肿患者起初每天体重下降没有限制重度水肿患者起初每天体重下降没有限制重度水肿患者起初每天体重下降没有限制;但水肿缓解但水肿缓解但水肿缓解但水肿缓解后，每天体重下降不应超过后，每天体重下降不应超过后，每天体重下降不应超过后，每天体重下降不应超过0.5 kg0.5 kg0.5 kg0.5 kgn n未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠120 mmo/L 120 mmo/L 120 mmo/L 78 mmol/d78 mmol/d78 mmol/d78 mmol/d相关联的，准确率约为相关联的，准确率约为相关联的，准确率约为相关联的，准确率约为90909090。检测的尿钠。检测的尿钠。检测的尿钠。检测的尿钠钾的比值可取代繁琐的钾的比值可取代繁琐的钾的比值可取代繁琐的钾的比值可取代繁琐的24h24h24h24h尿液收集尿液收集尿液收集尿液收集利尿剂的使用三体重下降低于预期，检测尿钠排出量是有意2626n n以前提倡安体舒通单独治疗，因高钾血症和其较长的半以前提倡安体舒通单独治疗，因高钾血症和其较长的半以前提倡安体舒通单独治疗，因高钾血症和其较长的半以前提倡安体舒通单独治疗，因高钾血症和其较长的半衰期限制了其使用，现仅在患者只有少量的腹水情况下衰期限制了其使用，现仅在患者只有少量的腹水情况下衰期限制了其使用，现仅在患者只有少量的腹水情况下衰期限制了其使用，现仅在患者只有少量的腹水情况下才提倡使用才提倡使用才提倡使用才提倡使用n n一项随机资料声称：单独使用安体舒通，难治性腹水的一项随机资料声称：单独使用安体舒通，难治性腹水的一项随机资料声称：单独使用安体舒通，难治性腹水的一项随机资料声称：单独使用安体舒通，难治性腹水的患者加用速尿。患者加用速尿。患者加用速尿。患者加用速尿。n n单用安体舒通利尿效果较缓慢，较少需剂量调整，推荐单用安体舒通利尿效果较缓慢，较少需剂量调整，推荐单用安体舒通利尿效果较缓慢，较少需剂量调整，推荐单用安体舒通利尿效果较缓慢，较少需剂量调整，推荐门诊患者使用门诊患者使用门诊患者使用门诊患者使用n n另一项随机研究表明初始联合治疗缩短中度腹水的治疗另一项随机研究表明初始联合治疗缩短中度腹水的治疗另一项随机研究表明初始联合治疗缩短中度腹水的治疗另一项随机研究表明初始联合治疗缩短中度腹水的治疗时间，而且多数患者最终需要联合治疗时间，而且多数患者最终需要联合治疗时间，而且多数患者最终需要联合治疗时间，而且多数患者最终需要联合治疗利尿剂:安体舒通以前提倡安体舒通单独治疗，因高钾血症和其较长的半衰期限制了其2727n n现最大样本量现最大样本量现最大样本量现最大样本量(3860(3860(3860(3860例肝硬化腹水患者例肝硬化腹水患者例肝硬化腹水患者例肝硬化腹水患者)的研究证实，起的研究证实，起的研究证实，起的研究证实，起始联合治疗可加快排钠和维持血钾正常，是现今治疗肝始联合治疗可加快排钠和维持血钾正常，是现今治疗肝始联合治疗可加快排钠和维持血钾正常，是现今治疗肝始联合治疗可加快排钠和维持血钾正常，是现今治疗肝硬化腹水的首选疗法硬化腹水的首选疗法硬化腹水的首选疗法硬化腹水的首选疗法n n男性患者伴有乳房发育症状可用阿米洛利男性患者伴有乳房发育症状可用阿米洛利男性患者伴有乳房发育症状可用阿米洛利男性患者伴有乳房发育症状可用阿米洛利(10-40 mg(10-40 mg(10-40 mg(10-40 mgd)d)d)d)替代安体舒通。但是有随机对照研究显示阿米洛利不仅替代安体舒通。但是有随机对照研究显示阿米洛利不仅替代安体舒通。但是有随机对照研究显示阿米洛利不仅替代安体舒通。但是有随机对照研究显示阿米洛利不仅价格昂贵且疗效较安体舒通差价格昂贵且疗效较安体舒通差价格昂贵且疗效较安体舒通差价格昂贵且疗效较安体舒通差n n安体舒通与速尿联合使用的基础上加用氢氯噻嗪将导致安体舒通与速尿联合使用的基础上加用氢氯噻嗪将导致安体舒通与速尿联合使用的基础上加用氢氯噻嗪将导致安体舒通与速尿联合使用的基础上加用氢氯噻嗪将导致低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症利尿剂:安体舒通现最大样本量(3860例肝硬化腹水患者)的研究证实，起始联2828利尿剂:速尿n n随机对照研究提示单用速尿较安体舒通疗效差随机对照研究提示单用速尿较安体舒通疗效差随机对照研究提示单用速尿较安体舒通疗效差随机对照研究提示单用速尿较安体舒通疗效差n n速尿的生物利用度较好，并且静脉注射有可能导致速尿的生物利用度较好，并且静脉注射有可能导致速尿的生物利用度较好，并且静脉注射有可能导致速尿的生物利用度较好，并且静脉注射有可能导致 肾小球滤过率的急速下降，所以推荐口服治疗肾小球滤过率的急速下降，所以推荐口服治疗肾小球滤过率的急速下降，所以推荐口服治疗肾小球滤过率的急速下降，所以推荐口服治疗n n两项研究两项研究两项研究两项研究 :静脉使用静脉使用静脉使用静脉使用80mg80mg80mg80mg剂量速尿区分利尿剂抵抗剂量速尿区分利尿剂抵抗剂量速尿区分利尿剂抵抗剂量速尿区分利尿剂抵抗 (8h(8h(8h(8h内尿钠内尿钠内尿钠内尿钠50 mmol)50 mmol)50 mmol)50 mmol)(50 mmol)(50 mmol)(50 mmol)，静脉速尿实验可以快速的辨认出利尿剂抵抗患者，以静脉速尿实验可以快速的辨认出利尿剂抵抗患者，以静脉速尿实验可以快速的辨认出利尿剂抵抗患者，以静脉速尿实验可以快速的辨认出利尿剂抵抗患者，以 便更快捷的选择二线药物治疗便更快捷的选择二线药物治疗便更快捷的选择二线药物治疗便更快捷的选择二线药物治疗n n静脉注射速尿可引起氮质血症重复使用时应减到静脉注射速尿可引起氮质血症重复使用时应减到静脉注射速尿可引起氮质血症重复使用时应减到静脉注射速尿可引起氮质血症重复使用时应减到 最少最少最少最少利尿剂:速尿随机对照研究提示单用速尿较安体舒通疗效差2929THANK YOUSUCCESS2024/7/12024/7/13030可编辑可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/123腹水联合白蛋白的使用n n一项最大的、多中心、随机对照的研究提示腹水患者饮一项最大的、多中心、随机对照的研究提示腹水患者饮一项最大的、多中心、随机对照的研究提示腹水患者饮一项最大的、多中心、随机对照的研究提示腹水患者饮食限钠，并且联合使用安体舒通和速尿后，超过食限钠，并且联合使用安体舒通和速尿后，超过食限钠，并且联合使用安体舒通和速尿后，超过食限钠，并且联合使用安体舒通和速尿后，超过90909090的的的的患者可有效减少腹水至可接受的水平患者可有效减少腹水至可接受的水平患者可有效减少腹水至可接受的水平患者可有效减少腹水至可接受的水平n n一项非双盲随机对照研究也提出，新发腹水患者每周输一项非双盲随机对照研究也提出，新发腹水患者每周输一项非双盲随机对照研究也提出，新发腹水患者每周输一项非双盲随机对照研究也提出，新发腹水患者每周输注注注注25 g25 g25 g25 g白蛋白持续白蛋白持续白蛋白持续白蛋白持续1 1 1 1年，随后改为每年，随后改为每年，随后改为每年，随后改为每2 2 2 2周输注一次，较单周输注一次，较单周输注一次，较单周输注一次，较单独使用利尿剂有助于提高患者的长期生存率。然而，其独使用利尿剂有助于提高患者的长期生存率。然而，其独使用利尿剂有助于提高患者的长期生存率。然而，其独使用利尿剂有助于提高患者的长期生存率。然而，其在美国地区的效价比仍需进一步的分析在美国地区的效价比仍需进一步的分析在美国地区的效价比仍需进一步的分析在美国地区的效价比仍需进一步的分析腹水联合白蛋白的使用一项最大的、多中心、随机对照的研究提示腹3131张力性腹水的治疗一n n对于利尿剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺术放腹水对于利尿剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺术放腹水对于利尿剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺术放腹水对于利尿剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺术放腹水n n单一的腹部穿刺大量释放腹水后联合饮食及利尿剂治单一的腹部穿刺大量释放腹水后联合饮食及利尿剂治单一的腹部穿刺大量释放腹水后联合饮食及利尿剂治单一的腹部穿刺大量释放腹水后联合饮食及利尿剂治疗是比较适合张力性腹水的治疗疗是比较适合张力性腹水的治疗疗是比较适合张力性腹水的治疗疗是比较适合张力性腹水的治疗n n利尿剂抵抗性的张力性腹水患者单次放腹水利尿剂抵抗性的张力性腹水患者单次放腹水利尿剂抵抗性的张力性腹水患者单次放腹水利尿剂抵抗性的张力性腹水患者单次放腹水5L5L5L5L是安全是安全是安全是安全的，腹穿术后不必输注胶体溶液的，腹穿术后不必输注胶体溶液的，腹穿术后不必输注胶体溶液的，腹穿术后不必输注胶体溶液n n若大量放液同时静脉内输入白蛋白也是安全的若大量放液同时静脉内输入白蛋白也是安全的若大量放液同时静脉内输入白蛋白也是安全的若大量放液同时静脉内输入白蛋白也是安全的(放液每放液每放液每放液每增加增加增加增加1 L1 L1 L1 L输入输入输入输入8 g8 g8 g8 g白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白)张力性腹水的治疗一对于利尿剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺3232张力性腹水的治疗 二n n为了防止液体再次蓄积，应减少钠的摄入同时使用利尿为了防止液体再次蓄积，应减少钠的摄入同时使用利尿为了防止液体再次蓄积，应减少钠的摄入同时使用利尿为了防止液体再次蓄积，应减少钠的摄入同时使用利尿剂增加钠排出。每剂增加钠排出。每剂增加钠排出。每剂增加钠排出。每3-5d3-5d3-5d3-5d逐步增加药量至达到尿钠浓度和逐步增加药量至达到尿钠浓度和逐步增加药量至达到尿钠浓度和逐步增加药量至达到尿钠浓度和体重下降的目标为止体重下降的目标为止体重下降的目标为止体重下降的目标为止n n若体重下降不理想，应检测随机尿钠钾的比例或若体重下降不理想，应检测随机尿钠钾的比例或若体重下降不理想，应检测随机尿钠钾的比例或若体重下降不理想，应检测随机尿钠钾的比例或24h24h24h24h尿尿尿尿钠水平钠水平钠水平钠水平n n体重没有下降，而体重没有下降，而体重没有下降，而体重没有下降，而24 h24 h24 h24 h尿钠尿钠尿钠尿钠78 mmol78 mmol78 mmol250/ml250/ml，无腹腔内手术治疗所导致的感染。，无腹腔内手术治疗所导致的感染。n n确诊腹水感染需要腹腔穿刺抽取腹水进行分析否则确诊腹水感染需要腹腔穿刺抽取腹水进行分析否则“临床诊断临床诊断”不成立不成立n n无腹水检测结果的疑似感染不允许经验性治疗使用窄无腹水检测结果的疑似感染不允许经验性治疗使用窄谱抗生素治疗而培养的微生物确诊后使用窄谱抗生谱抗生素治疗而培养的微生物确诊后使用窄谱抗生素才会敏感素才会敏感n n有效的广谱抗生素可导致有效的广谱抗生素可导致8686的病例培养无细菌生长的病例培养无细菌生长试纸测试腹水及自动细胞计数的方法有助于感染的试纸测试腹水及自动细胞计数的方法有助于感染的早期检测早期检测自发性细菌性腹膜炎(SBP)诊断：腹水细菌培养阳性并且腹水中4343经验性治疗n n腹水腹水PMNPMN计数，计数，250250个个/ml/ml 应接受经验性抗感染应接受经验性抗感染治疗治疗.n n腹水腹水PMNPMN升高提示以巨噬细胞为主的第一道细菌升高提示以巨噬细胞为主的第一道细菌防线失效防线失效n n腹水腹水PMNPMN计数较细菌培养可更快更有效诊断出需计数较细菌培养可更快更有效诊断出需经验性治疗的患者。而等到腹水细菌培养阳性才经验性治疗的患者。而等到腹水细菌培养阳性才开始治疗可能会延误治疗甚至导致患者死于严重开始治疗可能会延误治疗甚至导致患者死于严重的感染。的感染。经验性治疗腹水PMN计数，250个/ml 应接受经验性抗感4444腹水培养腹水培养n nPMNPMN升高的腹水标本通常可以培养细菌升高的腹水标本通常可以培养细菌 腹水在血培养瓶中培养腹水在血培养瓶中培养 未行抗生索治疗未行抗生索治疗 无其他可解释的导致腹水无其他可解释的导致腹水PMNPMN计数升高的病因：计数升高的病因：如血性腹水、腹膜癌、胰腺炎或腹膜结核如血性腹水、腹膜癌、胰腺炎或腹膜结核n n满足上述条件仍培养阴性则诊断为培养阴性的中满足上述条件仍培养阴性则诊断为培养阴性的中性粒细胞性腹水。培养阴性的中性粒细胞性腹水性粒细胞性腹水。培养阴性的中性粒细胞性腹水患者与患者与SBPSBP有相似的症状、体征与病死率，应给有相似的症状、体征与病死率，应给予经验性治疗予经验性治疗腹水培养PMN升高的腹水标本通常可以培养细菌4545PMNPMN阴性患者的处理阴性患者的处理n n部分患者确诊为细菌性腹水但中性粒细胞却不部分患者确诊为细菌性腹水但中性粒细胞却不高高(250(3 mg3 mgdldl的的SBPSBP患者，其疗效与静脉注入头孢噻肟钠相患者，其疗效与静脉注入头孢噻肟钠相同同n n喹诺酮类药物广泛用于高危人群预防喹诺酮类药物广泛用于高危人群预防SBPSBP导致导致腹水菌群的变化，出现越来越多的革兰氏阳性腹水菌群的变化，出现越来越多的革兰氏阳性菌与喹诺酮耐药菌菌与喹诺酮耐药菌奎诺酮抗生素口服氧氟沙 星(400m 12h、平均8d)治疗4848白蛋白使用白蛋白使用n n白蛋白与头孢噻肟的联合静脉应用，结果患者的病白蛋白与头孢噻肟的联合静脉应用，结果患者的病死率从死率从2929降到降到1010。常有相关报道提示这种做法。常有相关报道提示这种做法可改善晚期肝硬化患者的症状，但几乎没有延长生可改善晚期肝硬化患者的症状，但几乎没有延长生存期的研究结果存期的研究结果n n近期一项研究显示当患者血肌酐近期一项研究显示当患者血肌酐l mg/dll mg/dl、血尿素、血尿素氮氮30 mg/dl30 mg/dl或总胆红素或总胆红素4 mg/dl 4 mg/dl 应给予白蛋白治应给予白蛋白治疗，否则不必予以白蛋白疗，否则不必予以白蛋白n n白蛋白治疗白蛋白治疗SBPSBP患者的效果优于羟乙基淀粉患者的效果优于羟乙基淀粉白蛋白使用白蛋白与头孢噻肟的联合静脉应用，结果患者的病死率从4949腹腔穿刺术随访n n随访时多数感染性腹水患者无需行腹水分析随访时多数感染性腹水患者无需行腹水分析n n绝大多数绝大多数SBPSBP都有典型的病因都有典型的病因(如晚期肝硬化如晚期肝硬化)及及症状、腹水液分析结果症状、腹水液分析结果(总蛋白总蛋白1g/dl1g/dl，LDHLDH低低于血清水平正常上限葡萄糖于血清水平正常上限葡萄糖50 mg/dl)50 mg/dl)、单、单一菌种以及良好的临床效果一菌种以及良好的临床效果n n如患者病因、症状、腹水液分析结果及培养菌种如患者病因、症状、腹水液分析结果及培养菌种不典型，重复性腹腔穿刺有助于继发性细菌性腹不典型，重复性腹腔穿刺有助于继发性细菌性腹膜炎的诊断、评估病情及在适当时候行外科治疗膜炎的诊断、评估病情及在适当时候行外科治疗腹腔穿刺术随访随访时多数感染性腹水患者无需行腹水分析5050继发性细菌性腹膜炎的鉴别n n继发性细菌性腹膜炎分为两种类型；游离的内脏穿孔继发性细菌性腹膜炎分为两种类型；游离的内脏穿孔与局限性的包裹性脓肿与局限性的包裹性脓肿n n单靠症状和体征无法区别继发性细菌性腹膜炎和单靠症状和体征无法区别继发性细菌性腹膜炎和SBPSBPn n首次腹水液分析与对治疗的反应有助于鉴别这两种腹首次腹水液分析与对治疗的反应有助于鉴别这两种腹膜炎膜炎n n内脏游离穿孔的腹水内脏游离穿孔的腹水PMNPMN计数计数250250个个/ml(/ml(常成千上万常成千上万)，革兰氏染色及培养显示多种微生物，革兰氏染色及培养显示多种微生物(常包括真菌和肠常包括真菌和肠球菌球菌)，并且具有以下标准至少两条；总蛋白，并且具有以下标准至少两条；总蛋白1 g/dl1 g/dl、乳酸脱氢酶大于血清水平正常上限葡萄糖乳酸脱氢酶大于血清水平正常上限葡萄糖50 mg/dl5 ng/ml5 ng/ml或或ALP240 U/l ALP240 U/l 亦有助于鉴别亦有助于鉴别消化道穿孔，敏感性消化道穿孔，敏感性 9292,特异性特异性 8888n n总蛋白、总蛋白、LDHLDH和葡萄糖对检测非穿孔继发性细菌性腹膜和葡萄糖对检测非穿孔继发性细菌性腹膜炎仅有炎仅有5050的敏感性的敏感性.治疗治疗48 h48 h后后PMNPMN计数仍会升高。计数仍会升高。SBPSBP患者经恰当抗生素治疗后患者经恰当抗生素治疗后48h PMN48h PMN计数多数低于计数多数低于治疗前治疗前n n继发性细菌性腹膜炎治疗：手术继发性细菌性腹膜炎治疗：手术+抗生素（三代头孢菌抗生素（三代头孢菌素联合抗厌氧菌的药物）素联合抗厌氧菌的药物）继发性细菌性腹膜炎的鉴别上述标准诊断穿孔性腹水的敏感性达105252自发性腹膜炎的预防n n诺氟沙星、氧氟沙星、头孢曲松、甲氧苄氨嘧啶诺氟沙星、氧氟沙星、头孢曲松、甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶胺唑可以预防肝硬化静脉曲张破裂出磺胺甲恶胺唑可以预防肝硬化静脉曲张破裂出血患者感染及血患者感染及SBPSBP的发生的发生n n间断给药容易导致菌群耐药，定期定时给药可能间断给药容易导致菌群耐药，定期定时给药可能优于间断给药优于间断给药n n一项单中心研究显示高危患者多年常规使用选择一项单中心研究显示高危患者多年常规使用选择性肠道清除细菌的药物导致感染菌株的改变，使性肠道清除细菌的药物导致感染菌株的改变，使革兰氏阳性菌替代革兰氏阴性菌成为肠道内的优革兰氏阳性菌替代革兰氏阴性菌成为肠道内的优势菌群，所以选择性肠道清除细菌的药物在高危势菌群，所以选择性肠道清除细菌的药物在高危患者中使用时需要谨慎患者中使用时需要谨慎n n诺氟沙星或复方诺氟沙星或复方SMZSMZ有较好的性价比有较好的性价比自发性腹膜炎的预防诺氟沙星、氧氟沙星、头孢曲松、甲氧苄氨嘧啶5353自发性腹膜炎的预防n n一项关于低蛋白腹水一项关于低蛋白腹水(l g/dl)(l g/dl)或高胆红素或高胆红素(2.5(2.5 mg/dL)mg/dL)的患者随机接受持续的诺氟沙星或仅住院期的患者随机接受持续的诺氟沙星或仅住院期间使用诺氟沙星治疗的研究，结果证实前者减少间使用诺氟沙星治疗的研究，结果证实前者减少SBPSBP发生发生,但有出现高危耐药菌群的风险但有出现高危耐药菌群的风险n n另一项更近期的患者腹水蛋白另一项更近期的患者腹水蛋白1.5g250 PMN250 个个/ml/ml 的患者应接受经验性抗感染治的患者应接受经验性抗感染治疗疗(如第三代头孢茵素、首选头孢噻肟如第三代头孢茵素、首选头孢噻肟2 g/8h)2 g/8h)。(类类别别I I，A A级级)23.23.对于既往无喹诺酮类药物使用史、无呕吐、休克、对于既往无喹诺酮类药物使用史、无呕吐、休克、级或以上的肝性脑病或血肌酐级或以上的肝性脑病或血肌酐3mg3mgdldl的住院患的住院患者可考虑口服氧氟沙星者可考虑口服氧氟沙星(400mg bid)(400mg bid)替代静脉头孢替代静脉头孢噻肟。噻肟。(类别类别II aII a，B B级级)推荐建议(六)有腹水的住院患者应行腹腔穿刺检查，若有腹水感染5656推荐建议(六)24.24.腹水腹水PMN250PMN37.837.8或腹痛或肌紧张或腹痛或肌紧张)的患者在等待培养结果的同的患者在等待培养结果的同时时,亦要接受经验性抗感染治疗亦要接受经验性抗感染治疗(如静脉头孢噻肟如静脉头孢噻肟2 2 g/8h)g/8h)。(类别类别I I，B B级级)25.25.如果肝硬化患者的腹水如果肝硬化患者的腹水PMN250PMN250个个/ml/ml 且高度怀疑继发且高度怀疑继发性腹膜炎时，还要行腹水总蛋白、性腹膜炎时，还要行腹水总蛋白、LDHLDH、葡萄糖和革兰、葡萄糖和革兰氏染色、氏染色、CEACEA、ALPALP等检查，以鉴别等检查，以鉴别SBPSBP和继发性腹膜炎。和继发性腹膜炎。(类别类别a Ba B级级)26.26.对腹水对腹水 PMN250PMN250个个/ml/ml 并临床怀疑并临床怀疑SBPSBP的患者，有血肌的患者，有血肌酐酐1 mg/dl1 mg/dl，血尿素，血尿素30 mg/dl 30 mg/dl 或总胆红素或总胆红素4 mg/dl4 mg/dl可在检查后可在检查后6h6h内应用白蛋白内应用白蛋白1.5 g/kg1.5 g/kg并在第并在第3 3天再给天再给予白蛋白予白蛋白1.0 g/kg1.0 g/kg(类别类别aaB B级级)推荐建议(六)腹水PMN250个/ml)并有感染的症状或体5757推荐建议(七)27.27.肝硬化胃肠道出血的患者应予肝硬化胃肠道出血的患者应予7d7d的静脉头孢曲松或的静脉头孢曲松或7d7d的每日的每日2 2次诺氟沙星治疗预防感染。次诺氟沙星治疗预防感染。(类别类别I,AI,A级级)28.28.SBPSBP发作后生存的患者应给予每天诺氟沙星发作后生存的患者应给予每天诺氟沙星(或复方或复方SMZ)SMZ)的长期预防性治疗的长期预防性治疗(类别类别I,AI,A级级)29.29.对有肝硬化腹水但没有胃肠道出血的患者，如腹水蛋对有肝硬化腹水但没有胃肠道出血的患者，如腹水蛋白白1.5 g/dl99分并血清胆红素分并血清胆红素 3 mg3 mg，则应长，则应长期应用诺氟沙星或复方期应用诺氟沙星或复方SMZ(SMZ(类别类别I,BI,B级级)30.30.间断抗生素预防细菌感染较每日定量使用抗生素间断抗生素预防细菌感染较每日定量使用抗生素(由于由于发展至细菌耐药发展至细菌耐药)效果差，因此首选每日定量使用抗生效果差，因此首选每日定量使用抗生素。素。(类别类别b,Cb,C级级)推荐建议(七)肝硬化胃肠道出血的患者应予7d的静脉头孢曲松或5858p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写59谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢大家演讲人：XXXXXX 60
展开阅读全文