继发性高血压的诊断课件

概述概述 继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)(secondary hypertension)(secondary hypertension)(secondary hypertension)是指继是指继是指继是指继发于其他疾病或原因的高血压。血压升高仅是这发于其他疾病或原因的高血压。血压升高仅是这发于其他疾病或原因的高血压。血压升高仅是这发于其他疾病或原因的高血压。血压升高仅是这些疾病的一个临床表现，因此又些疾病的一个临床表现，因此又些疾病的一个临床表现，因此又些疾病的一个临床表现，因此又称为症状性高血称为症状性高血称为症状性高血称为症状性高血压或明确原因的高血压压或明确原因的高血压压或明确原因的高血压压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占继发性高血压在高血压人群中占继发性高血压在高血压人群中占继发性高血压在高血压人群中占5%-10%5%-10%5%-10%5%-10%，但随着，但随着，但随着，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升断提高，这比例正逐渐上升断提高，这比例正逐渐上升断提高，这比例正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常随之恢复正常随之恢复正常随之恢复正常概述 继发性高血压(secondary hypertensi筛查人群筛查人群1 1 1 1：发发病年病年病年病年龄龄小于小于小于小于30303030岁岁；或大于；或大于；或大于；或大于55555555岁岁新新新新发发的高血的高血的高血的高血压压患者患者患者患者2 2 2 2：高血：高血：高血：高血压压程度程度程度程度严严重（达重（达重（达重（达3 3 3 3级级以上）；以上）；以上）；以上）；对对通常有效的通常有效的通常有效的通常有效的药药物治物治物治物治疗疗反反反反应应差，血差，血差，血差，血压压不易控制。不易控制。不易控制。不易控制。3 3 3 3：血：血：血：血压压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性升高伴肢体无力或麻痹（可周期性升高伴肢体无力或麻痹（可周期性升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发发作），或伴自作），或伴自作），或伴自作），或伴自发发性低血性低血性低血性低血钾钾；4 4 4 4 ：夜尿增多，血尿、泡沫尿或有：夜尿增多，血尿、泡沫尿或有：夜尿增多，血尿、泡沫尿或有：夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏肾脏疾病史或两疾病史或两疾病史或两疾病史或两肾肾不等大；不等大；不等大；不等大；5 5 5 5 ：阵发阵发性高血性高血性高血性高血压压，发发作作作作时时伴伴伴伴头头痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤苍苍白及多汗等；白及多汗等；白及多汗等；白及多汗等；6 6 6 6：下肢血：下肢血：下肢血：下肢血压压明明明明显显低于上肢，双低于上肢，双低于上肢，双低于上肢，双侧侧上肢血上肢血上肢血上肢血压压相差相差相差相差20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg以上、以上、以上、以上、股股股股动动脉等搏脉等搏脉等搏脉等搏动动减弱或不能触及；减弱或不能触及；减弱或不能触及；减弱或不能触及；7 7 7 7 ：夜：夜：夜：夜间间打鼾、呼吸打鼾、呼吸打鼾、呼吸打鼾、呼吸暂暂停者停者停者停者筛查人群1：发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患病因病因肾肾性高血性高血性高血性高血压压肾实质肾实质病病病病变变肾肾血管病血管病血管病血管病变变肾肿肾肿瘤瘤瘤瘤内分泌性高血内分泌性高血内分泌性高血内分泌性高血压压：原原原原发发性性性性醛醛固固固固酮酮增多症增多症增多症增多症库库欣欣欣欣综综合征合征合征合征嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病 n n心血管病心血管病心血管病心血管病变变：主主主主动动脉脉脉脉缩缩窄或离断窄或离断窄或离断窄或离断多多多多发发性大性大性大性大动动脉炎脉炎脉炎脉炎其他：其他：其他：其他：睡眠呼吸睡眠呼吸睡眠呼吸睡眠呼吸暂暂停停停停综综合征合征合征合征药药物物物物颅颅内疾病内疾病内疾病内疾病妊高征妊高征妊高征妊高征病因肾性高血压心血管病变：高血压的病因高血压的病因402402例高血压病人继发性高血压病因分析例高血压病人继发性高血压病因分析（Journal of Human Hypertension 2003,17,349-352Journal of Human Hypertension 2003,17,349-352）原发原发性高性高血压血压69%嗜铬嗜铬 5%肾实质性肾实质性1%库欣库欣 2%原醛原醛 19%肾血管性肾血管性4%高血压的病因402例高血压病人继发性高血压病因分析原发性高血肾血管性疾病肾血管性疾病临床特点临床特点n30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压 n部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 n有动脉粥样硬化者合并难治性高血压n肾动脉影像学检查,多数可以获得确诊。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准,并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。肾血管性疾病临床特点30岁以前或50岁以后突然发生中重度高肾动脉狭窄肾动脉狭窄 肾动脉肾动脉CTA肾动脉狭窄肾动脉CTA肾动脉狭窄肾动脉狭窄 肾动脉造影肾动脉造影肾动脉狭窄肾动脉造影正常人：卧位血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的3350%）；低钾肌无力并高血压:原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症影像学诊断依据继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常儿茶酚胺升高：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生皮质醇升高:下丘脑-垂体功能紊乱所致ACTH分泌过多、双侧肾上腺皮质增生、异位ACTH分泌过多、良性或恶性肾上腺肿瘤不明原因的3级或4级眼底改变高血压合并低血钾,尤其是在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后24小时尿钾及血钾测定：血肌酐90mmol/L，UA 340mmol/L,血钾 2.异常交感活性表现:如剧烈头痛或全身大汗或心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕 热或视物模糊或晕厥或呼吸困难不明原因的3级或4级眼底改变MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低血压升高仅是这些疾病的一个临床表现，因此又称为症状性高血压或明确原因的高血压低钾肌无力并高血压:原发性醛固酮增多症ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70%有动脉粥样硬化者合并难治性高血压增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高2：高血压程度严重（达3级以上）；30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症临床特点临床特点n中重度高血压常规治疗效果欠佳 n高血压合并低血钾,尤其是在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后 n高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状 n安体舒通治疗有效 正常人：卧位血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症检验诊断依据检验诊断依据1.1.1.1.24242424小小小小时时尿尿尿尿钾钾及血及血及血及血钾测钾测定：定：定：定：血血血血K+3.5 mmol/L,24h K+3.5 mmol/L,24h K+3.5 mmol/L,24h K+25 mmol/LK+25 mmol/LK+25 mmol/LK+25 mmol/L2.2.2.2.血血血血浆醛浆醛固固固固酮酮/肾肾素活性比素活性比素活性比素活性比值值（ARRARRARRARR）ARR30ARR30ARR30ARR30为为阳性，敏感性阳性，敏感性阳性，敏感性阳性，敏感性约约94%94%94%94%，特异性，特异性，特异性，特异性70%70%70%70%3.3.3.3.卧立位卧立位卧立位卧立位醛醛固固固固酮试验酮试验：正常人：卧位血正常人：卧位血正常人：卧位血正常人：卧位血醛醛固固固固酮酮水平随水平随水平随水平随ACTHACTH分泌分泌分泌分泌节节律下降，立位律下降，立位律下降，立位律下降，立位则醛则醛固固固固酮酮水平因水平因水平因水平因肾肾相相相相对对缺血而上升（超缺血而上升（超缺血而上升（超缺血而上升（超过过基基基基础值础值的的的的3350%3350%）；腺瘤患者：基）；腺瘤患者：基）；腺瘤患者：基）；腺瘤患者：基础础血血血血浆醛浆醛固固固固酮酮明明明明显显升升升升高，取立位后无明高，取立位后无明高，取立位后无明高，取立位后无明显显升高反而下降；增生患者：基升高反而下降；增生患者：基升高反而下降；增生患者：基升高反而下降；增生患者：基础础血血血血浆醛浆醛固固固固酮轻酮轻度升高，立位度升高，立位度升高，立位度升高，立位明明明明显显升高升高升高升高原发性醛固酮增多症检验诊断依据1.24小时尿钾及血钾测定原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症影像学诊断依据影像学诊断依据n n肾上腺B超：对对于直径大于于直径大于于直径大于于直径大于1.3cm1.3cm1.3cm1.3cm的的的的醛醛固固固固酮酮瘤可以瘤可以瘤可以瘤可以显显示，示，示，示，难难以将直径以将直径以将直径以将直径 较较小的腺瘤和特小的腺瘤和特小的腺瘤和特小的腺瘤和特发发性性性性肾肾上腺增生上腺增生上腺增生上腺增生鉴别鉴别n n肾上腺CT：初步判断病初步判断病初步判断病初步判断病变变位置（位置（位置（位置（单侧单侧/双双双双侧侧），），），），发现肾发现肾上腺增生或上腺增生或上腺增生或上腺增生或 直径大于直径大于直径大于直径大于1 1 1 1cmcmcmcm的的的的结节结节n n肾上腺MRI：MRIMRIMRIMRI对醛对醛固固固固酮酮瘤瘤瘤瘤检检出的敏感性出的敏感性出的敏感性出的敏感性较较CTCTCTCT高，但特异性高，但特异性高，但特异性高，但特异性较较CTCTCTCT低低低低 原发性醛固酮增多症影像学诊断依据肾上腺B超：嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤临床特点临床特点1.阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压 升高 2.异常交感活性表现:如剧烈头痛或全身大汗或心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕 热或视物模糊或晕厥或呼吸困难 3.物理方法可诱发的高血压:运动、体位改变、按摸腹部、麻醉诱导、插管、手术等 4.不明原因的3级或4级眼底改变 嗜铬细胞瘤临床特点1.阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤诊断依据诊断依据n n24242424小小小小时时尿尿尿尿VMAVMAVMAVMA 正常人正常人正常人正常人24h24h24h24h尿尿尿尿VMA VMA VMA VMA：9.69.69.69.649.5mol49.5mol49.5mol49.5mol，嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤患者一胞瘤患者一胞瘤患者一胞瘤患者一般超般超般超般超过过正常上限正常上限正常上限正常上限2 2 2 2倍以上倍以上倍以上倍以上uu肾肾上腺上腺上腺上腺B B B B超：超：超：超：肿肿瘤瘤瘤瘤1cm1cm1cm1cm者，者，者，者，检检出阳性率出阳性率出阳性率出阳性率较较高高高高uu肾肾上腺上腺上腺上腺CTCTCTCT：90%90%90%90%肿肿瘤可定位瘤可定位瘤可定位瘤可定位uuMRIMRIMRIMRI：可可可可检检出出出出1 1 1 12cm2cm2cm2cm肾肾上上上上腺腺腺腺肿肿瘤瘤瘤瘤,可可可可显显示示示示肿肿瘤瘤瘤瘤与与与与周周周周围围组组织织的的的的关关关关系系系系，有有有有助助助助于于于于鉴鉴别别嗜嗜嗜嗜铬铬细细胞胞胞胞瘤瘤瘤瘤与与与与肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质肿肿瘤瘤瘤瘤，有有有有助助助助于于于于了解了解了解了解肿肿瘤的良瘤的良瘤的良瘤的良恶恶性、周性、周性、周性、周围组织围组织侵犯情况侵犯情况侵犯情况侵犯情况uu肾肾上腺上腺上腺上腺ECTECTECTECT嗜铬细胞瘤诊断依据24小时尿VMA库欣综合征和肾实质性高血压库欣综合征和肾实质性高血压nCushing综合征常常具有典型的向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌等特征,过夜皮质醇测定可较敏感确定皮质醇水平。n肾实质性高血压常有慢性肾脏病史,发病年龄较轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全则可产生相关症状，多伴贫血，血肌酐水平升高等。库欣综合征和肾实质性高血压Cushing综合征常常具有典型的继发性高血压的临床表现线索继发性高血压的临床表现线索 n阵发性高血压:嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 n低钾肌无力并高血压:原发性醛固酮增多症 n向心性肥胖并高血压:皮质醇增多症 n浮肿蛋白尿并高血压:肾实质性高血压 n血管杂音并高血压:肾血管性高血压、主动脉缩窄、大动脉炎 继发性高血压的临床表现线索 阵发性高血压:嗜铬细胞瘤、肾上腺继发性高血压的血管活性物质线索继发性高血压的血管活性物质线索 n儿茶酚胺升高：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 n肾素活性升高：肾动脉狭窄、肾实质损害、肾素分泌 瘤、高肾素型高血压 n醛固酮升高：肾上腺皮质腺瘤、双侧肾上腺皮质增生、肾上腺腺癌、ACTH依赖性醛固酮增多症 n皮质醇升高:下丘脑-垂体功能紊乱所致ACTH分泌过多、双侧肾上腺皮质增生、异位ACTH分泌过多、良性或恶性肾上腺肿瘤 继发性高血压的血管活性物质线索 儿茶酚胺升高：嗜铬细胞瘤、肾继发性高血压的诊疗路径继发性高血压的诊疗路径 继发性高血压的诊疗路径 病例病例男性，32岁，因血压升高1年半，经多次治疗效果较差入院。无明显多尿及外周麻痹病史。无浮肿、血尿、泡沫尿，无阵发性心悸、无体重减轻。家族中无高血压病史。体检：BP160/110mmHg，血压对称，无水牛背、满月脸表现。HR70bpm，无杂音。肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。病例男性，32岁，因血压升高1年半，经多次治疗效果较差入院。病例病例血常规正常；血肌酐90mmol/L，UA 340mmol/L,血钾 2.8mmol/L，血钠137mmol/L，肝功能正常。24h尿VMA正常，过夜尿皮质醇正常。甲状腺功能正常。ACTH正常。n血浆醛固酮（ALD）21ng/dl，血浆肾素活性（PRA）0.22ng/（ml.h）（直立位），血浆醛固酮/血浆肾素活性比值（ARR）接近100病例血常规正常；血肌酐90mmol/L，UA 340mmol病例病例下一步检查？考虑诊断？病例下一步检查？小结小结n n继发继发性高血性高血性高血性高血压压是我是我是我是我们经们经常要面常要面常要面常要面临临的的的的临临床床床床问题问题n n我我我我们们要掌握提示要掌握提示要掌握提示要掌握提示继发继发性高血性高血性高血性高血压压的的的的线线索，有索，有索，有索，有选择选择地地地地对对患者患者患者患者进进行行行行筛查筛查n n要熟悉各种要熟悉各种要熟悉各种要熟悉各种继发继发性高血性高血性高血性高血压压的基本的基本的基本的基本诊诊断思路和流程，断思路和流程，断思路和流程，断思路和流程，有目的地通有目的地通有目的地通有目的地通过专过专科精科精科精科精细检查细检查加以确加以确加以确加以确诊诊和排除和排除和排除和排除n n继发继发性高血性高血性高血性高血压压患者得到合理的早期患者得到合理的早期患者得到合理的早期患者得到合理的早期诊诊断、及断、及断、及断、及时时治治治治疗疗小结继发性高血压是我们经常要面临的临床问题谢 谢！