结肠镜检查质控学习课件

结肠镜检查的质量控制结肠镜检查的质量控制1 结肠镜检查的质量控制1 提纲质量控制的重要性量控制的重要性肠镜质量控制量控制项目目质控与报告规范质控与报告规范肠道准备肠道准备腺瘤检出率腺瘤检出率随访与管理随访与管理随访间期癌随访间期癌2提纲质量控制的重要性肠镜质量控制项目质控与报告规范肠道准备腺提纲质量控制的重要性量控制的重要性肠镜质量控制量控制项目目质控与报告规范质控与报告规范肠道准备肠道准备腺瘤检出率腺瘤检出率随访与管理随访与管理随访间期癌随访间期癌3提纲质量控制的重要性肠镜质量控制项目质控与报告规范肠道准备腺质量控制的重要性大肠癌发病率增加大肠病变漏诊率高肠镜检查对象年龄随访间期癌的问题内镜质量提高无痛内镜广泛开展信息化和电子化的普及内镜治疗技术进步病人的医学和法律知识提高4质量控制的重要性大肠癌发病率增加4大肠癌发病率增加5大肠癌发病率增加5早期大肠癌及癌前病变的筛查早期大肠癌及癌前病变的筛查目标人群：目标人群：50-7450-74岁岁中华医学会消化病学分会。中华消化内镜杂志，2012,2（29）：61-64.6早期大肠癌及癌前病变的筛查目标人群：50-74岁中华医学会消风险与痛苦7风险与痛苦7Burke CA,Gastrointest Endosc.2007 Sep;66(3):565-73.患者的顾虑8患者的顾虑8提纲质量控制的重要性量控制的重要性大大肠镜质量控制量控制项目目质控与报告规范质控与报告规范肠道准备肠道准备腺瘤检出率腺瘤检出率随访与管理随访与管理随访间期癌随访间期癌9提纲质量控制的重要性大肠镜质量控制项目质控与报告规范肠道准备大肠镜质量控制项目10大肠镜质量控制项目10提纲质量控制的重要性量控制的重要性大大肠镜质量控制量控制项目目质控与报告规范质控与报告规范肠道准备肠道准备腺瘤检出率腺瘤检出率随访与管理随访与管理随访间期癌随访间期癌11提纲质量控制的重要性大肠镜质量控制项目质控与报告规范肠道准备报告规范曾行结肠镜的次数最近一次肠镜检查的情况最近一次息肉切除至今的时间肠道准备方法患者耐受肠道准备情况可见肠粘膜程度检查完成程度（若未完成，记录原因）进镜时间退镜时间每个病变的位置、大小、形态学（Paris分类）、腺管类型（Kudo分类）、内镜诊断、相应处理、设备参数、是否成功、有无并发症、组织学诊断12报告规范曾行结肠镜的次数肠道准备方法检查完成程度（若未完成，提纲质量控制的重要性量控制的重要性大大肠镜质量控制量控制项目目质控与报告规范质控与报告规范肠道准备肠道准备腺瘤检出率腺瘤检出率随访与管理随访与管理随访间期癌随访间期癌13提纲质量控制的重要性大肠镜质量控制项目质控与报告规范肠道准备肠道准备的重要性肠道准备肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学(如肠道CT 等)检查前。结肠镜诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量肠道清洁的质量。盲肠插管率和息肉检出率是结肠镜的两个关键指标，均与清肠质量清肠质量有关。中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-70.Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-15014肠道准备的重要性肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用肠道准备的重要性肠道准备不充分比例（%）肠道准备不充分的比例20%30%Harewood GC，Gastrointest Endosc，2003，58（1）：76-79Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150Liu X，et alGut，2014，63（1）：125-13015肠道准备的重要性肠道准备不充分比例（%）肠道准备不充分的比例肠道准备的重要性结肠镜操作时间（分钟）P0.001肠道准备不充分导致操作时间增加结肠镜操作时间（到达盲肠时间、肠镜撤出时间、整个过程时间）与清肠质量显著相关，具有统计学意义（P均0.001）P0.001P0.001n=3,445n=3,445n=730n=730n=360n=360Froehlich F，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-38416肠道准备的重要性结肠镜操作时间（分钟）P0.001肠道准备肠道准备的重要性美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）USMulti-SocietyTaskForceonColorectalCancer结肠镜检查可通过检查和去除癌前病变预防结直肠癌预防结直肠癌。David A.Johnson,et al.Gastroenterology.2014 Oct;147(4):903-24.肠道准备充分的比率应至肠道准备充分的比率应至少达到少达到85%85%。17肠道准备的重要性美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）结肠ECCO（欧洲克罗恩病和结肠炎组织）2013年欧洲IBD内镜循证共识肠道准备的重要性有效的肠道准备，撤镜时的严格观察，使用高分辨率结肠镜设备，对于优化肿瘤检查至关重要。Vito Annesea,et al.J Crohns Colitis.2013 Dec 15;7(12):982-1018.David A.Johnson,et al.Gastroenterology.2014 Oct;147(4):903-24.18ECCO（欧洲克罗恩病和结肠炎组织）肠道准备的重要性有效的中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）19中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）19肠道清洁剂特点比较20肠道清洁剂特点比较20某些成分过敏某些成分过敏回肠造口术回肠造口术 无法自主吞咽无法自主吞咽（可尝试鼻饲胃管）（可尝试鼻饲胃管）意识水平降低意识水平降低 消化道梗阻或穿孔消化道梗阻或穿孔 肠道或胃潴留肠道或胃潴留重度炎症性肠病重度炎症性肠病或中毒性巨结肠或中毒性巨结肠口服肠道清洁剂绝对禁忌症口服肠道清洁剂绝对禁忌症中华医学会消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。21某些成分过敏回肠造口术 无法自主吞咽意识水平降低 消化道梗LOREM肝硬化首选PEG充血性心力衰竭患者建议使用PEG制剂，禁止使用磷酸钠盐肾移植受者不应选择磷酸钠盐腹膜透析患者建议使用PEG制剂血液透析患者建议使用PEG或镁盐慢性肾脏疾病建议使用PEG制剂口服口服肠道道清清洁剂相相对禁忌症禁忌症中华医学会消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。22LOREM肝硬化首选PEG充血性心力衰竭患者肾移植受者腹膜透在口服肠道清洁剂当天及之后72 72 h h内不要继续使用(肾功能恶化）评估血容量、血压在口服肠道清洁剂时暂停1 d首先PEG在口服肠道清洁剂当天及之后的72h内不应继续使用（减少肾脏灌注）小剂量阿司匹林可继续使用ACEIARB利尿剂NSAIDs01020304胰岛素、口服降血糖药避免在检查前日服用肠道清洁剂口服口服肠道道清清洁剂与与某些特定某些特定药物物中华医学会消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。23在口服肠道清洁剂当天及之后72 h内不要继续使用评估血容量、结肠镜检查前一天低纤维饮食?1-两项关于肠道准备质量的研究 低纤维饮食 普通饮食2-两项关于患者耐受性的随机研究：低纤维饮食 流质饮食3-如果肠道准备效果欠佳时，低纤维饮食就显得更为重要 Wu K-L,Dis Colon Rectum 2011;54:107112.Adams WJ,Dis Colon Rectum 1994;37:229233.Soweid AM,Endoscopy 2010;42:633638.Park DI,J Gastroenterol Hepatol 2009;24:988991.24结肠镜检查前一天低纤维饮食?1-两项关于肠道准备质量的研结肠镜检查前一天低纤维饮食?中华医学会消化内镜学分会中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）欧洲胃肠内镜学会2013年指南EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy推荐推荐肠镜检查前前1 1天低天低纤维饮食食 (弱推荐，弱推荐，证据据质量中等量中等)25结肠镜检查前一天低纤维饮食?中华医学会消化内镜学分会欧洲胃我国目前肠道准备方案在内镜检查前前4 4 6 h6 h，服用PEG 等渗溶液2 2 3 3 L L，每10 min 服用250 mL，2 h 内服完。对于无法耐受一次性大剂量PEG 清肠的患者，可考虑分分次服用次服用方法，即一半剂量在肠道检查前1 d 晚上服用，一半剂量在肠道检查当天提前4 6 h 服用中华医学会消化内镜学分会中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）26我国目前肠道准备方案在内镜检查前4 6 h，服用PEG 欧洲推荐肠道准备方案欧洲胃肠内镜学会EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy2013欧洲内镜指南：推荐4L PEG电解质溶液分次方案（或下午行结肠镜检查者当天方案）为常规肠道准备The ESGE recommends a split regimen of 4 L PEG solution(or a sameday regimen in the case of afternoon colonoscopy)for routine bowel preparation.Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-15027欧洲推荐肠道准备方案欧洲胃肠内镜学会2013欧洲内镜指南：推美国推荐肠道准备方案2014美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）USMulti-SocietyTaskForceonColorectalCancerA split-dose regimen of 4LPEG-ELS provides high-quality bowel cleansing(Strong recommendation,high-quality evidence).4L PEG电解质溶液分次方案提供高质量清肠（强烈推荐，高质量证据）Johnson DA，et alAm J Gastroenterol，2014，109（10）：1528-1545.28美国推荐肠道准备方案2014美国结直肠癌多学会工作组（USM4 4升升PEGPEG电解质分次服用：高质量肠道清洁电解质分次服用：高质量肠道清洁各肠道准备质量患者比例（%）肠道准备质量Oh CH，et alDig Dis Sci.2015 Aug;60(8):2294-303.n一项2011年6月2013年5月关于标准肠道准备后无症状结肠镜筛查病例的回顾性分析，评估肠道清洁的质量对NP-CRNs检测的影响，共筛查6097例患者，均使用4LPEG分次方案（次日早晨方案或当天下午方案）进行肠道准备，使用Aronchick量表评估肠道准备质量，评为充分（优/良）、一般、差。294升PEG电解质分次服用：高质量肠道清洁各肠道准备质量患者比清肠满意患者，其肠道准备最后一次给药与结肠镜检查开始的时间间隔较短患者肠道准备结束后等待结肠镜检查的时间每增加1小时，右侧结肠清肠效果达到好/极好的机会则降低达10%美国麻醉医师协会推荐进行镇静或麻醉前禁水至少2小时Ref:Hassan C，et al.Endoscopy，2013，45（2）：142-150应尽量缩短肠道准备最后一次给药与结肠镜检查之间的间隔时间，不不应超超过4 4小小时。结肠镜检查的时间2013年欧洲消化内镜学会肠镜前肠道准备指南30 清肠满意患者，其肠道准备最后一次给药与结肠镜检查开始的时间间理理想想的的清清洁洁肠肠道道时时间间不不应应超超过过24 h24 h内内镜镜诊诊疗疗最最好好于于口口服服清清洁洁剂剂结结束后束后4 h4 h内内进进行行若若需需行行无无痛痛肠肠镜镜，间间隔隔需要延需要延长长至至6 h6 h结肠镜检查的时间中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-70.31理想的清洁肠道时间不应超过24 h内镜诊疗最好于口服清洁剂结肠道准备差的风险因素男性糖尿病慢性便秘泻药摄入不足服药操作时间超过 12 小时门诊和住院患者之间无差别 Rotondano G,Dig Liver Dis.2015 Aug;47(8):669-74.ASA 评分使用三环类抗抑郁药物和阿片类药物糖尿病慢性便秘既往有腹部或盆腔手术史既往有肠道准备不佳历史 住院患者 Dick VK,et al,Gastrointest Endosc.2015 Mar;81(3):665-72.不同患者需要不同的不同患者需要不同的肠道准道准备方案方案32肠道准备差的风险因素ASA 评分不同患者需要不同的肠道准备加强预评估便秘患者早准备、效果不佳者尽早灌肠补救分次服用聚乙二醇制分次服用聚乙二醇制剂2-32-3天前服用天前服用缓泻剂（如（如吡沙可沙可啶、番、番泻叶、叶、果果导等）等）联合使用促胃合使用促胃肠动力力药饮食控制、食控制、清洁灌灌肠中华医学会消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。33加强预评估便秘患者早准备、效果不佳者尽早灌肠补救中华医学会消32%57%的患者在结肠镜检查中会有气泡和泡沫。推荐西甲硅油西甲硅油用于肠道准备。西甲硅油可以降低气泡表面张力，廉价，安全，不吸收入血1。西甲硅油西甲硅油能够减少泡沫，提高患者耐受度，提高内镜检查效率2。西甲硅油是欧美指南唯一推荐的消泡剂欧州指南2013Endscopy美国指南2006SurgendoscHassan C,et al.Endoscopy.2013,45:142-150.Hawes RH,et al.Gastrointestinal endoscopy.2006,63(7):894-906.34 32%57%的患者在结肠镜检查中会有气泡和泡沫。推荐西甲硅3535肠道准备质量评估量表根据是否需要冲洗和抽吸根据是否需要冲洗和抽吸进行行评估，按估，按清清洁最差分最差分为5 5级(0(04 4分分)，分，分数数越低表越低表明明肠道准道准备越好越好在在进行冲洗和抽吸操作之后行冲洗和抽吸操作之后进行行评估，按最估，按最差差清清洁分分为4 4级(0(03 3分分)，分，分数数越高表明越高表明肠道准道准备越好越好36肠道准备质量评估量表根据是否需要冲洗和抽吸进行评估，按在进行3 3 分（分（excellent excellent）2 2 分分（goodgood）1 1 分（分（fairfair）0 0 分（分（poorpoor）波士顿量表（BBPS 量表）全段全段肠黏膜可黏膜可见度好，无任度好，无任何影何影响响观察的察的杂质存在存在少量着色、少量着色、粪渣和渣和/或不透或不透明液体，明液体，肠黏黏膜膜细节显示示清清楚楚部部分黏膜因着分黏膜因着色、色、粪渣和渣和/或不透明液体或不透明液体的存在而的存在而显示示不佳不佳局部局部肠道准道准备不良，固体不良，固体粪便大量便大量残残留留导致致肠黏膜不可黏膜不可见373 分（excellent）2 分（good）1 分（fa波士顿量表简单可靠的肠道准备质量评估方法vBBPS是评价肠道清洁程度的有效、可靠工具，各段分数代表了各段肠道准备的程度，可通过简短的教学视频学习1v肠镜检查中，BBPS分数较高的息肉检出率更高2v肠道准备欠佳者需要适当地缩短结直肠癌筛查间隔3：BBPS总分2：1年BBPS总分6或各段分数2：10年2.KimEJetal.SaudiJGastroenterol.2014;20(4):219-24.1.CalderwoodAHetal.GastrointestEndosc.2010;72(4):686-92.3.CalderwoodAHetal.GastrointestEndosc.2014;80(2):269-76.38波士顿量表简单可靠的肠道准备质量评估方法BBPS是评价肠道清提纲质量控制的重要性量控制的重要性大大肠镜质量控制量控制项目目质控与报告规范质控与报告规范肠道准备肠道准备腺瘤检出率腺瘤检出率随访与管理随访与管理随访间期癌随访间期癌39提纲质量控制的重要性大肠镜质量控制项目质控与报告规范肠道准备我们关注我们关注 腺瘤检出率腺瘤检出率（Adenoma Detection RateAdenoma Detection Rate，ADRADR）40我们关注40德国十年腺瘤检出率总体上，2012年度ADR 男性：31.3%女性：20.1%统计2002年至2012年十年共4.4million次结肠镜的每年的腺瘤检出率（ADR）41德国十年腺瘤检出率总体上，2012年度统计2002年至2014242434344444545检出率（%）P0.001P0.001P=0.0324L4L分次服用分次服用PEGPEG电解质：腺瘤和进展期肿瘤检出率高电解质：腺瘤和进展期肿瘤检出率高 Oh CH et al.Dig Dis Sci.2015;60(8):2294-303.Oh CH et al.Dig Dis Sci.2015;60(8):2294-303.n一项2011年6月2013年5月关于标准肠道准备后无症状结肠镜筛查病例的回顾性分析，评估肠道清洁的质量对NP-CRNs检测的影响，共筛查6097例患者，均使用4LPEG分次方案（次日早晨方案或当天下午方案）进行肠道准备。多因素Logistic回归分析显示，与肠道准备充分相比，肠道准备质量差与息肉、腺瘤和进展期肿瘤检出率低显著相关（P值均0.05）。46检出率（%）P0.001P0.001P=0.0324L腺瘤检出率（%）P=0.0264L4L分次服用分次服用PEGPEG电解质：微腺瘤和近端结肠腺瘤检出率电解质：微腺瘤和近端结肠腺瘤检出率显著提高微腺瘤和小腺瘤检出率Oh CH et al.Dig Dis Sci.2015;60(8):2294-303.Oh CH et al.Dig Dis Sci.2015;60(8):2294-303.P0.001腺瘤检出率（%）P=0.017P=0.038提高近端结肠腺瘤和1cm腺瘤检出率n一项2011年6月2013年5月关于标准肠道准备后无症状结肠镜筛查病例的回顾性分析，评估肠道清洁的质量对NP-CRNs检测的影响，共筛查6097例患者，均使用4LPEG分次方案（次日早晨方案或当天下午方案）进行肠道准备。主要结局为根据肠道准备质量的非息肉样形态的腺瘤检出率（ADR）的比较。n与肠道准备充分相比，肠道准备质量差组微腺瘤（5mm）、小腺瘤（69mm）检出率均存在显著较低（P均0.05）。肠道准备质量差的近端结肠和1cm腺瘤检出率显著较低（P均0.05）。47腺瘤检出率（%）P=0.0264L分次服用PEG电解质：微西甲硅油与腺瘤检出率欧洲消化内镜学会（欧洲消化内镜学会（ESGEESGE）的指南推荐在标准肠道）的指南推荐在标准肠道准备的基础上加用祛泡剂准备的基础上加用祛泡剂西甲硅油西甲硅油，常用剂量为，常用剂量为120240mg 120240mg 或或45mL45mL。48西甲硅油与腺瘤检出率欧洲消化内镜学会（ESGE）的指南推荐在提纲质量控制的重要性量控制的重要性大大肠镜质量控制量控制项目目质控与报告规范质控与报告规范肠道准备肠道准备腺瘤检出率腺瘤检出率随访与管理随访与管理随访间期癌随访间期癌49提纲质量控制的重要性大肠镜质量控制项目质控与报告规范肠道准备随随访与管理与管理结直肠癌术后息肉/早癌切除术后IBD人群50随访与管理结直肠癌术后息肉/早癌切除术后IBD人群50中外早期大肠癌及癌前病变内镜随访比较中外早期大肠癌及癌前病变内镜随访比较51中外早期大肠癌及癌前病变内镜随访比较51中外早期大肠癌及癌前病变内镜随访比较中外早期大肠癌及癌前病变内镜随访比较52中外早期大肠癌及癌前病变内镜随访比较52美国USMSTF2012年结肠镜检查及息肉切除术后随访指南Gastroenterology.2012.53美国USMSTF2012年结肠镜检查及息肉切除术后随访指IBD人群56IBD人群56提纲质量控制的重要性量控制的重要性大大肠镜质量控制量控制项目目质控与报告规范质控与报告规范肠道准备肠道准备腺瘤检出率腺瘤检出率随访与管理随访与管理随访间期癌随访间期癌57提纲质量控制的重要性大肠镜质量控制项目质控与报告规范肠道准备5858随访间期癌的流行病学及原因随访间期癌的流行病学及原因随访间期癌（随访间期癌（Interval cancer)Interval cancer)：在筛查和筛查后监：在筛查和筛查后监控之间被诊断的癌，发生率为控之间被诊断的癌，发生率为0.3%-0.9%0.3%-0.9%主要原因：主要原因：新的快速生长新的快速生长上次腺瘤处理不完全上次腺瘤处理不完全上次检查漏诊（上次检查漏诊（1cm1cm腺瘤的漏诊率为腺瘤的漏诊率为2%-12%2%-12%）;退镜时间不足退镜时间不足 中国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见2011年59随访间期癌的流行病学及原因随访间期癌（Interval ca随访间期癌的特点随访间期癌的特点Govindarajan A,etal.Gut.2015 Mar 6.Singh S,etal.Am J Gastroenterol.2014;109(9):1375-1389.分级及分级及5 5年存活差年存活差60随访间期癌的特点Govindarajan A,etal.小 结患者：心理、患者：心理、时间、经济、有、有创医生：生：医疗环境、境、医疗质量量加强加强检查报告告书写规范范推荐分次推荐分次剂量法，量法，PEGPEG电解解质溶液最溶液最为安全安全重重视腺瘤腺瘤检出率，避免出率，避免随访间期癌期癌结直直肠镜质控需提上日程控需提上日程61小 结61制度、标准制度、标准执行、坚持执行、坚持调整、进步调整、进步62制度、标准62