结核病诊断治疗结核病定点医院门诊医生规范化诊治培训班课件

结核病诊断和治疗结核病诊断和治疗结核病诊断和治疗1内容一、一、一、一、发现对象和方式发现对象和方式二、接诊和诊断程序二、接诊和诊断程序二、接诊和诊断程序二、接诊和诊断程序三、三、肺结核疫情报告肺结核疫情报告四、四、肺结核患者转诊与追踪肺结核患者转诊与追踪五、五、涂阳肺结核患者密切接触者检查涂阳肺结核患者密切接触者检查六、六、免费检查和激励补助免费检查和激励补助七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本八、八、流动人口、耐药、流动人口、耐药、TB/HIV TB/HIV 双重感染患者发现双重感染患者发现九、抗结核治疗九、抗结核治疗九、抗结核治疗九、抗结核治疗内容一、发现对象和方式2一、发现对象和方式一、发现对象和方式一、发现对象和方式3（一）肺结核可疑症状者 1 1、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰 2 2周周周周、咯咯血血和和血血痰痰是是肺肺结结核核病病的的主主要要症症状状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。2 2、胸胸闷闷、胸胸痛痛、低低热热、盗盗汗汗、乏乏力力、食食欲欲减减退退、体体重重减减轻等为肺结核患者的轻等为肺结核患者的其他常见症状其他常见症状其他常见症状其他常见症状。新新版版指指南南同同旧旧版版指指南南相相比比缩缩短短了了咳咳嗽嗽、咳咳痰痰等等症症状状的的时时间间，由由原原原原来来来来的的的的3 3周周周周缩缩缩缩短短短短到到到到2 2周周周周。同同时时也也强强强强调调调调了了了了肺肺肺肺结核的其他常见症状。结核的其他常见症状。结核的其他常见症状。结核的其他常见症状。（一）肺结核可疑症状者 1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰4（二）发现对象n n活活动动性性肺肺结结核核患患者者是发现的对象，其中痰涂片阳性的肺结核患者是发现的主要对象。同旧版指南相比，强调的发发现现对对象象是是所所有活动性肺结核患者。有活动性肺结核患者。（二）发现对象活动性肺结核患者是发现的对象，其中痰涂片阳性的5（三）发现方式n n肺结核患者的主要发现方式有：肺结核患者的主要发现方式有：n n因症就诊因症就诊因症就诊因症就诊n n转诊转诊转诊转诊n n追踪追踪追踪追踪n n因症推荐因症推荐因症推荐因症推荐（集中推荐、日常推荐）（集中推荐、日常推荐）n n接触者检查接触者检查n n健康检查健康检查（高发人群、重点人群）（高发人群、重点人群）n n其他（如流行病学调查）其他（如流行病学调查）同旧版指南相比，同旧版指南相比，增加了患者追踪方式。增加了患者追踪方式。增加了患者追踪方式。增加了患者追踪方式。（三）发现方式肺结核患者的主要发现方式有：6二、接诊和诊断程序二、接诊和诊断程序7（一）初诊问诊n n对对初初诊诊患患者者：症症症症状状状状及及及及既既既既往往往往治治治治疗疗疗疗史史史史，是是否否已已在在其其其其他他他他地地地地区区区区登登登登记和治疗记和治疗记和治疗记和治疗；n n对对推推荐荐或或转转诊诊患患者者：诊诊疗疗经经过过、诊诊断断结结果果和和治治疗疗情情况况，并保存其推荐并保存其推荐/转诊单转诊单；n n已已在在其其他他地地区区登登记记和和治治疗疗的的患患者者：查查阅阅本本单单位位是是否否收收到到该该患患者者的的转转入入信信息息，若若无无转转入入信信息息，与与首首次次登登记记治治疗疗单单位联系。位联系。同旧版指南相比，同旧版指南相比，强调对流动人口结核病人的管理强调对流动人口结核病人的管理强调对流动人口结核病人的管理强调对流动人口结核病人的管理（一）初诊问诊对初诊患者：症状及既往治疗史，是否已在其他地区8（一）初诊问诊n n了解是因症就诊？n n转诊？n n追踪？n n因症推荐？n n接触者检查？n n健康体检？n n其他？（一）初诊问诊了解是因症就诊？9（一）初诊问诊n n一般情况（病历首页上的内容）：姓名、性别、年龄、职业、身份证号、民族、现住址、户籍住址、已在本辖区居住的时户籍住址、已在本辖区居住的时间、间、工作单位、电话、家庭年收入、联系家庭年收入、联系人姓名、电话（人姓名、电话（1、2）（一）初诊问诊一般情况（病历首页上的内容）：10初诊问病史初诊问病史n n主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间。主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间。n n现病史：发病情况、主要症状、出现和持续时间、现病史：发病情况、主要症状、出现和持续时间、伴随症状、诊治经过、病情演变过程、一般情况。伴随症状、诊治经过、病情演变过程、一般情况。n n既往史：结核病史、用药史、其他疾病史（主要既往史：结核病史、用药史、其他疾病史（主要为肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史等）、药物为肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史等）、药物食物过敏史、卡介苗接种史。食物过敏史、卡介苗接种史。HIVHIV患者是否已抗患者是否已抗病毒治疗。病毒治疗。n n个人史：接触史（职业、传染病）、不良嗜好。个人史：接触史（职业、传染病）、不良嗜好。n n婚姻、月经史：注意末次月经时间婚姻、月经史：注意末次月经时间n n家族史：注意遗传、传染病、肿瘤病史。家族史：注意遗传、传染病、肿瘤病史。初诊问病史主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间。11（二）体格检查（二）体格检查n n一般情况（P、R、BP、T、体重）、胸（胸廓、肺、心）、腹（肝、肾）等检查：望、触、叩、听n n其他检查：如淋巴结、杵状指、皮肤、必要（有助于鉴别）的阳性或阴性体征注意：按系统顺序书写（二）体格检查一般情况（P、R、BP、T、体重）、胸（胸廓、12（三）辅助检查（三）辅助检查n n痰涂片n n痰培养、药敏试验n n影像学n nPPD试验n n血常规、尿常规n n抗结核抗体、HIV、CD4n n病理学检查n n心电图（三）辅助检查痰涂片13（五）痰涂片显微镜检查n n查痰对象查痰对象、送痰要求送痰要求及及痰标本要求痰标本要求同旧版指南同旧版指南n n乡镇查痰点乡镇查痰点乡镇查痰点乡镇查痰点的阳性玻片要由当地县级结防机构复核。的阳性玻片要由当地县级结防机构复核。的阳性玻片要由当地县级结防机构复核。的阳性玻片要由当地县级结防机构复核。（四）痰分枝杆菌培养（四）痰分枝杆菌培养n n临临床床表表现现或或X X线线检检查查怀怀疑疑肺肺结结核核，但但直直接接涂涂片片检检查查结结果果为为阴阴性性的的患患者者，有有条条件件的的地地区区可可以以开开开开展展展展痰痰痰痰分分分分枝枝枝枝杆杆杆杆菌菌菌菌培培培培养养养养，进一步明确诊断进一步明确诊断进一步明确诊断进一步明确诊断。（五）痰涂片显微镜检查查痰对象、送痰要求及痰标本要求同旧版14n n咳咳嗽嗽、咳咳痰痰 2 2周周或或有有咯咯血血或或血血痰痰等等肺肺结结核核可可疑疑症症状状者者直直接接拍拍摄摄胸片胸片检查。检查。n n对对医医疗疗单单位位转转诊诊者者，如如有有2 2周周以以内内胸胸片片，可可借借阅阅其其胸胸片片，不不需需再再拍胸片检查。拍胸片检查。n n成年人拍胸部正位片一张。成年人拍胸部正位片一张。n n0 01414岁岁儿儿童童有有有有肺肺肺肺结结结结核核核核可可可可疑疑疑疑症症症症状状状状者者者者、结结结结核核核核菌菌菌菌素素素素试试试试验验验验强强强强阳阳阳阳性性性性者者者者拍拍胸胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。同同旧旧指指南南相相比比：去去去去掉掉掉掉了了了了胸胸胸胸透透透透检检检检查查查查，明明确确了了2 2周周内内的的新新拍拍胸胸片片为为借片的时限、儿童拍胸片规定。借片的时限、儿童拍胸片规定。（六）胸部影像学检查咳嗽、咳痰2周或有咯血或血痰等肺结核可疑症状者直接拍摄胸片15（七）已确诊活动性肺结核检查n n治疗前检查治疗前检查n n除除痰痰涂涂片片及及胸胸部部X X线线等等检检查查外外，确确诊诊活活动动性性肺肺结结核核还还需需进进行行血血血血常常常常规规规规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次尿常规、肝功能、心电图等检查各一次尿常规、肝功能、心电图等检查各一次尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前，做为治疗前本底资料本底资料。n n治疗期间及治疗结束时检查治疗期间及治疗结束时检查n n初初治治肺肺结结核核2 2、5 5、6 6月月，复复治治涂涂阳阳肺肺结结核核2 2、5 5、8 8月月痰痰涂涂片片随随访访检检查查;n n治治疗疗过过程程中中出出现现恶恶心心、呕呕吐吐、厌厌油油、肝肝区区疼疼痛痛等等肝肝脏脏损损伤伤症症状状以以及其他不良反应者，进行及其他不良反应者，进行肝功能等相应检查肝功能等相应检查肝功能等相应检查肝功能等相应检查;n n治治疗疗后后1 1月月查查查查血血血血常常常常规规规规、尿尿尿尿常常常常规规规规、心心心心电电电电图图图图各各1 1次次观观察察不不良良反反应应，治治疗疗结束进行结束进行X X线胸片线胸片线胸片线胸片以帮助判定治疗效果以帮助判定治疗效果。（七）已确诊活动性肺结核检查治疗前检查16（八）（八）014014岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者）岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者）检查检查n n结结结结核核核核菌菌菌菌检检检检查查查查：能能配配合合的的儿儿童童，留留取取三三份份痰痰标标本本；不不能能配配合合的的可可考考虑虑如如：咽咽拭拭子子、胃胃液液等等方方式式获获取取标标本本；涂涂片片结结果果阴阴性性患患者者，有有条条件件的的地区可以地区可以开展结核分枝杆菌培养开展结核分枝杆菌培养；n n结结结结核核核核菌菌菌菌素素素素试试试试验验验验：所所有有0 01414岁岁儿儿童童肺肺结结核核可可疑疑症症状状者者（包包括括密密切切接接触者），触者），均应进行结核菌素试验均应进行结核菌素试验。n n影影影影像像像像学学学学检检检检查查查查：涂涂片片阳阳性性或或结结核核菌菌素素试试验验强强强强阳阳阳阳性性性性者者者者拍拍胸胸部部正正位位片片一一张张，胸胸部部正正位位片片显显示示异异常常加加拍拍侧侧位位片片一一张张；涂涂片片检检查查阴阴性性或或未未做做涂涂片片检检查查、结结核核菌菌素素试试验验一一般般阳阳性性或或阴阴性性肺肺结结核核可可疑疑症症状状者者，先先进进行行抗抗抗抗感感感感染染染染治治治治疗疗疗疗，抗抗感感染染治治疗疗症症状状不不缓缓解解拍拍胸胸部部正正位位片片一一张张，胸胸部部正正位位片显示异常加拍侧位片一张。片显示异常加拍侧位片一张。（八）014岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者）检查结17三、诊断标准三、诊断标准三、诊断标准18（一）结核诊断标准及分类1 1、肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断标准标准标准标准（WS 288WS 28820082008）确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。（1 1）凡符合凡符合下列条件之下列条件之一一一一者可诊断者可诊断为确诊病例为确诊病例：n n痰涂片检查阳性即痰涂片检查阳性即涂阳肺结核涂阳肺结核涂阳肺结核涂阳肺结核；n n痰痰涂涂片片阴阴性性但但结结核核分分枝枝杆杆菌菌分分离离培培养养阳阳性性即即仅仅仅仅培阳肺结核培阳肺结核培阳肺结核培阳肺结核；n n肺部病变标本肺部病变标本病理学诊断病理学诊断病理学诊断病理学诊断为结核病变者。为结核病变者。（一）结核诊断标准及分类1、肺结核诊断标准（WS 288219n n凡符合凡符合下列三项之一下列三项之一者为者为确诊病例之一确诊病例之一涂阳肺结核病例涂阳肺结核病例：n n2 2份份痰标本直接痰标本直接涂片涂片抗酸杆菌镜检抗酸杆菌镜检阳性阳性；n n1 1份份痰痰标标本本直直接接涂涂片片抗抗酸酸杆杆菌菌镜镜检检阳阳性性加加肺肺部部影影像像学学检查符合检查符合活动性肺结核影像学表现活动性肺结核影像学表现；n n1 1份份痰痰标标本本直直接接涂涂片片抗抗酸酸杆杆菌菌镜镜检检阳阳性性加加 1 1份份痰痰标标本本结核分枝杆菌结核分枝杆菌培养阳性培养阳性。凡符合下列三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例：20n n凡同时符合下列二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病例：n n 痰涂片阴性；痰涂片阴性；n n 肺肺部部影影像像学学检检查查符符合合活活动动性性肺肺结结核核影影像像学学表表现现加加1 1份份痰标本结核分枝杆菌痰标本结核分枝杆菌培养阳性培养阳性。凡同时符合下列二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病例：21结核诊断标准结核诊断标准-4-4（2 2）三三次次痰痰涂涂片片阴阴性性，又又符符合合下下列列条条件件之之一一者者可可诊诊断断为为临临临临床床床床诊诊诊诊断病例断病例断病例断病例（涂阴肺结核涂阴肺结核涂阴肺结核涂阴肺结核）：n n胸胸部部影影像像学学检检查查显显示示与与活活动动性性肺肺结结核核相相符符的的病病变变和和伴伴有有咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、血痰或咯血等血痰或咯血等肺结核可疑症状肺结核可疑症状肺结核可疑症状肺结核可疑症状；n n胸胸部部影影像像学学检检查查显显示示与与活活动动性性肺肺结结核核相相符符的的病病变变和和5 5个个单单位位结结结结核核核核菌菌菌菌素素素素(PPD)(PPD)试验强阳性试验强阳性试验强阳性试验强阳性；n n胸胸部部影影像像学学检检查查显显示示与与活活动动性性肺肺结结核核相相符符的的病病变变和和抗抗抗抗结结结结核核核核抗抗抗抗体体体体检检检检查查查查阳性阳性阳性阳性；n n胸胸部部影影像像学学检检查查显显示示与与活活动动性性肺肺结结核核相相符符的的病病变变及及肺肺肺肺外外外外组组组组织织织织病病病病理理理理检检检检查证实为结核病变者查证实为结核病变者查证实为结核病变者查证实为结核病变者；n n疑似肺结核病例疑似肺结核病例疑似肺结核病例疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者排除其他肺部疾病者排除其他肺部疾病者排除其他肺部疾病者。结核诊断标准-4（2）三次痰涂片阴性，又符合下列条件之一者可22n n符合临床诊断病例的标准未痰检肺结核病未痰检肺结核病患者患者，纳入涂阴肺结核治疗管理。符合临床诊断病例的标准未痰检肺结核病患者，纳入涂阴肺结核治疗23注：注：活动性肺结核影像学表现概念活动性肺结核影像学表现概念 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结结核核性性胸胸膜膜炎炎任一种肺结核病变影像学表现相符。注：活动性肺结核影像学表现概念 胸部影像学检查显示与活24（3）凡符合下列条件之一者可诊为疑似病例：n n5 5岁以下儿童：岁以下儿童：n n有肺结核有肺结核可疑症状可疑症状及与涂阳肺结核及与涂阳肺结核密切接触史密切接触史；n n或有肺结核或有肺结核可疑症状可疑症状及及5 5单位单位结核菌素试验强阳性结核菌素试验强阳性。n n胸部影像学检查显示胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变与活动性肺结核相符的病变。（3）凡符合下列条件之一者可诊为疑似病例：252、结核病分类按照按照20012001年年卫生部行标卫生部行标，结核病分为以下五类：，结核病分为以下五类：n n原发性肺结核（简写为原发性肺结核（简写为）n n血行播散性肺结核（简写为血行播散性肺结核（简写为）n n继发性肺结核（简写为继发性肺结核（简写为）n n结核性胸膜炎（简写为结核性胸膜炎（简写为）n n其他肺外结核（简写为其他肺外结核（简写为）说明：说明：气管支气管结核按气管支气管结核按气管支气管结核按气管支气管结核按型肺结核进行分类型肺结核进行分类型肺结核进行分类型肺结核进行分类。2、结核病分类按照2001年卫生部行标，结核病分为以下五类：263 3、病历记录格式、病历记录格式 按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如：写。如：n n原发性肺结核原发性肺结核 右中右中 涂（涂（-），初治），初治n n继发性肺结核继发性肺结核 双上双上 涂（涂（+），复治），复治n n原发性肺结核原发性肺结核 左中左中 （无痰）（无痰）初治初治n n继发性肺结核继发性肺结核 右上右上 （未查）（未查）初治初治n n结核性胸膜炎结核性胸膜炎 左侧左侧 涂（涂（-）培（）培（-）初治）初治可用简写，如可用简写，如可用简写，如可用简写，如 上上上上o o/上上上上 涂（涂（涂（涂（+），复治），复治），复治），复治3、病历记录格式 按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化27n n血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）继发性肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成型术后等）可在化疗术（如肺切除术后、胸廓成型术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序写。史后按并发症，并存病，手术等顺序写。血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明28（二）涂阴肺结核诊断要点n n必须由放射医生和门诊医生联合必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认病案讨论会确认病案讨论会确认病案讨论会确认；n n对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性诊断性治疗治疗n n诊断性抗炎治疗诊断性抗炎治疗诊断性抗炎治疗诊断性抗炎治疗n n诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗n n可暂不登记可暂不登记到到结核病人登记本中。结核病人登记本中。n n经经各各级级各各类类综综合合医医疗疗单单位位转转来来到到位位和和追追踪踪到到位位的的“肺肺结结核核患患者者或或疑疑似似肺肺结结核核患患者者”，需需按按照照肺肺结结核核诊诊断断标标准准进进行检查和定诊。行检查和定诊。（二）涂阴肺结核诊断要点必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论29（三）诊断性抗感染治疗适应症：适应症：适应症：适应症：（1 1）起起病病较较急急，有有明明显显的的发发热热、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、胸胸痛痛等等临临床床症症状状，血血常常规规检检查查有有白白细细胞胞增增多多、中中性性粒粒细细胞胞占占优势及优势及/或核左移；或核左移；（2 2）肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶为主；）肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶为主；（3 3）肺肺内内空空洞洞周周围围有有明明显显的的炎炎性性浸浸润润，空空洞洞内内有有液液平平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病。且无糖尿病、艾滋病等基础疾病。（三）诊断性抗感染治疗适应症：30注意事项：（1 1）经验治疗）经验治疗n n在在未未获获病病原原学学证证据据前前，可可根根据据其其临临床床表表现现、影影像像学学特特征征、实实验验室室检检查查及及其其他他辅辅助助性性诊诊断断资资料料选选择择适适宜宜的的抗抗菌药物进行经验性抗感染治疗；菌药物进行经验性抗感染治疗；n n可可按按社社区区获获得得性性肺肺炎炎常常见见致致病病菌菌选选用用-内内酰酰胺胺类类、新新大大环内酯类进行抗感染治疗，环内酯类进行抗感染治疗，一般一般治疗治疗2 2周周；n n不不不不应应应应选选选选择择择择喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类、氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖甙甙甙甙类类类类等等等等具具具具有有有有明明明明显显显显的的的的抗抗抗抗结结结结核核核核活性的药物活性的药物活性的药物活性的药物。注意事项：（1）经验治疗31（2 2）根据感染病原和药敏结果治疗）根据感染病原和药敏结果治疗 在在得得到到感感染染病病原原和和药药敏敏结结果果后后，应应参参考考先先前前的的治治疗疗效效果果，继续应用或换用敏感药物。继续应用或换用敏感药物。（3 3）抗感染用药注意事项）抗感染用药注意事项n n选选药药要要有有明明确确的的指指指指征征征征,不不仅仅要要有有适适应应证证,还还要要详详细细询询问问其其他病史及药物过敏史，以他病史及药物过敏史，以排除禁忌症排除禁忌症排除禁忌症排除禁忌症；n n要要有有目目的的地地联联合合用用药药,可可用用可可不不用用的的药药物物尽尽量量不不用用,联联合合用药时要排除药物之间相互作用可能引起的用药时要排除药物之间相互作用可能引起的不良反应。不良反应。不良反应。不良反应。（2）根据感染病原和药敏结果治疗32（四）诊断性抗结核治疗适应症：适应症：适应症：适应症：（1 1）临临床床表表现现、影影像像学学变变化化及及其其他他检检查查结结果果证证明明有有活活动性病变者；动性病变者；（2 2）诊诊断断性性抗抗感感染染治治疗疗无无效效及及/或或其其他他检检查查基基本本上上可可除外非结核感染性疾病；除外非结核感染性疾病；（3 3）具有并发活动性肺外结核病的证据；）具有并发活动性肺外结核病的证据；（4 4）对诊断性抗结核治疗无禁忌症。）对诊断性抗结核治疗无禁忌症。（四）诊断性抗结核治疗适应症：33注意事项：（1 1）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案推荐使用初治活动性肺结核治疗方案推荐使用初治活动性肺结核治疗方案推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗治疗治疗治疗1-21-2月月月月；（2 2）化化疗疗方方案案中中最最好好不不含含对对其其他他病病原原菌菌也也有有抗抗菌菌活活性性的的抗菌药物，以免误导作出错误结论；抗菌药物，以免误导作出错误结论；（3 3）诊断性治疗期间进行）诊断性治疗期间进行动态观察动态观察动态观察动态观察，包括，包括不良反应不良反应不良反应不良反应等；等；（4 4）治治疗疗过过程程中中继继继继续续续续寻寻寻寻找找找找诊诊诊诊断断断断证证证证据据据据，除除外外其其他他可可能能性性疾疾病；病；（5 5）对对诊诊断断性性抗抗结结核核治治疗疗的的结结果果判判定定宜宜客客观观、全全面面综综合合分析。分析。注意事项：（1）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗1-234（五）结核性胸膜炎诊断要点1 1、胸水查到胸水查到结核菌或胸膜活检病理学结核菌或胸膜活检病理学结核菌或胸膜活检病理学结核菌或胸膜活检病理学检查发现结核病变可确诊检查发现结核病变可确诊2 2、临床上可排除其他原因引起的胸腔积液临床上可排除其他原因引起的胸腔积液3 3、具具有有典典型型的的胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎症症症症状状状状及及及及体体体体征征征征，同同时时符符合合以以下下辅辅助助指指标标中中一一项及以上者可诊断结核性干性或渗出性胸膜炎项及以上者可诊断结核性干性或渗出性胸膜炎：n n结核菌素（结核菌素（PPD,5PPD,5）皮肤试验反应）皮肤试验反应 15mm15mmn n血清抗结核抗体阳性血清抗结核抗体阳性血清抗结核抗体阳性血清抗结核抗体阳性n n肺外组织病理检查肺外组织病理检查肺外组织病理检查肺外组织病理检查证实为结核病变证实为结核病变n n胸水常规及生化检查胸水常规及生化检查胸水常规及生化检查胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变符合结核性渗出液改变（五）结核性胸膜炎诊断要点1、胸水查到结核菌或胸膜活检病理学35年龄 15岁肺结核患者检查及诊断流程病变无改善病变无改善病变明显吸收病变明显吸收2个及以上涂片阳性个及以上涂片阳性1个涂片阳性个涂片阳性+胸片有活动性病变胸片有活动性病变1个涂片阳性个涂片阳性+1份培养阳性份培养阳性痰培养阳性痰培养阳性+胸片有活动性病变胸片有活动性病变肺部病变标本病理学诊断结核肺部病变标本病理学诊断结核所有涂片阴性所有涂片阴性+胸片有活动性病变胸片有活动性病变抗感染治疗（不使用有抗结核活性的药）抗感染治疗（不使用有抗结核活性的药）痰涂片显微镜检查痰涂片显微镜检查+X线胸片检查线胸片检查+再查痰：阴性再查痰：阴性+临床症状临床症状（联合病案讨论联合病案讨论诊断小组复核诊断小组复核）诊断肺结核诊断肺结核排除肺结核排除肺结核 排除肺结核排除肺结核不能确诊不能确诊进一步检查进一步检查肺结核可疑症状者肺结核可疑症状者年龄15岁肺结核患者检查及诊断流程病变无改善病变明显吸收236（六）耐多药肺结核诊断（六）耐多药肺结核诊断耐多药肺结核是指肺结核患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药。耐多药肺结核可疑者包括：1.慢性患者（经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者）2.与耐多药肺结核病患者有密切接触史的涂阳患者3.复治涂阳患者（包括复治失败患者）4.治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者等。（六）耐多药肺结核诊断37筛查：是对筛查：是对痰培养阳性痰培养阳性痰培养阳性痰培养阳性患者患者患者患者的培养物进行的培养物进行菌种鉴定菌种鉴定菌种鉴定菌种鉴定和结核分枝杆菌和结核分枝杆菌药物敏感试验药物敏感试验药物敏感试验药物敏感试验。确诊：经地市级专家技术诊断小组讨论确诊，制订确诊：经地市级专家技术诊断小组讨论确诊，制订治疗方案，推荐使用治疗方案，推荐使用标准化疗方案标准化疗方案。特殊情况可。特殊情况可用个体化方案，用个体化方案，至少包括至少包括4 4种有效药物种有效药物。管理：必须是管理：必须是全程直面下督导全程直面下督导治疗。治疗。筛查：是对痰培养阳性患者的培养物进行菌种鉴定和结核分枝杆菌药38（七）艾滋病合并（七）艾滋病合并结结核病患者的核病患者的诊诊断断1.在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中发现结核患者艾滋病防治机构应通过问诊，对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常规进行结核病可疑症状问卷筛查；筛查发现的结核病可疑症状者应进一步接受结核病诊断检查（胸片、痰检、PPD试验），并明确诊断。有条件的单位应对痰涂片检查阴性的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者进行痰培养检查，且最好采用液体培养。（七）艾滋病合并结核病患者的诊断392在在结结核患病者中核患病者中发现发现艾滋病病毒感染者艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地区，应动员新登记的结核患者接受免费HIV抗体检测，并作为常规检测项目。HIV抗体检测实验室将按照全国艾滋病检测技术规范进行检测。对HIV抗体检测结果为阴性的结核患者，结防机构工作人员应在患者复诊时告知其HIV抗体检测结果，并提供检测后咨询；对HIV抗体检测结果为阳性的结核患者，结防机构工作人员应立即联系患者复诊，并安排艾滋病自愿咨询检测门诊的咨询员向患者提供检测后咨询。2在结核患病者中发现艾滋病病毒感染者40肺结核的化学治疗肺结核的化学治疗中国结核病防治规划实施工作指南培训肺结核的化学治疗中国结核病防治规划实施工作指南培训41n n治疗对象治疗对象n n治疗方式治疗方式n n药物种类、剂量、用法、不良反应药物种类、剂量、用法、不良反应n n化疗方案化疗方案治疗对象42治疗对象（同02版）凡凡确确诊诊为为活活动动性性肺肺结结核核的的患患者者都都是是化化疗疗的的对对象象，其其中中痰痰涂涂片片阳阳性性患患者者是是化化疗疗的的主主要要对对象象，尤尤以以新新涂涂阳阳患患者者为为重点。重点。治疗对象（同02版）凡确诊为活动性肺结核43免费化疗对象（有改变）新新 版版1、初治活动性初治活动性肺结核患者。肺结核患者。2、复治涂阳肺、复治涂阳肺结核患者。结核患者。旧旧 版版1、初治涂阳病人。、初治涂阳病人。2、重症初治涂阴重症初治涂阴病人。病人。3、复治涂阳病人。、复治涂阳病人。免费化疗对象（有改变）新 版旧 版44治疗方式（同02版）n n肺结核患者以不住院化疗为主。肺结核患者以不住院化疗为主。n n对对少少数数危危急急、重重症症肺肺结结核核患患者者，伴伴有有严严重重合合并并症症或或并并发发症症的的肺肺结结核核患患者者，以以及及抗抗结结核核药药物物过过敏敏或或有有严严重重不不良良反反应应的的患患者者，可可住院治疗。住院治疗。n n患患者者出出院院后后应应转转至至结结防防机机构构或或定定点点医医院院继继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。治疗方式（同02版）肺结核患者以不住院化疗为主。45药物种类（新加利福喷丁）08版版异烟肼异烟肼利福平利福平利福喷丁利福喷丁吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇链霉素链霉素02版版异烟肼异烟肼利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇链霉素链霉素药物种类（新加利福喷丁）08版02版46结核病诊断治疗结核病定点医院门诊医生规范化诊治培训班课件47关于利福喷丁n n利福喷丁利福喷丁(RFT)1976年由意大利研发，年由意大利研发，1987年引进中国。年引进中国。n n优势优势:长效，不良反应小于利福平长效，不良反应小于利福平n n用法及用量用法及用量:每周每周1次，每次次，每次600mg,顿服顿服 或或每周每周2次，每次次，每次450mg,顿服顿服 儿童用量酌减儿童用量酌减n n制剂制剂:胶囊胶囊 0.15g(150mg)片剂片剂 0.15g(150mg)关于利福喷丁利福喷丁(RFT)1976年由意大利研发，19848抗结核药物不良反应抗结核药物不良反应49不良反应处理原则（基本（基本同同0202版版）1 1、化疗前，要了解、化疗前，要了解、化疗前，要了解、化疗前，要了解既往病史及用药史；既往病史及用药史；既往病史及用药史；既往病史及用药史；2 2、向患者说明可能出现的不良反应、向患者说明可能出现的不良反应、向患者说明可能出现的不良反应、向患者说明可能出现的不良反应；3 3、口口口口服服服服抗抗抗抗结结结结核核核核药药药药物物物物应应应应晨晨晨晨间间间间空空空空腹腹腹腹顿顿顿顿服服服服，如如如如患患患患者者者者对对对对药药药药物物物物耐耐耐耐受受受受性性性性较较较较差差差差，可可可可由由由由县县县县（区区区区）结结结结防防防防机机机机构构构构医医医医生生生生决决决决定定定定将将将将空空空空腹腹腹腹顿顿顿顿服服服服药药药药改为饭后服用、睡前服用或分服。改为饭后服用、睡前服用或分服。改为饭后服用、睡前服用或分服。改为饭后服用、睡前服用或分服。4 4 4 4、轻轻轻轻微微微微不不不不良良良良反反反反应应应应，例例例例如如如如胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道反反反反应应应应、关关关关节节节节痛痛痛痛等等等等，可可可可在在在在医医医医生的观察指导下继续用药。生的观察指导下继续用药。生的观察指导下继续用药。生的观察指导下继续用药。5 5 5 5、如如如如不不不不良良良良反反反反应应应应较较较较重重重重，应应应应及及及及时时时时报报报报告告告告县县县县（区区区区）结结结结防防防防机机机机构构构构，并并并并嘱嘱嘱嘱患患患患者者者者到到到到结结结结防防防防机机机机构构构构就就就就诊诊诊诊，经经经经临临临临床床床床观观观观察察察察停停停停用用用用有有有有不不不不良良良良反反反反应应应应的的的的药物。但不得自行任意更改化疗方案。药物。但不得自行任意更改化疗方案。药物。但不得自行任意更改化疗方案。药物。但不得自行任意更改化疗方案。6 6 6 6、如如如如发发发发生生生生严严严严重重重重不不不不良良良良反反反反应应应应，应应应应立立立立即即即即停停停停药药药药，并并并并嘱嘱嘱嘱患患患患者者者者到到到到医医医医疗疗疗疗机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。不良反应处理原则（基本同02版）1、化疗前50化疗方案（与02版不同）新新新新 版版版版n n初治活动性肺结核方案初治活动性肺结核方案初治活动性肺结核方案初治活动性肺结核方案n n复治涂阳肺结核方案复治涂阳肺结核方案复治涂阳肺结核方案复治涂阳肺结核方案n n结核性胸膜炎方案结核性胸膜炎方案结核性胸膜炎方案结核性胸膜炎方案n n中断治疗或返回患者的治疗中断治疗或返回患者的治疗中断治疗或返回患者的治疗中断治疗或返回患者的治疗 初治活动性肺结核患者（包括结初治活动性肺结核患者（包括结初治活动性肺结核患者（包括结初治活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断治疗后的继续治核性胸膜炎）中断治疗后的继续治核性胸膜炎）中断治疗后的继续治核性胸膜炎）中断治疗后的继续治疗疗疗疗 复治涂阳肺复治涂阳肺复治涂阳肺复治涂阳肺结结结结核患者中断治核患者中断治核患者中断治核患者中断治疗疗疗疗后后后后的的的的继续继续继续继续治治治治疗疗疗疗 旧旧旧旧 版版版版n n初治涂阳方案初治涂阳方案初治涂阳方案初治涂阳方案n n复治涂阳方案复治涂阳方案复治涂阳方案复治涂阳方案n n初治涂阴方案初治涂阴方案初治涂阴方案初治涂阴方案n n复治涂阴方案复治涂阴方案复治涂阴方案复治涂阴方案（0808版已取消）版已取消）版已取消）版已取消）n n中断治疗或返回病人的治疗中断治疗或返回病人的治疗中断治疗或返回病人的治疗中断治疗或返回病人的治疗 初治涂阳病人中断治初治涂阳病人中断治初治涂阳病人中断治初治涂阳病人中断治疗疗疗疗（或返回）（或返回）（或返回）（或返回）的的的的继续继续继续继续治治治治疗疗疗疗 复治涂阳病人中断治复治涂阳病人中断治复治涂阳病人中断治复治涂阳病人中断治疗疗疗疗（或返回）（或返回）（或返回）（或返回）的的的的继续继续继续继续治治治治疗疗疗疗 涂阴病人中断治涂阴病人中断治涂阴病人中断治涂阴病人中断治疗疗疗疗（或返回）的（或返回）的（或返回）的（或返回）的继续继续继续继续治治治治疗疗疗疗化疗方案（与02版不同）新 版 旧51化疗方案1 1、新新涂涂阳阳和和新新涂涂阴阴肺肺结结核核（主主要要改改变变:新新涂涂阳阳和新涂阴和新涂阴用用同样方案同样方案;可选用可选用每日方案每日方案）2H 2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 2HRZE/4HR 2HRZE/4HR2 2、复治方案、复治方案（主要改变：可选用（主要改变：可选用每日方案每日方案）2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3S S3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3 2HRZES/6HRE2HRZES/6HRE3 3、胸胸膜膜炎炎方方案案（主主要要改改变变：新新方方案案，且且可可选选用用每日方案每日方案）2HRZE/10HRE 2H2HRZE/10HRE 2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/10H/10H3 3R R3 3E E3 3化疗方案1、新涂阳和新涂阴肺结核（主要改变:新涂阳和新涂阴52关于结核性胸膜炎化疗方案n n般同活动性肺结核方案般同活动性肺结核方案,以以6个月为宜。必个月为宜。必要时抽胸水及使用要时抽胸水及使用皮质皮质激素。激素。n n12个月方案的理由个月方案的理由:部部分分病病例例由由血血行行播播散散肺肺结结核核引引起起，临临床床上上难难从从定定夺夺其其发发生生的的可可能能机机制制，故故用用12个个月月方方案。案。关于结核性胸膜炎化疗方案般同活动性肺结核方案,以6个月为宜53治疗方案及其调整规律1 1、初初治治为为6 6个个月月方方案案，复复治治为为8 8个个月月方方案案，胸胸膜膜炎炎为为1010个个月月方方案案；初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。2 2、初初治治方方案案的的继继续续期期为为2 2药药，复复治治方方案案及及胸胸膜膜炎炎方方案案的的继继续续期期为为3 3药；药；3 3、复治方案中，如果不能用链霉素，则延长、复治方案中，如果不能用链霉素，则延长1 1个月强化期；个月强化期；4 4、初初治治失失败败的的情情况况：初初治治涂涂阳阳者者第第5 5个个月月末末仍仍痰痰菌菌阳阳性性；初初治治涂阴涂阴2 2、5 5、6 6月末任何月末任何1 1次复查痰菌转阳；次复查痰菌转阳；5 5、初初治治判判断断为为治治疗疗失失败败者者，启启用用复复治治方方案案；复复治治判判断断为为治治疗疗失失败败者，不再进行免费治疗；者，不再进行免费治疗；6 6、不不论论初初治治、复复治治，强强化化期期治治疗疗结结束束时时，如如果果痰痰菌菌不不阴阴转转，均均延延长长1 1个月强化期治疗，且在强化期结束时查痰；个月强化期治疗，且在强化期结束时查痰；7 7、必必须须查查痰痰的的月月份份：2 2个个月月末末、5 5个个月月末末、6/8-106/8-10个个月月末末（疗疗程程结结束时）；增加查痰的月份：束时）；增加查痰的月份：3 3个月末（凡个月末（凡2 2个月末痰菌阳性者）。个月末痰菌阳性者）。治疗方案及其调整规律1、初治为6个月方案，复治为8个月方案，54结核病诊断治疗结核病定点医院门诊医生规范化诊治培训班课件55中断治疗或返回患者的治疗1 1 1 1、初初初初治治治治活活活活动动动动性性性性肺肺肺肺结结结结核核核核患患患患者者者者（包包包包括括括括结结结结核核核核性性性性胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎）中中中中断断断断治疗后的继续治疗治疗后的继续治疗治疗后的继续治疗治疗后的继续治疗中断治中断治疗2 2个月的初治活个月的初治活动性肺性肺结核病例的治核病例的治疗中断治疗或返回患者的治疗1、初治活动性肺结核患者（包括结核性56结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End结束语57感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 感谢聆听演讲人：XXXXXX 时 间：XX年58