网塞疝修补手术注意事项课件

网塞疝修补手术注意事项网塞疝修网塞疝修补补手手术术注意事注意事项项网塞疝修网塞疝修补补手手术术注意事注意事项项网塞疝修网塞疝修补补手手术术注注1一、一、20 20世纪末划时代的手术，世纪末划时代的手术，20 20世纪疝修补术的里程碑世纪疝修补术的里程碑 一、一、20世世纪纪末划末划时时代的手代的手术术，22 无张力腹股沟疝修补术是世纪年代以来发展起来的一种新的加强腹股沟管后壁的方法，即以移植生物合成材料来加强腹股沟管后壁。该手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解剖、生理。与传统手术相比，它不但拓宽了手术适应症的范围，具有创伤小，术后疼痛轻，恢复快，并发症少,而且复发率低。深受广大临床外科医生的喜爱和病人的欢迎，是未来疝外科的发展方向.该手术被称为是20世纪末划时代的手术，并被喻为是20世纪疝修补术的里程碑。无无张张力腹股沟疝修力腹股沟疝修补术补术是世是世纪纪年代以来年代以来发发展起来的展起来的3 开放式无张力腹股沟疝修补术目前常用的有平片修补手术，即手术;巨大补片加强内脏囊手术，即 ();疝环充填式无张力疝修补术 ()。开放式无开放式无张张力腹股沟疝修力腹股沟疝修补术补术目前常用的有平片修目前常用的有平片修补补手手术术，4二、四百多年来疝外科的历史总结：二、四百多年来疝外科的历史总结：二、四百多年来疝外科的历史总结：二、四百多年来疝外科的历史总结：1、(6)关于腹股沟区的解剖理论，是目前疝外科修补手术的基石。二、四百多年来疝外科的二、四百多年来疝外科的历历史史总结总结：1、5主要有以下几点：主要有以下几点：腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。(2)(2)腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。(3)(3)无横纹肌纤维支持，以及精索和股血管通过该区使之成为腹壁的薄弱区。无横纹肌纤维支持，以及精索和股血管通过该区使之成为腹壁的薄弱区。(4)(4)腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。(5)(5)耻骨肌孔耻骨肌孔(即孔即孔)是深层的薄弱区，是深层的薄弱区，该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。力。因此，腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的根夲原因。因此，腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的根夲原因。主要有以下几点：主要有以下几点：62 2、疝修补手术的原则得到广泛认同、疝修补手术的原则得到广泛认同 隨着对腹股沟解剖的深入认识以及手术治疗经验的积累，一些疝修补手术的原则得到了广泛的认同，修补时尽量保持腹股沟部正常的解剖生理，即尽量缝合同一层次的结构，保持其原有的生理功能：肌肉组织不应与肌腱一起缝合，正常肌肉不会与肌腱或筋膜牢固结合；修补术的缝合不可有张力，良好的组织愈合过程必须有纤维细胞反应和适当的氧和，用粗丝线将两层组织强行缝合在一起，可因缺血缺氧导致愈合不佳。因此，现代疝修补手术的改进要点在于最大限度地不干拢腹股沟区的正常解剖结构及修补的无张力性。2、疝修、疝修补补手手术术的原的原则则得到广泛得到广泛认认同同 隨着隨着对对腹股沟解剖的腹股沟解剖的73.3.疝外科学前辈的辛勤探索及疝外科学前辈的辛勤探索及 传统手术的不足传统手术的不足 腹外疝的手术基础是基于对人体局部解剖及病理状态下相应变化的认识，任何一种手术都必须考虑到这种解剖学上的病理改变。针对性越强，手术效果就越好。3.疝外科学前疝外科学前辈辈的辛勤探索及的辛勤探索及 传统传统手手8 腹股沟疝修补术是外科最古老和最常见的手术之一。腹股沟疝修补术是外科最古老和最常见的手术之一。在在1616世纪前现代解剖学理论尚未建立时，腹世纪前现代解剖学理论尚未建立时，腹股沟疝的手术均未在解剖学的基础上施行。股沟疝的手术均未在解剖学的基础上施行。(是最早采用疝囊结扎术治疗斜疝的，但他仅在皮下环结是最早采用疝囊结扎术治疗斜疝的，但他仅在皮下环结扎疝囊，使用金属线在外环口结扎疝囊扎疝囊，使用金属线在外环口结扎疝囊)直到直到1616世纪现代解剖学理论建立后，疝的手术才开始遵循解世纪现代解剖学理论建立后，疝的手术才开始遵循解剖学的基础进行剖学的基础进行(采用通过腹股沟管，切除疝囊，用金属线缝合疝囊頚采用通过腹股沟管，切除疝囊，用金属线缝合疝囊頚)。经过众多优秀的外科医生数。经过众多优秀的外科医生数百年百年(300(300年年)的努力，直到的努力，直到1919世纪末才真正建立了现代腹股沟疝的外科治疗，如经典的术式。世纪末才真正建立了现代腹股沟疝的外科治疗，如经典的术式。腹股沟疝修腹股沟疝修补术补术是外科最古老和最常是外科最古老和最常见见的手的手术术之一。之一。在在169 自(1887)首创疝修补术以来，腹股沟疝的治疗经历了100多年一个漫长的演变过程。隨着人们对腹股沟疝的发生机制认识的不断提高，以及手术方式、治疗经验的进一步积累，腹股沟疝的修补术式也日臻完善，其中较为著名的有法(1889)、法(1948)、(1953)法等。100余年来尽管其总体疗效尚称滿意，但疝修补术后复发和并发症仍存在问题。据报道，初发腹股沟疝的术后复发率约为10%，而复发性疝可高达20%，总的并发症发生率也在712%之间。自自(1887)首首创创疝修疝修补术补术以来，腹股沟疝的治以来，腹股沟疝的治疗经历疗经历了了10传统术式存在的不足传统术式存在的不足传统术式存在的不足传统术式存在的不足 1)都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复2)手术无腹横筋膜修补的要求。3)将联合肌腱与腹股沟韧带用粗丝线强行缝合以达闭合内环及加强腹股沟管后壁的目的，这样破坏了原有的生理解剖结构，由于是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合 4)传统术式强调联合肌腱的缝合，而实际上真正的联合肌腱仅见于35%的病例，绝大多数为腹内斜肌，将肌肉和腱膜有张力的缝合在一起，将致肌肉的切割与撕裂。传统术传统术式存在的不足式存在的不足 1)都是用病人已有缺陷的都是用病人已有缺陷的邻邻近近组织进组织进行修行修115)5)法法强强调调腹腹横横筋筋膜膜修修补补，手手术术要要求求缝缝合合在在腹腹横横筋筋膜膜层层、联联合合肌肌腱腱膜膜层层和和腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜层层，用用双双重重加加固固技技术术，即即所所谓谓叠叠瓦瓦式式缝缝合合，其其后后壁壁的的修修复复与与加加固固可可谓谓确确实实可可靠靠。然然而而此此术术式式只只适适用用于于腹腹横横筋筋膜膜依依旧旧完完整整的的的的轻轻症症病病人人，手手术术技技术术的的要要求求也也较较高高,由由于于术术者者专专业业程程度度及及熟熟练练程程度度不不同同使使腹腹横横筋筋膜膜的的叠叠瓦瓦式式缝缝合合的的松松紧紧度度掌掌握握亦亦不不相相同同，此此外外尚尚有有学学者者认认为为腹腹横横筋筋膜膜为为一一不不同同密密度度的的组组织织层层，质质地地很很薄薄甚甚至至透透明明，强强度度差差，因此、利用它作为修补材料是不可靠的。因此、利用它作为修补材料是不可靠的。6)6)修补术留有的大量线结增加了术后发生并发症的机会。修补术留有的大量线结增加了术后发生并发症的机会。5)法法强强调调腹横筋膜修腹横筋膜修补补，手，手术术要求要求缝缝合在腹横筋膜合在腹横筋膜层层、联联合肌腱合肌腱12 总之传统术式存在着一个共同缺陷，即修补部位的张力向题，把处于正常位置而又不是相同的组织结构作强行拉拢、缝合、张力很大,除会导致病人局部不适外，更可怕的是造成局部组织缺血，胶原分解增加，导致腱膜韧带的即时或延时撕裂，造成新的缺损，为疝的复发创造条件。不符合外科手术的原则。总总之之传统术传统术式存在着一个共同缺陷，即修式存在着一个共同缺陷，即修补补部位的部位的张张力向力向题题13 为此，许多外科医生试图避免这些不足，如 和 采用自体筋膜片移植成型作为修补材料的方法对腹股沟疝进行治疗。等采用腹直肌前鞘反转法进行疝成型术。加拿大的 利用腹模筋膜的重叠缝合、达到了张力很小的修补效果。为为此，此，许许多外科医生多外科医生试图试图避免避免这这些不足，如些不足，如 和和 采用自体采用自体144.4.无张力疝修补术的提出及推广无张力疝修补术的提出及推广 经多年的实践首先提出了无张力疝修补术()的概念(4)。1974年他发明用补片制成圆柱形充填物来进行疝环充填式腹股沟疝修补及随后1986年又用补片缝于腹股沟管后壁替代传统的张力性缝合，腹股沟疝的无张力性修补时代真正到来。1989年和首先开始用网状圆锥材料及补片开展并推广这种革命性疝环充填式无张力疝修补术.1997年我国马颂章教授开始推广无张力疝修补术的理念并推广该手术方法，1999年中华外科学会疝和腹壁外科学组成立后,这一工作有了更大进展。中国外科医生已接受了这个手术的理念和方法。4.无无张张力疝修力疝修补术补术的提出及推广的提出及推广 经经多年的多年的实实践践15 5 5、现代无张力疝修补术的理论基础：、现代无张力疝修补术的理论基础：1)1)腹腹横横筋筋膜膜的的缺缺损损和和破破坏坏是是引引起起腹腹股股沟沟疝疝的的根根本本原原因因，以以往往的的疝疝修修补补术术没没有有建建立立在在修修复复腹腹横横筋筋膜膜的基础上、不符合现代解剖学原理，而且效果较差。的基础上、不符合现代解剖学原理，而且效果较差。2)2)经经典典疝疝修修补补手手术术除除术术式式是是真真正正的的疝疝修修补补术术外外，其其余余大大都都是是非非生生理理性性的的修修补补手手术术。有有着着缝缝合合张张力力过高、恢复慢、术后并发症多和高复发率等缺点。过高、恢复慢、术后并发症多和高复发率等缺点。5、现现代无代无张张力疝修力疝修补术补术的理的理论论基基础础：1)腹横筋膜的缺腹横筋膜的缺损损和和163)3)在绝大多数复发疝病人中，当再次接受手术治疗时，医生们较难找到用于再次修补的组织。在绝大多数复发疝病人中，当再次接受手术治疗时，医生们较难找到用于再次修补的组织。4)4)由由于于组组织织的的退退变变，局局部部胶胶原原纤纤维维的的合合成成减减少少和和分分解解增增加加，抗抗张张力力强强度度减减弱弱，易易造造成成修修补补失失败败和和复发，尤其是远期的复发复发，尤其是远期的复发 。3)在在绝绝大多数复大多数复发发疝病人中，当再次接受手疝病人中，当再次接受手术术治治疗时疗时，医生，医生们较们较17 6.6.现代疝手术的要求：现代疝手术的要求：2001年年7月中华外科学会疝和腹壁外科学组制定了腹股沟疝、股症和腹壁切口疝手术治疗月中华外科学会疝和腹壁外科学组制定了腹股沟疝、股症和腹壁切口疝手术治疗(草案草案)提出提出了现代疝手术的要求：了现代疝手术的要求：1)修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少。修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少。2)预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝 6.现现代疝手代疝手术术的要求：的要求：2001年年7月月18三、疝环充填式无张力疝修补术的优势三、疝环充填式无张力疝修补术的优势三、疝环充填式无张力疝修补术的优势三、疝环充填式无张力疝修补术的优势 1.1.手术特奌：手术特奌：1)1)该手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解剖、生理，修补是无张力修补。该手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解剖、生理，修补是无张力修补。2)2)手术简单、快速。手术简单、快速。三、疝三、疝环环充填式无充填式无张张力疝修力疝修补术补术的的优势优势 1.手手术术特特奌奌：19 长期以来外科医生被传统的覌念所影响，认为必须解剖及分清腹股沟内的每一个解剖结构，长期以来外科医生被传统的覌念所影响，认为必须解剖及分清腹股沟内的每一个解剖结构，而开放式无张力疝修补手术仅需最小范围地来处理精索及邻近组织，减少了大量的组织解剖和分而开放式无张力疝修补手术仅需最小范围地来处理精索及邻近组织，减少了大量的组织解剖和分离工作。离工作。长长期以来外科医生被期以来外科医生被传统传统的的覌覌念所影响，念所影响，认为认为必必须须解剖及分解剖及分203)3)创伤小，痛感轻，恢复快。创伤小，痛感轻，恢复快。该该手手术术切切口口小小，切切开开腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜仅仅，可可以以不不切切开开外外环环口口，对对腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜仅仅行行少少许许游游离离。而而且且不不需需要要做做腹腹股股沟沟区区的的广广泛泛解解剖剖剝剝离离，这这种种相相对对微微创创的的手手术术操操作作，使使病病人人的的痛痛苦苦感大大减轻，恢复快。感大大减轻，恢复快。3)创伤创伤小，痛感小，痛感轻轻，恢复快。，恢复快。214 4）安全性高）安全性高.该该手手术术勿勿需需打打开开疝疝囊囊，减减少少误误伤伤内内脏脏的的风风险险，不不需需在在深深部部缝缝合合，避避免免损损伤伤大大血血管管的的可可能能。手手术术可在局麻下完成，对全身干挠小，人工复合材料有一定的抗感染力，不会增加切口感染率。可在局麻下完成，对全身干挠小，人工复合材料有一定的抗感染力，不会增加切口感染率。4）安全性高）安全性高.22 2 2、手术优奌：、手术优奌：由由于于术术中中不不做做广广泛泛剝剝离离，损损伤伤小小，治治疗疗上上符符合合人人体体的的生生理理解解剖剖结结构构，具具有有无无张张力力的的特特点点，术术后基本不痛或痛感轻微。这样就给术后的恢复等一系列向题带来益处。后基本不痛或痛感轻微。这样就给术后的恢复等一系列向题带来益处。2、手、手术优奌术优奌：由于由于术术中不做广泛剝离，中不做广泛剝离，损损23 1)早期恢复病人的自主能力早期恢复病人的自主能力 通常把病人术后的进食，下床活动时间，恢复身体运动及工作称为自主能力。通常把病人术后的进食，下床活动时间，恢复身体运动及工作称为自主能力。传传统统修修补补手手术术后后，一一般般采采用用x原原则则，即即天天绝绝对对卧卧床床，周周后后进进行行轻轻度度活活动动，个个月月后后恢恢复复轻轻体体力劳动。力劳动。新新术术式式修修补补术术后后，可可在在小小时时后后下下床床活活动动，天天后后可可进进行行轻轻度度活活动动，周周后后恢恢复复轻轻体体力力劳劳动动及及适适度度有有氧运动。氧运动。1)早期恢复病人的自主能力早期恢复病人的自主能力242)2)并发症少并发症少局局部部痛痛感感轻轻微微，无无需需长长期期卧卧床床，术术后后三三小小时时即即可可下下地地活活动动，因因此此术术后后短短期期或或长长期期并并发发症症的的发发生生率率显显著降低，文献报道其术后并发症发生率著降低，文献报道其术后并发症发生率1%.1%.3)3)复发率低复发率低传传统统手手术术方方法法术术后后复复发发率率为为，充充填填式式疝疝修修补补术术后后的的复复发发率率在在初初发发疝疝低低于于1%1%，复复发发疝疝低于低于2%2%。2)并并发发症少症少25 圆圆锥锥形形充充填填物物填填塞塞疝疝环环，并并四四周周固固定定，促促使使内内环环口口消消失失，锥锥形形物物填填塞塞内内环环使使疝疝囊囊突突入入腹腹腔腔，此此锥锥形形结结构构在在物物理理学学上上有有一一定定的的对对抗抗腹腹压压，降降低低腹腹压压在在内内环环口口局局部部的的压压力力作作用用。当当腹腹压压增增高高时时，锥锥形充填物可使腹腔压力迅速向四周分散，避免局部高压的形成从而降低了腹股沟疝的复发率。形充填物可使腹腔压力迅速向四周分散，避免局部高压的形成从而降低了腹股沟疝的复发率。由由于于成成型型补补片片放放置置于于精精索索后后方方，同同时时覆覆盖盖了了腹腹股股沟沟管管内内环环及及海海氏氏三三角角区区，通通过过组组织织的的粘粘合合作作用用及及成成纤纤维维细细胞胞的的渗渗透透作作用用，形形成成一一层层致致密密的的纤纤维维结结缔缔组组织织层层，它它加加强强了了腹腹横横筋筋膜膜的的强强度度，不不但但增增强强了了薄薄弱弱区区域域，而而且且充充许许组组织织长长入入，并并富富有有弹弹性性。因因此此修修补补要要比比组组织织与与组组织织的的修修补补强强大大得得多多。使使腹腹股股沟管后壁更牢固，真正处理了疝复发所需要的解剖学基础，同时减少直疝和斜疝的复发率沟管后壁更牢固，真正处理了疝复发所需要的解剖学基础，同时减少直疝和斜疝的复发率.圆锥圆锥形充填物填塞疝形充填物填塞疝环环，并四周固定，促使内，并四周固定，促使内环环26 以上两个操作，疝囊高位分离后回纳入腹腔，然后进行充填和后壁修补的双重加固方式，是一以上两个操作，疝囊高位分离后回纳入腹腔，然后进行充填和后壁修补的双重加固方式，是一种更符合生理解剖结构的无张力修补，是从生物力学和生理学的角度来解决外科向题，更加强调功种更符合生理解剖结构的无张力修补，是从生物力学和生理学的角度来解决外科向题，更加强调功能的恢复，修补后会更加牢固。能的恢复，修补后会更加牢固。以上两个操作，疝囊高位分离后回以上两个操作，疝囊高位分离后回纳纳入腹腔，然后入腹腔，然后进进行充填行充填27 4)感染率低感染率低 人人工工复复合合材材料料具具有有良良好好的的组组织织相相容容性性，无无排排异异反反应应，国国内内外外研研究究认认为为用用单单丝丝聚聚丙丙烯烯编编织织的的网网片片，其其孔孔隙隙均均大大于于10m，嗜嗜中中性性粒粒细细胞胞可可自自由由出出入入，不不易易隐隐藏藏直直径径1m的的细细菌菌，使使其其具具有有很很好好的的抗抗感感染染能能力力，不会增加切口的感染率，感染率低不会增加切口的感染率，感染率低 4)感染率低感染率低28 5)适应证相对更宽，适用于1.各种初发与复发的腹股沟疝与股疝。2.中度腹压增加及腹股沟后壁更为薄弱的病人，如慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困难、习惯性便秘和高龄病人(80岁以上老人)。3.患有心血管疾病的老龄病人。4.巨大疝环、肝硬化伴轻度腹水的病人。遇到下列情况宜推迟手术的进行：无法控制的腹水的病人，有严重呼吸困难的病人，心力衰竭控制不满意的病人，前到腺肥大有较多残余尿的病人。5)适适应证应证相相对对更更宽宽，适用于，适用于29 无张力疝修补术与传统手术相比是认识和实践上的一种进步，简化了手术操作，提高了手术效果，但这并不意味着可以忽略外科手术的基夲原则，严格的无菌操作，细致的解剖分离，严格止血，以及治疗致腹内压增加的原发病等，仍是不可忽略的向题。30 四、手术操作的体会，强调注意的几个问题四、手术操作的体会，强调注意的几个问题四、手术操作的体会，强调注意的几个问题四、手术操作的体会，强调注意的几个问题 1)强调精细的手术操休，因为置入的填塞物即使具有优良的组织相容性且不增加感染的发生率，但它毕竟是一种异物，故严格的无菌技术，手术操作轻柔，避免不必要的解剖和确切止血避免术后感染，伤口积液或血肿等并发症很重要。四、手四、手术术操作的体会，操作的体会，强强调调注意的几个注意的几个问题问题 1)强强调调312)2)腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜切切开开后后，内内侧侧游游离离至至腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜和和腹腹直直肌肌鞘鞘的的融融合合处处，外外侧侧游游离离至至腹腹股股沟沟韧韧带带，两两側側分分离离范范围围相相当当于于成成型型补补片片大大小小，不不做做广广泛泛剝剝离离，能使补片平展地放置在精索后面即可。能使补片平展地放置在精索后面即可。2)腹外斜肌腱膜切开后，内腹外斜肌腱膜切开后，内侧侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融32网塞疝修网塞疝修补补手手术术注意事注意事项课项课件件333)3)显显露露耻耻骨骨结结节节至至内内环环整整个个腹腹股股沟沟管管后后壁壁，清清晰晰显显示示精精索索全全貌貌，游游离离精精索索时时避避免免不不经经意意的的撕撕破破、切切开开腹股沟管后壁。腹股沟管后壁。3)显显露耻骨露耻骨结节结节至内至内环环整个腹股沟管后壁，清晰整个腹股沟管后壁，清晰显显示精索全貌，游示精索全貌，游34 4 4）疝疝囊囊一一定定要要高高位位游游离离，而而不不是是高高位位结结扎扎，必必须须将将疝疝囊囊颈颈部部非非常常细细致致地地解解剖剖至至真真正正的的高高位位水水平平。目目的的是是保保证证疝疝囊囊充充分分内内翻翻，使使充充填填物物完完整整地地塞塞入入内内环环口口，深深度度与与腹腹横横筋筋膜膜齐齐平平，象象拉拉紧紧橡橡皮皮带带子子一一样提拉疝嚢可以非常有效地帮助高位游离，游离到位的标志是可清晰地看到腹膜外脂肪。样提拉疝嚢可以非常有效地帮助高位游离，游离到位的标志是可清晰地看到腹膜外脂肪。4）疝囊一定要高位游离，而不是高位）疝囊一定要高位游离，而不是高位结结扎，必扎，必须须将疝囊将疝囊颈颈35网塞疝修网塞疝修补补手手术术注意事注意事项课项课件件36网塞疝修网塞疝修补补手手术术注意事注意事项课项课件件375)5)避避免免完完全全分分离离提提睾睾肌肌纤纤维维和和不不要要从从精精索索上上分分离离大大的的斜斜疝疝疝疝囊囊。从从精精索索上上完完全全游游离离大大的的疝疝囊囊可以增加血管损伤的危险而出现睾丸并发症。可以切断疝囊而远端部分与精索可共存于原处。可以增加血管损伤的危险而出现睾丸并发症。可以切断疝囊而远端部分与精索可共存于原处。6 6）疝疝囊囊过过大大则则行行疝疝囊囊横横断断，使使大大疝疝囊囊变变成成小小疝疝囊囊，重重迠迠的的疝疝囊囊大大小小以以恰恰好好塞塞入入充充填填物物为为适，过小则充填物外瓣难以卡入内环口，过大则与充填物间形成间隙，造成术后积液。适，过小则充填物外瓣难以卡入内环口，过大则与充填物间形成间隙，造成术后积液。5)避免完全分离提睾肌避免完全分离提睾肌纤维纤维和不要从精索上分离大的斜疝疝囊。从和不要从精索上分离大的斜疝疝囊。从38 7）大大疝疝囊囊予予以以横横断断，近近端端疝疝囊囊重重建建时时要要缝缝合合确确实实，防防止止裂裂开开后后腹腹内内肠肠管管与与充充填填物物直直接接接接触触而而造造成成粘粘连连。远远端端疝疝囊囊要要将将断断口口切切开开扩扩大大，以以防防止止粘粘连连再再形形成成囊囊肿肿。确确切切止止血血后后旷旷置置，不不需需要要进进行行整整个个疝疝囊的广泛游离以减少手术的损伤。囊的广泛游离以减少手术的损伤。8）将疝囊回纳入腹腔，充填物充填至内环内此时嘱病人咳嗽）将疝囊回纳入腹腔，充填物充填至内环内此时嘱病人咳嗽,若未见充填物脱出即说明放置到位。若未见充填物脱出即说明放置到位。7）大疝囊予以横断，近端疝囊重建）大疝囊予以横断，近端疝囊重建时时要要缝缝合确合确实实，防止裂开后，防止裂开后39网塞疝修网塞疝修补补手手术术注意事注意事项课项课件件40 9）网网塞塞不不要要塞塞的的过过紧紧或或过过松松,疝疝环环过过小小，网网塞塞塞塞的的过过紧紧可可剪剪掉掉充充填填物物内内的的个个支支撑撑花花瓣瓣，疝疝环环过过大大，网网塞塞塞塞的的过过松松,用用两两个个充充填填物物相相互互缝缝合合后后置置入入疝疝环环内内或或先先修修补补腹腹横横筋筋膜膜后后再再填填入入网网塞塞(注注意意在在精精索索内内侧侧修修补补内内环环，应应防防止止其其深深面面的的腹腹壁壁下下动动、静静脉脉损损伤伤)。术术中中一一定定要要注注意意有有无无复复合合性性疝疝即即双双发发疝疝，复复合合性疝在不同的疝环内各置入一个充填物。性疝在不同的疝环内各置入一个充填物。9）网塞不要塞的）网塞不要塞的过紧过紧或或过过松松,疝疝环过环过小，网塞塞的小，网塞塞的过紧过紧41 10)网塞的固定 1.充填物的外瓣缝合于内环口周围的腹横筋膜处，而非精索周围的提睾肌。2.固定的针数因疝的类型和疝环的大小而定，通常斜疝固定4-6针，直疝固定8-10针，如疝 环口过大，网塞要与内环周围的腹横筋膜多固定几针。10)网塞的固定网塞的固定 42 11)不修剪成型补片的长度和宽度，充分游离耻骨结节浅面的组织，使成型补片的下端能覆盖在耻骨面上。若耻骨结节浅面的组织游离不够充分，其远端极易卷曲或折叠，使成型补片与耻骨上缘间形成一个缝隙，而这个缝隙恰好位于耻骨肌孔的前方，这一缺陷将成为疝再发的一个通道 11)不修剪成型不修剪成型补补片的片的长长度和度和宽宽度，充分游离耻骨度，充分游离耻骨结节结节43 12)精索向上牵引后，把补片的圆角固定在距耻骨缘1.5-2.0 的耻骨面的腱膜组织上(补片与耻骨交叠12),这是极为重要的修补操作。因为补片不将耻骨面覆盖，有可能导致复发，但不要缝合在有丰富神经分布的耻骨结节和耻骨的骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上。避免术后骨膜牵拉痛。13)补片中央通过精索的孔穴不能太小，不可压迫精索血运和神经避免日后影响睾丸的血远而致缺血性睾丸炎甚至睾丸坏死。避免术后发生神经痛。(以会阴部、阴茎根部、阴囊上部或股内侧灼样疼痛。)12)精索向上精索向上牵牵引后，把引后，把补补片的片的圆圆角固定在距耻骨角固定在距耻骨缘缘144 14）补片置于精索后腹股沟管后壁，放置一定要展平，避免张力是指必须平整地覆盖腹股沟管的整个底部。这是无张力疝修补手术的要点之一。补片下端复盖在耻骨面上固定一针，内側在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘融合处，外側在髂耻束，要求连续缝合固定，上端缝固在腹内斜肌上。这样缝合固定即平坦舒展又无张力，边缘整齐，补片四周也可防止卷曲折叠。14）补补片置于精索后腹股沟管后壁，放置一定要展平，避免片置于精索后腹股沟管后壁，放置一定要展平，避免张张45网塞疝修网塞疝修补补手手术术注意事注意事项课项课件件46 斜疝病人术中放置补片时要注意盖住直疝三角斜疝病人术中放置补片时要注意盖住直疝三角!直疝病人术中放置补片要注意挡住内环。直疝病人术中放置补片要注意挡住内环。4715)15)避免损伤生殖神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经避免损伤生殖神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经 在在手手术术中中始始终终能能覌覌察察到到髂髂腹腹股股沟沟神神经经和和髂髂腹腹下下神神经经，在在切切开开腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜时时应应从从外外环环上上方方先先切切开开一小口，直视下切开外环，以免在外环口切断髂腹股沟神经。一小口，直视下切开外环，以免在外环口切断髂腹股沟神经。游游离离内内叶叶腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜时时注注意意保保护护髂髂腹腹下下神神经经，内内环环和和外外环环间间髂髂腹腹股股沟沟神神经经在在提提睾睾肌肌浅浅层层经经过过，切开提睾肌前应仔细辨认并保护。切开提睾肌前应仔细辨认并保护。注注意意安安置置成成型型补补片片时时，补补片片边边缘缘不不可可压压迫迫髂髂腹腹下下神神经经或或髂髂腹腹股股沟沟神神经经，避避免免术术后后神神经经痛痛。同同时时固固定补片时要避免缝线将神经束牵扯。定补片时要避免缝线将神经束牵扯。15)避免避免损伤损伤生殖神生殖神经经、髂髂腹股沟神腹股沟神经经和和髂髂腹下神腹下神经经48 保护生殖神经：注意将精索从腹股沟管底部游离时不破坏提睪肌鞘。保护生殖神经：注意将精索从腹股沟管底部游离时不破坏提睪肌鞘。切开提睾肌后不要过分游离牵拉精索。切开提睾肌后不要过分游离牵拉精索。修补术中不要缝合提睾肌或大针縫扎止血，更不要剝除提睾肌以免损伤并行的生殖股神经生殖支。修补术中不要缝合提睾肌或大针縫扎止血，更不要剝除提睾肌以免损伤并行的生殖股神经生殖支。保保护护生殖神生殖神经经：注意将精索从腹股沟管底部游离：注意将精索从腹股沟管底部游离时时不破不破49 16)直疝修补中必须将变薄的腹横筋膜或腹横肌腱膜在疝囊基底部或颈部附近环状完全切开，以暴露腹膜外脂肪。这是一个必須的手术过程，目地是提供一个进入腹膜前界面的开口，最后将充填物经此开口很好地置入腹膜前界面中，固定时一般缝合8至10针。较大的缺损需要多缝几针。为了完成这一步骤，必须严格控制仅在疝囊颈部游离。这样当回纳游离后的疝囊及上面的薄弱组织时，出现的缺损会要小的多。16)直疝修直疝修补补中必中必须须将将变变薄的腹横筋膜或腹横肌腱膜在疝囊薄的腹横筋膜或腹横肌腱膜在疝囊50网塞疝修网塞疝修补补手手术术注意事注意事项课项课件件51网塞疝修网塞疝修补补手手术术注意事注意事项课项课件件52 17)股疝手术可选用腹股沟下方做手术切口。股疝术中可以看到类似蘑菇状外形的股疝从股管中突出，游离疝与周围组织。不必切开疝囊而从外面经股管轻推后将疝囊缩小。如果股管太小或疝囊与周围组织粘连很紧而无法有效地缩小疝囊，可以将其横断后再扎结，这样近端疝囊内容物便很容易回纳。除去充填物内层的所有“花瓣”，从股管口置入充填物，充填物的尾部必须与股管齐平。一旦定位后，将充填物与周围组织进行间断缝合。17)股疝手股疝手术术可可选选用腹股沟下方做手用腹股沟下方做手术术切口。股疝切口。股疝术术中中53网塞疝修网塞疝修补补手手术术注意事注意事项课项课件件54网塞疝修网塞疝修补补手手术术注意事注意事项课项课件件55 18)嵌顿疝病人，若术中发现有肠管坏死穿孔，已有较严重的污染不适宜行此手术。19)绝大多数学者认为，应用可吸收性缝线如嶶乔或单丝聚丙烯缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道形成。5620)20)切口感染：切口感染：文献报导术后伤口感染率由文献报导术后伤口感染率由0.59%0.59%不等。可能的因素批女止如下：不等。可能的因素批女止如下：肥肥胖胖症症皮皮下下组组织织血血运运较较差差，可可增增加加感感染染率率。高高龄龄病病人人，糖糖尿尿病病，肾肾功功能能不不同同，酒酒精精中中毒毒，营养不良等也会影响手术预后和增加其危险性。营养不良等也会影响手术预后和增加其危险性。术前清洁手术部位术前清洁手术部位,具有活动性远处感染灶或近期一直服用抗生素的病人手术应后延。具有活动性远处感染灶或近期一直服用抗生素的病人手术应后延。复复发发疝疝或或嵌嵌頓頓疝疝、伤伤口口感感染染机机率率大大。复复发发疝疝手手术术有有很很多多瘢瘢痕痕要要解解剖剖，伤伤口口死死腔腔很很大大，手手术术时时间较长伤口感染可能性大。间较长伤口感染可能性大。20)切口感染：切口感染：57 伤口内坏死组织增加伤口的感染率，电刀的不恰当使用也可产生坏死组织病灶而易引起感染。伤口内异物增加感染率，提倡缝线结减到最少。补片：感染与固定补片的边缘整齐程度与否有关也与补片因卷曲而产生的袋状死腔有关(继发血浆儲积及细菌感染)。伤伤口内坏死口内坏死组织组织增加增加伤伤口的感染率，口的感染率，电电刀的不恰当使用也可刀的不恰当使用也可58 固定要平坦舒展又无张力，边缘整齐，补片四周不可卷曲折叠。固定要平坦舒展又无张力，边缘整齐，补片四周不可卷曲折叠。腹股沟韧带倾斜部的补片不要过多卷曲腹股沟韧带倾斜部的补片不要过多卷曲 伤口死腔：引起血浆的聚积，易形成浆液肿或伤口的感染。伤口死腔：引起血浆的聚积，易形成浆液肿或伤口的感染。伤口血肿：少量细菌就可以引起伤口脓肿伤口血肿：少量细菌就可以引起伤口脓肿 手术时间长短和手术操作的医师也与伤口感染有关手术时间长短和手术操作的医师也与伤口感染有关 。固定要平坦舒展又无固定要平坦舒展又无张张力，力，边缘边缘整整齐齐，补补片四周不可卷曲折叠。片四周不可卷曲折叠。59 在在国国外外，无无张张力力疝疝修修补补术术已已逐逐渐渐替替代代了了传传统统的的疝疝修修补补术术，成成为为最最常常实实施施的的疝疝修修补补术术式式.在在美美国国，目目前约前约75%75%的疝修补是采用无张力修补术的疝修补是采用无张力修补术.近来国内的一些大、中型医院也已逐渐开展了此项技术。近来国内的一些大、中型医院也已逐渐开展了此项技术。但但相相对对于于经经典典的的疝疝手手术术而而言言，其其开开展展时时间间仍仍较较短短。因因此此，其其确确切切治治疗疗效效果果还还要要经经受受时时间间的的考考验验。待进一步推广、应用之后，将能总结出我们自己的经验待进一步推广、应用之后，将能总结出我们自己的经验.总总之之，随随着着手手术术的的逐逐渐渐规规范范化化、标标准准化化，以以及及今今后后长长期期的的科科研研和和大大宗宗病病例例的的远远期期疗疗效效观观察察，无无张张力疝修补术将会越来越多地被采用，有望成为取代传统术式的经典术式。力疝修补术将会越来越多地被采用，有望成为取代传统术式的经典术式。在国外，无在国外，无张张力疝修力疝修补术补术已逐已逐渐渐替代了替代了传统传统的疝修的疝修补术补术60谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏61