结核病和原发性肺结核课件

结结 核核 病病Tuberculosis Tuberculosis 结核病Tuberculosis1概述概述肺结核病占各器官结核病总数的肺结核病占各器官结核病总数的肺结核病占各器官结核病总数的肺结核病占各器官结核病总数的8080808090909090AIDSAIDSAIDSAIDS的流行的流行的流行的流行，多重耐药菌的出现，使结核病死灰复，多重耐药菌的出现，使结核病死灰复，多重耐药菌的出现，使结核病死灰复，多重耐药菌的出现，使结核病死灰复燃燃燃燃1993199319931993年年年年WHOWHOWHOWHO发布了发布了发布了发布了全球结核病紧急状态宣言全球结核病紧急状态宣言全球结核病紧急状态宣言全球结核病紧急状态宣言，结核病仍是全球感染与传染病的第一结核病仍是全球感染与传染病的第一结核病仍是全球感染与传染病的第一结核病仍是全球感染与传染病的第一“杀手杀手杀手杀手”。概述肺结核病占各器官结核病总数的80902简简介介IntroductionIntroduction 在世界上，在世界上，在世界上，在世界上，每年有百万人死于每年有百万人死于每年有百万人死于每年有百万人死于TBTBTBTB 每年有大约百万人新患结核病每年有大约百万人新患结核病每年有大约百万人新患结核病每年有大约百万人新患结核病 从从从从 2001 2001 2001 2001年年年年 到到到到2020202020202020，将有万人新感染结，将有万人新感染结，将有万人新感染结，将有万人新感染结核菌，核菌，核菌，核菌，200 200 200 200 万人将患病，万人将患病，万人将患病，万人将患病，如果照目前的趋势发如果照目前的趋势发如果照目前的趋势发如果照目前的趋势发展下去，展下去，展下去，展下去，35353535万人将死于本病。万人将死于本病。万人将死于本病。万人将死于本病。-WHO-WHO-WHO-WHO简介Introduction在世界上，每年有百万人3IntroductionIntroduction 结核病发病率最高的国家是：南亚、中国、印度、结核病发病率最高的国家是：南亚、中国、印度、结核病发病率最高的国家是：南亚、中国、印度、结核病发病率最高的国家是：南亚、中国、印度、非洲和拉丁美洲。非洲和拉丁美洲。非洲和拉丁美洲。非洲和拉丁美洲。因此，因此，因此，因此，1993199319931993年年年年WTOWTOWTOWTO宣布全球结核处于紧急状态宣布全球结核处于紧急状态宣布全球结核处于紧急状态宣布全球结核处于紧急状态。Introduction4IntroductionIntroduction 中国中国中国中国 三百三十多万人感染了结核病三百三十多万人感染了结核病三百三十多万人感染了结核病三百三十多万人感染了结核病 六百多万人患结核病六百多万人患结核病六百多万人患结核病六百多万人患结核病 结核病的感染率是结核病的感染率是结核病的感染率是结核病的感染率是9.6%9.6%9.6%9.6%Introduction中国5简简介介IntroductionIntroduction March 24 March 24 World TB DayWorld TB Day 世界结核病日世界结核病日In the world -WHO简介IntroductionIntheworld6定定义义DefinitionDefinition 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 原发性肺结核主要发生在儿童期，占儿童各型肺原发性肺结核主要发生在儿童期，占儿童各型肺原发性肺结核主要发生在儿童期，占儿童各型肺原发性肺结核主要发生在儿童期，占儿童各型肺结核总数的结核总数的结核总数的结核总数的85.3%85.3%85.3%85.3%定义Definition结核病是由结核杆菌引起的慢性感染7Etiology病因Etiology病因8Mycobacterium tuberculosis/Mycobacterium tuberculosis/结结核杆菌核杆菌 结核菌：分枝杆菌，具抗酸性，核菌：分枝杆菌，具抗酸性，为需氧菌，需氧菌，革革兰染色阳性染色阳性 抗酸染色抗酸染色为红色色-抗酸杆菌抗酸杆菌 分分4型：人型、牛型、型：人型、牛型、鸟型、鼠型，型、鼠型，对人人类致致病的主要病的主要为人型和牛型，其中人型是人人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。核病的主要病原体。Mycobacteriumtuberculosis/结9结核病和原发性肺结核课件10结核病和原发性肺结核课件11流行病学流行病学TransmissionTransmission 、传传播源：常播源：常播源：常播源：常见见的的的的传传播源播源播源播源为为家庭成家庭成家庭成家庭成员员、密切接触、密切接触、密切接触、密切接触的的的的亲亲属、保姆、属、保姆、属、保姆、属、保姆、邻邻居，尤其是哺乳期母居，尤其是哺乳期母居，尤其是哺乳期母居，尤其是哺乳期母亲亲患患患患开放型开放型开放型开放型肺肺肺肺结结核核核核。、传传播途径：播途径：播途径：播途径：（1 1）、）、）、）、呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道：为为主要主要主要主要传传染途径，痰（染途径，痰（染途径，痰（染途径，痰（带带菌）菌）菌）菌）呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道肺部感染（原肺部感染（原肺部感染（原肺部感染（原发发病灶）；病灶）；病灶）；病灶）；(主要主要主要主要传传播途播途播途播途径径径径为为呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道)（2 2）、消化道：少数，）、消化道：少数，）、消化道：少数，）、消化道：少数，产产生咽部及生咽部及生咽部及生咽部及肠肠道原道原道原道原发发病病病病灶；灶；灶；灶；（3 3）、皮肤和胎）、皮肤和胎）、皮肤和胎）、皮肤和胎盘盘：少：少：少：少见见。流行病学Transmission、传播源：常见的传播源为12TransmissionTransmission 3、易感人群：生活易感人群：生活贫困、居住困、居住拥挤、营养不良、社会养不良、社会经济落后等是人群落后等是人群结核病高核病高发的原因。新生儿的原因。新生儿对结核菌非常易感。儿童核菌非常易感。儿童发病与否主要取决于：病与否主要取决于：（1）、）、结核菌的毒力与数量核菌的毒力与数量（2）、）、机体抵抗力的机体抵抗力的强弱弱（3）、）、遗传因素因素Transmission3、易感人群：生活贫困、居13an open active TB patientTransmissionanopenactiveTBpatientTrans14PathogenesisPathogenesis发发 病病 机机 制制 Pathogenesis发病机制15PathogenesisPathogenesis Acid-Fast bacillusAcid-Fast bacillus 进进入体内（胞内寄生）入体内（胞内寄生）入体内（胞内寄生）入体内（胞内寄生）致敏致敏致敏致敏T T淋巴淋巴淋巴淋巴细细胞（胞（胞（胞（细细胞免疫，胞免疫，胞免疫，胞免疫，4848周）周）周）周）释释放放放放INF-rINF-r 单单核核核核细细胞聚集、激活、增殖、分化胞聚集、激活、增殖、分化胞聚集、激活、增殖、分化胞聚集、激活、增殖、分化 吞噬和吞噬和吞噬和吞噬和杀灭结杀灭结核杆菌核杆菌核杆菌核杆菌细胞胞介介导的的免免疫疫反反应PathogenesisAcid-Fastbacillu16发发 病病 机机 制制 同一同一同一同一细细胞免疫免疫胞免疫免疫胞免疫免疫胞免疫免疫过过程中的两种不同表程中的两种不同表程中的两种不同表程中的两种不同表现现 结结核菌核菌核菌核菌TT细细胞介胞介胞介胞介导导巨嗜巨嗜巨嗜巨嗜细细胞胞胞胞（效（效（效（效应细应细胞）胞）胞）胞）防止防止防止防止扩扩散散散散细细胞坏死胞坏死胞坏死胞坏死 干酪干酪干酪干酪样样坏死坏死坏死坏死空洞空洞空洞空洞 迟迟发发性性性性变变态态反反反反应应发病机制同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现迟发性变17发发 病病 机机 制制 Inheritance factorsInheritance factors 感感感感 染染染染 结结 核核核核 菌菌菌菌 后后后后 90%90%不不不不发发病病病病5%5%继发继发5%5%原原原原发发性肺性肺性肺性肺结结核核核核（成人肺（成人肺（成人肺（成人肺结结核的主要核的主要核的主要核的主要类类型型型型）感感感感染染染染结结核核核核菌菌菌菌后后后后机机机机体体体体状状状状况况况况发病机制Inheritancefactors感染结18DiagnosisDiagnosis诊诊断断 Diagnosis诊断19Diagnosis Diagnosis 性性别Sex:女女female 男男male 年年龄Age:5 岁Diagnosis性别Sex:女female男m20Diagnosis-Diagnosis-病史病史Case Case HistoryHistory 结结核中毒症状核中毒症状核中毒症状核中毒症状 Toxic symptoms of tuberculous infection Toxic symptoms of tuberculous infection 结结核接触史核接触史核接触史核接触史 History of contact with pulmonary patientsHistory of contact with pulmonary patients 卡介苗接种史卡介苗接种史卡介苗接种史卡介苗接种史 History of BCG vaccination History of BCG vaccination 既往病史既往病史既往病史既往病史 急性急性急性急性传传染病史染病史染病史染病史History of other infection illness History of other infection illness 结结核核核核过过敏敏敏敏现现象象象象 Diagnosis-病史CaseHistory21Diagnosis-Diagnosis-病史病史Case HistoryCase History 结核中毒症状核中毒症状 低低热mild fever 盗汗盗汗night sweat 乏力乏力fatigue 食欲减退食欲减退 poor appetite消瘦消瘦weight loss 轻咳咳Diagnosis-病史CaseHistory结22Diagnosis-Diagnosis-病史病史Case HistoryCase History 结核病接触史核病接触史应特特别注意家庭病史，注意家庭病史，肯定的开放性肯定的开放性结核病核病接触史接触史对诊断有重要意断有重要意义，年，年龄越小，意越小，意义越大。越大。Diagnosis-病史CaseHistory结23Diagnosis-Diagnosis-病史病史Case Case HistoryHistory 卡介苗接种史卡介苗接种史 卡痕（卡疤）卡痕（卡疤）Check the scar of BCGDiagnosis-病史CaseHistory卡介24Diagnosis-Diagnosis-病史病史Case Case HistoryHistory 既往病史既往病史 结核病核病 TB 麻疹麻疹measles 水痘水痘chickenpox 等等 etc.Diagnosis-病史CaseHistory既往25Diagnosis-Diagnosis-体征体征signsign症状明症状明显而体征而体征轻微微Diagnosis-体征sign症状明显而体征轻微26Diagnosis-Diagnosis-体征体征signsign 结核核过敏敏现象象结节性性红斑斑疱疹性疱疹性结膜炎膜炎一一过性多性多发性关性关节炎炎Diagnosis-体征sign结核过敏现象27Diagnosis-Diagnosis-结结核菌素核菌素试验试验 机理：机理：机理：机理：结结核菌感染后核菌感染后核菌感染后核菌感染后4848周周周周致敏淋巴致敏淋巴致敏淋巴致敏淋巴细细胞和巨胞和巨胞和巨胞和巨嗜嗜嗜嗜细细胞胞胞胞积积聚在真皮血管周聚在真皮血管周聚在真皮血管周聚在真皮血管周围围分泌分泌分泌分泌TH1TH1类细类细胞因胞因胞因胞因子子子子IFN-IFN-炎症反炎症反炎症反炎症反应应血管通透性增高血管通透性增高血管通透性增高血管通透性增高局部炎症局部炎症局部炎症局部炎症反反反反应应局部硬局部硬局部硬局部硬结结 试验试验方法方法方法方法剂剂量量量量：0.1ml(0.1ml(含含含含5 5个个个个结结素素素素单单位位位位)PPD)PPD部位部位部位部位:左左左左侧侧前臂掌前臂掌前臂掌前臂掌侧侧面中下面中下面中下面中下1/31/3交界交界交界交界处处皮内皮内皮内皮内直径直径直径直径610mm610mm皮丘皮丘皮丘皮丘观观察察察察时间时间：48724872小小小小时时，以，以，以，以7272小小小小时时最准最准最准最准测测量方法：量方法：量方法：量方法：纵纵、横两者的平均、横两者的平均、横两者的平均、横两者的平均值值Diagnosis-结核菌素试验机理：结核菌感染28Diagnosis-Diagnosis-结结核菌素核菌素试验试验 判断判断判断判断标标准：准：准：准：硬结直硬结直硬结直硬结直径、状径、状径、状径、状态态态态 5 5mm mm 55mm mm 10191019mm mm 2020mm mm 硬结、水疱、硬结、水疱、硬结、水疱、硬结、水疱、破溃、双圈破溃、双圈破溃、双圈破溃、双圈 意义意义意义意义 +Diagnosis-结核菌素试验判断标准：硬结直径、29结核病和原发性肺结核课件30Diagnosis-Diagnosis-结结核菌素核菌素试验试验特殊情况：疱疹性特殊情况：疱疹性结膜炎膜炎结节性性红斑斑一一过性多性多发性关性关节炎炎Diagnosis-结核菌素试验特殊情况：疱疹性结膜31Diagnosis-Diagnosis-结结核菌素核菌素试验试验 临临床意床意床意床意义义 阳性阳性阳性阳性反反反反应应的意的意的意的意义义：接种卡介苗后；接种卡介苗后；接种卡介苗后；接种卡介苗后；年年年年长长儿无明儿无明儿无明儿无明显临显临床症状床症状床症状床症状仅仅呈一般阳性反呈一般阳性反呈一般阳性反呈一般阳性反应应，表，表，表，表示曾感染示曾感染示曾感染示曾感染过结过结核杆菌；核杆菌；核杆菌；核杆菌；婴婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应应多表多表多表多表示体内有新的示体内有新的示体内有新的示体内有新的结结核病灶。年核病灶。年核病灶。年核病灶。年龄龄愈小，活愈小，活愈小，活愈小，活动动性性性性结结核可能性愈大；核可能性愈大；核可能性愈大；核可能性愈大；强强阳性反阳性反阳性反阳性反应应者，示体内有活者，示体内有活者，示体内有活者，示体内有活动动性性性性结结核病；核病；核病；核病；由阴性反由阴性反由阴性反由阴性反应转为应转为阳性反阳性反阳性反阳性反应应，或反，或反，或反，或反应强应强度由原来度由原来度由原来度由原来小于小于小于小于10mm10mm增至大于增至大于增至大于增至大于10mm10mm，且增幅超，且增幅超，且增幅超，且增幅超过过6mm6mm时时，示新近有感染。，示新近有感染。，示新近有感染。，示新近有感染。Diagnosis-结核菌素试验临床意义32Diagnosis-Diagnosis-结结核菌素核菌素试验试验接种卡介苗与自然感染阳性反接种卡介苗与自然感染阳性反应应的主要区的主要区别别：接种卡介苗后接种卡介苗后 自然感染自然感染自然感染自然感染 硬结直径硬结直径 多为多为59mm 多为多为多为多为1015mm 1015mm 硬结颜色硬结颜色 浅红浅红 深红深红深红深红硬结质地硬结质地 较软、边缘不较软、边缘不整整 较硬、边缘清楚较硬、边缘清楚较硬、边缘清楚较硬、边缘清楚 阳性反应持续时间阳性反应持续时间 较短、较短、23天天即消失即消失 较长，可达较长，可达较长，可达较长，可达710710天以上天以上天以上天以上 阳性反应的变阳性反应的变 化化 有明显的逐年有明显的逐年减弱倾向，减弱倾向，短时间内反应无短时间内反应无短时间内反应无短时间内反应无减弱倾向，减弱倾向，减弱倾向，减弱倾向，一般于一般于35年年内逐渐消失内逐渐消失 可持续若干年，可持续若干年，可持续若干年，可持续若干年，甚至终身甚至终身甚至终身甚至终身 Diagnosis-结核菌素试验接种卡介苗与自然感33Diagnosis-Diagnosis-结结核菌素核菌素试验试验 阴性反应：阴性反应：阴性反应：阴性反应：未感染过结核；未感染过结核；未感染过结核；未感染过结核；结核迟发性变态反应前期（初次感染后结核迟发性变态反应前期（初次感染后结核迟发性变态反应前期（初次感染后结核迟发性变态反应前期（初次感染后4848周内）周内）周内）周内）；假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；陷病；陷病；陷病；技术误差或结核菌失效。技术误差或结核菌失效。技术误差或结核菌失效。技术误差或结核菌失效。Diagnosis-结核菌素试验阴性反应：34实验实验室室检查检查 实验室检查351、结核杆菌核杆菌检查1、结核杆菌检查36Diagnosis-Diagnosis-实验实验室室检查检查 2、免疫学、免疫学诊断及分子生物学断及分子生物学诊断：断：（1）、）、酶联免疫吸附免疫吸附试验（ELISA）（2）、）、酶联免疫免疫电泳技泳技术（ELIEP）（3）、）、DNA探探针（4）、聚合）、聚合酶链式反式反应（PCR）（5）、）、线条探条探针杂交交试验 3、血沉、血沉Diagnosis-实验室检查2、免疫学诊断及分37Diagnosis-Diagnosis-结结核病影像学核病影像学诊诊断断 1、X线检查 2、计算机断算机断层扫描描 3、磁共振影像、磁共振影像Diagnosis-结核病影像学诊断1、X线检查38Diagnosis-Diagnosis-其他其他辅辅助助检查检查 1、纤维支气管镜检查 2、周围淋巴结穿刺液涂片 3、肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检Diagnosis-其他辅助检查1、纤维支气管镜39结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核特征性病变：结核特征性病变：结核特征性病变：结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增中央为干酪样坏死，周围为增中央为干酪样坏死，周围为增中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在生的上皮样细胞，其内散在生的上皮样细胞，其内散在生的上皮样细胞，其内散在LangerhansLangerhansLangerhansLangerhans巨细胞。巨细胞。巨细胞。巨细胞。40Diagnosis-AnswerDiagnosis-Answer 1、结核菌素接种后，多核菌素接种后，多长时间观察察结果？果？、接触、接触结核后，多核后，多长时间结素素试验出出现反反应？Diagnosis-Answer1、结核菌素接种后41原原发发型肺型肺结结核核Primary Pulmonary TuberculosisPrimary Pulmonary Tuberculosis原发型肺结核PrimaryPulmonaryTuber42DefinitionDefinition定定义义 原原发型肺型肺结核是指核是指结核菌初次侵入肺部后核菌初次侵入肺部后发生的原生的原发感染，是小儿肺感染，是小儿肺结核的主要核的主要类型，型，占儿童各型肺占儿童各型肺结核核总数的数的85.3%。Definition定义43分型分型 原原原原发发性肺性肺性肺性肺结结核核核核 原原原原发综发综合征合征合征合征支气管淋巴支气管淋巴支气管淋巴支气管淋巴结结结结核核核核 肺原肺原肺原肺原发发病灶病灶病灶病灶+局部淋巴局部淋巴局部淋巴局部淋巴结结病病病病变变+淋巴管炎淋巴管炎淋巴管炎淋巴管炎分型原发性肺结核44病理病理 PathologyPathology 肺部原肺部原肺部原肺部原发发病灶的部位：右病灶的部位：右病灶的部位：右病灶的部位：右侧侧肺上叶底部、肺上叶底部、肺上叶底部、肺上叶底部、下叶的上部，近胸膜下叶的上部，近胸膜下叶的上部，近胸膜下叶的上部，近胸膜处处。基本病基本病基本病基本病变变：渗出渗出渗出渗出:炎性炎性炎性炎性细细胞、胞、胞、胞、单单核核核核细细胞、胞、胞、胞、纤维纤维蛋白蛋白蛋白蛋白增殖：增殖：增殖：增殖：结结核核核核结节结节、结结核性肉芽核性肉芽核性肉芽核性肉芽肿肿坏死：干酪坏死：干酪坏死：干酪坏死：干酪样样改改改改变变 特征性病理改特征性病理改特征性病理改特征性病理改变变：上皮上皮上皮上皮样细样细胞胞胞胞结节结节、LangerhansLangerhans细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润病理Pathology肺部原发病灶的部位：右侧肺上叶45病理病理转归转归1 1、吸收好转、吸收好转 ：最常见：最常见病理转归1、吸收好转：最常见462 2、进展、进展（1 1）原发病灶扩大）原发病灶扩大空洞空洞（2 2）支气管淋巴结周围炎）支气管淋巴结周围炎淋巴结支气管瘘淋巴结支气管瘘 支气管内膜支气管内膜TBTB 干酪样肺炎干酪样肺炎压迫压迫（3 3）支气管淋巴结肿大）支气管淋巴结肿大 肺不张，肺气肿肺不张，肺气肿（4 4）结核性胸膜炎）结核性胸膜炎2、进展47 3 3、恶化、恶化 粟粒性肺结核粟粒性肺结核 血行播散血行播散 全身粟粒性结核病全身粟粒性结核病3、恶化48结核病和原发性肺结核课件49临临床表床表现现临床表现50临临床表床表现现症状症状SignsSigns1、年、年龄大的儿童：大的儿童：结核中毒症状，低核中毒症状，低热、纳差、差、疲乏、盗汗疲乏、盗汗、婴幼儿：高幼儿：高热23周，周，结核中毒症状核中毒症状体重不增、生体重不增、生长发育育障碍、肝障碍、肝 脾脾肿大大3、多无明、多无明显体征体征 叩叩诊可可为浊音音 听听诊呼吸音减低呼吸音减低 听听诊少少许湿湿罗音音临床表现症状Signs1、年龄大的儿童：结核中毒症状，51临临床表床表现现症状症状SignsSigns4、高、高过敏状敏状态：眼疱疹性：眼疱疹性结膜炎膜炎皮肤皮肤结节性性红斑斑多多发性一性一过性关性关节炎炎5、压迫支气管症状：迫支气管症状：压迫支气管分叉迫支气管分叉处：痉挛性咳嗽性咳嗽压迫支气管：喘迫支气管：喘鸣压迫喉返神迫喉返神经：声音嘶：声音嘶哑 压迫静脉：静脉怒迫静脉：静脉怒张。临床表现症状Signs4、高过敏状态：眼疱疹性结膜炎52诊诊断断DiagnosisDiagnosis 病史病史 体格体格检查 结核菌素核菌素试验 X线检查：（：（1）、）、原原发综合征合征（2）、支气管淋巴）、支气管淋巴结结核：核：分三种分三种类型型诊断Diagnosis病史53原发综合征：原发综合征：哑铃状双极影哑铃状双极影原发综合征：哑铃状双极影54诊诊断断DiagnosisDiagnosis（2）、支气管淋巴）、支气管淋巴结结核：分三种核：分三种类型型 炎症型炎症型结节型型微小型微小型 表表现为：肺：肺门影增影增浓诊断Diagnosis（2）、支气管淋巴结结核：分三种类55Tuberculosis of Tracheobronchial LymphonodusTuberculosisofTracheobronchi56左侧支气管淋巴结结核左侧支气管淋巴结结核-肿瘤型肿瘤型左侧支气管淋巴结结核-肿瘤型57诊诊断断DiagnosisDiagnosis 纤维支气管支气管镜检查 淋巴淋巴结压迫：管腔狭窄、粘迫：管腔狭窄、粘连粘膜、充血、炎性侵粘膜、充血、炎性侵润、溃疡、肉、肉芽芽肿突入支气管的突入支气管的肿物物淋巴淋巴结穿孔，火山穿孔，火山样突起，色突起，色泽红、干干酪酪样物物质排出排出 诊断Diagnosis纤维支气管镜检查58鉴别诊鉴别诊断断（一）、一）、一）、一）、X X线检查线检查前：前：前：前：上呼吸道感染上呼吸道感染上呼吸道感染上呼吸道感染支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎百日咳百日咳百日咳百日咳风风湿湿湿湿热热伤伤寒寒寒寒鉴别诊断（一）、X线检查前：59鉴别诊鉴别诊断断（二）、二）、X线检查后：肺炎、支气管后：肺炎、支气管扩张（三）、胸内淋巴（三）、胸内淋巴结肿大与大与纵隔良、隔良、恶性性肿瘤瘤鉴别（四）、（四）、X线表表现肺不肺不张：异物吸入：异物吸入鉴别；鉴别诊断（二）、X线检查后：肺炎、支气管扩张60无无细细菌培养条件下小儿肺菌培养条件下小儿肺结结核的核的诊诊断断标标准准（供参考）（供参考）有与成人有与成人有与成人有与成人结结核、尤其开放核、尤其开放核、尤其开放核、尤其开放结结核接触史；核接触史；核接触史；核接触史；持持持持续续两周以上的咳嗽，抗生素治两周以上的咳嗽，抗生素治两周以上的咳嗽，抗生素治两周以上的咳嗽，抗生素治疗疗无效；无效；无效；无效；结结素素素素试验试验阳性：无卡介苗接种史者阳性：无卡介苗接种史者阳性：无卡介苗接种史者阳性：无卡介苗接种史者10mm10mm 有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mm 15mm 符合肺符合肺符合肺符合肺结结核核核核诊诊断的断的断的断的X X线线征象；征象；征象；征象；抗抗抗抗结结核治核治核治核治疗疗有效（两个月后体重增加有效（两个月后体重增加有效（两个月后体重增加有效（两个月后体重增加10%10%以上，以上，以上，以上，症状好症状好症状好症状好转转）。）。）。）。-具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准（供参考）有与成61判断小儿判断小儿结结核病具有活核病具有活动动性的参性的参考指考指标标 结素素试验20mm；3岁、尤、尤1岁未种卡介苗未种卡介苗结素素试验阳性；阳性；有有发热及其他及其他结核中毒症状；核中毒症状；找到找到结核菌；核菌；胸片胸片显示活示活动性原性原发性肺性肺结核改核改变者；者；血沉增快而无其他原因可解血沉增快而无其他原因可解释者；者；纤维支气管支气管镜检显示明示明显支气管支气管结核病核病变判断小儿结核病具有活动性的参考指标62Treatment Treatment 治治疗疗Treatment治疗63治治疗疗（一）、一般治（一）、一般治疗（二）、抗（二）、抗结核核药物物 治治疗目的：目的：杀灭病灶中的病灶中的结核核菌；防止血行播散。菌；防止血行播散。治治疗原原则：早期；适量；早期；适量；联用；用；规律；全程；分段。律；全程；分段。治疗（一）、一般治疗64治治疗疗 目前常用的抗目前常用的抗结核核药：全效全效杀菌菌剂：异烟：异烟肼利福平利福平 半效半效杀菌菌剂：链霉素吡霉素吡嗪酰胺胺 抑菌抑菌剂：乙胺丁醇乙硫异烟胺：乙胺丁醇乙硫异烟胺 卡那霉素卡那霉素 对氨柳酸氨柳酸 治疗目前常用的抗结核药：65新的抗新的抗结结核核药药 利福利福喷丁（丁（Rifapentine）：老）：老药的衍生物的衍生物 力排肺疾（力排肺疾（Dipasic）：独立合成的新）：独立合成的新药新的抗结核药利福喷丁（Rifapentine）：老药的衍生物66药物药物药物药物剂量（剂量（剂量（剂量（kg/dkg/d）给药途给药途给药途给药途径径径径副作用副作用副作用副作用异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼10mg(10mg(300)300)口服或肌注口服或肌注口服或肌注口服或肌注静注静注静注静注肝毒性、末梢神经炎、过肝毒性、末梢神经炎、过肝毒性、末梢神经炎、过肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹、发热敏、皮疹、发热敏、皮疹、发热敏、皮疹、发热利福平利福平利福平利福平10mg(10mg(450)450)口服口服口服口服肝毒性、恶心、呕吐、流肝毒性、恶心、呕吐、流肝毒性、恶心、呕吐、流肝毒性、恶心、呕吐、流感样症状感样症状感样症状感样症状链霉素链霉素链霉素链霉素2030mg2030mg(0.75)0.75)肌注肌注肌注肌注颅神经损害、肾毒性、颅神经损害、肾毒性、颅神经损害、肾毒性、颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹、发热过敏、皮疹、发热过敏、皮疹、发热过敏、皮疹、发热吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺2030mg 2030mg(0.75)0.75)口服口服口服口服肝毒性、高尿酸学症、关肝毒性、高尿酸学症、关肝毒性、高尿酸学症、关肝毒性、高尿酸学症、关节痛、过敏、发热节痛、过敏、发热节痛、过敏、发热节痛、过敏、发热乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇1525mg1525mg口服口服口服口服皮疹、视神经炎皮疹、视神经炎皮疹、视神经炎皮疹、视神经炎乙硫异菸胺乙硫异菸胺乙硫异菸胺乙硫异菸胺1015mg1015mg口服口服口服口服胃肠道反应、肝毒性、末胃肠道反应、肝毒性、末胃肠道反应、肝毒性、末胃肠道反应、肝毒性、末梢神经炎梢神经炎梢神经炎梢神经炎卡那霉素卡那霉素卡那霉素卡那霉素1520mg1520mg肌注肌注肌注肌注肾毒性、肾毒性、肾毒性、肾毒性、颅神经损害颅神经损害颅神经损害颅神经损害对氨柳酸对氨柳酸对氨柳酸对氨柳酸150200mg150200mg口服口服口服口服胃肠道反应、肝毒性、过胃肠道反应、肝毒性、过胃肠道反应、肝毒性、过胃肠道反应、肝毒性、过敏、皮疹、发热敏、皮疹、发热敏、皮疹、发热敏、皮疹、发热药物剂量（kg/d）给药途径副作用异烟肼10mg(300)67治治疗疗 化化疗方案：方案：（1）、）、标准准疗法法（2）、两）、两阶段段疗法法（3）、短程）、短程疗法法治疗化疗方案：68化疗方案化疗方案1、标准准疗法：用于原法：用于原发性肺性肺结核，核，INH、RFP或或EMB，9-12月月2、两两阶段段疗法：法：活活动性原性原发性肺性肺结核、急性核、急性粟粒性粟粒性结核病、核病、结核性核性脑膜炎膜炎强化治化治疗阶段：段：联用用34种种药物物34月月巩固治巩固治疗阶段：段：联用用2种抗种抗结核核药物物1218月月化疗方案1、标准疗法：用于原发性肺结核，69化化疗疗方案方案短程短程疗疗法法 WHO倡倡导的的疗法法 机制：快速机制：快速杀灭机体内机体内处于不同繁殖速度的于不同繁殖速度的细胞内外胞内外结核菌，使痰菌早期核菌，使痰菌早期转阴并持久阴阴并持久阴性。性。方案：方案：2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 若无若无PZA则将将疗程延程延长至至9个月。个月。化疗方案短程疗法WHO倡导的疗法70预预防防 控制控制传染源染源 普及卡介苗接种普及卡介苗接种 预防性化防性化疗预防控制传染源71普及卡介苗接种普及卡介苗接种 卡介苗接种禁忌症：卡介苗接种禁忌症：先天性胸腺先天性胸腺发育不全患者育不全患者严重重联合免疫缺陷病患者合免疫缺陷病患者急性急性传染病恢复期染病恢复期注射局部有湿疹或患全身性皮肤病注射局部有湿疹或患全身性皮肤病结核菌素核菌素试验阳性阳性普及卡介苗接种卡介苗接种禁忌症：72预预防性化防性化疗疗 目的：目的：目的：目的：预预防儿童活防儿童活防儿童活防儿童活动动性肺性肺性肺性肺结结核核核核预预防肺外防肺外防肺外防肺外结结核病核病核病核病发发生生生生预预防青春期防青春期防青春期防青春期结结核病复燃核病复燃核病复燃核病复燃n n适适适适应应症：密切接触家庭内开放性肺症：密切接触家庭内开放性肺症：密切接触家庭内开放性肺症：密切接触家庭内开放性肺结结核者；核者；核者；核者；3 3岁岁以下以下以下以下婴婴幼儿未接种卡介苗而幼儿未接种卡介苗而幼儿未接种卡介苗而幼儿未接种卡介苗而结结核核核核菌素菌素菌素菌素试验试验阳性者；阳性者；阳性者；阳性者；结结核菌素核菌素核菌素核菌素试验试验新近由阴性新近由阴性新近由阴性新近由阴性转为转为阳阳阳阳性者性者性者性者结结核菌素核菌素核菌素核菌素试验试验阳性伴阳性伴阳性伴阳性伴结结核中毒症核中毒症核中毒症核中毒症状者状者状者状者结结核菌素核菌素核菌素核菌素试验试验阳性，新近患麻疹阳性，新近患麻疹阳性，新近患麻疹阳性，新近患麻疹或百日咳或百日咳或百日咳或百日咳的小儿的小儿的小儿的小儿结结核菌素核菌素核菌素核菌素试验试验阳性小儿，需阳性小儿，需阳性小儿，需阳性小儿，需较长较长期使用糖期使用糖期使用糖期使用糖皮皮皮皮质质激素或其它免疫抑制激素或其它免疫抑制激素或其它免疫抑制激素或其它免疫抑制剂剂者者者者预防性化疗目的：预防儿童活动性肺结核7374写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits74写在最后成功的基础在于好的学习习惯 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语75