防跌倒防压疮护理课件

产科常见风险评估表的临床应用1产科常见风险评估表的临床应用1前言 护理行业是高风险、高责任的服务行业，由于职业的特殊性，疾病的复杂性和不可预见性及医疗技术的局限性，使得风险无处不在，无时不有，患者在住院期间发生跌倒、坠床，不仅给患者的身心带来痛苦，还会造成医疗护理纠纷，如何回避护理风险，防范意外发生已成为广大护理人员关注的热点。2前言 护理行业是高风险、高责任的服务行业，产科常见护理问题跌倒跌倒常见护常见护理问题理问题压疮压疮疼痛疼痛3产科常见护理问题跌倒常见护理问题压疮疼痛3跌倒 跌倒是指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比初始位置更低的地方。跌倒的相关因素包括年龄、患者意识、有无跌倒病史、所使用药物及患者自主活动状况等,此外护理人员对预防患者跌倒的认识严重不足也是导致患者发生跌倒的重要原因。4跌倒 跌倒是指患者突然或非故意地停顿，倒于地跌倒危险因素评估表Moyse跌倒危险因素评估量表跌倒危险因素评估量表我院跌倒危险因素评估表我院跌倒危险因素评估表我院产科跌倒危险因素评估表我院产科跌倒危险因素评估表5跌倒危险因素评估表Moyse跌倒危险因素评估量表5Moyse跌倒危险因素评估量表项目项目 评分标准评分标准 近三月有无跌倒近三月有无跌倒 无无0 有有25 多于多于1个疾病诊断个疾病诊断 无无0 有有15 步行需要帮助步行需要帮助否：否：0 拐杖、助步器、手杖：拐杖、助步器、手杖：15轮椅、卧床、平车：轮椅、卧床、平车：0 接受药物治疗接受药物治疗 否：否：0 是：是：20步态步态移动移动 正常、卧床不能移动：正常、卧床不能移动：0 虚弱：虚弱：10 严重虚弱：严重虚弱：20 精神状态精神状态自主行为能力：自主行为能力：0 无控制能力：无控制能力：15 6Moyse跌倒危险因素评估量表项目 评分标准 近三月有无跌倒Moyse跌倒量表评价标准危险程度 MFS分值 措施零危险 024一般措施 低度危险 2545 标准防止跌倒措施 高度危险 45 高危防止跌倒措施 7Moyse跌倒量表评价标准危险程度 MFS分值 措施零危险 我院跌倒危险因素评估表我院跌倒危险因素评估表8我院跌倒危险因素评估表899产科跌倒的预防和护理1、及时准确评估是预防跌倒的重要手段。首次评估由责任护士在患者入院1小时内完成。患者病情发生变化（如手术、分娩等）随时评估，并列入交班内容。2、根据跌倒评分提供防跌倒的相应护理措施3、健康教育宣传册的发放10产科跌倒的预防和护理1、及时准确评估是预防跌倒的重要手段。产科一般防范措施1）入院时向孕产妇介绍医院环境，嘱患者穿防滑鞋2）将信号灯放在患者随手可及之处，并告知用法；3）将常用物品放在患者随手可得的距离内；3）尽量调低病床的高度，对可以活动的病床固定好床脚刹车；4)加强巡视，及时给予患者帮助；5)在浴室、马桶附近装上扶手，浴室内置防滑垫及紧急呼叫铃；6)病室地板保持干燥，通道、楼梯处应避免堆放杂物，保持通畅，如减少床边的杂物，7)病室的环境应该规范化。8)病床、轮椅、平车安全使用。11产科一般防范措施1）入院时向孕产妇介绍医院环境，嘱患者穿防滑产科一般范措施9）孕产妇活动时要有人陪伴，10）提供合适的辅助设施如助行器、轮椅，并确保患者能正确使用；11）孕产妇鞋袜衣裤合适12）加强对患者及家属的宣教，提高预防跌倒的意识。13）加强夜间护理工作。14）加强新生儿的安全防护。12产科一般范措施9）孕产妇活动时要有人陪伴，12高危患者的防护措施1）评分1分置防跌倒标识，并在护理记录单上记录，评分2分患者下床时给予必要的床边协助和指导2）对重点病人加强巡视和监护如高血压，多胎妊娠，产后出血病人，产程延长病人等，密切观察病情变化并随时评估，教会患者床上大小便方法。列入交班内容。3）对有意识障碍或精神异常者要专人看护，上床栏，必要时适当约束患者。13高危患者的防护措施1）评分1分置防跌倒标识，并在护理记录单高危患者的防护措施4）对有跌倒史的患者重点交接班。5）加强用药指导，了解药物副反应，观察用药后的反应。产科常用的特殊用药主要是降压药、镇静药物、降糖药、利尿药等。比如指导病人要慢蹲慢起，糖尿病患者外出携带食物，注射胰岛素后避免剧烈运动、夜间尽量使用尿壶、便盆小便，避免起床，如厕一定要有家属陪伴等。14高危患者的防护措施4）对有跌倒史的患者重点交接班。14高危患者的防护措施6）观察病人的症状，听取病人主诉，如有心慌，眩晕，乏力等及时汇报医生，加强防跌倒的宣教6）对产后排便不畅患者，加强饮食运动宣教并给予帮助7）加强病人的统一管理，对睡眠形态紊乱的病人，尽量产前和产后分开，保胎病人安放在一起，8）对肢体活动不便，视力变化的病人加强巡视，及时满足病人的需求。15高危患者的防护措施6）观察病人的症状，听取病人主诉，如有心慌健康教育宣传册的发放16健康教育宣传册的发放16复习17复习病人跌倒、坠床应急预案17压疮 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。易发生在骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足跟部等。常见于瘫痪和长期卧床患者。压疮本身不是原发疾病，大多数是由于其他原发疾病未能很好的护理而造成的皮肤损伤。一旦发生，给患者带来痛苦、加重病情及延长疾病康复时间，严重时还会继发感染引起败血症而危及生命。因此必须加强皮肤护理，预防和减少压疮的发生。18压疮 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障压疮分期期（瘀血红润期）：局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛解除对该部位的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。期（炎性浸润期）（水疱期）：皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱。水疱破溃后，形成潮湿红润的创面。期（浅度溃疡期）：全层皮肤坏死，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大，破溃，形成溃疡。期（坏死溃疡期）：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。19压疮分期期（瘀血红润期）：局部软组织受压后，出现红、肿、产科常见20产科常见20压疮风险评估三步曲第一步：评估是否属于危险人群（对象的确定）第二步：对危险人群进行危险因素评估（Barden 评分表）第三步：根据评分情况或压疮情况给予护理措施，预防和护理压疮21压疮风险评估三步曲第一步：评估是否属于危险人群（对象的确定）评估是否属于危险人群1）精神系统疾病的患者：昏迷，瘫痪者2）老年患者3）身体衰弱、营养不良4）水肿患者5）疼痛患者6）使用矫形器械患者7)大小便失禁8）强迫体位（手术后、经口气管插管、面罩给氧等）22评估是否属于危险人群1）精神系统疾病的患者：昏迷，瘫痪者22Braden评估表评分内容评分内容 评分标准评分标准 1 1分分 2 2分分 3 3分分 4 4分分感觉感觉 完全受限完全受限 非常受限非常受限 轻度受限轻度受限 未受损害未受损害潮湿潮湿 持久潮湿持久潮湿 非常潮湿非常潮湿 偶尔潮湿偶尔潮湿 很少潮湿很少潮湿活动活动 卧床不起卧床不起 局限于椅局限于椅 偶尔步行偶尔步行 经常步行经常步行移动移动 完全不能完全不能 严重受限严重受限 轻度受限轻度受限 不受限不受限营养营养 非常差非常差 可能不足可能不足 适当适当 良好良好摩擦和剪切力摩擦和剪切力 有问题有问题 有潜在问题有潜在问题 无明显问题无明显问题总分分:1518=低危低危 13-14=中危中危 1012高危高危 9=极高危极高危当总分小于等于当总分小于等于18分时，需要在护理记录单上记录，小于分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时。分时。90%100%可能发生压疮可能发生压疮H:分项分项.doc23Braden评估表评分内容 新病人入院是否压疮高危病人责任护士用BRADEN SCALE进行评分是否低危15-18分中危13-14分高危12分责任护士填写压疮报表并在护理记录单上记录会诊小组活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力存在的问题 使用使用Braden评分表评分表 24新病人入院是否压疮高危病人责任护士是否低危中危高危责任护士Braden 量的量的 参考参考 工具工具 潮湿管潮湿管理理营养管理摩擦力剪摩擦力剪切力管理切力管理其它注其它注意事项意事项1、使用隔绝潮湿、使用隔绝潮湿保护皮肤的护理保护皮肤的护理产品产品2、使用吸收垫和、使用吸收垫和干燥垫干燥垫3、找出发生的原、找出发生的原因因按照翻身计划提按照翻身计划提供床上便盆、壶，供床上便盆、壶，以及饮用水以及饮用水1、增加热量、增加热量的摄入以分解的摄入以分解蛋白质蛋白质2、增加蛋白、增加蛋白质的摄入质的摄入补充多种维生补充多种维生素素1、床头抬高、床头抬高不超过不超过30度度2、使用床单、使用床单移动病人移动病人3、保护足跟、保护足跟1、不得按摩骨、不得按摩骨突、压红部位突、压红部位2、不使用气圈、不使用气圈类装置类装置3、维持足够水、维持足够水分类摄入分类摄入4、避免皮肤干、避免皮肤干燥燥25Braden 量的 参考 工具 潮湿管理营养管理摩擦力剪其有低危险（有低危险（15-18分）分）经常翻身经常翻身 最大限度的活动最大限度的活动如果是卧床、依靠轮椅，要使用床面或椅面减如果是卧床、依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备压设备中度危险（中度危险（13-14分）分）使用翻身计划表使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势度侧卧姿势使用床面或椅面减压设备使用床面或椅面减压设备最大限度的活动最大限度的活动26有低危险（15-18分）26高度危险（高度危险（10-12分）分）保证翻身的频率保证翻身的频率增加小幅度的移位增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势度侧卧姿势最大限度的活动最大限度的活动极高危险（极高危险（9分或以下）分或以下）采取以上所有的措施采取以上所有的措施使用体表压力缓解设备，当患者有不可控制的疼痛时，使用体表压力缓解设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致疼痛加重时或者翻身导致疼痛加重时或其它额外出现的危险因素或其它额外出现的危险因素27高度危险（10-12分）27疼痛 疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。应。28疼痛 疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一评分法测量评分法测量 数字评分法数字评分法（NRS）文字描述评定法文字描述评定法 （VDS)视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VAS)面部表情测量图面部表情测量图（FES）29评分法测量 数字评分法（NRS）29面部表情量表30面部表情量表30数字数字评分法分法31数字评分法31减轻疼痛的护理措施1、减少或消除引起疼痛的原因、减少或消除引起疼痛的原因2、缓解或解除疼痛解或解除疼痛（1）药物止痛物止痛镇痛药物给药原则遵循世界卫生组织关于镇痛药遵循世界卫生组织关于镇痛药“三阶梯止痛疗法三阶梯止痛疗法”，并应当，并应当根据这种原则选用适当的药物。根据这种原则选用适当的药物。按药效的强弱依阶梯顺序使用；按药效的强弱依阶梯顺序使用；使用口服药；使用口服药；按时、联合服药；按时、联合服药；用药剂量个体化。用药剂量个体化。32减轻疼痛的护理措施1、减少或消除引起疼痛的原因32减轻疼痛的护理措施（2）患者自控患者自控镇痛痛泵的作用的作用（3）物理止痛物理止痛 冷冷热疗；推拿；按摩；推拿；按摩（4）针灸灸（5）经皮神皮神经电刺激刺激疗法法33减轻疼痛的护理措施（2）患者自控镇痛泵的作用33PCA（Patient-controlled Analgesia）nPCA由患者自己控制，通过患者自控给药，克服了不由患者自己控制，通过患者自控给药，克服了不同患者对同一镇痛药物药用剂量上的差异同患者对同一镇痛药物药用剂量上的差异nPCA依靠患者主动参与他们的自身护理依靠患者主动参与他们的自身护理n所有镇痛用药总量与传统方法比较无显著性差异所有镇痛用药总量与传统方法比较无显著性差异nPCA是用药及时、方便快捷、反应迅速的镇痛方法是用药及时、方便快捷、反应迅速的镇痛方法n减少患者反复注射的痛苦减少患者反复注射的痛苦34PCA（Patient-controlled Analge PAC技术技术 -负荷剂量负荷剂量 -单次给药剂量单次给药剂量 -锁定时间锁定时间 -最大给药剂量最大给药剂量以硬膜外型和静脉型为最常用。以硬膜外型和静脉型为最常用。35 PAC技术 -负荷剂量353、心理护理、心理护理n建立信赖关系n尊重病人对疼痛反应n宣教有关疼痛知识n减轻心理压力n分散注意力参加活动音乐深呼吸有节律按摩松弛法想象n心理暗示：言语暗示、药物暗示、镇静情绪n催眠减轻疼痛的护理措施363、心理护理深呼吸减轻疼痛的护理措施3637谢谢37