间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断培训ppt课件

常用方法 无创心电图鉴别无创心电图鉴别 体表心电图鉴别法、ST段压低及其持续时间鉴别法 心内电生理检查心内电生理检查 His束逆传不应期心室早搏刺激法，心室起搏拖带技术，同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法，para-Hisian pacing，corrected PPI-TCL 药物干预试验药物干预试验 腺苷、ATP间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/20241常用方法 无创心电图鉴别间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速体表心电图鉴别法QRS波后P波可见，且12R-RR-P70ms者为AVRT。R-PR-PST段压低及其持续时间鉴别法心动过速时ST段压低0.2mV，且持续时间0.12秒，提示隐匿旁道介导之AVRT。AVRT改变主要出现在、AVF、V3V6导联。AVNRT主要分布于、AVF及V5导联。机制：AVNRT时逆传激动经与窦性激动顺向传时功能相同的优势径路，几乎同步激动间隔及左右房。AVRT时逆传激动由旁道在心房的附着处经低速的纵向和横向肌纤维激动心房。间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/20243ST段压低及其持续时间鉴别法心动过速时ST段压低0.2mV方法：随着心室S1联律间期的不断缩短，间隔隐匿性AVRT的室房逆传间期V2A2无明显延长（“全或无”式传导）。AVNRT的室房逆传间期V2A2则逐渐延长。His束逆传不应期心室早搏刺激法间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/20244方法：His束逆传不应期心室早搏刺激法间隔隐匿性旁道与房室结His束逆传不应期心室早搏剌激法：心动过速周长作为RS2早搏刺激的起始步长，每感知8个心动过速R波发放1个S2心室早搏刺激(81)，每发放1个S2心室早搏刺激，RS2联律间期递减10 ms。His束逆传不应期确定：心室S2早搏刺激发放与His束同步或在His束电位前或后10 ms范围内。对比心动过速时的自身心房AA间期与His束逆传不应期心室RS2早搏刺激时的AA间期。His束逆传不应期心室早搏刺激法持续心动过持续心动过速、心动过速、心动过速周长恒定、速周长恒定、心动过速清心动过速清晰的希氏束晰的希氏束电位。电位。间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/20245His束逆传不应期心室早搏剌激法：His束逆传不应期心室早搏判断方法：如刺激时的AA间期与心动过速时的AA间期差值小于10 ms则考虑心房未被提前激动，诊断AVNRT。如差值超过10 ms则考虑心房被提前激动，诊断快旁道引起的AVRT。机制：心动过速发作His束处于逆传不应期时，心室早搏刺激虽不能通过His束逆传激动心房，但可通过间隔部存在隐匿性快旁道，直接逆传提前激动心房;而ARNRT患者则不能直接逆传提前激动心房。His束逆传不应期心室早搏刺激法间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/20246判断方法：His束逆传不应期心室早搏刺激法间隔隐匿性旁道与房His束逆传不应期心室早搏刺激法左图：AVRT时，His束逆传不应期心室早搏刺激，体表QRS波出现融合波，提前激动心房60 ms。右图：AVNRT时，体表QRS波虽出现融合波，便没有提前激动心房。间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/20247His束逆传不应期心室早搏刺激法左图：AVRT时，His束 注意：左侧旁道提前激动心房的程度较右侧间隔部旁道低。文献：His束电位前3055 ms后均为His束逆传不应期。左侧间隔旁道提前夺获心房仅2030 ms。右侧间隔部旁道提前夺获心房3050 ms。His束逆传不应期心室早搏刺激法 右室心尖部发放刺右室心尖部发放刺激后到达左侧间隔激后到达左侧间隔部旁道时间较右侧部旁道时间较右侧长长间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/20248 注意：His束逆传不应期心室早搏刺激法 右室心尖部发放刺激心室起搏拖带技术方法：心动过速时以2倍舒张期阈值、较心动过速周长(TCL)短1040 ms的周长刺激右室心尖部，拖带心动过速。拖带成功标准：为当心房周长加速至起搏周长时心房激动的顺序不变，且在停 止起搏后心动过速恢复。SA间期：右心室起搏最后的心室刺激信号至最后1个起搏拖带的 高位右心房激动。PPI：最后1个右心室刺激信号至右心室电图最早恢复的激动。PPI-TCL及SA与VA间期差值(SA-VA间期)。间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/20249心室起搏拖带技术方法：间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴心室起搏拖带技术TCL=心动过速周长;SA=刺激心房;PPI=起搏后间期。间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202410心室起搏拖带技术TCL=心动过速周长;SA=刺激心房;PPI房性心动过速：右心室起搏拖带心动过速停止刺激后房室激动顺序为“A-V”方式。AVNRT：心动过速诱发前可见房室结双径路现象；心动过速最早逆传心房激动位于心房间隔并满足以下一项或多项标准:(1)心动过速时有AV阻滞;(2)在希氏束不应期的心室期前刺激，不能改变心房激动时间;(3)心室起搏和心动过速时VA间期的差值-10 ms。ORT：最早逆传激动位于心房间隔，并满足以下一项或多项标准:(1)在希氏束不应期的心室期前刺激可使心动过速重整或终止;(2)在心动过速时心室刺激出现室性融合波并使心动过速重整或拖带。心室起搏拖带技术间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202411房性心动过速：心室起搏拖带技术间隔隐匿性旁道与房室结折返性心心室起搏拖带技术间隔旁路介导顺向型房室折返性心动过速间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202412心室起搏拖带技术间隔旁路介导顺向型房室折返性心动过速间隔隐匿SA-VA间期85 ms或PPI-TCL115 ms为分界值可以鉴别典型、不典型AVNRT与间隔旁路ORT。PPI-TCL差值：代表起搏部位到折返环的传导时间。PPI：反映刺激冲动从起搏的部位逆传至折返环，环绕折返 环1周后再返回至起搏部位的时间。PPI-TCL：反映刺激冲动在起搏点至折返环之间的往返时 间。SA-VA：反映冲动从起搏点至折返环的逆向传导时间。心室起搏拖带技术间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202413SA-VA间期85 ms或PPI-TCL115 ms为分鉴别诊断作用：(1)观察起搏开始时的心室融合波，是否伴有心动过速重整现象，从而进一步证实ORT的诊断。(2)观察起搏停止后的“A-A-V”或“A-V”反应，可与房性心动过速相鉴别。心室起搏拖带技术间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202414鉴别诊断作用：心室起搏拖带技术间隔隐匿性旁道与房室结折返性心同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法方法：窦性心律时以90120次/min相同频率，分别刺激心尖部和心底部右中间隔区。分别测量心室V波起始处至夺获的逆传心房激动A波起始处的时限(VA)。窦性心律冠状静脉窦口以上起搏电压不应过高间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202415同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法方法：窦性心律间隔隐同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法意义：间隔隐匿性旁路患者差值均大于10 ms。机制：心底部距间隔旁路较近，刺激迅速逆传激动心房，产生的VA间期短于心尖部刺激产生的VA间期。正常希氏束、右束支与周围心肌呈电绝缘，AVNRT心尖部刺激通过心尖部丰富的浦肯野纤维网，迅速传入右束支、希氏束、房室结上行激动心房，而心底部刺激则通过周围心肌前传，进入浦肯野纤维网后再逆行激动心房。AVNRT心尖部刺激产生的VA间期短于心底部刺激产生的VA间期。间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202416同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法意义：间隔隐匿性旁道Heart Rhythm,2005,2(6):667间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202417Heart Rhythm,2005,2(6):667间隔隐间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202418间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断8/12/202间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202419间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断8/12/202右室和右室和HIS束束-右室夺获右室夺获HIS束束-右室未夺获右室未夺获右室未夺获右室未夺获逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同SA间期间期SA相同相同或更短或更短HA更短更短旁路旁路传导传导SA更长更长SV更长更长VA相同相同HA更短更短HA相同相同房室结房室结传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更短更短旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导快径快径慢径慢径SA间期间期SA相同相同HA相同相同SA更长更长HA更短更短VA相同相同房室结房室结传导传导旁路旁路传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更长更长旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导Pattern 1Pattern 2 Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202420右室和HIS束-右室夺获HIS束-右室未夺获右室未夺获逆向心RAOLAO间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202421RAOLAO间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断8/HIS和右束支夺获HIS和右束支未夺获HIS激动延迟（SH 60ms）宽QRSSA间期心房激动顺序相同间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202422HIS和右束支HIS和右束支未夺获间隔隐匿性旁道与房室结折返右室和右室和HIS束束-右室夺获右室夺获HIS束束-右室未夺获右室未夺获右室未夺获右室未夺获逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同SA间期间期SA相同相同或更短或更短HA更短更短旁路旁路传导传导SA更长更长SV更长更长VA相同相同HA更短更短HA相同相同房室结房室结传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更短更短旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导快径快径慢径慢径SA间期间期SA相同相同HA相同相同SA更长更长HA更短更短VA相同相同房室结房室结传导传导旁路旁路传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更长更长旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导Pattern 1Pattern 2 Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9旁路间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202423右室和HIS束-右室夺获HIS束-右室未夺获右室未夺获逆向心消融前消融后HIS束和右束支未夺获SH 60 ms宽QRS心房激动顺序相同但是SA由30 ms增加至35 ms，SA由10 ms增加至15 ms。SA较消融前延长心房激动HIS束最早HIS束未夺获时SH 65 ms，HIS束夺获时SH 缩短至50ms。SH间期也缩短50 ms心房激动顺序未变Pattern 2Pattern 3间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202424消消HIS束和右束支未夺获SA较消融前延长Pattern 2右室和右室和HIS束束-右室夺获右室夺获HIS束束-右室未夺获右室未夺获右室未夺获右室未夺获逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同SA间期间期SA相同相同或更短或更短HA更短更短旁路旁路传导传导SA更长更长SV更长更长VA相同相同HA更短更短HA相同相同房室结房室结传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更短更短旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导快径快径慢径慢径SA间期间期SA相同相同HA相同相同SA更长更长HA更短更短VA相同相同房室结房室结传导传导旁路旁路传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更长更长旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导Pattern 1Pattern 2 Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9前间隔旁路间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202425右室和HIS束-右室夺获HIS束-右室未夺获右室未夺获逆向心消融前HIS束和右束支未夺获SH 175 msSA缩短10 ms心房激动顺序相同提示旁路逆传靠近旁路处SV减少10 ms顺向AVRT周长425ms间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202426消HIS束和右束支未夺获顺向AVRT周长425ms间隔隐匿性Pattern 3心中静脉消融后心室起搏示心房激动顺序相同HIS束和右束支未夺获时SA增加45 ms，SRBB和SH也增加45 ms，心房激动顺序未变房室结慢径逆传，类似旁路时心房激动顺序消融后间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202427Pattern 3心中静脉消融后消融后间隔隐匿性旁道与房室结间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202428间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断8/12/202右室和右室和HIS束束-右室夺获右室夺获HIS束束-右室未夺获右室未夺获右室未夺获右室未夺获逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同SA间期间期SA相同相同或更短或更短HA更短更短旁路旁路传导传导SA更长更长SV更长更长VA相同相同HA更短更短HA相同相同房室结房室结传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更短更短旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导快径快径慢径慢径SA间期间期SA相同相同HA相同相同SA更长更长HA更短更短VA相同相同房室结房室结传导传导旁路旁路传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更长更长旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导Pattern 1Pattern 2 Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9后间隔心外膜旁路间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202429右室和HIS束-右室夺获HIS束-右室未夺获右室未夺获逆向心Pattern 4HIS束和右束支未夺获SH 85 msHIS导联SA增加80 ms(50增至130 ms)RAA导联增加（85增至165 ms）提示快径逆传但CS导联心房激动顺序轻度改变：SA间期（65增至125 ms,75增至120 ms,85增至125 ms）提示旁路和房室结逆传间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202430Pattern 4HIS束和右束支未夺获间隔隐匿性旁道与房室右室和右室和HIS束束-右室夺获右室夺获HIS束束-右室未夺获右室未夺获右室未夺获右室未夺获逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同SA间期间期SA相同相同或更短或更短HA更短更短旁路旁路传导传导SA更长更长SV更长更长VA相同相同HA更短更短HA相同相同房室结房室结传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更短更短旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导快径快径慢径慢径SA间期间期SA相同相同HA相同相同SA更长更长HA更短更短VA相同相同房室结房室结传导传导旁路旁路传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更长更长旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导Pattern 1Pattern 2 Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9左后间隔旁路间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202431右室和HIS束-右室夺获HIS束-右室未夺获右室未夺获逆向心Heart Rhythm 2006;3:674679间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202432Heart Rhythm 2006;3:674679间隔隐间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202433间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断8/12/202First PPI after tachycardia entrainment with correction for AVN delay间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202434First PPI after tachycardia en650440(270235)=175 msTCL：tachycardia cycle length corrected PPI-TCL慢-慢型AVNRT间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202435650440(270235)=175 msTCL：tTCL：tachycardia cycle length corrected PPI-TCL440300(13080)=90 ms左后间隔旁路间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202436TCL：tachycardia cycle length 405310(250178)=23 msTCL：tachycardia cycle length corrected PPI-TCL前间隔旁路间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202437405310(250178)=23 msTCL：t腺苷：ATP：心室起搏下静脉注射观察有无室房阻滞。药物干预试验间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202438腺苷：药物干预试验间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别谢谢！谢谢！间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断7/1/202439谢谢！间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断8/12/