门脉高压的病理生理及其麻醉处理-课件

门脉高压的病理生理门脉高压的病理生理及麻醉处理及麻醉处理门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件1门脉高压的病理生理及麻醉处理门脉高压的病理生理及其麻醉处理 关于门静脉关于门静脉门静脉提供肝脏总血流量的75%及总氧量的60%门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件2关于门静脉门静脉提供肝脏总血流量的75%及总氧量的60%胃肠道脾脏胰腺肠系膜上静脉脾静脉门静脉门静脉 （75%)肝窦肝动脉(25%)下腔静脉肝静脉窦前性窦性窦后性门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件3胃肠道肠系膜上静脉门静脉肝窦肝动脉下腔静脉肝静脉窦前性窦性窦 正正常常门门静静脉脉压压为为1.27-2.35 1.27-2.35 kpa kpa(13-24(13-24 cmHcmH2 2O)O)，平平均均压压力力为为18 18 cmHcmH2 2O O（比比下下腔腔静静脉脉压压高高45mmHg45mmHg），若若超超过过25 25 cmHcmH2 2O O，则则称为称为门脉高压门脉高压。门静脉高压门静脉高压 概念概念 门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件4门静脉高压 概念 门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt门静脉高压症门静脉高压症病因病因n n血流量增加（少见）n n血流阻力增加（常见）1.肝内本身疾病（常见）2.脾静脉或门静脉阻塞（罕见）3.肝静脉流出受阻（罕见）门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件5门静脉高压症 病因血流量增加（少见）门脉高压的病理生理及其 坏死性肝炎、肝硬变；坏死性肝炎、肝硬变；坏死性肝炎、肝硬变；坏死性肝炎、肝硬变；窦性、窦后性梗阻。窦性、窦后性梗阻。窦性、窦后性梗阻。窦性、窦后性梗阻。血吸虫肝硬变；血吸虫肝硬变；血吸虫肝硬变；血吸虫肝硬变；窦前性阻塞窦前性阻塞窦前性阻塞窦前性阻塞。门脉高压门脉高压 肝脏病因肝脏病因门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件6 门脉高压 肝脏病因门脉高压的病理生理及其麻醉处理 p病理1.1.1.1.脾脾脾脾肿肿肿肿大大大大、脾脾脾脾亢亢亢亢：脾脾脾脾窦窦窦窦充充充充血血血血，纤纤纤纤维维维维组组组组织织织织增增增增生生生生；脾脾脾脾髓髓髓髓细细细细胞胞胞胞再再再再生生生生，全全全全血血血血减减减减少少少少2.2.2.2.交交交交通通通通支支支支扩扩扩扩张张张张：重重重重要要要要的的的的是是是是胃胃胃胃底底底底、食食食食管管管管下下下下段段段段交交交交通通通通支支支支；3.3.3.3.腹腹腹腹水水水水：压压压压力力力力高高高高，肝肝肝肝功功功功能能能能减减减减退退退退，白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白合合合合成成成成障障障障碍碍碍碍；胶胶胶胶体体体体渗渗渗渗透透透透压压压压下下下下降降降降；肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质和和和和醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮的的的的作作作作用用用用；钠钠钠钠水水水水潴潴潴潴留留留留4.4.4.4.肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病:常常常常可可可可继继继继发发发发肝肝肝肝昏昏昏昏迷迷迷迷，血血血血氨氨氨氨 2 20 00 0u ug g/d dl l。诱诱诱诱发发发发因因因因素素素素有有有有低低低低血血血血压压压压、高高高高蛋蛋蛋蛋白白白白饮饮饮饮食食食食、胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道出出出出血血血血、感感感感染染染染、药药药药物物物物影影影影响响响响等等等等，应应应应予予予予防防防防治治治治。门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件7病理门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件7n n脾亢时脾滤血亢进，大量血细胞（红细胞、白细胞、血小板）阻留在脾内并被破坏吞噬n n早期以白细胞、血小板减少为主n n晚期白细胞、红细胞、血小板减少（三系减少）门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件8脾亢时脾滤血亢进，大量血细胞（红细胞、白细胞、血小板）阻留在脾脾亢亢凝凝血血障障碍碍原原因因n n蛋白合成不足凝血因子合成减少n n维生素K吸收障碍依赖维生素K的凝血因子前体不能活化n n肝素酶合成降低，肝素灭活能力下降，血中肝素浓度上升n n骨髓合成下降，血小板下降门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件9脾亢凝血障碍原因蛋白合成不足凝血因子合成减少门脉高压的病四个重要的交通支四个重要的交通支1.1.1.1.胃胃胃胃底底底底、食食食食道道道道下下下下段段段段交交交交通通通通支支支支：胃胃胃胃冠冠冠冠状状状状静静静静脉脉脉脉、食食食食道道道道下下下下端端端端、奇静脉与上腔静脉相通；奇静脉与上腔静脉相通；奇静脉与上腔静脉相通；奇静脉与上腔静脉相通；2.2.2.2.前前前前腹腹腹腹壁壁壁壁交交交交通通通通支支支支：脐脐脐脐静静静静脉脉脉脉、腹腹腹腹壁壁壁壁上上上上静静静静脉脉脉脉、下下下下静静静静脉脉脉脉与与与与下下下下腔静脉相通；腔静脉相通；腔静脉相通；腔静脉相通；3.3.3.3.直直直直肠肠肠肠下下下下端端端端、肛肛肛肛门门门门交交交交通通通通支支支支：直直直直肠肠肠肠静静静静脉脉脉脉与与与与下下下下腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉相相相相通；通；通；通；4.4.4.4.腹膜后交通支腹膜后交通支腹膜后交通支腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件10四个重要的交通支门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件11门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件11手术治疗n n门体分流术门体分流术：门门-腔或脾腔或脾-肾静脉分流术肾静脉分流术n n门奇断流术门奇断流术：贲门周围血管离断术最有效贲门周围血管离断术最有效n n单纯脾切除术单纯脾切除术门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件12手术治疗门体分流术：门-腔或脾-肾静脉分流术门脉高压的病理生门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件13门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件13麻麻醉醉处处理理主要取决于肝损害的程度、腹水程度、食管静脉曲张的程度、有无出血及凝血功能障碍。门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件14麻醉处理 主要取决于肝损害的程度、腹水程度、食管静脉曲张的术术前前评评估估n肝功能分级：门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件15术前评估肝功能分级：门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt级病人死亡率极高，不宜手术级病人死亡率极高，不宜手术级病人死亡率极高，不宜手术级病人死亡率极高，不宜手术；-级的病人，级的病人，级的病人，级的病人，术前也必须进行良好术前也必须进行良好术前也必须进行良好术前也必须进行良好 的准备，特别要加强护肝治的准备，特别要加强护肝治的准备，特别要加强护肝治的准备，特别要加强护肝治疗和改善全身情况。疗和改善全身情况。疗和改善全身情况。疗和改善全身情况。门脉高压症肝功能分级 门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件16级病人死亡率极高，不宜手术；-级的病人，术前也必须进行n n据报道，肝功能I、级术后死亡率为5而肝功能级者则术后死亡率极高。合并肺或心功能不全的肝硬化患者术后死亡率极高。n n在出血、腹水等情况时，肝功能往往较差，为止血而急诊手术者预后一般不良。有报道，急诊手术者死亡率达241，而择期者死亡率仅28门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件17据报道，肝功能 I、级术后死亡率为5而肝功能级者则术术前准备术前准备n n术前改善患者全身情况和肝功能。即使是急诊手术，也应力争准备得完善一些。门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件18术前准备术前改善患者全身情况和肝功能。即使是急诊手术，也应力术术前前准准备备n n术前应给于高糖、高热量、低脂肪饮食及多种维生素，改善肝功能，有出血倾向者给维生素K1，必要时输新鲜血或新鲜冰冻血浆。腹水多者应在纠正低蛋白血症基础上，利尿、补钾、并限制入水量，纠正水电解质与酸碱失调。当腹水量多并有呼吸障碍时可在术前12h内适量抽取腹水，但大量放腹水可发生肝肾功能不全及体克。门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件19术前准备术前应给于高糖、高热量、低脂肪饮食及多种维生素，改善择择期期手手术术 禁禁忌忌n n肝病急性期：此类病人极易在术中、术后出现凝血机制障碍等严重并发症，预后不佳。n n重度肝功能不全者：（晚期肝硬化、有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病）危险性极高，不宜行任何择期手术。门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件20择期手术 禁忌肝病急性期：此类病人极易在术中、术后出现麻麻醉醉选选择择n硬膜外麻醉n全身麻醉n全身麻醉联合硬膜外麻醉门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件21麻醉选择硬膜外麻醉门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课麻麻醉醉选选择择n n硬膜外麻醉：凝血功能正常或已得到纠正和全身情况尚好的门脉高压症病人，可以选择硬膜外麻醉进行脾切除。门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件22麻醉选择硬膜外麻醉：门脉高压的病理生理及其麻醉处理 pp麻麻醉醉选选择择n n全身麻醉联合硬膜外麻醉：采用硬膜外加气管内全麻取其具有麻醉单一用药量小副反应少，并可减轻气管插管及手术中刺激的应激反应，机械通气可充分供氧，因肌松剂用量小恢复呼吸及拔管提早，苏醒快，以及有利于术后镇痛等优点。（前提是凝血功能正常）门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件23麻醉选择全身麻醉联合硬膜外麻醉：门脉高压的病理生理及其麻醉处麻麻醉醉选选择择n n全身麻醉巨脾切除术、脾破裂修补术及多数分流手术采用气管内插管全身麻醉为宜。凝血功能障碍者要防止反复强行插管造成咽喉出血、血肿。门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件24麻醉选择全身麻醉门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件术术中中注注意意事事项项1.1.手术对肝、肾功能的影响往往比麻醉更为显著。主要因为手术对肝血流或腹腔脏器血管阻力的影响。2.2.现知目前常用的麻醉药一般都不致引起肝脏器质性损害或长期肝功能影响。门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件25术中注意事项手术对肝、肾功能的影响往往比麻醉更为显著。主要因3.3.不论吸入麻醉还是局部麻醉，在无手术刺激的情况下，肝血流量减少2030，其原因被认为是肝灌注压降低所致。腰麻和硬膜外麻醉时，肝血流量随血压降低呈比例地减少。其次，手术操作引起内脏血管阻力增加，肝血流量减少。上腹部手术使肝血流量减少比下腹手术为甚。门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件26不论吸入麻醉还是局部麻醉，在无手术 刺激的情况下，肝血流量常常用用肌肌松松药药的的排排泄泄代代谢谢琥珀胆碱因肝硬变血浆假性胆碱酯酶活性减弱而水解延迟，作用增强。门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件27常用肌松药的排泄代谢琥珀胆碱因肝硬变血浆假性胆碱酯酶活性减弱4.4.应注意在血液中胆红素浓度明显升高的情况下，可使迷走神经张力增强，易出现胆心反射，严重可导致心脏停搏。5.5.黄疸病人术后更易出现急性肾功能衰竭。重症门脉高压病人常伴发肾功能障碍，导致氮质血症或少尿。门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件28应注意在血液中胆红素浓度明显升高的情况下，可使迷走神经张力增6.6.凡有肝实质病变、黄疸的患者，术中、术后都有可能发生凝血机制障碍：1）.凝血因子缺乏：首先受影响的是维生素K依赖性因子、，病变严重时凝血因子、也减少2）.纤溶酶原合成下降，易于发生DIC 3）.抗纤溶酶和抗纤溶酶原活化素的合成减少，可引起原发性纤溶门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件29凡有肝实质病变、黄疸的患者，术中、术后都有可能发生凝血机制障7.7.肝功能低下时，药物的降解和消除速率减慢，药物时效延长。血浆白蛋白水平下降，药物游离部分增多，药效增加。应适当减少麻醉用药。8.8.肝脏对低血压和缺氧的耐受性极差，麻醉期间应充分给氧和防治低血压。常温下肝门阻断时间不超过20分钟。9.9.术中如有大量失血，最好及时补充新鲜全血，避免使用大量库存血。门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件30肝功能低下时，药物的降解和消除速率减慢，药物时效延长。血浆白10.10.术中应维持畅通的上肢静脉通路。11.11.对巨脾者，合适者可回收脾血。12.12.乳酸林格液有预防急性肾小管坏死的作用，但不可过量。510葡萄糖注射液有发生水中毒的危险，不宜用。13.13.在血容量充足者但尿量少，可适当使用利尿剂（慎用）；如同时血压偏低可选用多巴胺（多巴胺具有抗醛固酮、增加肾血流和利尿的作用）。尿量维持在50mlh。14.14.脾亢患者长期服用糖皮质激素，术中出现不明原因低血压或休克，应怀疑急性肾上腺皮质功能不全，抗休克同时给予糖皮质激素。门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件31术中应维持畅通的上肢静脉通路。门脉高压的病理生理及其麻醉处理总总结结n n术前肝功能评估n n气管插管动作轻柔n n用药间隔延长n n血压不要过低，收缩压不低于10.67kpa，保证肝不丧失自动调节的能力，不加重肝损害n n选用对肝影响较小的药物n n维持循环稳定，防失血、缺氧门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件32总结术前肝功能评估门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt课件33谢谢(*_*)门脉高压的病理生理及其麻醉处理 ppt