门脉高压的护理(修)课件

门静脉高压症病人的护理教学查房152医院普外二科门静脉高压症病人的护理教学查房152医院普外二科1病例介绍患者患者：安麦宁安麦宁女女 28岁病例号病例号302166诊断断：肝肝硬硬化化肝肝功功能能失失代代偿期期，脾脾大大脾脾功功亢亢进、门脉脉高高压症症。3月月8日日入入院院我我院院消消化化内内科科，经内内科科系系统保保守守治治疗后后，于于5月月21日日转入入普普外外二二科科，经充充分分手手术准准备于于6月月日日行行脾脾切切除除、门体体断断流流术。今今日日为术后后第第七七日日。给予予二二级护理，半流食理，半流食症状体征：症状体征：入入院院生生命命体体征征：体体温温：36 OC 脉脉搏搏：80次次/分分 呼呼吸吸16次次/分分 血血压：110/84mmHg。面面容容黄黄白白，较消消瘦瘦，体重体重68kg 皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌肝掌 腹腹部：无腹膜刺激症，脾部：无腹膜刺激症，脾脏触触诊重度大，无腹水。重度大，无腹水。病例介绍患者：安麦宁女28岁病例号3021662治治疗：给予保肝、利尿予保肝、利尿 内内科科治治疗：因因病病人人入入院院时有有腹腹水水给予予口口服服螺螺内内酯5片片、速尿片、速尿片2片片 一日一次。一日一次。莫莫沙沙必必利利5毫毫克克、培培菲菲康康0.63一一日日三三次次（餐餐前前）口服口服心得安心得安5毫克毫克 一日两次口服一日两次口服 链霉素片霉素片1.0、甲硝、甲硝唑片片0.4一日两次口服一日两次口服 枸枸橼酸酸钾颗粒粒1袋袋 一日三次口服一日三次口服0.9生生理理盐水水100毫毫升升 韦迪迪40毫毫克克 一一日日一一次次静静点点治疗：给予保肝、利尿3异常的化验血常规：血红蛋白：（正常值）血常规：血红蛋白：（正常值）白细胞：（正常值）白细胞：（正常值）红细胞：红细胞：（正常值）（正常值）血小板：血小板：（正常值）（正常值）肝肝功：总胆红素：异常功：总胆红素：异常 （正正常常值值）胆碱酯酶：胆碱酯酶：（正正常常值值）凝血常规：异常纤维蛋白原凝血常规：异常纤维蛋白原（正常值）（正常值）异常的化验血常规：血红蛋白：（正常值4定义通通过肝肝脏的的门静静脉脉血血流流受受阻阻，血血流流淤淤滞滞或或肝肝血血流流量量增增加加，引引起起门脉脉系系压力力增增高高，临床床表表现为脾脾肿大大和和脾脾功功能能亢亢进、食食道道胃胃底底静静脉脉曲曲张、呕呕血血或或黑黑便便、腹腹水水等等症症状状，门静静脉脉压力力13-24cmH2O超超过25-50cmH2O时称称为门脉脉高高压症。症。定义通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门5门静脉组成肠系膜上静脉系膜上静脉肠系系膜膜下下静静脉脉 门静脉静脉脾静脉脾静脉门静脉组成肠系膜上静脉6肝脏的双重血液供应肝动脉和门静脉门静脉占总血量的70-75%肝脏的双重血液供应肝动脉和门静脉7门静脉的特点1、门静静脉脉位位于于两两个个毛毛细血血管管网网之之间，一一端端是是肝肝小小叶叶内内肝肝窦，另另一一端胃端胃肠脾胰毛脾胰毛细血管网血管网2、门静静脉脉系系统无无静静脉脉瓣瓣膜膜控控制制血血流方向。流方向。3、门静脉与腔静脉又四静脉与腔静脉又四处交通支交通支门静脉的特点1、门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是肝小叶内8交通支胃底食道下段交通支胃底食道下段交通支直直肠下端、肛管交通支下端、肛管交通支前腹壁交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腹膜后交通支交通支胃底食道下段交通支9门静脉压增高的原因 门静静脉脉和和肝肝动脉脉在在肝肝小小叶叶间汇区区有有无无数数的的动静静脉脉交交通通支支，门静静脉脉压力力增增高高后后可可以以 开开放放，导致致肝肝动脉脉血血进入入门 静静脉脉，门静脉静脉压力更高。力更高。门静脉压增高的原因门静脉和肝动脉在肝小叶间汇区有无数10腹水的原因1、门脉脉压力力升升高高 门脉脉系系毛毛细血血管管床床滤过压增增 高高组织液液漏入腹腔漏入腹腔2、窦后后阻阻塞塞、肝肝内内淋淋巴巴液液产生生增增多多、输出出不不畅淋淋巴巴液液自肝包膜漏入腹腔自肝包膜漏入腹腔3、肝肝功功能能减减退退白白蛋蛋白白合合成成障障碍碍血血浆胶胶体体 渗渗透透压降低降低血血浆外渗外渗4、醛固固酮、抗利尿激素体内、抗利尿激素体内灭活减少活减少钠水潴留水潴留腹水的原因11门静脉高压症外科护理的突出问题（重点）是手手术前前保保肝肝治治疗期期及及急急性性出出血血期期的的护理理和和手手术治治疗期期的的护理理（急急性性出出血血期期和和围手手术期的期的护理）理）门静脉高压症外科护理的突出问题（重点）是手术前12（一）术前护理1护理评估2护理诊断3护理项目4护理措施5护理评价（一）术前护理1护理评估131护理评估既往史：慢性肝炎11年，肝硬化，脾大无黄疸，有腹腔积液，无呕血及黑便史。辅助检查：彩超报告：肝胆彩超：肝硬化，脾大。门静脉内径：，腹腔可见液性暗区最大深径为。腹水情况：平卧位可见积液，肝前积液深度，下腹部肠间积液深度。报告：双肺下部炎性改变，脾大、肝硬化、腹水。放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。1护理评估14心理承受能力：病人对手术及预后有焦虑。社会支持系统：家庭，社会对病人的支持程度、经济支持较差。心理承受能力：病人对手术及预后有焦虑。152护理诊断1有出血的危有出血的危险：与曲：与曲张静脉破裂有关。静脉破裂有关。2恐惧：与突然大量呕血，黑便有关。恐惧：与突然大量呕血，黑便有关。3（循循环血血量量）体体液液不不足足：与与上上消消化化道道大大出出血血有有关关。主主要要表表现为血血压下下降降，脉搏增快，四肢冷，面色脉搏增快，四肢冷，面色苍白，甚至白，甚至发生不可逆性休克而死亡。生不可逆性休克而死亡。4潜潜在在的的危危险性性伤害害：与与三三腔腔二二囊囊管管（森森斯斯塔塔肯肯布布莱莱克克莫莫尔管管）有有关关。主主要表要表现为口腔，鼻腔粘膜受口腔，鼻腔粘膜受损，气囊，气囊压迫气管而窒息。迫气管而窒息。5体体液液过多多（腹腹腔腔积液液），与与低低蛋蛋白白血血症症，血血浆胶胶体体渗渗透透压降降低低及及醛固固酮的的分泌有增加有关。主要表分泌有增加有关。主要表现为腹部膨隆，四肢水腹部膨隆，四肢水肿，尿量少。，尿量少。6营养养失失调：低低于于机机体体需需要要量量 与与腹腹胀，食食欲欲减减退退，肝肝功功能能损害害，蛋蛋白白质摄入入受受限限，消消化化吸吸收收功功能能障障碍碍有有关关。表表现为低低蛋蛋白白血血症症，贫血血，消消瘦瘦，凝凝血血功功能障碍等。能障碍等。7潜在并潜在并发症：症：1）消化道大出血：与食管胃底静脉曲）消化道大出血：与食管胃底静脉曲张有关。有关。2）肝性）肝性脑病：与血氨升高有关。病：与血氨升高有关。8知知识缺缺乏乏：与与缺缺乏乏对疾疾病病的的认识和和预防防知知识有有关关。主主要要表表现为缺缺乏乏自自护能能力，反复消化道出血。力，反复消化道出血。2护理诊断1有出血的危险：与曲张静脉破裂有关。163护理措施1心心理理护理理：门静静脉脉高高压病病人人 对战胜疾疾病病的的信信心心不不足足，一一旦旦并并发急急性性大大出出血血，做做好好病病人人的的心心理理护理理。尽尽量量满足足病病人人的的要要求求，多多给安安慰慰和和鼓鼓励励，减减轻病病人人的的焦焦虑，恐恐惧惧心心理理，稳定定情情绪，帮帮助助病病人人树立立战胜疾疾病的信心，使之能病的信心，使之能积极配合各极配合各项治治疗和和护理。理。2休休息息与与活活动：术前前保保证充充分分休休息息，必必要要时卧卧床床休休息息，可可降降低低肝肝脏的的代代谢率率，减减轻肝肝脏的的负担担，增增进肝肝脏的的血血流流量量，有有助助于于细胞胞修修复复，改改善善肝肝循循环，保保护肝肝功功能能。活活动要要适适度度，避避免免劳累累，因因劳累累可可使使肝肝脏病病变加重。加重。3加加强营养，保养，保护肝功能肝功能（1）根根据据病病情情的的需需要要，提提供供 饮食食指指导。给高高蛋蛋白白，高高热量量，高高维生生素素，低低脂脂饮食食;限限制制芳芳香香族族氨氨基基酸酸的的摄入入。有有腹腹腔腔积液液，宜宜低低盐饮食食，以免加重水，以免加重水，钠潴留。潴留。（2）为预防防 低低蛋蛋白白血血症症者者，可可静静脉脉输入入人人体体白白蛋蛋白白或或血血浆等等，贫血血及凝血功能障碍者可及凝血功能障碍者可输鲜血，肌注或静脉滴注血，肌注或静脉滴注维生素生素K。3护理措施1心理护理：门静脉高压病人对战胜疾病的信心不足17n4减少腹腔积液的形成减少腹腔积液的形成n（1）注意休息，协助病人取半卧位，改善呼吸，若有下肢水肿，可抬）注意休息，协助病人取半卧位，改善呼吸，若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。高患肢减轻水肿。n（2）向病人解释食钠过多的危害，使病人自觉进低盐饮食，减少腹腔）向病人解释食钠过多的危害，使病人自觉进低盐饮食，减少腹腔积液形成。积液形成。n（3）定时测量腹围，体重，详细记录）定时测量腹围，体重，详细记录24小时出入量，以便了解腹腔积小时出入量，以便了解腹腔积液变化情况。液变化情况。n（5）遵医嘱合理适用利尿剂，如双氢克尿噻，氨体舒通，利尿期间，）遵医嘱合理适用利尿剂，如双氢克尿噻，氨体舒通，利尿期间，严密检测电解质，避免低钠，低钾现象发生。严密检测电解质，避免低钠，低钾现象发生。n（6）协助医师性腹腔穿刺排放腹腔积液，排放腹腔积液的注意事项：）协助医师性腹腔穿刺排放腹腔积液，排放腹腔积液的注意事项：n1）向病人说明腹穿的目的及方法。）向病人说明腹穿的目的及方法。n2）严格无菌操作，以防继发感染。）严格无菌操作，以防继发感染。n3）每次放腹腔积液不宜超过）每次放腹腔积液不宜超过300毫升毫升。n4）大量放腹腔积液后应卧床休息。）大量放腹腔积液后应卧床休息。n5观察出血倾向观察出血倾向 预防上消化道出血预防上消化道出血n（6）避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽，便秘，用力排便，恶心，）避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽，便秘，用力排便，恶心，呕吐等呕吐等。4减少腹腔积液的形成18上消（消化道出血）血的护理上消（消化道出血）血的护理19n6消化道出血的护理消化道出血的护理n（1）病人安置在重症监护室或抢救室，绝对卧床休息，头偏向一侧，）病人安置在重症监护室或抢救室，绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，以免窒息，注意保持环境安静。防止呕吐物误吸，以免窒息，注意保持环境安静。n（2）做好心理护理，减轻病人焦虑，必要时遵医嘱使用镇静剂，稳定）做好心理护理，减轻病人焦虑，必要时遵医嘱使用镇静剂，稳定病人情绪减少再出血。病人情绪减少再出血。n（3）尽快建立静脉通道，备血，快速补液，输血，补充血容量。保证）尽快建立静脉通道，备血，快速补液，输血，补充血容量。保证心，脑，肝，肾等重要器官的血流灌注，避免不可逆的损伤。宜输新心，脑，肝，肾等重要器官的血流灌注，避免不可逆的损伤。宜输新鲜血，因新鲜血含氨量低，有凝血因子，有利于止血及防止诱发肝性鲜血，因新鲜血含氨量低，有凝血因子，有利于止血及防止诱发肝性脑病的发生。脑病的发生。n（4）止血：冰盐水加去甲肾腺素胃内灌注及静脉输注垂体后叶素等止）止血：冰盐水加去甲肾腺素胃内灌注及静脉输注垂体后叶素等止血药物。血药物。n（5）观察病情：给予心电监护，定时测量血压，心率，呼吸，中心静）观察病情：给予心电监护，定时测量血压，心率，呼吸，中心静脉压，尿量，观察有无再次出血的可能，准确观察和记录出血特点，脉压，尿量，观察有无再次出血的可能，准确观察和记录出血特点，如出血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物，注意呕吐如出血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物，注意呕吐和黑便的先后及色泽，量，观察有无皮肤湿冷，烦躁不安，血压下降，和黑便的先后及色泽，量，观察有无皮肤湿冷，烦躁不安，血压下降，心率增快，尿量减少等休克表现。心率增快，尿量减少等休克表现。6消化道出血的护理20n7维持水电解质平衡对腹腔积液和水肿病人，记录出入液量，限制钠的摄入量，每日钠的摄入量在5080毫克（氯化钠1.22.0克）之间，进液体量约为1000毫升，少食含钠高的食物，如咸菜，酱菜，酱油，罐头等。每周测体重一次。使用利尿剂的病人，严密观察其水，电解质的变化，避免低钾，低钠现象。n8预防肝性脑病减少肠道细菌量，避免胃肠道积血被分解产生氨，诱发肝性脑病，可服用甲硝唑或链霉素等肠道用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，禁用肥皂水灌肠。n9预防感染适用广谱抗生素预防感染发生。n10断流术前准备除以上护理措施外，术前23日口服肠道杀菌剂以减少肠道氨的产生，防止肝性脑病发生。术前1日晚普通灌肠，避免术后因肠胀气压迫血管吻合口；脾肾分流术前要明确肾功是否正常7维持水电解质平衡对腹腔积液和水肿病人，记录出入液量，214护理评价1病人无呕血及黑便现象发生，生命体征正常。2病人情绪稳定，配治疗护理。3液体不足得到改善。4病人未发生危险性的伤害。5病人腹腔积液有减少，。6病人饮食合理，营养状态改善。7病人无消化道出血，肝昏迷等并发症。4护理评价1病人无呕血及黑便现象发生，生命体征正常。22（二）术后护理1护理评估2护理诊断3护理目标4护理措施5护理评价6出院指导（二）术后护理1护理评估231护理评估1手手术情情况况 月月日日在在全全麻麻下下行行脾脾切切除除、门体体断断流流术。术中中 输血血4单位位、血血浆400毫毫升升，引流管防置引流管防置（放置）（放置）2根根2意意识清清，体体温温：37OC 脉脉搏搏：102次次/分分 呼呼吸吸16次次/分分 血血压：110/84mmHg，无无出血或肝性出血或肝性脑病。病。3引引流流情情况况 各各引引流流管管通通畅，引引流流液液颜色色为淡淡血血性性，术后后第第一一日日量量410毫毫升升。日日均均引引流流约为500毫升。毫升。4心理和心理和认知情况知情况：有：有战胜疾病的信心疾病的信心1护理评估1手术情况月日在全麻下行脾切除、门体断242护理诊断1生生命命体体征征的的改改变 -与与手手术创伤，失失血血，失失液液有有关关。主主要要表表现为血血压下下降降，脉脉搏搏增增快快，呼呼吸吸急急促促，体体温温增增高高或或降低等。降低等。2疼疼痛痛-手手术创伤有有关关。主主要要表表现为呻呻吟吟，表表情情痛痛苦苦，心率及呼吸加快，血心率及呼吸加快，血压升高等。升高等。3清清理理呼呼吸吸道道无无效效-与与伤口口疼疼痛痛及及留留置置胃胃管管有有关关。主主要表要表现为咽喉不适，咳嗽引起疼痛加咽喉不适，咳嗽引起疼痛加剧，主要抑制呼吸。，主要抑制呼吸。4自自理理缺缺陷陷-与与手手术及及置置管管有有关关。主主要要表表现为生生活活不不能能自理。自理。5潜潜在在的的并并发症症-腹腹腔腔内内出出血血;上上消消化化道道大大出出血血;肝肝性性脑病病;肺肺部部，胸胸腔腔，腹腹腔腔和和伤口口感感染染；脾脾静静脉脉，肠系系膜膜静静脉脉血血栓的形成；肝，栓的形成；肝，肾功能功能损坏。坏。6知知识缺缺乏乏 与与缺缺乏乏术后后康康复复知知识有有关关。主主要要表表现为向向医医护人人员反复咨反复咨询。2护理诊断1生命体征的改变-与手术创伤，失血，253护理目标1病人生命体征稳定。2病人自诉疼痛减轻。3病人能掌握有效的咳嗽方法，呼吸道通畅。4病人能逐步自理。5病人无并发症。6病人能说出术后康复相关知识3护理目标1病人生命体征稳定。264护理措施1病情观察（1）维持心电监护：监测心率，呼吸，血压变化。观察面色较红润。无休克体征、胃内出血等症状。（2）观察伤口敷料整洁，有渗液（腹水），为保持伤口敷料干燥，每日及时换药。4护理措施1病情观察27（3）保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色，性质，量，若引流出较多新鲜血液，应考虑是否（有腹腔内出血的发生）发生内出血的发生，无内出血的发生（4）断流术后病人定时测肝功能，并监测血氨浓度，观察病人有无轻微的性格异常，定向力减退，嗜睡，瞻望等肝昏迷前驱症状。（3）保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色，性质，量，若引28肝肝功功：总胆胆红素素：（正正常常值）直直接接胆胆红素素酶法法：（正常（正常值）凝凝血血酶时间延延长s（正正常常值s）血血氨氨（正正常常值）肝功：总胆红素：（正常值295）记录24小时出入量。每日给予白蛋白50mi,血浆200ml。（）白蛋白：（正常值）5）记录24小时出入量。每日给予白蛋白50mi,血浆200301保保护肝肝脏：缺缺氧氧可可加加重重肝肝脏损害害，因因此此，术后后应予予吸氧，禁用或少用吸氧，禁用或少用吗啡，巴比妥等啡，巴比妥等损害肝害肝脏的的药物。物。2 卧卧位位与与活活动：血血压平平稳可可取取半半卧卧位位，分分流流术后后病病人人48小小时内内取取平平卧卧位位或或15度度低低坡坡卧卧位位，避避免免过多多活活动，翻翻身身时动作作宜宜轻柔柔，手手术后后不不宜宜过早早下下床床活活动，一一般般需需卧床卧床1周，以防血管吻合口破裂出血。周，以防血管吻合口破裂出血。1保护肝脏：缺氧可加重肝脏损害，因此，术后应予吸氧，禁用或313指指导有有效效咳咳嗽嗽，及及时清清除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物，防防止肺部感染。止肺部感染。4饮食食护理理：术后后禁禁食食，在在肠蠕蠕动恢恢复复拔拔出出胃胃管管后后，可可给流流质饮食食，后后逐逐渐改改为半半流流质饮食食或或普普食食。断断流流术后后病病人人应限限制制蛋蛋白白质和和肉肉类摄入入，蛋蛋白白质每每日日摄入入量量不不能能超超过30克克，避避免免诱发和和加加重重肝性肝性脑病，忌食粗糙和病，忌食粗糙和过热食物，禁烟酒。食物，禁烟酒。5发热是是术后后常常见反反应，一一般般在在38度度左左右右，23天天后后恢恢复复正正常常。脾脾切切除除术后后发热可可持持续12周周，体温不超体温不超过38度，度，须加以注意，做好解加以注意，做好解释工作工作。3指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。326防防止止脾脾切切除除术后后静静脉脉血血栓栓形形成成 术后后2周周内内定定期期或或必必要要时隔隔天天复复查1次次血血小小板板计数数。术后后血血小小板板常常迅迅速速上上升升，应注注意意观察察有有无无肠系系膜膜静静脉脉血血栓栓形形成成征征象象，表表现为腹腹痛痛，腹腹胀，便便血血。如如血血小小板板计数数大大于于60万万，考考虑给予予抗抗凝凝处理理，并并注注意意用用药前前后后凝凝血血时间的的变化化。血血小小板板：（正常正常值）7预防防感感染染 遵遵医医嘱嘱使使用用有有效效抗抗生生素素，防防止止感感染的染的发生。生。6防止脾切除术后静脉血栓形成术后2周内定期或必要时隔天338减减少少氨氨的的产生生和和吸吸收收，严防防肝肝昏昏迷迷。断断流流术后后为减减少少肠道道细菌菌量量，应用用非非肠道道吸吸收收的的抗抗生生素素。用用缓泻泻剂刺刺激激排排泄泄或或生生理理盐水水灌灌肠，保保持持排便通排便通畅，促，促进氨自氨自肠内排除。内排除。9加加强基基础护理，防止三大并理，防止三大并发症并症并发症症遵医嘱翻身叩背、遵医嘱翻身叩背、雾化吸入等措施。化吸入等措施。8减少氨的产生和吸收，严防肝昏迷。断流术后为减少肠道细菌量345护理评价1病人生命体征稳定，有无腹腔积液征。2病人疼痛减轻。3病人掌握有效咳嗽方法，呼吸道分泌物能及时排出。4病人生活达到床上自理。5病人未发生上消化道大出血，肝性脑病等并发症。5护理评价1病人生命体征稳定，有无腹腔积液征。35外科营养的方法目前的营养支持治疗方法分为肠内内营养养和和肠外外营养养。可根据病人的不同情况来选择。全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）又称静脉高营养（Intravenoushyperlimentation，IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。病人所有的营养物质全部经胃肠道供给的方法称完全肠内营养或肠内营养。外科营养的方法目前的营养支持治疗方法分为肠内营养和肠外营养。36肠内营养的发展历史1790年管饲食物与药物进入胃内1901年十二指肠橡皮管，置于胃内，如进入十二指肠即可喂养。1957年为宇航员开发的要素肠内营养(ED）1965年应用于正常人。1973年用于腹部手术后。1980年证实术后早期空肠喂养的营养效益。肠内营养在不断发展与完善中，应遵循“当胃肠道有功能时，应采用肠内营养”。肠内营养的发展历史37肠外外营养的养的发展展历史史:1952年年法法国国的的外外科科医医生生Robert Aubaniac 首首先先采采用用锁骨骨下下静静脉脉插插管管到上腔静脉内到上腔静脉内进行行输液。解决了用高渗糖的胃液。解决了用高渗糖的胃肠外外营养的途径养的途径问题。1959年年美美国国哈哈佛佛医医学学院院、布布里里根根医医院院外外科科的的feancisMoore首首先先提提出出热量与氮的合适比量与氮的合适比值为628KJ（150kcal）：）：1g的理的理论。1961年年瑞瑞典典的的Karolinska 医医学学院院附附属属医医院院内内科科的的ArvidWretlind 首首先制造并安全的先制造并安全的应用静脉脂肪乳用静脉脂肪乳剂应用于用于临床。床。1967-1968年年是是美美国国费城城医医学学院院外外科科经动物物试验、临床床应用用研研究究证实了了肠外外营养养临床有效性，引起了全世界的重床有效性，引起了全世界的重视。1972年年瑞瑞典典的的Karolinska 医医学学院院附附属属医医院院内内科科应用用静静脉脉脂脂肪肪乳乳剂的的肠外外营养。养。19701974年美国及法国的外科医生提出了年美国及法国的外科医生提出了“人工胃人工胃肠”的概念。的概念。1970年后又美国向欧洲、日本、大洋洲、中国等地区年后又美国向欧洲、日本、大洋洲、中国等地区发展。展。1975从静脉高从静脉高营养概念养概念转变为胃胃肠外外营养的概念。养的概念。胃胃肠外外营养养的的输液液方方式式从从20世世纪70年年代代的的中中心心静静脉脉为主主发展展到到90年年代常用的外周静脉和代常用的外周静脉和经外周中央静脉插管（外周中央静脉插管（PICC)。1995年年以以前前的的肠外外营养养液液中中区区发重重要要的的氨氨基基酸酸-谷谷氨氨酰胺胺，谷谷氨氨酰胺胺是保是保肠粘膜完整的重要物粘膜完整的重要物质。肠外营养的发展历史:38TPN的定义nTPN是指全部通过静脉途径给予病人适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。TPN的定义TPN是指全部通过静脉途径给予病人适量的蛋白质（39TPN的治的治疗作用作用为：（1）维持持营养养、纠正正负氮氮平平衡衡和和 低低营养养状状态，纠正水、正水、电解解质和酸碱平衡紊乱；和酸碱平衡紊乱；（2）减减少少消消化化液液的的分分泌泌和和抑抑制制肠蠕蠕动，使使消消化化道道及其腺体及其腺体处于休息状于休息状态；（3）促促进瘘瘘口口闭合合，降降低低死死亡亡率率，由由于于消消化化液液瘘瘘量量大大大大减减少少，加加上上营养养支支持持，患患者者全全身身情情况况好好转，瘘瘘液液对瘘瘘口口周周围组织的的腐腐蚀作作用用减减轻，炎炎症逐症逐渐减退，减退，组织得以修复。得以修复。TPN的治疗作用为：40TPN适应症不能经口进食7天体内代谢处于高分解状态病人营养难以维持TPN适应症不能经口进食7天41TPN禁忌症适合肠内营养的病人严重代谢紊乱或心功障碍需要调节和控制的病人临终病人TPN禁忌症适合肠内营养的病人42TPN输注途径周围静脉输入中心静脉输入TPN输注途径周围静脉输入436出院指导出院指出院指导1向向病病人人详解解疾疾病病的的原原因因及及相相关关知知识，指指导病病人人及及家家属属认识门静静脉脉高高压的的症症状状及及严重重程程度度。门静静脉脉高高压症症的的外外科科治治疗并并未未解解决决肝肝硬硬化化，术后后再再出出血血，肝肝性性脑病病的的危危害害仍仍然然存存在在，故故需需要要终身身保保肝肝，切切勿勿掉掉以以轻心心，一一旦旦有有出出血征象，立即到医院就血征象，立即到医院就诊。2指指导病人合理病人合理饮食食（1）进食食高高热食食物物，含含丰丰富富维生生素素饮食食。肝肝功功能能损害害较轻者者，可可酌酌情情摄取取优质蛋蛋白白饮食食（5070g/d）肝肝功功能能严重重受受损及及分分流流术后后病病人人，限限制制蛋蛋白白质摄入入（少少于于20g/d）有腹腔有腹腔积液病人限制水，液病人限制水，钠的的摄入。入。（2）饮食要有食要有规律，少量多餐。律，少量多餐。（3）无无渣渣饮食食：避避免免使使用用粗粗糙糙，坚硬硬，多多刺刺，油油炸炸和和辛辛辣的食物，以免辣的食物，以免损伤食管粘膜，食管粘膜，诱发再出血。再出血。6出院指导出院指导443活动：避免劳累和过度活动，保证充分休息。一旦出现头晕，心悸，出汗等症状，应卧床休息。4保持心情舒畅，避免情绪激动，诱发出血。5注意自我保护，养成良好卫生习惯，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血，防外伤。6遵医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能。7避免引起腹内压增高因素如咳嗽，用力排便，提举重物等，以免诱发曲张静脉破裂出血。8指导病人定制戒烟，酒计划，认识其重要性。3活动：避免劳累和过度活动，保证充分休息。一旦出现头晕，心45谢谢大家普外二科2011年7月3日谢谢大家46历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用47门脉高压的护理(修)课件48门脉高压的护理(修)课件49门脉高压的护理(修)课件50自读教材自读教材填要点填要点一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路1地位地位铁路是铁路是建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。发展的动脉。2出现出现1881年，中国自建的第一条铁路年，中国自建的第一条铁路唐山唐山至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车。路建成通车。1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平自读教材填要点一、铁路，更多的铁路交通运输开平513发展发展(1)原因：原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人修路成为中国人的强烈愿望。的强烈愿望。(2)成果：成果：1909年年建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。权收归国有。4制约因素制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。正轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路3发展修筑权救亡图存京张铁路52二、水运与航空二、水运与航空1水运水运(1)1872年年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。2航空航空(1)起步：起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制。(2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞机筹办航空事宜筹办航空事宜处处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处53三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政1邮政邮政(1)初办邮政：初办邮政：1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”，此后又设，此后又设，邮传正式脱离海关。，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加年，中国首次参加。邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会542电讯电讯(1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在架设第一条电报线，成为中国自架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化。化。3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。台湾台湾出行出行方式方式多姿多彩多姿多彩2电讯台湾出行方式多姿多彩55合作探究合作探究提认知提认知电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。合作探究提认知电视剧闯关东讲述了济南章丘56依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：提示：特点：新旧交通工具并存特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。57串点成面串点成面握全局握全局串点成面握全局58门脉高压的护理(修)课件59一、近代交通业发展的原因、特点及影响一、近代交通业发展的原因、特点及影响1原因原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响602特点特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。地域之间的发展不平衡。3影响影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2特点611李鸿章李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，年在上海创办轮船招商局，“前前10年盈和，成年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势之势”。这说明该企业的创办。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家使李鸿章转变为民族资本家1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成62解析：解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。三项表述都有错误。答案：答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动63二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响642清朝黄遵宪曾作诗曰：清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写这是在描写()A电话电话B汽车汽车C电报电报D火车火车解析：解析：从从“万钧柁万钧柁”“动如绕指柔动如绕指柔”可推断为火车。可推断为火车。答案：答案：D2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽65门脉高压的护理(修)课件66典题例析典题例析例例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车江南制造总局的汽车B洋人发明的火车洋人发明的火车C轮船招商局的轮船轮船招商局的轮船D福州船政局的军舰福州船政局的军舰典题例析例1上海世博会曾吸引了大批海内外人67解析解析由材料信息由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案答案C解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居68题组冲关题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输公路运输B铁路运输铁路运输C轮船运输轮船运输D航空运输航空运输解析：解析：根据所学根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。项。答案：答案：C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是692.右图是右图是1909年年民呼日报民呼日报上登载的上登载的一幅漫画，其要表达的主题是一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国西方八国组成联军侵略中国2.右图是1909年民呼日报上登载的70解析：解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。权益。B项说法错误，项说法错误，C项不能反映漫画的主题，项不能反映漫画的主题，D项时项时间上不一致。间上不一致。答案：答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的71门脉高压的护理(修)课件72典题例析典题例析例例2(2010福建高考福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销上海是近代中国茶叶的一个外销中心。中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业电报业B大众报业大众报业C铁路交通业铁路交通业D轮船航运业轮船航运业解析解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案答案A典题例析例2(2010福建高考)上海是近73题组冲关题组冲关3假如某爱国实业家在假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解乘坐飞机赴各地了解B通过无线电报输送讯息通过无线电报输送讯息C通过互联网通过互联网D乘坐火车赴各地了解乘坐火车赴各地了解解析：解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息息“20世纪初世纪初”“最快捷的方式最快捷的方式”，因此应选，因此应选B，火车速度，火车速度远不及电报快。远不及电报快。20世纪世纪30年代民航飞机才在中国出现，年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在互联网出现在20世纪世纪90年代。年代。答案：答案：B题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地744下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活影响着人们的社会生活解析：解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：答案：C4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()75门脉高压的护理(修)课件76关关键词交通和通交通和通讯不断不断进步、辛亥革命和国民大革命步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流代潮流图说历史史主旨句主旨句归纳(1)近代交通由近代交通由传统传统的人力工具逐的人力工具逐渐渐演演变为变为机械机械动动力力牵牵引的新式交通工具，火引的新式交通工具，火车车、汽汽车车、电车电车、轮轮船、船、飞飞机先后出机先后出现现。(2)通通讯讯工具由工具由传统传统的的邮邮政通信政通信发发展展为为先先进进的的电讯电讯工具，有工具，有线电报线电报、电话电话、无、无线电线电报报先后先后发发明。明。(3)近代以来，交通、通近代以来，交通、通讯讯工具的工具的进进步，推步，推动动了了经济经济与社会的与社会的发发展。展。关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历77关关键词交交通通和和通通讯不不断断进步步、辛辛亥亥革革命命和和国国民民大大革革命命顺应时代潮流代潮流图说历史史主旨句主旨句归纳(1)1911年，革命党人年，革命党人发动发动武昌起武昌起义义，辛亥革，辛亥革命命爆爆发发，随后建立了中，随后建立了中华华民国，民国，颁颁布了布了中中华华民国民国临时约临时约法法；辛亥革命是中国近代化；辛亥革命是中国近代化进进程的里程碑。程的里程碑。(2)1924年国民党年国民党“一大一大”召开，召开，标标志着第志着第一一次次国共国共合作正式合作正式实现实现，国民大革命，国民大革命兴兴起。起。(3)1926年国民革命年国民革命军军出出师师北伐，北伐，连连克武昌、克武昌、九九江，直江，直捣捣南京、上海，取得巨大成功。南京、上海，取得巨大成功。关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说78关关键词交通和通交通和通讯不断不断进步、辛亥革命和国民大革命步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流代潮流图说历史史主旨句主旨句归纳(1)20世世纪纪初，初，孙孙中山提出中山提出“民族、民民族、民权权、民生民生”三民主三民主义义，成，成为为以后辛亥革命以后辛亥革命的的指指导导思想。思想。(2)三民主三民主义义没有明确提出反帝要求，也没有明确提出反帝要求，也没没有提出有提出废废除封建土地制度，是一个不除封建土地制度，是一个不彻彻底的底的资产阶级资产阶级革命革命纲领纲领。(3)1924年，年，孙孙中山将三民主中山将三民主义发义发展展为为新新三三民主民主义义，明确提出了反帝要求，它成，明确提出了反帝要求，它成为为第一次国共合作的政治基第一次国共合作的政治基础础和国民大和国民大革革命的旗命的旗帜帜。关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说79