阻滞剂在减低非心脏手术课件

-阻滞剂在减低非心脏手术围麻醉期心脏并发症中的作用-阻滞剂在减低非心脏手术围麻醉期心脏并发症中的作用1 1心脏并发症是非心脏手术的常见合并症n n占非心脏手术病例的1%-5%.n n明显增加死亡率.n n导致医疗费用增加.n n术前检查时最重要的考虑因素.心脏并发症是非心脏手术的常见合并症2 2如何减低围麻醉期的心脏并发症发病率n n确定高危患者n n必要时延期或取消手术n n目前尚不清楚承担冠状动脉搭桥本身的危险是否更有利于减低围麻醉期的心脏并发症.如何减低围麻醉期的心脏并发症发病率确定高危患者3 3心肌缺血使围麻醉期心脏并发症增加21倍n n钙离子阻断剂或磷酸甘油的预防效果不确定n n临床研究表明，-阻断剂可减低围麻醉期脏并发症。n n胆固醇合成酶抑制statin类药物也有减低围麻醉期心脏并发症的作用。心肌缺血使围麻醉期心脏并发症增加21倍4 4-阻断剂的作用n n减慢心率，抑制心肌收缩力，减低心减慢心率，抑制心肌收缩力，减低心脏作功，显著减低心脏耗氧量，脏作功，显著减低心脏耗氧量，n n增加冠脉灌注时间，增加冠脉血流量，增加冠脉灌注时间，增加冠脉血流量，减低冠脉撕脱应力，减低冠脉撕脱应力，n n拮抗儿茶酚胺的心脏毒性，改善左室拮抗儿茶酚胺的心脏毒性，改善左室结构功能结构功能n n减少肾素减少肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮的分泌醛固酮的分泌n n拮抗儿茶酚胺的降低血钾的作用拮抗儿茶酚胺的降低血钾的作用-阻断剂的作用减慢心率，抑制心肌收缩力，减低心脏作功，显著5 5围麻醉期应用-阻断剂的标准n n二级临床标准：n n同时有任何下列两项者，应当应用-阻断剂n n65岁以上n n高血压n n吸烟n n血清胆固醇浓度高于240mg/dl(6.2mmol/L)围麻醉期应用-阻断剂的标准二级临床标准：6 6围麻醉期应用-阻断剂的标准n n心脏危险指数标准n n符合任何下列标准者，应当应用-阻断剂：n n高危手术,包括n n腹腔内手术n n胸腔内手术n n腹股沟以上的血管手术围麻醉期应用-阻断剂的标准心脏危险指数标准7 7围麻醉期应用-阻断剂的标准n n心脏危险指数标准心脏危险指数标准n n符合任何下列标准者，应当应用符合任何下列标准者，应当应用-阻断剂阻断剂:n n缺血性心脏疾病缺血性心脏疾病,包括包括:心肌梗塞病史心肌梗塞病史;频发性心绞痛频发性心绞痛;现在正用磷酸甘油现在正用磷酸甘油;心肌应激试验阳性；心肌应激试验阳性；心电图上有心电图上有QQ波波;曾有心绞痛病史，并因此作过冠状动脉血管曾有心绞痛病史，并因此作过冠状动脉血管扩张或搭桥。扩张或搭桥。围麻醉期应用-阻断剂的标准心脏危险指数标准8 8围麻醉期应用-阻断剂的标准n n心脏危险指数标准n n符合任何下列标准者，应当应用-阻断剂:n n脑血管疾病,包括:n n短暂缺血性发作病史；n n脑血管意外病史。围麻醉期应用-阻断剂的标准心脏危险指数标准9 9围麻醉期应用-阻断剂的标准n n心脏危险指数标准n n符合任何下列标准者，应当应用-阻断剂:n n需要胰岛素治疗的糖尿病n n慢性肾功能不全,肌苷水平大于2.0mg/ml(177mol/L)围麻醉期应用-阻断剂的标准心脏危险指数标准1010围麻醉期应用-阻断剂的禁忌症n n严重哮喘n n严重心衰，窦缓，传导阻滞n n收缩压100 mmHgn n施行椎管内或硬膜外麻醉时，慎用围麻醉期应用-阻断剂的禁忌症严重哮喘1111应当应用哪种-阻断剂?n n1-选择性药物n n目前尚无证据表明哪一种1-选择性药物优于另一种1-选择性药物n n如果患者正在服用某种1-选择性药物,则继续应用该药物应当应用哪种-阻断剂?1212围麻醉期如何应用-阻断剂?n n非住院患者或刚入院患者非住院患者或刚入院患者n n未服用未服用未服用未服用-阻断剂者阻断剂者阻断剂者阻断剂者：n n术前每天服用阿替洛尔术前每天服用阿替洛尔（AtenololAtenolol）50-100mg,or bisoprolol 50-100mg,or bisoprolol 5-10 mg5-10 mg；n n非住院患者在术前非住院患者在术前3030天开始服用天开始服用n n需要的话，可调整剂量，使心率低于需要的话，可调整剂量，使心率低于6565次次/分钟分钟n n服用服用服用服用-阻断剂者阻断剂者阻断剂者阻断剂者：n n继续服用继续服用-阻断剂阻断剂n n需要的话，可调整剂量，使心率低于需要的话，可调整剂量，使心率低于6565次次/分钟分钟围麻醉期如何应用-阻断剂?非住院患者或刚入院患者1313围麻醉期如何应用-阻断剂?n n手术当天(麻醉前准备区)n n不管患者是否服用-阻断剂，如果需要的话，可静脉注射美托洛尔（metoprolol，倍他乐克Betaloc）5-10 mg，使心率达到麻醉诱导前所希望的心率（一般在60-65次/分钟。围麻醉期如何应用-阻断剂?手术当天(麻醉前准备区)1414围麻醉期如何应用-阻断剂?n n术后术后n n以前未服以前未服?-?-阻断剂，血液动力学稳定者阻断剂，血液动力学稳定者:美美托洛尔托洛尔5-10 mg5-10 mg静脉注射一日两次，至心率静脉注射一日两次，至心率小于小于6565次次/分钟分钟n n血液动力学不稳定者，即高危出血倾向，或血液动力学不稳定者，即高危出血倾向，或ICUICU患者患者:艾司洛尔（艾司洛尔（esmololesmolol）0.5 mg/kg0.5 mg/kg静静脉注射，然后静脉滴注脉注射，然后静脉滴注50-200g/kg/min50-200g/kg/min，至心率小于至心率小于6565次次/分钟分钟n n以前服用以前服用?-?-阻断剂，血液动力学稳定者阻断剂，血液动力学稳定者:恢恢复术前所用药物及剂量，如需要可加量，或复术前所用药物及剂量，如需要可加量，或加美托洛尔加美托洛尔5-10 mg5-10 mg静脉注射，至心率小于静脉注射，至心率小于6565次次/分钟。分钟。围麻醉期如何应用-阻断剂?术后1515围麻醉期如何应用-阻断剂?n n如何转换成口服药n n开始第一次口服剂量时，调整静脉用药量，以维持心率小于65次/分钟。围麻醉期如何应用-阻断剂?如何转换成口服药1616Selective-blocker literaturen nPollard J et al,Am J Health System Pollard J et al,Am J Health System Pharmacy,59:359,2002Pharmacy,59:359,2002n nSchmidt M et al,Arch Int Med,162:63,2002Schmidt M et al,Arch Int Med,162:63,2002n nHowell S et al,British J Anaesthesia 2001Howell S et al,British J Anaesthesia 2001n nLitwack R et al,NEJM 342:1051,2000Litwack R et al,NEJM 342:1051,2000n nPoldermans D et al,NEJM 341:1789,2000Poldermans D et al,NEJM 341:1789,2000n nLee T,NEJM 341:1838,1999Lee T,NEJM 341:1838,1999n nMangano DT et al,NEJM 335:1713,1996Mangano DT et al,NEJM 335:1713,1996Selective-blocker literatureP1717