阑尾炎教学ppt课件

第五十章第五十章 阑阑 尾尾 炎炎 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 第二节第二节 急性阑尾炎急性阑尾炎 第三节第三节 特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎 第四节第四节 慢性阑尾炎慢性阑尾炎 第五节第五节 阑尾肿瘤阑尾肿瘤阑尾炎教学1 第五十章第五十章 阑阑 尾尾 炎炎 第一节第一节 解剖生理概要阑尾解剖生理概要阑尾阑阑 尾尾 的的 大大 体体 解解 剖剖阑尾炎教学2阑阑 尾尾 的的 大大 体体 解解 剖阑尾炎教学剖阑尾炎教学2阑阑 尾尾 的的 位位 置置阑尾炎教学3阑阑 尾尾 的的 位位 置阑尾炎教学置阑尾炎教学3阑阑 尾尾 的的 血血 管管 阑阑尾尾动动脉脉的的位位于于阑阑尾尾系系膜膜的的游游离离缘缘，其其为为无无侧侧支支的的终终未未动动脉脉，当当血运发生障碍时，易致阑尾坏死。血运发生障碍时，易致阑尾坏死。阑阑尾尾静静脉脉回回流流入入门门静静脉脉，当当阑阑尾尾炎炎性性菌菌栓栓脱脱落落时时，可可引引起起门门静静脉脉细菌性肝脓肿。细菌性肝脓肿。阑尾炎教学4阑阑 尾尾 的的 血血 管管 阑尾动脉的位于阑尾系膜的游离缘，其为无侧阑尾动脉的位于阑尾系膜的游离缘，其为无侧阑阑 尾尾 的的 神神 经经阑阑尾尾神神经经传传入入的的背背段段在在第第1 10 0、1 11 1胸胸节节，当当阑阑尾尾炎炎发发病病开开始始时时，常常 有有 第第1 10 0脊脊 神神 经经 所所 分分 布布 的的 脐周围牵涉痛。脐周围牵涉痛。阑尾炎教学5阑阑 尾尾 的的 神神 经阑尾神经传入的背段在第经阑尾神经传入的背段在第10、11胸节，当阑胸节，当阑阑阑 尾尾 的的 生生 理理 功功 能能免疫功能：参与免疫功能：参与B B淋巴细产淋巴细产 生和成熟。生和成熟。抑制外来致病细菌。抑制外来致病细菌。嗜银细胞：发生阑尾类癌的嗜银细胞：发生阑尾类癌的 病理学基础。病理学基础。阑尾炎教学6阑阑 尾尾 的的 生生 理理 功功 能免疫功能：参与能免疫功能：参与B淋巴细产阑尾炎教学淋巴细产阑尾炎教学第第 二二 节节 急急 性性 阑阑 尾尾 炎炎急急性性阑阑尾尾炎炎是是外外科科常常见见病病，居居各各种种急急腹症的首位。腹症的首位。18861886年年FitzFitz首先命名急性阑尾炎。首先命名急性阑尾炎。1889McBurney1889McBurney提提出出外外科科手手术术治治疗疗本本病病的观点。死亡率已降至的观点。死亡率已降至0.10.1左右。左右。急急性性阑阑尾尾炎炎的的病病情情变变化化多多端端，诊诊断断有有时也较困难。时也较困难。阑尾炎教学7第二节第二节 急性阑尾炎急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位急性阑尾炎急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位病病 因因 1.1.阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞 2.2.细菌入侵阑尾细菌入侵阑尾阑尾炎教学8病病 因因 1.阑尾管腔阻塞阑尾炎教学阑尾管腔阻塞阑尾炎教学8病病 理理 类类 型型急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎亦称急性化脓性阑尾炎亦称蜂窝组织性阑尾炎蜂窝组织性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿阑尾炎教学9病病 理理 类类 型急性单纯性阑尾炎阑尾炎教学型急性单纯性阑尾炎阑尾炎教学9急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的转归炎症消退炎症消退炎症局限化：炎症局限化：阑尾周围脓肿。阑尾周围脓肿。炎症扩散：炎症扩散：弥漫性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、化脓性门静脉炎、感染性休克。感染性休克。阑尾炎教学10急性阑尾炎的转归炎症消退阑尾炎教学急性阑尾炎的转归炎症消退阑尾炎教学10临临 床床 表表 现现症状症状（1 1）转移性右下腹痛）转移性右下腹痛 （70-80%70-80%）。）。（2 2）胃肠道症状。）胃肠道症状。（3 3）全身症状。）全身症状。阑尾炎教学11临临 床床 表表 现症状阑尾炎教学现症状阑尾炎教学11临临 床床 表表 现现体征体征右下腹压痛：常见的重要右下腹压痛：常见的重要 体征是麦氏点压痛。体征是麦氏点压痛。腹膜刺激征：腹肌紧张、腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛。反跳痛。阑尾炎教学12临临 床床 表表 现体征阑尾炎教学现体征阑尾炎教学12临临 床床 表表 现现其它体征其它体征结肠充气试验（结肠充气试验（RovsingRovsing试验）试验）腰大肌试验腰大肌试验闭孔内肌试验闭孔内肌试验直肠指诊直肠指诊阑尾炎教学13临临 床床 表表 现其它体征阑尾炎教学现其它体征阑尾炎教学13实实 验验 室室 检检 查查血常规：血常规：细胞计数及中粒细胞计数及中粒 细胞比例增高。细胞比例增高。尿常规：尿常规：可出现少量红细可出现少量红细 胞和白细胞。胞和白细胞。阑尾炎教学14实实 验验 室室 检检 查血常规：细胞计数及中粒阑尾炎教学查血常规：细胞计数及中粒阑尾炎教学14诊诊 断断转移性右下腹痛转移性右下腹痛右下腹固定性压痛右下腹固定性压痛诊断性腹腔穿刺抽液检查诊断性腹腔穿刺抽液检查B B型超声检查型超声检查阑尾炎教学15诊诊 断转移性右下腹痛阑尾炎教学断转移性右下腹痛阑尾炎教学15鉴鉴 别别 诊诊 断断胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔妇产科疾病妇产科疾病 宫外孕宫外孕 卵巢滤泡或黄体囊肿破卵巢滤泡或黄体囊肿破 裂或扭转裂或扭转 急性输卵管炎和盆腔炎急性输卵管炎和盆腔炎阑尾炎教学16鉴鉴 别别 诊诊 断胃十二指肠溃疡穿孔阑尾炎教学断胃十二指肠溃疡穿孔阑尾炎教学16鉴鉴 别别 诊诊 断断右侧输尿管结石右侧输尿管结石急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎其它：右侧肺炎、胸膜炎、急其它：右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、胆道系统感染、回性胃肠炎、胆道系统感染、回盲部肿瘤、结核、慢性炎性肠盲部肿瘤、结核、慢性炎性肠病、病、MeckelMeckel炎等炎等阑尾炎教学17鉴鉴 别别 诊诊 断右侧输尿管结石阑尾炎教学断右侧输尿管结石阑尾炎教学17治治 疗疗早期外科手术治疗早期外科手术治疗原则：原则：1.1.急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎 和急性化脓性或坏疽性和急性化脓性或坏疽性 阑尾炎，行阑尾切除术。阑尾炎，行阑尾切除术。2.2.阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿 视病视病 情决定是否手术。情决定是否手术。阑尾炎教学18治治 疗早期外科手术治疗阑尾炎教学疗早期外科手术治疗阑尾炎教学18治治 疗疗非手术治疗非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾仅适用于早期单纯性阑尾炎而又因伴其他严重器质炎而又因伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌症者。性疾病而有手术禁忌症者。阑尾炎教学19治治 疗非手术治疗阑尾炎教学疗非手术治疗阑尾炎教学19阑尾切除术的要点阑尾切除术的要点一般采用硬脊膜外麻醉。一般采用硬脊膜外麻醉。McBurneyMcBurney切口或右下腹横切口切口或右下腹横切口或右下腹直肌旁切口。或右下腹直肌旁切口。寻找和暴露阑尾。寻找和暴露阑尾。处理阑尾系膜、阑尾动脉。处理阑尾系膜、阑尾动脉。处理阑尾根部。处理阑尾根部。阑尾炎教学20阑尾切除术的要点一般采用硬脊膜外麻醉。阑尾炎教学阑尾切除术的要点一般采用硬脊膜外麻醉。阑尾炎教学20特殊情况下的阑尾切除术特殊情况下的阑尾切除术逆行切除方法逆行切除方法。间断缝合浆肌层内翻包埋阑间断缝合浆肌层内翻包埋阑尾残端。尾残端。盲肠壁的荷包缝合加间断丝盲肠壁的荷包缝合加间断丝线浆肌层内翻缝合。线浆肌层内翻缝合。阑尾炎教学21特殊情况下的阑尾切除术逆行切除方法。阑尾炎教学特殊情况下的阑尾切除术逆行切除方法。阑尾炎教学21并并 发发 症症 的的 处处 理理腹腔脓肿：手术切开引流。腹腔脓肿：手术切开引流。内、外瘘形成：扩大引流或内、外瘘形成：扩大引流或 切除瘘管。切除瘘管。门静脉炎门静脉炎:抗感染。抗感染。阑尾炎教学22并并 发发 症症 的的 处处 理腹腔脓肿：手术切开引流。阑尾炎教学理腹腔脓肿：手术切开引流。阑尾炎教学22阑阑尾尾切切除除术术的的并并发发症症出血出血 切口感染切口感染粪粪瘘瘘 腹腔脓肿腹腔脓肿阑尾残株炎阑尾残株炎粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻阑尾炎教学23阑尾切除术的并发症出血阑尾切除术的并发症出血 切口感染阑尾炎教学切口感染阑尾炎教学23第第 三三 节节 特特殊殊类类型型阑阑尾尾炎炎新生儿急性阑尾炎特点新生儿急性阑尾炎特点比较少见比较少见厌食、呕吐、腹泻和脱水等厌食、呕吐、腹泻和脱水等发热及白细胞计数升高均不明显发热及白细胞计数升高均不明显误诊率、穿孔率、死亡率高误诊率、穿孔率、死亡率高治疗原则是治疗原则是早期早期切除阑尾切除阑尾阑尾炎教学24第三节第三节 特殊类型阑尾炎新生儿急性阑尾炎特点阑尾炎教学特殊类型阑尾炎新生儿急性阑尾炎特点阑尾炎教学24小小儿儿急急性性阑阑尾尾炎炎特点及特点及治疗原则治疗原则1.病情发展较快且较重，早期即病情发展较快且较重，早期即 出现高热、呕吐等。出现高热、呕吐等。2.右下腹体征不明显。右下腹体征不明显。3.穿孔率、死亡率及并发症发生穿孔率、死亡率及并发症发生 率均也较高。率均也较高。4.早期切除阑尾。早期切除阑尾。阑尾炎教学25小儿急性阑尾炎特点及治疗原则阑尾炎教学小儿急性阑尾炎特点及治疗原则阑尾炎教学25妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎特点特点:难于诊断，易致流产和早产。难于诊断，易致流产和早产。盲肠阑尾被子宫推压上移盲肠阑尾被子宫推压上移 大网膜难以包裹炎症的阑尾大网膜难以包裹炎症的阑尾 压痛和肌紧张等体征不够明显压痛和肌紧张等体征不够明显 腹膜炎不易局限而在上腹部扩散腹膜炎不易局限而在上腹部扩散阑尾炎教学26妊娠期急性阑尾炎特点妊娠期急性阑尾炎特点:难于诊断，易致流产和早产。阑尾炎教学难于诊断，易致流产和早产。阑尾炎教学妊妊娠娠期期急急性性阑阑尾尾炎炎治疗原则：阑尾切除术为主治疗原则：阑尾切除术为主 围手术期加用黄体酮围手术期加用黄体酮 手术切口须偏高手术切口须偏高 减少对子宫的刺激减少对子宫的刺激 用广谱抗生素用广谱抗生素 临产期可考虑行剖腹产术临产期可考虑行剖腹产术阑尾炎教学27妊娠期急性阑尾炎治疗原则：阑尾切除术为主阑尾炎教学妊娠期急性阑尾炎治疗原则：阑尾切除术为主阑尾炎教学27老老年年人人急急性性阑阑尾尾炎炎特点特点:症状及体征不典型症状及体征不典型临床表现和病理变化的不一致临床表现和病理变化的不一致病情趋复杂、严重病情趋复杂、严重延误诊治率、并发症率均较高延误诊治率、并发症率均较高阑尾炎教学28老年人急性阑尾炎特点老年人急性阑尾炎特点:阑尾炎教学阑尾炎教学28老年人急性阑尾炎老年人急性阑尾炎诊治原则：诊治原则：B超、诊断性腹穿等方法协助超、诊断性腹穿等方法协助诊断。诊断。及时手术治疗及时手术治疗处理内科疾病处理内科疾病阑尾炎教学29老年人急性阑尾炎诊治原则：阑尾炎教学老年人急性阑尾炎诊治原则：阑尾炎教学29第第 四四 节节 慢慢 性性 阑阑 尾尾 炎炎病因和病理病因和病理大多数为急性阑尾炎转化而来。大多数为急性阑尾炎转化而来。少数为异物或先天性扭曲、粘少数为异物或先天性扭曲、粘 连、淋巴滤泡过度增生引起。连、淋巴滤泡过度增生引起。淋巴细胞和嗜伊红细胞为主的淋巴细胞和嗜伊红细胞为主的 慢性炎性细胞浸润。慢性炎性细胞浸润。阑尾炎教学30第四节第四节 慢性阑尾炎病因和病理阑尾炎教学慢性阑尾炎病因和病理阑尾炎教学30临临 床床 表表 现现 和和 诊诊 断断常具有典型的急性阑尾炎发作病史。常具有典型的急性阑尾炎发作病史。反复发作的右下腹隐痛和不适感。反复发作的右下腹隐痛和不适感。胃肠道功能紊乱。胃肠道功能紊乱。右下腹固定的局限性压痛。右下腹固定的局限性压痛。X线钡餐检查异常。线钡餐检查异常。阑尾炎教学31临床表现和诊断常具有典型的急性阑尾炎发作病史。阑尾炎教学临床表现和诊断常具有典型的急性阑尾炎发作病史。阑尾炎教学31治治 疗疗手术切除阑尾手术切除阑尾必要时探查附近脏器有无必要时探查附近脏器有无病变病变病理检查病理检查阑尾炎教学32治治 疗手术切除阑尾阑尾炎教学疗手术切除阑尾阑尾炎教学32阑阑 尾尾 肿肿 瘤瘤阑尾类癌：起源于嗜银细胞；临床表阑尾类癌：起源于嗜银细胞；临床表现与急性阑尾炎相似；右半结肠切除现与急性阑尾炎相似；右半结肠切除术。术。阑尾腺癌：来源于粘膜腺上皮，临床阑尾腺癌：来源于粘膜腺上皮，临床表现和处理与阑尾类癌相同。表现和处理与阑尾类癌相同。阑阑尾尾囊囊性性肿肿瘤瘤：包包括括阑阑尾尾粘粘液液囊囊肿肿(囊囊腺腺 瘤瘤 和和 囊囊 腺腺 癌癌)和和 假假 性性 粘粘 液液 囊囊 肿肿。阑尾炎教学33阑尾肿瘤阑尾类癌：起源于嗜银细胞；临床表现与急性阑尾炎相似；阑尾肿瘤阑尾类癌：起源于嗜银细胞；临床表现与急性阑尾炎相似；第三十四章第三十四章 腹腹 部部 损损 伤伤概概 念念损伤：损伤：机械性致伤因子所造成的组织连机械性致伤因子所造成的组织连 续性破坏和功能障碍。续性破坏和功能障碍。开开放放性性损损伤伤及及闭闭合合性性损损伤伤：皮皮 肤肤 是是 否破损。否破损。穿透性及非穿透性：穿透性及非穿透性：腹膜是否破损。腹膜是否破损。盲管伤及贯通伤：盲管伤及贯通伤：是否有出口。是否有出口。阑尾炎教学34第三十四章第三十四章 腹腹 部部 损损 伤概伤概 念阑尾炎教学念阑尾炎教学34病病 因因开放性损伤开放性损伤-刀刺、枪弹、弹片等。刀刺、枪弹、弹片等。闭合性损伤闭合性损伤-坠落、碰撞、冲击、挤坠落、碰撞、冲击、挤 压、拳打脚踢等钝性暴力压、拳打脚踢等钝性暴力 所致。所致。常见受损内脏常见受损内脏是脾、肾、肝、胃、结肠是脾、肾、肝、胃、结肠 等。等。内内脏脏是是否否受受损损伤伤与与暴暴力力的的强强度度、解解剖剖特特点点、内内脏脏原原有有病病理理情情况况和和功功能能状状态态等等内内在因素的影响。在因素的影响。阑尾炎教学35病病 因开放性损伤因开放性损伤-刀刺、枪弹、弹片等。阑尾炎教学刀刺、枪弹、弹片等。阑尾炎教学35临临 床床 表表 现现单纯腹壁损伤：单纯腹壁损伤：局限性腹壁局限性腹壁 肿、痛和压痛，皮下瘀斑。肿、痛和压痛，皮下瘀斑。腹内实质性脏器腹内实质性脏器-出血、出血、休克。休克。空腔脏器空腔脏器-腹膜炎及恶心、腹膜炎及恶心、呕吐。呕吐。阑尾炎教学36临临 床床 表表 现单纯腹壁损伤：局限性腹壁阑尾炎教学现单纯腹壁损伤：局限性腹壁阑尾炎教学36诊诊 断断 -有无腹内脏器损伤？有无腹内脏器损伤？1.1.早期出现休克征象者（尤其是早期出现休克征象者（尤其是 出血性休克）出血性休克）。2.2.有持续性甚至进行性腹部剧痛有持续性甚至进行性腹部剧痛 伴恶心、呕吐等消化道症状者伴恶心、呕吐等消化道症状者3.3.有明显腹膜刺激征者。有明显腹膜刺激征者。阑尾炎教学37诊诊 断断-有无腹内脏器损伤？有无腹内脏器损伤？1.早期出现休克征象者（尤其是早期出现休克征象者（尤其是诊诊 断断 -有无腹内脏器损伤？有无腹内脏器损伤？4.4.有气腹表现者有气腹表现者。5.5.腹部出现移动性浊音者腹部出现移动性浊音者。6.6.有便血、呕血或尿血者有便血、呕血或尿血者。7.7.直肠指检发现前壁有压痛直肠指检发现前壁有压痛 或波动感，或指套染血者。或波动感，或指套染血者。阑尾炎教学38诊诊 断断-有无腹内脏器损伤？有无腹内脏器损伤？4.有气腹表现者。阑尾炎教学有气腹表现者。阑尾炎教学3诊诊 断断 -确定脏器损伤的种类确定脏器损伤的种类1.1.有恶心、呕吐、便血、气腹者有恶心、呕吐、便血、气腹者 多为胃肠道损伤，再结合暴力多为胃肠道损伤，再结合暴力 打击部位、腹膜刺激征最明显打击部位、腹膜刺激征最明显 的部位和程度。的部位和程度。2.2.有排尿困难、血尿、外阴或会有排尿困难、血尿、外阴或会 阴部牵涉痛者，提示系泌尿系阴部牵涉痛者，提示系泌尿系 脏器损伤。脏器损伤。阑尾炎教学39诊诊 断断-确定脏器损伤的种类确定脏器损伤的种类1.有恶心、呕吐、便血、气腹者有恶心、呕吐、便血、气腹者诊诊 断断 -确定脏器损伤的种类确定脏器损伤的种类3.3.有膈面腹膜刺激表现（同有膈面腹膜刺激表现（同 侧肩部牵涉痛）者，提示侧肩部牵涉痛）者，提示 上腹脏器损伤，其中尤以上腹脏器损伤，其中尤以 肝和脾的破裂为多见。肝和脾的破裂为多见。4.4.有下位肋骨骨折者，提示有下位肋骨骨折者，提示 有肝脏或脾脏破裂的可能。有肝脏或脾脏破裂的可能。阑尾炎教学40诊诊 断断-确定脏器损伤的种类确定脏器损伤的种类3.有膈面腹膜刺激表现（同阑有膈面腹膜刺激表现（同阑诊断应注意事项！诊断应注意事项！1.1.穿透伤的入口或出口可不在一穿透伤的入口或出口可不在一 个平面。个平面。2.2.有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜 ，并不排除内脏损伤的可能。，并不排除内脏损伤的可能。3.3.伤口大小与伤情严重程度不一伤口大小与伤情严重程度不一 定成正比。定成正比。阑尾炎教学41诊断应注意事项！诊断应注意事项！1.穿透伤的入口或出口可不在一阑尾炎教学穿透伤的入口或出口可不在一阑尾炎教学诊断应注意事项！诊断应注意事项！4.4.是否有多发性损伤：是否有多发性损伤：腹内某一脏器有多处破裂。腹内某一脏器有多处破裂。腹内有一个以上脏器受到损伤。腹内有一个以上脏器受到损伤。除腹部损伤外，尚有腹部以外的除腹部损伤外，尚有腹部以外的 合并损伤。合并损伤。腹部以外损伤累及腹内脏器。腹部以外损伤累及腹内脏器。阑尾炎教学42诊断应注意事项！诊断应注意事项！4.是否有多发性损伤：阑尾炎教学是否有多发性损伤：阑尾炎教学42诊断遇有困难怎么办？诊断遇有困难怎么办？1.1.进行其它辅助检查进行其它辅助检查 诊断性腹腔穿刺术和灌洗术诊断性腹腔穿刺术和灌洗术 X X线检查线检查 B B型超声检查型超声检查阑尾炎教学43诊断遇有困难怎么办？诊断遇有困难怎么办？1.进行其它辅助检查进行其它辅助检查 阑尾炎教学阑尾炎教学43诊断遇有困难怎么办？诊断遇有困难怎么办？2.2.严密观察：严密观察：脉率、呼吸和血压。脉率、呼吸和血压。腹部体征。腹部体征。红细胞数、血红蛋白和红细胞红细胞数、血红蛋白和红细胞 压积，白细胞数。压积，白细胞数。必要时可重复进行诊断性腹腔必要时可重复进行诊断性腹腔 穿刺术或灌洗术。穿刺术或灌洗术。阑尾炎教学44诊断遇有困难怎么办？诊断遇有困难怎么办？2.严密观察：阑尾炎教学严密观察：阑尾炎教学44观察期间注意事项观察期间注意事项1.1.不随便搬动伤者。不随便搬动伤者。2.2.不注射止痛剂。不注射止痛剂。3.3.不给饮食和饮水。不给饮食和饮水。1.1.上氧。上氧。2.2.积极补充血容量。积极补充血容量。3.3.注射广谱抗生素。注射广谱抗生素。4.4.胃肠减压。胃肠减压。阑尾炎教学45观察期间注意事项观察期间注意事项1.不随便搬动伤者。阑尾炎教学不随便搬动伤者。阑尾炎教学45剖剖 腹腹 探探 查！查！1.1.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重腹痛和腹膜刺激征有进行性加重 或范围扩大者。或范围扩大者。2.2.肠蠕动音逐渐减少、消失或出现肠蠕动音逐渐减少、消失或出现 明显腹胀者。明显腹胀者。3.3.全身情况有恶化趋势，出现口渴、全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞烦躁、脉率增快或体温及白细胞 计数逐渐上升者。计数逐渐上升者。阑尾炎教学46剖剖 腹腹 探探 查！查！1.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重阑尾炎教学腹痛和腹膜刺激征有进行性加重阑尾炎教学4剖剖 腹腹 探探 查！查！4.4.膈下有游离气体表现者。膈下有游离气体表现者。5.5.红细胞计数进行性下降者。红细胞计数进行性下降者。6.6.血压由稳定转为不稳定甚至血压由稳定转为不稳定甚至 下降者。下降者。阑尾炎教学47剖剖 腹腹 探探 查！查！4.膈下有游离气体表现者。阑尾炎教学膈下有游离气体表现者。阑尾炎教学47剖剖 腹腹 探探 查！查！7.7.腹腔穿刺吸出气体、不凝血腹腔穿刺吸出气体、不凝血 液、胆汁或胃肠内容物者。液、胆汁或胃肠内容物者。8.8.胃肠出血者。胃肠出血者。9.9.积极救治休克而情况不见好积极救治休克而情况不见好 转或继续恶化者。转或继续恶化者。阑尾炎教学48剖剖 腹腹 探探 查！查！7.腹腔穿刺吸出气体、不凝血阑尾炎教学腹腔穿刺吸出气体、不凝血阑尾炎教学48治治 疗疗 原原 则则已已确确诊诊或或高高度度怀怀疑疑腹腹内内脏脏器器损损伤伤者者的的处处理理原原则则是是做做好好紧紧急急术术前前准准备备，力争早期手术。力争早期手术。如如腹腹部部以以外外另另有有伴伴发发损损伤伤，应应全全面面权权衡衡轻轻重重缓缓急急，首首先先处处理理对对生生命命威威胁最大的损伤。胁最大的损伤。内内脏脏损损伤伤的的手手术术治治疗疗应应在在适适当当麻麻醉醉下下根根据据受受伤伤脏脏器器的的位位置置选选用用就就近近切切口进腹口进腹阑尾炎教学49治治 疗疗 原原 则已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者的处理原则是做好则已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者的处理原则是做好第一节第一节 常见内脏损伤的特征和处理常见内脏损伤的特征和处理脾破裂脾破裂脾破裂有中央型破裂（破在脾脾破裂有中央型破裂（破在脾脏深部）、被膜下破裂（破在脏深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）等三种。（破损累及被膜）等三种。脾破裂一经诊断，原则上应紧脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理。急手术处理。阑尾炎教学50第一节第一节 常见内脏损伤的特征和处理脾破裂阑尾炎教学常见内脏损伤的特征和处理脾破裂阑尾炎教学50手手 术术 处处 理理 原原 则。则。1.脾切除脾切除2.脾修补脾修补3.脾移植脾移植阑尾炎教学51手手 术术 处处 理理 原原 则。则。1.脾切除阑尾炎教学脾切除阑尾炎教学51肝肝 破破 裂裂肝破裂与脾破裂极为相似肝破裂与脾破裂极为相似 ；但因肝破裂后可能有胆；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者膜刺激征常较脾破裂病者 更为明显。更为明显。阑尾炎教学52肝肝 破破 裂肝破裂与脾破裂极为相似阑尾炎教学裂肝破裂与脾破裂极为相似阑尾炎教学52肝肝 破破 裂裂肝肝破破裂裂手手术术治治疗疗的的基基本本要要求求是是彻彻底底清清创创、确确切切止止血血、消消除除胆胆汁汁溢溢漏漏和和建建立立通通畅畅的的引引流流。必必要要时时 肝肝 动动 脉脉 结结 扎扎。阑尾炎教学53肝肝 破破 裂肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除裂肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胰胰 腺腺 损损 伤伤胰胰腺腺闭闭合合性性损损伤伤常常系系上上腹腹部部强强力力挤挤压压所所致致。胰胰腺腺破破损损或或断断裂裂后后，胰胰液液可可积积聚聚于于网网膜膜囊囊内内而而形形 成成 胰胰 腺腺 假假 性性 囊囊 肿肿。阑尾炎教学54胰胰 腺腺 损损 伤胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。胰腺破损伤胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。胰腺破损胰胰 腺腺 损损 伤伤诊诊断断性性腹腹腔腔穿穿刺刺液液的的淀淀粉粉酶酶含量升高可确定其诊断。含量升高可确定其诊断。胰胰腺腺严严重重挫挫裂裂伤伤或或断断裂裂者者，手手术术时时较较易易确确诊诊；但但损损伤伤范范围不大者可能漏诊。围不大者可能漏诊。阑尾炎教学55胰胰 腺腺 损损 伤诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量升高可确定其诊断。伤诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量升高可确定其诊断。胰胰 腺腺 损损 伤伤胰胰体体部部分分破破裂裂而而主主胰胰管管未未断断者者，可可用用丝丝线线作作褥褥式式缝缝合合修修补。体尾部断裂者，则切除。补。体尾部断裂者，则切除。阑尾炎教学56胰胰 腺腺 损损 伤胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合伤胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合胰胰 腺腺 损损 伤伤胰腺头部断裂时，除结扎头胰腺头部断裂时，除结扎头侧主胰管断端和缝合腺体断侧主胰管断端和缝合腺体断端外，为了保全胰腺功能，端外，为了保全胰腺功能，尾侧断端可与空肠进行尾侧断端可与空肠进行Roux-Roux-en-Yen-Y式吻合。式吻合。各类胰腺手术之后，腹内均各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物。应留置引流物。阑尾炎教学57胰胰 腺腺 损损 伤胰腺头部断裂时，除结扎头侧主胰管断端和缝合腺体伤胰腺头部断裂时，除结扎头侧主胰管断端和缝合腺体十十 二二 指指 肠肠 损损 伤伤多多见见于于十十二二指指肠肠二二、三三部部。损损伤伤如如发发生生在在腹腹腔腔内内部部分分，破破裂裂后后可可有有胰胰液液和和胆胆汁汁流流入入腹腹腔腔而而早早期期引引起起腹腹膜膜炎炎；术术前前临临床床诊诊断断虽虽不不易易明明确确损损伤伤所所在在部部位位，但但因因症症状状明明显，一般不致耽误手术时机显，一般不致耽误手术时机阑尾炎教学58十十 二二 指指 肠肠 损损 伤多见于十二指肠二、三部。损伤如发生在腹伤多见于十二指肠二、三部。损伤如发生在腹十十 二二 指指 肠肠 损损 伤伤损伤如发生在腹膜后部分，损伤如发生在腹膜后部分，早期常无明显体征，以后可早期常无明显体征，以后可因向腹膜后溢出的空气、胰因向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引起严重的腹组织内扩散而引起严重的腹膜后感染。膜后感染。阑尾炎教学59十十 二二 指指 肠肠 损损 伤损伤如发生在腹膜后部分，早期常无明显体伤损伤如发生在腹膜后部分，早期常无明显体十十 二二 指指 肠肠 损损 伤伤可能有十二指肠腹膜后部分损伤：可能有十二指肠腹膜后部分损伤：1.右上腹或腰部持续性疼痛和压痛，右上腹或腰部持续性疼痛和压痛，伴有右肩部及右睾丸的放射痛。伴有右肩部及右睾丸的放射痛。2.腹部体征不明显，但全身情况不断腹部体征不明显，但全身情况不断 恶化。恶化。3.血性呕吐物、血淀粉酶升高、血性呕吐物、血淀粉酶升高、X线及线及CT表现异常和直肠指检异常等。表现异常和直肠指检异常等。阑尾炎教学60十十 二二 指指 肠肠 损损 伤可能有十二指肠腹膜后部分损伤：阑尾炎教伤可能有十二指肠腹膜后部分损伤：阑尾炎教十十 二二 指指 肠肠 损损 伤伤手手术术探探查查时时如如发发现现十十二二指指肠肠附附近近腹腹膜膜后后有有血血肿肿、组组织织被被胆胆汁汁染染黄黄或或在在横横结结肠肠系系膜膜根根部部有有捻捻发发音音，应应强强烈烈怀怀疑疑十十二二指指肠肠腹腹膜后破裂的可能。膜后破裂的可能。阑尾炎教学61十十 二二 指指 肠肠 损损 伤手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血伤手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血十十 二二 指指 肠肠 损损 伤伤处理：处理：1.修补修补 2.吻合吻合 3.十二指肠憩室化十二指肠憩室化 4.胰十二指肠切除胰十二指肠切除 5.浆膜下血肿清除浆膜下血肿清除阑尾炎教学62十十 二二 指指 肠肠 损损 伤处理：阑尾炎教学伤处理：阑尾炎教学62 小小 肠肠 破破 裂裂1.受伤的机会比较多。受伤的机会比较多。2.早期即产生明显的腹早期即产生明显的腹 膜炎，但可能无弥漫膜炎，但可能无弥漫 性腹膜炎。性腹膜炎。3.少数病人有气腹。少数病人有气腹。阑尾炎教学63 小小 肠肠 破破 裂裂1.受伤的机会比较多。阑尾炎教学受伤的机会比较多。阑尾炎教学6治治 疗疗 原原 则则手术治疗手术治疗手术方式手术方式 简单修补（间断横向缝合）简单修补（间断横向缝合）部分小肠切除吻合。部分小肠切除吻合。阑尾炎教学64治治 疗疗 原原 则手术治疗阑尾炎教学则手术治疗阑尾炎教学64治治 疗疗 原原 则则部分小肠切除指征：部分小肠切除指征：裂口较大或裂口处组织裂口较大或裂口处组织 挫伤严重者。挫伤严重者。多处破裂者。多处破裂者。肠管大部分或完全断裂者肠管大部分或完全断裂者 肠系膜损伤影响肠壁血液肠系膜损伤影响肠壁血液 循环者。循环者。阑尾炎教学65治治 疗疗 原原 则部分小肠切除指征：阑尾炎教学则部分小肠切除指征：阑尾炎教学65结结 肠肠 破破 裂裂腹膜炎较晚，但较严重。腹膜炎较晚，但较严重。受伤后容易漏诊。受伤后容易漏诊。常致严重的腹膜后感染。常致严重的腹膜后感染。阑尾炎教学66结结 肠肠 破破 裂腹膜炎较晚，但较严重。阑尾炎教学裂腹膜炎较晚，但较严重。阑尾炎教学66治治 疗疗 原原 则则少病人行一期修补或一期切除少病人行一期修补或一期切除吻合。吻合。近侧进行造口术，肛管扩张。近侧进行造口术，肛管扩张。大部分病人采用肠造口术或大部分病人采用肠造口术或 肠外置。肠外置。34周后再关闭瘘口周后再关闭瘘口阑尾炎教学67治治 疗疗 原原 则少病人行一期修补或一期切除吻合。阑尾炎教学则少病人行一期修补或一期切除吻合。阑尾炎教学67 直直 肠肠 损损 伤伤直肠上段损伤的临床表现与结肠直肠上段损伤的临床表现与结肠破裂是基本相同。破裂是基本相同。直肠上段不表现为腹膜炎，仅严直肠上段不表现为腹膜炎，仅严重的直肠周围感染。重的直肠周围感染。直肠指检可发现直肠有出血，有直肠指检可发现直肠有出血，有时还可摸到直肠破裂口。时还可摸到直肠破裂口。阑尾炎教学68 直直 肠肠 损损 伤直肠上段损伤的临床表现与结肠破裂是基本相同。伤直肠上段损伤的临床表现与结肠破裂是基本相同。治治 疗疗 原原 则则直肠上段破裂应剖腹进行修补。直肠上段破裂应剖腹进行修补。下下段段直直肠肠破破裂裂时时，应应充充分分引引流流直肠周围间隙以防感染扩散。直肠周围间隙以防感染扩散。均均应应行行同同时时施施行行乙乙状状结结肠肠双双筒筒造口造口23 月。月。阑尾炎教学69治治 疗疗 原原 则直肠上段破裂应剖腹进行修补。阑尾炎教学则直肠上段破裂应剖腹进行修补。阑尾炎教学69腹腹 膜膜 后后 血血 肿肿原原 因因外外伤伤致致腹腹膜膜后后脏脏器器（胰胰、肾肾、十十二二指指肠肠）损损伤伤、骨骨盆盆或或下下段段脊脊柱柱骨骨折折和和腹腹膜膜后后血血管管损损伤引起。伤引起。阑尾炎教学70腹腹 膜膜 后后 血血 肿原肿原 因阑尾炎教学因阑尾炎教学70临临 床床 表表 现现内出血征象、腰背痛、肠麻痹。内出血征象、腰背痛、肠麻痹。里急后重感、直肠指诊触及骶前里急后重感、直肠指诊触及骶前区有伴波动感的隆起。区有伴波动感的隆起。腹腔穿刺或灌洗有助诊断价值。腹腔穿刺或灌洗有助诊断价值。腰胁部瘀斑（腰胁部瘀斑（Grey Turner征）。征）。阑尾炎教学71临临 床床 表表 现内出血征象、腰背痛、肠麻痹。阑尾炎教学现内出血征象、腰背痛、肠麻痹。阑尾炎教学71治治 疗疗 原原 则则防治休克防治休克抗感染抗感染（腹膜感染是最重要的（腹膜感染是最重要的 并发症，死亡率很高）。并发症，死亡率很高）。多数需行剖腹探查多数需行剖腹探查（处理受（处理受 损血管（结扎、修补血损血管（结扎、修补血 管、填塞）或脏器。管、填塞）或脏器。阑尾炎教学72治治 疗疗 原原 则防治休克阑尾炎教学则防治休克阑尾炎教学72切切 开开 后后 腹腹 膜？膜？切开后腹膜切开后腹膜 1.腹膜后血管损伤腹膜后血管损伤 2.腹膜后脏器损伤腹膜后脏器损伤不能切开后腹膜不能切开后腹膜 1.盆腔静脉丛盆腔静脉丛 2.没有大血管和腹膜后脏器损伤没有大血管和腹膜后脏器损伤阑尾炎教学73切切 开开 后后 腹腹 膜？切开后腹膜阑尾炎教学膜？切开后腹膜阑尾炎教学73阑尾炎教学74阑尾炎教学阑尾炎教学74