继发性高血压的诊断与治疗培训课件

继发性高血压的诊断与治疗继发性高血压的诊断与治疗1（优选）继发性高血压的诊断与治疗（优选）继发性高血压的诊断与治疗2血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级 别 收 缩 压（mmHg）/舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压 140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。2010年中国高血压防治指南血压水平的定义和分级 2010年中国高血压防治指南3初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程2010年中国高血压防治指南初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危-很高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压180/110mmHg）3、继发性高血压的临床表现 无诱因或利尿引起的低钾血症表现 腹部血管杂音 血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 浮肿、贫血等肾脏疾病表现 打鼾、白日嗜睡、肥胖 病史怀疑继发性高血压的临床线索 1、起病在30岁以前或50岁以后8怀疑继发性高血压的临床线索4、明显靶器官损害 眼底表现2级以上 血肌酐增高或蛋白尿 心脏增大或左室肥厚5、血管活性物质增高 儿茶酚胺 醛固酮 肾素活性 皮质醇6、对通常有效的治疗反应差 病史怀疑继发性高血压的临床线索4、明显靶器官损害病史91、肾血管性高血压的临床特征30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压DBP120mmHg占90%，140mmHg占50%，SBP200mmHg占75%部分病例脐周或背部可闻及血管杂音有动脉粥样硬化者合并难治性高血压有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压单侧小肾用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症病史1、肾血管性高血压的临床特征30岁以前或50岁以后突然发生中102、原发性醛固酮增多症的临床特征中重度高血压常规治疗效果欠佳高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状安体舒通治疗有效 病史2、原发性醛固酮增多症的临床特征中重度高血压常规治疗效果欠佳113、嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压升高异常交感活性表现如剧烈头痛或全身大汗或心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕热或视物模糊或晕厥或呼吸困难物理方法可诱发的高血压运动、体位改变、按摸腹部、麻醉诱导、插管、手术等不明原因的3级或4级眼底改变病史3、嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索阵发性血压升高或持续性高12嗜铬细胞瘤的临床表现一、心血管系统1、高血压 阵发性高血压型血压骤升200300/130180mmHg 伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速、胸痛、心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视物模糊、甚至急性左心衰或脑血管意外 发作终止时面色潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小 持续性高血压型常伴阵发性血压升高2、低血压、休克3、心脏 心动过速、心室颤动、左心肥厚、心脏扩大、心力衰竭病史嗜铬细胞瘤的临床表现一、心血管系统病史13嗜铬细胞瘤的临床表现二、代谢紊乱高浓度儿茶酚胺兴奋交感神经系统、基础代谢率增高发热、消瘦肝糖源分解及胰岛素分泌受抑制血糖升高脂肪分解加速血脂异常促使血钾进入细胞内和肾素醛固酮排钾低钾血症三、其他表现便秘、肠坏死、排尿诱发血压增高病史嗜铬细胞瘤的临床表现二、代谢紊乱高浓度儿茶酚胺病史14Cushing综合征和肾实质性高血压Cushing综合征综合征常常具有典型的向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌等特征，过夜皮质醇测定可较敏感确定皮质醇水平，诊断常常不难肾实质性高血压肾实质性高血压常有慢性肾脏病史，发病年龄较轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全则可产生相关症状，多伴贫血，血肌酐水平升高等，诊断也常常并不困难病史Cushing综合征和肾实质性高血压Cushing综合征常常15125I胆固醇肾上腺ECT断层扫描观察肾上腺皮质增生或腺瘤儿茶酚胺升高嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 及受体阻断剂乌拉地尔、柳胺苄心定诊断方法:同cushings怀疑继发性高血压的临床线索第二类高血压急症（24小时内降压）正常血压120和80视血压水平和症状，选择控制血压方式血浆醛固酮/肾素活性比是原发性醛固酮症的敏感指标，敏感性高于血钾和尿钾检测注、本表与2005中国高血压防治指南相同；去甲肾上腺素主要为交感神经节后神经元释放的神经递质，也可由肾上腺髓质产生1、起病在30岁以前或50岁以后血管杂音并高血压肾血管性高血压、主动脉缩窄、大动脉炎近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高血压人群525%、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。维持降压口服药物维持治疗过去的诊断标准高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的1%血糖、血脂（TC、HDLC、TG）去除引起急症的直接原因血浆CA儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素继发性高血压的体检要点测量四肢血压脉搏 大动脉炎、周围血管病血管杂音听诊脐周锁骨区颈区 肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎眼底检查 小动脉硬化、恶性高血压体检125I胆固醇肾上腺ECT断层扫描观察肾上腺皮质增生或腺瘤继16高血压人群临床筛查实验室筛查原发性高血压疑似继发性高血压临床诊断继发性高血压影像/功能定位诊断不同类型继发性高血压针对性降压治疗肾上腺性高血压病理诊断药物针对性降压治疗继发性高血压的诊断路径高血压人群临床筛查实验室筛查原发性高血压疑似继发性高血压临床17高血压常规检查高血压常规检查常规 尿常规 血糖、血脂（TC、HDLC、TG）血钾、肌酐、尿酸 ECG 眼底检查 实验室检查高血压常规检查常规 尿常规实验室检查18高血压相关血管活性物质的监测高血压相关血管活性物质的监测血浆CA儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素血浆RAS血浆肾素活性、血管紧张素II、醛固酮血浆皮质醇（0Am，8Am，4Pm）AGRA血清抗1受体抗体、抗AT1受体抗体高血压相关血管活性物质的监测血浆CA儿茶酚胺、肾上腺素、去甲19高血压相关激素筛查指标 24h尿3甲氧基肾上腺素（MN）+3甲氧基去甲肾上腺素（NMN）及血浆儿茶酚胺（嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生）24h尿钾、血浆醛固酮/肾素活性比值（原发性醛固酮增多症）24h尿游离皮质醇（皮质醇增多症）血浆肾素活性（肾动脉狭窄）高敏TSH、FT4（甲状腺疾病）高血压相关激素筛查指标 24h尿3甲氧基肾上腺素（MN）+20内分泌指标的诊断价值高肾素活性是提示肾动脉狭窄的敏感指标，高肾素活性是提示肾动脉狭窄的敏感指标，尤其是肾素激发试验尤其是肾素激发试验血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素活性比是原发性醛固酮症的肾素活性比是原发性醛固酮症的敏感指标，敏感性高于血钾和尿钾检测敏感指标，敏感性高于血钾和尿钾检测3甲氧基肾上腺素（甲氧基肾上腺素（MN）和）和3甲氧基去甲肾上甲氧基去甲肾上腺素（腺素（NMN）是儿茶酚胺的代谢产物，可作）是儿茶酚胺的代谢产物，可作为嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生的敏感指标，为嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生的敏感指标，MN+NMN敏感性和特异性均高于敏感性和特异性均高于VMA 内分泌指标的诊断价值高肾素活性是提示肾动脉狭窄的敏感指标，尤21继发性高血压实验室筛选和诊断方法原发性醛固酮增多血钾24小时尿钾肾素及醛固酮测定并盐水负荷试验肾上腺CT生理盐水负荷试验：生理盐水负荷试验：2L盐水静点4小时，不能将醛固酮水平抑制到280 pmol/L以下为阳性卡卡托托普普利利抑抑制制试试验验：口服开博通25mg，2小时后不能将血醛固酮水平抑制到240 pmol/L以下为阳性继发性高血压实验室筛选和诊断方法原发性醛固酮增多血钾22嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生血3甲氧基肾上腺素或儿茶酚胺24小 时 尿 3-甲 氧 基 肾 上 腺 素（MN)，3-甲氧基去甲肾上腺素（NMN）肾上腺CT全身MIBG-ECT肾上腺断层MIBG-ECTCushing综合征24小时尿游离皮质醇血皮质醇昼夜曲线（8AM，4PM，0AM）肾上腺CT继发性高血压实验室筛选和诊断方法嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生血3甲氧基肾上腺素或儿茶酚胺Cus23继发性高血压实验室筛选和诊断方法肾动脉狭窄肾素活性及激发试验卡托普利肾脏ECTSCT或MR肾动脉造影肾动脉造影肾实质性高血压尿及肾功能检测肾脏B超肾穿刺活检-病理-免疫病理睡眠呼吸暂停睡眠监测甲状腺疾病FT4、TSH水平测定继发性高血压实验室筛选和诊断方法肾动脉狭窄肾素活性及激发试验24高血压人群临床筛查实验室筛查原发性高血压疑似继发性高血压临床诊断继发性高血压影像/功能定位诊断不同类型继发性高血压针对性降压治疗肾上腺性高血压病理诊断药物针对性降压治疗继发性高血压的诊断路径高血压人群临床筛查实验室筛查原发性高血压疑似继发性高血压临床25影像/功能定位诊断1.CT肾上腺断层扫描观察肾上腺增生或肿瘤；观察肾上腺形态、测量肾上腺实质平扫和动态增强CT值变化特征，诊断肾上腺增生或肿瘤2.CTA显像肾动脉及主动脉CTA显像，用于观察肾动脉狭窄及主动脉狭窄病变3.125IMIBG肾上腺ECT断层扫描观察肾上腺或异位嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生4.125I胆固醇肾上腺ECT断层扫描观察肾上腺皮质增生或腺瘤 定位检查影像/功能定位诊断CT肾上腺断层扫描观察肾上腺增生或肿瘤；观26影像定位诊断肾上腺CT示右肾上腺腺瘤 肾上腺CT示右肾上腺增生影像定位诊断肾上腺CT示右肾上腺腺瘤 肾上腺CT示右肾上272003221肾上腺CT2003221肾上腺CT28继发性高血压的诊断路径 及受体阻断剂乌拉地尔、柳胺苄心定3、心脏 心动过速、心室颤动、左心肥厚、心脏扩大、心力衰竭1级高血压（轻度）140159和/或9099继发性高血压的诊断路径单纯收缩期高血压140和120mmHg占90%，140mmHg占50%，SBP200mmHg占75%肾上腺皮质结节样增生发生机制肾上腺皮质结节样增生发生机制高血压病人肾上腺皮质结节样增生发生率高血压病人肾上腺皮质结节样增生发生率50%肾上腺包膜血管病理改变发生率肾上腺包膜血管病理改变发生率86%推测肾上腺皮质局灶性缺血，导致节段性萎缩，推测肾上腺皮质局灶性缺血，导致节段性萎缩，皮质激素分泌减少，周围细胞代偿性增生，形成皮质激素分泌减少，周围细胞代偿性增生，形成结节，部分结节分泌激素亢进结节，部分结节分泌激素亢进131IMIBG肾上腺ECT显像肾上腺皮质结节样增生发生机制40亚临床库欣综合征亚临床库欣综合征自主分泌糖皮质激素而没有典型库欣综合征临床自主分泌糖皮质激素而没有典型库欣综合征临床表现表现 有激素分泌过多的表现体重增加（并不表现为肥有激素分泌过多的表现体重增加（并不表现为肥胖）、高血压等胖）、高血压等 发病率要比典型库欣综合征高发病率要比典型库欣综合征高皮质醇分泌量轻微增加皮质醇分泌量轻微增加:血、血、24h尿皮质醇尿皮质醇皮质醇分泌的昼夜节律改变皮质醇分泌的昼夜节律改变:8Am 4pm 0Am诊断方法诊断方法:同同cushings亚临床库欣综合征自主分泌糖皮质激素而没有典型库欣综合征临床表41原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症过去的诊断标准高血压、低血钾、高醛固酮、低过去的诊断标准高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的肾素，发病率只占高血压人群的1%现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率断标准大大低估了本病的发病率Mosso报道原醛伴有低血钾的病人只占报道原醛伴有低血钾的病人只占16%近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高血压人群血压人群525%Hypertension 2003;42:161-165Hypertension 2003;42:161-165原发性醛固酮增多症过去的诊断标准高血压、低血钾、高醛固酮、低42醛固酮瘤醛固酮瘤醛固酮瘤醛固酮瘤36%特发性增生特发性增生42单侧增生单侧增生7原醛病理类型的比例发生了改变原醛病理类型的比例发生了改变醛固酮瘤醛固酮瘤36%特发性增生42单侧增生7原醛病理类43儿茶酚胺增多症儿茶酚胺增多症儿茶酚胺增多症包括肾上腺嗜铬细胞瘤、儿茶酚胺增多症包括肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤以及肾上腺髓肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤以及肾上腺髓质增生三类。其病理生理改变和临床特征质增生三类。其病理生理改变和临床特征都与儿茶酚胺分泌过多有关都与儿茶酚胺分泌过多有关儿茶酚胺增多症儿茶酚胺增多症包括肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺外的44交感嗜铬系统包括交感神经交感嗜铬系统包括交感神经和嗜铬组织和嗜铬组织儿茶酚胺包括肾上腺素、去儿茶酚胺包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺甲肾上腺素和多巴胺肾上腺素主要由肾上腺髓质肾上腺素主要由肾上腺髓质产生，还可由肾上腺外的嗜产生，还可由肾上腺外的嗜铬细胞产生铬细胞产生去甲肾上腺素主要为交感神去甲肾上腺素主要为交感神经节后神经元释放的神经递经节后神经元释放的神经递质，也可由肾上腺髓质产生质，也可由肾上腺髓质产生多巴胺是神经递质，也可由多巴胺是神经递质，也可由肾上腺髓质产生肾上腺髓质产生酪氨酸羟化酶N-甲基转移酶儿茶酚胺的合成与代谢儿茶酚胺的合成与代谢交感嗜铬系统包括交感神经和嗜铬组织酪氨酸羟化酶N-甲基转移酶45嗜铬细胞瘤的分布嗜铬细胞瘤的分布嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤8090%位于肾上腺内位于肾上腺内肾上腺外腹内多在腹膜后主动脉旁、其次为肾门、肾上腺外腹内多在腹膜后主动脉旁、其次为肾门、肝门等腹外、在胸内、颈部、颅内肝门等腹外、在胸内、颈部、颅内嗜铬细胞瘤的分布嗜铬细胞瘤8090%位于肾上腺内46儿茶酚胺受体和生理效应儿茶酚胺受体和生理效应肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤可产生去甲肾上腺素和肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤可产生去甲肾上腺素和肾上腺素肾上腺素肾上腺外的嗜铬细胞瘤只产生去甲肾上腺素肾上腺外的嗜铬细胞瘤只产生去甲肾上腺素受体主要介导血管收缩受体主要介导血管收缩1受体主要介导心率加快受体主要介导心率加快2受体主要介导血管扩张受体主要介导血管扩张2受体主要抑制胰岛素分泌受体主要抑制胰岛素分泌受体使肾素增加受体使肾素增加儿茶酚胺受体和生理效应肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤可产生去甲肾上腺47肾上腺髓质增生的诊断肾上腺髓质增生的诊断临床表现临床表现:与嗜铬细胞瘤相同与嗜铬细胞瘤相同生生 化化CA或或VMA增多增多影影 象象 学学CTECT髓质功能髓质功能(断层断层）肾上腺髓质增生的诊断临床表现:与嗜铬细胞瘤相同48高血压人群临床筛查实验室筛查原发性高血压疑似继发性高血压临床诊断继发性高血压影像/功能定位诊断不同类型继发性高血压针对性降压治疗肾上腺性高血压病理诊断药物针对性降压治疗继发性高血压临床筛查路径高血压人群临床筛查实验室筛查原发性高血压疑似继发性高血压临床49高血压急症的治疗原则去除引起急症的直接原因第一类高血压急症（1小时内降压）紧急降压静脉降压药迅速而适当的降低血压至150/100 mmHg，巩固疗效 （高血压脑病、高血压危象、主动脉夹层、急性左心衰合并肺水肿、妊娠子痫）维持降压口服药物维持治疗第二类高血压急症（24小时内降压）视血压水平和症状，选择控制血压方式 （急进型或恶性高血压、严重围术期高血压）高血压急症的治疗原则去除引起急症的直接原因50高血压急诊的治疗紧急降压先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官 血管扩张药:硝普钠、硝酸甘油 及受体阻断剂乌拉地尔、柳胺苄心定 CCB佩尔地平头23小时使MAP下降25%，或DBP下降达100110 mmHg 1236小时内DBP逐步下降达90mmHg维持血压然后口服药 CCB如波依定、拜新同 B如倍他乐克、康忻 受体阻断剂如特拉唑嗪 ACEI如蒙诺 ARB如安博维、代文、科素雅改善微血管循环活血化淤中药高血压急诊的治疗紧急降压先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官51硝普钠扩张全身小动脉和小静脉而迅速降压；降低外周阻力，降低左室充盈压，改善心肺功能适用于高血压伴心力衰竭、颅内高压、主动脉夹层及围手术期高血压等硝普钠25mg+生理盐水50ml微泵 iv，110ml/hr静滴时间不宜超过72h，避免氰化物中毒硝普钠扩张全身小动脉和小静脉而迅速降压；降低外周阻力，降低左52乌拉地尔（压宁定）选择性1受体阻滞剂，通过阻滞血管突触后1受体和兴奋中枢5HT1A受体而起降压作用，能抑制延髓心血管中枢的交感反馈防止反射性心动过速，对阻力血管和容量血管均有扩张作用可用于伴有肾功能不全和脑卒中的高血压急症乌拉地尔50mg+50ml生理盐水微泵iv，3 10ml/hr乌拉地尔（压宁定）选择性1受体阻滞剂，通过阻滞血管突触后53维持降压治疗CCB如波依定5mg10mg bid或拜新同30mg bidB如倍他乐克50mg100mgbid或康忻510mgbid1受体阻断剂如特拉唑嗪 2mg8mg bidACEI如蒙诺 10mg qd 或ARB如安博维 150mg qdbid速尿维持降压治疗CCB如波依定5mg10mg bid或拜新同3054继发性高血压的针对性治疗 肾上腺腺瘤或肾上腺结节样增生后腹腔镜微创治疗 肾动脉狭窄介入治疗 药物针对性降压治疗继发性高血压的针对性治疗 肾上腺腺瘤或肾上腺结节样增生后腹55