缺血性脑卒中的诊治指南解读课件

缺血性脑卒中的诊治指南解读缺血性脑卒中的诊治指南解读（急性期和二级预防）（急性期和二级预防）缺血性脑卒中的诊治指南解读（急性期和二级预防）1世界报告创建健康和谐生活遏制中国慢病流行世界报告创建健康和谐生活2中国的中风死亡率是、和法国的4-6倍中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较横向对比：中国慢病防控需要奋起直追中国的中风死亡率是、和法国的4-6倍中国和部分国3(Circulation.;124:314-323)脑卒中死亡率冠心病死亡率WHO疾病负担项目：包括全球192个国家中国卒中死亡率占总死亡的19.9%中国冠心病死亡率占总死亡的8.0%在中国慢病防控中，卒中防治至关重要(Circulation.;124:314-323)脑卒4急性缺血性卒中诊断与治疗急性缺血性卒中诊断与治疗一般指发病后2周内（多数）轻型可为1周内重型可为1个月内（个体化掌握，适时启动二级预防）（个体化掌握，适时启动二级预防）急性期的定义急性期的定义急性缺血性卒中诊断与治疗一般指发病后2周内（多数）急性期的定53小时或3-4.5小时（美B欧A)内rt-PA静脉溶栓卒中单元阿司匹林抗血小板治疗48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术急性缺血性卒中诊断与治疗急性缺血性卒中诊断与治疗急性期治疗的急性期治疗的4个个I级推荐，级推荐，A级证据级证据3小时或3-4.5小时（美B欧A)内rt-PA静脉溶栓急性缺6吸氧与呼吸吸氧与呼吸支持支持心脏监测与心脏监测与心脏病变处理心脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持评估和诊断评估和诊断 一般处理一般处理特异性治疗特异性治疗急性期并发症急性期并发症的处理的处理脑水肿与颅内脑水肿与颅内 压增高压增高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿排尿障碍与尿路感染路感染深静脉血栓形深静脉血栓形成和肺栓塞成和肺栓塞改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药 病史和体征病史和体征脑病变与血管脑病变与血管 病变检查病变检查实验室及影像实验室及影像检查选择检查选择诊断诊断病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 中华神经科杂志，43（2）146-152急性缺血性卒中急性缺血性卒中诊断与治疗诊断与治疗吸氧与呼吸支持评估和诊断一般处理特异性治疗急性期并发症7吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食由于此部位在头部加速-减速运动时容易受到切力的损伤。粥样硬化血栓形成性缺血性卒中(1级推荐，C级证据)Class/LevelofEvidenceASA策略：揭开了卒中二级预防新篇章！Hamostaseologie.脑电图(怀疑痫性发作)Eschenfelder,etal.中华神经科杂志，43（2）146-152颈动脉夹层（ICAD）其他(少见)原因引起的卒中对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，C级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗缺血性卒中的急性期治疗AmericanHeartAssociation,Inc.根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)脑CT或MRI有责任梗死病灶12345急性起病急性起病局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶中华神经科杂志，43（2）146-152l 1,2,3,4同时满足为同时满足为可能可能的缺血性卒中，的缺血性卒中，24小时以上可能性更大小时以上可能性更大l 1,2,3,4.5同时满足为同时满足为肯定肯定的缺血性卒中的缺血性卒中急性缺血性卒中的诊断急性缺血性卒中的诊断吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食12345急性起病局灶8中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表评分量表(1995)国立卫生院脑卒中量表国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)中华神经科杂志，43（2）146-152急性缺血性卒中病情严重程度评估急性缺血性卒中病情严重程度评估中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度国立卫生院脑卒中量表斯9平扫脑平扫脑CT或或MRI血糖、血脂、肝肾功能血糖、血脂、肝肾功能电解质电解质心电图和心肌缺血标志物心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间(Pr)国际标准化比率国际标准化比率(1NR)和活和活化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间APn)氧饱和度氧饱和度胸部胸部X线检查线检查毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰穿腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而怀疑蛛网膜下腔出血而 CT未未显显示示或或怀怀疑疑脑脑卒卒中中继继发发于感染性疾病于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，43（2）146-152急性缺血性卒中实验室及影像检查选择急性缺血性卒中实验室及影像检查选择平扫脑CT或MRI毒理学筛查所有患者都应做的检查部分患者必10对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或或MRI检查检查(1级推荐级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查检查(1级推荐级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐级推荐)用神经功能缺损量表评估情程度用神经功能缺损量表评估情程度(级推荐级推荐)应进行血管病变检查应进行血管病变检查(级推荐级推荐)，但在症状出现，但在症状出现6h内内不过分强调此类检查不过分强调此类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐级推荐)中华神经科杂志，43（2）146-152实验室及影像检查实验室及影像检查推荐意见推荐意见对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐11是否为脑卒中？是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗?病因分型病因分型?中华神经科杂志，43（2）146-152急性缺血性卒中诊断流程急性缺血性卒中诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度?能12缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-8075%-80Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中动脉粥样硬化性卒中低灌注动脉源性栓塞穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞l心房颤动l瓣膜病l心室血栓l其他隐匿性卒中其他不常见原因l血栓前状态l夹层l动脉炎l偏头痛/血管痉挛l药物滥用l其他原发性出血l脑出血l蛛网膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%20%25%20%85%急性缺血性卒中分型急性缺血性卒中分型缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-80Ch13中华神经科杂志，中华神经科杂志，43（2）146-152急性缺血性卒中分型急性缺血性卒中分型中华神经科杂志，43（2）146-152急性缺血性卒中142024/7/115分水岭梗死分水岭梗死有或无有或无动脉狭窄脉狭窄灌注降低灌注降低微栓子信号微栓子信号皮皮层或多或多发梗死灶梗死灶微栓子信号微栓子信号穿支穿支动脉孤立梗死脉孤立梗死父父动脉狭窄脉狭窄混合型混合型动脉到脉到动脉脉栓塞型栓塞型低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型粥粥样硬化硬化血栓性穿支血栓性穿支闭塞塞机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中粥样硬化血栓形成性缺血性卒中2023/8/1215分水岭梗死皮层或多发梗死灶穿支动脉孤立1516脑动脉夹层脑动脉夹层：颈、椎动脉夹层；：颈、椎动脉夹层；脑静脉窦血栓形成脑静脉窦血栓形成；中枢神经系统血管炎中枢神经系统血管炎：肿瘤、神经梅毒、自身免疫性疾：肿瘤、神经梅毒、自身免疫性疾病等；病等；烟雾病烟雾病(Moyamoya)；脑动脉肌纤维发育不良脑动脉肌纤维发育不良（FMD）；）；脑动脉盗血综合症脑动脉盗血综合症：锁骨下动脉盗血、前循环盗血综合：锁骨下动脉盗血、前循环盗血综合症等；症等；血液病血液病：真性红细胞增多症、血小板增多症；：真性红细胞增多症、血小板增多症；CADASIL病等病等。其他其他(少见少见)原因引起的卒中原因引起的卒中16脑动脉夹层：颈、椎动脉夹层；其他(少见)原因引起的卒中16中华医学会编著,临床诊疗指南,心血管外科分册。北京：人民卫生出版社。：133-139动脉夹层动脉夹层中华医学会编著,临床诊疗指南,心血管外科分册。北京：人民卫17动脉夹层的动脉夹层的动脉夹层的动脉夹层的模式图模式图模式图模式图动脉夹层动脉夹层动脉夹层的模式图动脉夹层18动脉夹层的动脉夹层的动脉夹层的动脉夹层的模式图模式图模式图模式图动脉夹层动脉夹层动脉夹层的模式图动脉夹层19头颈动脉夹层的分类头颈动脉夹层的分类头颈动脉夹层的分类头颈动脉夹层的分类 颈部动脉夹层（颈部动脉夹层（颈部动脉夹层（颈部动脉夹层（CADCAD）占首次脑梗死病因的）占首次脑梗死病因的）占首次脑梗死病因的）占首次脑梗死病因的2.5%2.5%。根据动脉夹层发生的部位不同，根据动脉夹层发生的部位不同，根据动脉夹层发生的部位不同，根据动脉夹层发生的部位不同，CADCAD可分为颈动脉夹层可分为颈动脉夹层可分为颈动脉夹层可分为颈动脉夹层（ICAD)ICAD)和椎动脉夹层（和椎动脉夹层（和椎动脉夹层（和椎动脉夹层（VAD)VAD)。ICADICAD较较较较VADVAD发病率高。发病率高。发病率高。发病率高。中华医学会编著,临床诊疗指南,心血管外科分册。北京：人民卫生出版社。：133-139头颈动脉夹层头颈动脉夹层头颈动脉夹层的分类颈部动脉夹层（CAD）占首次脑梗死病因的20颈动脉夹层的颈动脉夹层的模式图模式图头颈动脉夹层头颈动脉夹层颈动脉夹层的模式图头颈动脉夹层21 及法国以社区为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹及法国以社区为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹及法国以社区为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹及法国以社区为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹层（层（层（层（ICAD)ICAD)ICAD)ICAD)的年发病率约为的年发病率约为的年发病率约为的年发病率约为2.5-3/1000002.5-3/1000002.5-3/1000002.5-3/100000；自发性椎动脉；自发性椎动脉；自发性椎动脉；自发性椎动脉夹层（夹层（夹层（夹层（VAD)VAD)VAD)VAD)的年发病率的年发病率的年发病率的年发病率1-1.5/1000001-1.5/1000001-1.5/1000001-1.5/100000。尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的的的的2.5%2.5%2.5%2.5%；但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，；但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，；但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，；但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，约占所有青年及中年缺血性卒中病因的约占所有青年及中年缺血性卒中病因的约占所有青年及中年缺血性卒中病因的约占所有青年及中年缺血性卒中病因的10%-25%10%-25%10%-25%10%-25%。包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动脉夹层，但发病年龄的高峰位于动脉夹层，但发病年龄的高峰位于动脉夹层，但发病年龄的高峰位于动脉夹层，但发病年龄的高峰位于50505050岁岁岁岁-60-60-60-60岁。岁。岁。岁。头颈动脉夹层头颈动脉夹层头颈动脉夹层头颈动脉夹层流行病学特点流行病学特点流行病学特点流行病学特点N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.头颈动脉夹层头颈动脉夹层及法国以社区为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹层（IC22颈动脉夹层颈动脉夹层颈动脉夹层颈动脉夹层（ICADICAD）n n典型临床表现：典型临床表现：典型临床表现：典型临床表现：头颈部疼痛头颈部疼痛头颈部疼痛头颈部疼痛（一侧头、面、颈部疼痛一侧头、面、颈部疼痛一侧头、面、颈部疼痛一侧头、面、颈部疼痛）；HornerHornerHornerHorner综合征综合征综合征综合征（不完全性不完全性不完全性不完全性HornerHornerHornerHorner综合征综合征综合征综合征，眼交感神经麻痹）；眼交感神经麻痹）；眼交感神经麻痹）；眼交感神经麻痹）；脑缺血脑缺血脑缺血脑缺血（数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血）；）；）；）；至少至少至少至少1/31/31/31/3的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症；但当只出现上述三联症中的任何两个症状时，高度提示颈动脉夹层的但当只出现上述三联症中的任何两个症状时，高度提示颈动脉夹层的但当只出现上述三联症中的任何两个症状时，高度提示颈动脉夹层的但当只出现上述三联症中的任何两个症状时，高度提示颈动脉夹层的诊断。诊断。诊断。诊断。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.头颈动脉夹层头颈动脉夹层颈动脉夹层（ICAD）典型临床表现：N.Engl.J.23n影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现 l l动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现，严重时呈动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现，严重时呈动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现，严重时呈动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现，严重时呈“线线线线样征样征样征样征”，起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差，起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差，起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差，起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现，但可见于的表现，但可见于的表现，但可见于的表现，但可见于20202020的病例。的病例。的病例。的病例。l lMRI:MRI:MRI:MRI:偏心性狭窄的管腔，及其相邻的半月状高信号（新月偏心性狭窄的管腔，及其相邻的半月状高信号（新月偏心性狭窄的管腔，及其相邻的半月状高信号（新月偏心性狭窄的管腔，及其相邻的半月状高信号（新月征）征）征）征）,MRI,MRI,MRI,MRI诊断动脉夹层的敏感性为诊断动脉夹层的敏感性为诊断动脉夹层的敏感性为诊断动脉夹层的敏感性为84848484，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为99999999，而而而而MRAMRAMRAMRA的敏感性为的敏感性为的敏感性为的敏感性为95959595。特异性为。特异性为。特异性为。特异性为99999999。l lCTCTCTCT：检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。：检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。：检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。：检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.颈动脉夹层颈动脉夹层颈动脉夹层颈动脉夹层（ICADICAD）头颈动脉夹层头颈动脉夹层影像学表现N.Engl.J.Med.,Mar2024l l颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层缺乏特颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层缺乏特颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层缺乏特颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层缺乏特异性血管造影和非侵袭性影像的表现，对病理诊断的依赖导致其未被认识，异性血管造影和非侵袭性影像的表现，对病理诊断的依赖导致其未被认识，异性血管造影和非侵袭性影像的表现，对病理诊断的依赖导致其未被认识，异性血管造影和非侵袭性影像的表现，对病理诊断的依赖导致其未被认识，尤其在一些非致死性病例。尤其在一些非致死性病例。尤其在一些非致死性病例。尤其在一些非致死性病例。l l发病年龄较颈部颈动脉夹层低，半数的病人在发病年龄较颈部颈动脉夹层低，半数的病人在发病年龄较颈部颈动脉夹层低，半数的病人在发病年龄较颈部颈动脉夹层低，半数的病人在16161616岁以下。岁以下。岁以下。岁以下。l l几乎所有的病例均有同侧头痛，通常很严重，几乎所有的病例均有同侧头痛，通常很严重，几乎所有的病例均有同侧头痛，通常很严重，几乎所有的病例均有同侧头痛，通常很严重，随即或同时发生神经功能缺失，随即或同时发生神经功能缺失，随即或同时发生神经功能缺失，随即或同时发生神经功能缺失，在数日内进展，多发生严重的卒中在数日内进展，多发生严重的卒中在数日内进展，多发生严重的卒中在数日内进展，多发生严重的卒中。l l痫性发作或晕厥可以是首发症状，半数病人有早期意识改变，痫性发作或晕厥可以是首发症状，半数病人有早期意识改变，痫性发作或晕厥可以是首发症状，半数病人有早期意识改变，痫性发作或晕厥可以是首发症状，半数病人有早期意识改变，1/51/51/51/5病人发生蛛病人发生蛛病人发生蛛病人发生蛛网膜下腔出血。网膜下腔出血。网膜下腔出血。网膜下腔出血。l l1/41/41/41/4的病例其颅内动脉夹层与发病前的剧烈体力活动或轻微外伤有关。颈内动的病例其颅内动脉夹层与发病前的剧烈体力活动或轻微外伤有关。颈内动的病例其颅内动脉夹层与发病前的剧烈体力活动或轻微外伤有关。颈内动的病例其颅内动脉夹层与发病前的剧烈体力活动或轻微外伤有关。颈内动脉颅内段或大脑中动脉主干是好发部位，约占脉颅内段或大脑中动脉主干是好发部位，约占脉颅内段或大脑中动脉主干是好发部位，约占脉颅内段或大脑中动脉主干是好发部位，约占3/43/43/43/4病例。由于此部位在头部加病例。由于此部位在头部加病例。由于此部位在头部加病例。由于此部位在头部加速速速速-减速运动时容易受到切力的损伤。减速运动时容易受到切力的损伤。减速运动时容易受到切力的损伤。减速运动时容易受到切力的损伤。颈动脉夹层（颅内段）颈动脉夹层（颅内段）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.头颈动脉夹层头颈动脉夹层颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层25l l动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄、动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄、动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄、动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄、串珠样或继发于不规则渐进性的阻塞，有时也提示动脉夹层。双腔现串珠样或继发于不规则渐进性的阻塞，有时也提示动脉夹层。双腔现串珠样或继发于不规则渐进性的阻塞，有时也提示动脉夹层。双腔现串珠样或继发于不规则渐进性的阻塞，有时也提示动脉夹层。双腔现象不常见，但对动脉夹层的诊断具有特异性。象不常见，但对动脉夹层的诊断具有特异性。象不常见，但对动脉夹层的诊断具有特异性。象不常见，但对动脉夹层的诊断具有特异性。l l蛛网膜下腔出血、颅内动脉狭窄和起源于非分叉部位动脉瘤同时出现蛛网膜下腔出血、颅内动脉狭窄和起源于非分叉部位动脉瘤同时出现蛛网膜下腔出血、颅内动脉狭窄和起源于非分叉部位动脉瘤同时出现蛛网膜下腔出血、颅内动脉狭窄和起源于非分叉部位动脉瘤同时出现高度提示颅内颈动脉夹层。高度提示颅内颈动脉夹层。高度提示颅内颈动脉夹层。高度提示颅内颈动脉夹层。N.Engl.J.Med,Mar2001;344:898-906.颈动脉夹层（颅内段）颈动脉夹层（颅内段）头颈动脉夹层头颈动脉夹层动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄26椎动脉夹层椎动脉夹层椎动脉夹层椎动脉夹层（VAD)VAD)n典型表现：典型表现：典型表现：典型表现：颈后部疼痛、或头后部疼痛，随后出现后循环缺血颈后部疼痛、或头后部疼痛，随后出现后循环缺血颈后部疼痛、或头后部疼痛，随后出现后循环缺血颈后部疼痛、或头后部疼痛，随后出现后循环缺血（脑干（脑干（脑干（脑干缺血或梗死）；缺血或梗死）；缺血或梗死）；缺血或梗死）；但与颈动脉夹层相比，椎动脉夹层患者的首发症状常不明但与颈动脉夹层相比，椎动脉夹层患者的首发症状常不明但与颈动脉夹层相比，椎动脉夹层患者的首发症状常不明但与颈动脉夹层相比，椎动脉夹层患者的首发症状常不明显、且常被误认为是颈部骨骼肌的自发性疼痛。显、且常被误认为是颈部骨骼肌的自发性疼痛。显、且常被误认为是颈部骨骼肌的自发性疼痛。显、且常被误认为是颈部骨骼肌的自发性疼痛。（VADVADVADVAD有较高的死亡率和致残率）有较高的死亡率和致残率）有较高的死亡率和致残率）有较高的死亡率和致残率）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.头颈动脉夹层头颈动脉夹层椎动脉夹层（VAD)典型表现：N.Engl.J.Med27椎动脉（颈段）夹层：椎动脉（颈段）夹层：椎动脉（颈段）夹层：椎动脉（颈段）夹层：特点是突然发病的疼痛，常较严重，位于颈部或头部，通常为枕部；特点是突然发病的疼痛，常较严重，位于颈部或头部，通常为枕部；特点是突然发病的疼痛，常较严重，位于颈部或头部，通常为枕部；特点是突然发病的疼痛，常较严重，位于颈部或头部，通常为枕部；继而发生即刻的、延迟的或进行性的缺血症状，几乎所有病例均存在继而发生即刻的、延迟的或进行性的缺血症状，几乎所有病例均存在继而发生即刻的、延迟的或进行性的缺血症状，几乎所有病例均存在继而发生即刻的、延迟的或进行性的缺血症状，几乎所有病例均存在脑缺血。脑缺血。脑缺血。脑缺血。近近近近4/54/54/54/5病程早期有延迟性或进展性梗死，最常见的表现是部分性或完病程早期有延迟性或进展性梗死，最常见的表现是部分性或完病程早期有延迟性或进展性梗死，最常见的表现是部分性或完病程早期有延迟性或进展性梗死，最常见的表现是部分性或完全性延髓外侧综合症。见于全性延髓外侧综合症。见于全性延髓外侧综合症。见于全性延髓外侧综合症。见于1/31/31/31/3的病例。小脑卒中是另一个最常见的的病例。小脑卒中是另一个最常见的的病例。小脑卒中是另一个最常见的的病例。小脑卒中是另一个最常见的症状，伴有枕叶、桥脑和中脑梗死。症状，伴有枕叶、桥脑和中脑梗死。症状，伴有枕叶、桥脑和中脑梗死。症状，伴有枕叶、桥脑和中脑梗死。血管造影：典型表现不规则渐进性血管狭窄或闭塞和相伴的夹层动脉血管造影：典型表现不规则渐进性血管狭窄或闭塞和相伴的夹层动脉血管造影：典型表现不规则渐进性血管狭窄或闭塞和相伴的夹层动脉血管造影：典型表现不规则渐进性血管狭窄或闭塞和相伴的夹层动脉瘤。双腔或内膜瓣不常见。瘤。双腔或内膜瓣不常见。瘤。双腔或内膜瓣不常见。瘤。双腔或内膜瓣不常见。MRIMRIMRIMRI和超声检测椎动脉夹层不如颈内动脉和超声检测椎动脉夹层不如颈内动脉和超声检测椎动脉夹层不如颈内动脉和超声检测椎动脉夹层不如颈内动脉夹层敏感，特征性表现为血管壁内新月状高信号。夹层敏感，特征性表现为血管壁内新月状高信号。夹层敏感，特征性表现为血管壁内新月状高信号。夹层敏感，特征性表现为血管壁内新月状高信号。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.椎动脉夹层椎动脉夹层椎动脉夹层椎动脉夹层（VAD)VAD)头颈动脉夹层头颈动脉夹层椎动脉（颈段）夹层：N.Engl.J.Med.,Ma28椎动脉（颅内段）夹层：椎动脉（颅内段）夹层：椎动脉（颅内段）夹层：椎动脉（颅内段）夹层：原发性基底动脉夹层少见；原发性基底动脉夹层少见；原发性基底动脉夹层少见；原发性基底动脉夹层少见；基底动脉夹层首发症状常为脑干缺血，基底动脉夹层首发症状常为脑干缺血，基底动脉夹层首发症状常为脑干缺血，基底动脉夹层首发症状常为脑干缺血，1/31/31/31/3病人表现为脑病人表现为脑病人表现为脑病人表现为脑干或小脑梗死，头痛也是突出症状；干或小脑梗死，头痛也是突出症状；干或小脑梗死，头痛也是突出症状；干或小脑梗死，头痛也是突出症状；频繁发生的蛛网膜下腔出血，频繁发生的蛛网膜下腔出血，频繁发生的蛛网膜下腔出血，频繁发生的蛛网膜下腔出血，1/101/101/101/10病人既有蛛网膜下腔出病人既有蛛网膜下腔出病人既有蛛网膜下腔出病人既有蛛网膜下腔出血又有脑梗死；血又有脑梗死；血又有脑梗死；血又有脑梗死；动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近。动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近。动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近。动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.椎动脉夹层椎动脉夹层椎动脉夹层椎动脉夹层（VAD)VAD)头颈动脉夹层头颈动脉夹层椎动脉（颅内段）夹层：N.Engl.J.Med.,M2930掌握以掌握以“TOAST”分型为基础的分型为基础的病因诊断病因诊断；重点寻找重点寻找大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变的的证据；证据；注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（穿穿支闭塞、动脉支闭塞、动脉-动脉栓塞、低灌注动脉栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等栓子清除能力下降等）；重视对引起脑卒中重视对引起脑卒中少见病因少见病因的认识。最大限度减少诊的认识。最大限度减少诊断为断为不明原因不明原因的脑卒中的比例。的脑卒中的比例。加强对卒中加强对卒中危险因素的筛查危险因素的筛查。急性缺血性卒中规范化诊断的基本要求急性缺血性卒中规范化诊断的基本要求30掌握以“TOAST”分型为基础的病因诊断；急性缺血性卒中30特异性治疗特异性治疗改善脑改善脑血循环血循环神经保护神经保护中医中药中医中药其他疗法其他疗法中华神经科杂志，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗特异性治疗改善脑神经保护中医中药其他疗法中华神经科杂志，31溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩张血管扩容扩容抗凝抗凝降纤降纤中华神经科杂志，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗溶栓抗血小板改善脑扩张血管扩容抗凝降纤中华神经科杂志，32静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3 h内内(1级推荐，级推荐，A级证级证据据)和和34.5 h(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)的的患者，应根据适应证患者，应根据适应证严格筛选患者，严格筛选患者，尽快尽快静脉给予静脉给予rtPA溶栓治疗溶栓治疗rtPA 0.9 mgkg(最大剂量为最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中10在在最初最初1 min内静脉注射内静脉注射其余持续滴注其余持续滴注1 h用药期用药期间及用药间及用药24 h内应严密内应严密监护患者监护患者(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗静脉溶栓治疗推荐意见对缺血性脑卒中发病rtPA0.9m33发病发病6h内内的缺血性的缺血性脑卒中患者，如不脑卒中患者，如不能使用能使用rtPA可可考虑考虑静脉给予尿激酶静脉给予尿激酶，应根据适应证严格应根据适应证严格 选择患者选择患者尿激酶尿激酶100万万150万万IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200m1，持续静脉，持续静脉滴注滴注30min，用药期间，用药期间应严密监护患者应严密监护患者(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，43（2）146-152静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗发病6h内的缺血性尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水34发病发病6h内内由由大脑中动大脑中动脉闭塞脉闭塞导致的严重脑导致的严重脑卒中且不适合静脉溶卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格栓的患者，经过严格选择后可在有条件的选择后可在有条件的医院进行医院进行动脉溶栓动脉溶栓(级推荐，级推荐，B级证据级证据)发病发病24 h内内由后循环动由后循环动脉闭塞导致的严重脑脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格栓的患者，经过严格选择后可在有条件的选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓单位进行动脉溶栓(级推荐，级推荐，C级证据级证据)动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的35指南指南推荐推荐2007ASA/AHA2007ASA/AHA2008ESO2008ESO发病发病3 3小时内小时内缺血性卒中患者，静脉应用缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kgrt-PA(0.9mg/kg，最大，最大剂量剂量90mg)90mg)，其，其1010剂量推注，余量持续剂量推注，余量持续6060分钟输注完（分钟输注完（I I类证据，类证据，A A级推荐）级推荐）2008 ESO 2008 ESO updateupdate推荐在缺血性卒中推荐在缺血性卒中 症状发作症状发作4.54.5小时内小时内 给予静脉给予静脉rt-PA(0.9 rt-PA(0.9 毫毫克克/公斤公斤 体重体重,最大剂量最大剂量90 90 毫克毫克)，其中，其中10%10%静脉注射，剩余药静脉注射，剩余药物物6060分钟静脉点滴分钟静脉点滴(I(I级推荐级推荐,A,A级证据级证据)，尽管，尽管34.534.5小时的使用小时的使用超出目前欧洲适应症的使用范围。超出目前欧洲适应症的使用范围。2009 ASA/AHA 2009 ASA/AHA updateupdate卒中后卒中后3 34.54.5小时内用小时内用rt-PArt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（I I类建议，类建议，B B级证据）级证据）2010 2010 中国指南中国指南对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3h3h内（内（I I级推荐，级推荐，A A级证据）和级证据）和3 34.5h4.5h（I I级级推荐，推荐，B B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予脉给予rt-PArt-PA溶栓治疗。溶栓治疗。发病发病发病发病3 3小时和小时和小时和小时和3 34.54.5小时内静脉溶栓的指南推荐小时内静脉溶栓的指南推荐小时内静脉溶栓的指南推荐小时内静脉溶栓的指南推荐缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗 迄今迄今迄今迄今为为止，国内外指南一致推荐，静脉溶栓仍然是止，国内外指南一致推荐，静脉溶栓仍然是止，国内外指南一致推荐，静脉溶栓仍然是止，国内外指南一致推荐，静脉溶栓仍然是发发病病病病4.54.54.54.5小小小小时时内首内首内首内首选选的治的治的治的治疗疗方法，具有方法，具有方法，具有方法，具有坚实坚实可靠循症医学可靠循症医学可靠循症医学可靠循症医学证证据。据。据。据。推荐推荐推荐推荐级别级别高于高于高于高于动动脉溶栓。在中国，脉溶栓。在中国，脉溶栓。在中国，脉溶栓。在中国，发发病病病病6 6 6 6小小小小时时内，也并非首内，也并非首内，也并非首内，也并非首选动选动脉溶栓，而是尿激脉溶栓，而是尿激脉溶栓，而是尿激脉溶栓，而是尿激酶酶静脉溶栓。静脉溶栓。静脉溶栓。静脉溶栓。指南推荐2007ASA/AHA发病3小时内缺血性卒中患者，静362024/7/137l几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞l心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症l但是：容易导致但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重能缺损过重(NIHSS25,NINDS排除标准排除标准)l关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少lNINDS研究中纳入了研究中纳入了115例房颤患者，结果显示卒中后例房颤患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组经功能康复优于安慰剂组A.以房颤为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题2023/8/1237几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他372024/7/138经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益l目前可供分析的资料罕见目前可供分析的资料罕见l早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变微血管病变l值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学的高分辨率坦福大学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块从主动脉弓到颅内的快速扫描模块B.CISS中的小/微血管病变是否溶栓？在在时间窗内，符合溶栓指征者，启窗内，符合溶栓指征者，启动溶栓，而不必考溶栓，而不必考虑是否真正的微是否真正的微/小血管病！小血管病！早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题2023/8/1238经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，382024/7/139l动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉-动脉栓塞：溶栓！动脉栓塞：溶栓！l低灌注：？低灌注：？l栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？C.CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题1)在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考虑 其病因或发病机制分型。2)非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血管 内成形/支架术的应用。早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题2023/8/1239动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉-动脉栓塞：39抗血小板治疗抗血小板治疗1对于不符合溶栓适应对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿病后尽早给予口服阿司匹林司匹林150325mgd(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(50150mgd)2溶栓治疗者，阿司匹溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物林等抗血小板药物应在溶栓应在溶栓24 h后开始后开始使用使用(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用者，可考虑选用氯吡氯吡格雷等抗血小板治疗格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗抗血小板治疗1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患40抗凝治疗抗凝治疗1对大多数急性缺血性对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗无选择地早期进行抗凝治疗凝治疗(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)2关于少数特殊患者的关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后评估风险、效益比后慎重选择慎重选择(级推荐，级推荐，D级证据级证据)3特殊情况下溶栓后还特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，需抗凝治疗的患者，应在应在24h后使用抗凝后使用抗凝剂剂(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗抗凝治疗1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进41降纤降纤扩容扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗如分水岭梗死可考虑扩容治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)扩血管扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗降纤扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容扩血管对不适合溶栓42神经保护神经保护神经保护神经保护 其他疗法其他疗法其他疗法其他疗法神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实质量临床试验进一步证实1级推荐级推荐 B级证据级证据 中华神经科杂志，43（2）146-152依达拉奉依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。脑梗死的功能结局并安全。胞二磷胆碱胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，Meta分析提示：分析提示：脑卒中脑卒中24h内口服胞二磷胆碱的患者内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。性与安慰剂组相似。缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗神经保护其他疗法神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质43其他疗法其他疗法其他疗法其他疗法丁基苯酞丁基苯酞人尿激肽原酶人尿激肽原酶高压氧和亚低温高压氧和亚低温中华神经科杂志，43（2）146-1521丁基苯酞：丁基苯酞：几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。善，安全性好。2人尿激肽原酶人尿激肽原酶（尤瑞克林）：评价急性脑梗死患者静（尤瑞克林）：评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。并安全。3高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。证实。缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗其他疗法丁基苯酞中华神经科杂志，43（2）146-1442024/7/1血压调控血压调控（1）准备）准备溶栓溶栓者，应使者，应使收缩压收缩压180 mmHg、舒张压、舒张压100 mmHg。（2）缺血性脑卒中后）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压收缩压200 mmHg或舒张压或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后后开始恢复使用降压药物。开始恢复使用降压药物。缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗2023/8/12血压调控（1）准备溶栓者，应使收缩压1845推荐意见：推荐意见：（l）血糖超过血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗时给予胰岛素治疗;（2）血糖低于）血糖低于2.8 mmol/L时给予时给予10%20%葡葡 萄糖口服或注射治疗。萄糖口服或注射治疗。血糖控制血糖控制缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗推荐意见：血糖控制缺血性卒中的急性期治疗46 ASA ASA缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA二级预防指南二级预防指南Stroke.;42:00-00n对于高血脂症患者，指南提出的新建议:有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，如无冠心病史，将LDL-C降低50%或将目标LDL-C水平设定为70 mg/dl（1.8 mmol/L）以取得最大获益是合理的（a类推荐，B级证据）。n新建议将以往强化降脂目标值由原来LDL-C降低40%增加至50%，将目标LDL-C水平增加至70 mg/dl，进一步强调了降脂幅度对二级预防的重要意义。n新建议是基于SPARCL研究评估了降低LDL-C值与达到指南推荐的目标值之间的获益和风险提出的。LDL-C降低50%将减少35%的非致命性和致命性卒中的发生风险，LDL-C70 mg/dl使卒中风险下降28%，而出血性卒中的风险没有增加。n综合对高血脂症的推荐意见，可以看出对于缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有冠心病，都应该对高血脂症进行强化降脂治疗，并对降脂幅度进行有效控制，从而减少卒中或TIA的发生。缺血性卒治的急性期疗缺血性卒治的急性期疗血脂控制血脂控制ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南Stroke47脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高可使用甘露醇可使用甘露醇静脉滴注静脉滴注I级推荐级推荐C级证据级证据必要时也可用必要时也可用甘油果糖或呋甘油果糖或呋塞米等塞米等级推荐级推荐B级证据级证据卧床，避免和处卧床，避免和处理引起颅内压增理引起颅内压增高的因素如头颈高的因素如头颈部过度扭曲、激部过度扭曲、激动、用力、发热、动、用力、发热、癫痫、呼吸道不癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘通畅、咳嗽便秘等等 I级推荐级推荐1234对压迫脑干的对压迫脑干的大面积小脑梗大面积小脑梗死患者可请脑死患者可请脑外科会诊协助外科会诊协助处理处理级推荐级推荐C级证据级证据对于发病对于发病48 h内，内，60岁以下岁以下的恶性大脑中的恶性大脑中动脉梗死伴严动脉梗死伴严重颅内压增高重颅内压增高可请脑外科会可请脑外科会诊考虑是否行诊考虑是否行减压术减压术I级推荐级推荐A级证据级证据中华神经科杂志，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗脑水肿与颅内压增高可使用甘露醇静脉滴注卧床，避免和处理引起48出血转化出血转化症状性出血转化：症状性出血转化：停用抗栓治疗等致停用抗栓治疗等致出血药物出血药物(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)何时开始抗凝和抗血小板何时开始抗凝和抗血小板治疗：治疗：对需要抗栓治疗的患者可对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后于出血转化病情稳定后710d开始抗栓治疗；对开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林抗血小板药物代替华法林中华神经科杂志，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗n使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素K K来消除华法林的作用是合来消除华法林的作用是合理的理的 （aa类；类；B B级证据）。级证据）。n应使用硫酸鱼精蛋白来对抗肝素相关脑出血，使用剂量取决于停用肝素的应使用硫酸鱼精蛋白来对抗肝素相关脑出血，使用剂量取决于停用肝素的时间（时间（类；类；B B级证据）。级证据）。（新建议）（新建议）出血转化中华神经科杂志，43（2）146-152缺血49癫癫 痫痫孤立发作孤立发作1次次或急性期痼或急性期痼性发作控制性发作控制后，不建议后，不建议长期使用抗长期使用抗癫痼药物癫痼药物级推荐级推荐D级证据级证据不推荐预防不推荐预防性应用抗癫性应用抗癫痫药物痫药物级推荐级推荐D级证据级证据 1234脑卒中后癫脑卒中后癫痫持续状态痫持续状态建议按癫痫建议按癫痫持续状态治持续状态治疗原则处理疗原则处理I级推荐级推荐脑卒中后脑卒中后2-3个月即长期个月即长期药物治疗药物治疗 I级推荐级推荐中华神经科杂志，43（2）146-152急性缺血性卒中治疗急性缺血性卒中治疗癫痫孤立发作1次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用50吞咽困难吞咽困难建议于患者进食前采用饮建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估水试验进行吞咽功能评估(级推荐，级推荐，B级证据级证据)吞咽困难短期内不能恢复吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食者早期可插鼻胃管进食(级推荐，级推荐，B级证据级证据)吞吞咽咽困困难难长长期期不不能能恢恢复复者者可行可行PEG进食进食(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗吞咽困难中华神经科杂志，43（2）146-152缺血51肺肺 炎炎早期评估和处理吞咽困难早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎患者应特别注意预防肺炎(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)疑有肺炎的发热患者应给疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素预防性使用抗生素(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗肺炎中华神经科杂志，43（2）146-152缺血52排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染尿失禁者应尽尿失禁者应尽量避免留置尿量避免留置尿管，可定时使管，可定时使用便盆或便壶用便盆或便壶白天每白天每2小时小时1次，晚上每次，晚上每4小时小时1次次I级推荐级推荐C级证据级证据 建议对排尿障建议对排尿障碍进行早期评碍进行早期评估和康复治疗估和康复治疗记录排尿日记记录排尿日记级推荐级推荐B级证据级证据1234有尿路感染者有尿路感染者应给予抗生素应给予抗生素治疗，但不推治疗，但不推荐预防性使用荐预防性使用抗生素抗生素I级推荐级推荐尿潴留者应测尿潴留者应测定膀胱残余尿定膀胱残余尿排尿时可在耻排尿时可在耻骨上施压加强骨上施压加强排尿。必要时排尿。必要时可间歇性导尿可间歇性导尿或留置导尿或留置导尿级推荐级推荐D级证据级证据 中华神经科杂志，中华神经科杂志，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗排尿障碍与尿路感染尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便53深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞对于发生对于发生DVT及及肺拴塞高风脸且肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给无禁忌者，可给于低分子肝素或于低分子肝素或普通肝素，有抗普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿凝禁忌者给与阿司匹林治疗司匹林治疗I级推荐级推荐A级证据级证据 鼓励患者尽早活鼓励患者尽早活动、抬高下肢；动、抬高下肢；尽量避免下肢尽量避免下肢(尤尤其是瘫痪侧其是瘫痪侧)静脉静脉输液输液I级推荐级推荐 1234对于无抗凝和溶对于无抗凝和溶栓禁忌的栓禁忌的DVT或或肺栓塞患者，首肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝先建议肝素