重症超声基础讲义课件

超声技术在ICU的应用重症医学新重症医学新进进展展1整理超声技术在ICU的应用重症医学新进展1整理发展简史v1880年发现压电效应v1945年AFirestone制成A型脉冲超声检测仪。v1960-1980年代初期B型超声检查发展并普及。v1980年代中后期彩色Doppler超声显像仪。2整理发展简史1880年发现压电效应2整理在ICU每天面对的问题v呼吸困难v血流动力学不稳定v无尿v严重感染v营养、v谵妄v3整理在ICU每天面对的问题呼吸困难3整理北京协和医院引领重症医学超声的发展v1王小亭,刘大为.重视心脏多普勒超声在重症医学领域中的应用.中华内科杂志,2011,50(07):539-540.v2王小亭,刘大为.重症超声:急性呼吸窘迫综合征诊治中的新手段.中华内科杂志,2012,51(12):929-931.v3王小亭,刘大为,张宏民等.改良床旁肺部超声评估方案对重症患者肺实变和肺不张的诊断价值，中华内科杂志,2012,51(12):948-951.v4王小亭,刘大为.重症超声是整合重症医学的有力武器.中华内科杂志,2013,52(08):631-633.v5王小亭,赵华,刘大为等.重症超声快速管理方案在ICU重症患者急性呼吸困难或血流动力学不稳定病因诊断中的作用.中华内科杂志,2014,53(10):793-798.4整理北京协和医院引领重症医学超声的发展1王小亭,刘大为.重视目 录v超声基础v重症超声（心、肺、脑、大血管、肾脏等）5整理目 录超声基础5整理超声基础6整理超声基础6整理基本概念v超声医学(Ultrasonic medicine)超声医学是声学、医学和电子工程技术相结合的一门学科，是研究超声对人体的作用和反作用规律并加以利用，达到诊断、保健和治疗等目的的学科。包括超声诊断学、超声治疗学和生物医学超声工程。v超声诊断学(Ultrasound diagnostics)研究和应用超声的物理物性，以某种方式扫查人体、诊断疾病的科学称为超声诊断学 7整理基本概念超声医学(Ultrasonic medicine)7超声波(Ultrasound)v振动的传播称为波动(简称波)。分为机械波和电磁波。声波是一种机械波。v以频率划分声波可以分为三大类：次声、声(可听声)、超声v超声诊断使用的频率范围：120MHz8整理超声波(Ultrasound)振动的传播称为波动(简称波)。0Hz20Hz2KHz1MHz20MHz400MHz超声波(Ultrasound)地震波无损探测声学显微镜9整理0Hz20Hz2KHz1MHz20MHz400MHz超声波(声波性质v波长:具有同样位移的相邻两点间的距离(),米（m）v频率:在1秒内通过任意指定的波的周期数(f),单位:赫兹(Hz)v声速:声波在介质中传播的速度(C),单位:米/秒(m/s)C=f 10整理声波性质波长:具有同样位移的相邻两点间的距离(),米（m）超声波的传播v声阻抗(特性阻抗)：Zc。为介质的密度、c为介质的声速v超声波在声阻抗不同的介质中传播，可产生折射、反射、衍射、散射及多普勒效应，介质则吸收声波的能量，并产生声衰减。11整理超声波的传播声阻抗(特性阻抗)：Zc。为介质的密度、c超声成像原理v通俗讲：目前使用的超声诊断仪都是建立在回波的基础上，其物理基础便是人体内的声阻抗值是不同的，当声波穿过不同的组织器官时，其回声产生相应的变化，从而可提取各种诊断信息。v声波遇到气体时,被全部反射,不能成像。12整理超声成像原理通俗讲：目前使用的超声诊断仪都是建立在回波的基础超声成像原理压电效应v压电压电效效应应：指晶体：指晶体处处于于弹弹性介性介质质中所具有的中所具有的一种声一种声-电电可逆特性，此可逆特性，此现现象象为为 法国物理学者法国物理学者居里兄弟于居里兄弟于1880 年所年所发现发现，故也称居里效，故也称居里效应应。具有具有压电压电效效应应性性质质的晶体的晶体,称称为压电为压电晶体。晶体。v目前常用于超声探目前常用于超声探头头的晶体片有的晶体片有锆锆酸酸铅铅、钛钛酸酸钡钡、石、石 英、硫酸英、硫酸锂锂等人工或天然晶体等人工或天然晶体。13整理超声成像原理压电效应压电效应：指晶体处于弹性介质中所具有的压电压电效效应应又分又分为为正正压电压电效效应应和和逆逆压电压电效效应应v 在晶体或陶瓷的一定方向上，加上杌械在晶体或陶瓷的一定方向上，加上杌械压压力，力，使其使其变变形，晶体或陶瓷的两个受力面上，形，晶体或陶瓷的两个受力面上，产产生符号相反的生符号相反的电电荷；荷；变变形方向相反，两面的形方向相反，两面的电电荷极性随之荷极性随之变换变换电电荷密度同施加的机械荷密度同施加的机械力成正比力成正比这这种因机械力作用而激起表面的种因机械力作用而激起表面的电电荷效荷效应应，称，称为为正正压电压电效效应应 正正压电压电效效应应14整理压电效应又分为正压电效应和逆压电效应正压电效应14整理逆逆压电压电效效应应v在晶体或陶瓷表面沿在晶体或陶瓷表面沿轴轴方向施加方向施加电压电压，在，在电电场场作用下引起几何作用下引起几何应变应变，电压电压方向改方向改变变，机，机械械应变应变方向亦随之改方向亦随之改变变，形，形变变与与电场电场成比例。成比例。这这种因种因电场电场作用而引起的形作用而引起的形变变效效应应，称，称为为逆逆压电压电效效应应。v超声超声诊诊断断仪仪探探头头在在发发射超声波射超声波时时是逆是逆压电压电效效应应。接收超声回波。接收超声回波时产时产生生压电压电效效应应15整理逆压电效应在晶体或陶瓷表面沿轴方向施加电压，在电场作用下引起16整理16整理17整理17整理超声诊断的种类(1)A型(Amplitude mode)超声诊断法，简称A超是将回声以波的形式显示出来，根据回声波幅的高低、多少、形状及有无进行诊断。因其一维波形显示的局限性，目前仅用于眼科检查。(2)B型(Brightness mode)超声诊断法，简称B超是将回声信号以光点的形式显示成二维图像(2-dimentional ultrasonograph)目前广泛应用于临床的是实时显像(Real-time imaging)。(3)M型(Motion type)超声诊断法是B型超声的一种特殊显示方式，能够显示体内属层组织对体表的距离随时间变化的曲线、与A超相同，均反映一维空间结构，常用于以及检查，即M型超声心动图。18整理超声诊断的种类(1)A型(Amplitude mode)超声超声诊断的种类(4)D型(Doppler)超声诊断法通称为Doppler超声，是利用多普勒效应的原理，对运动的器官和血流进行检查。广泛应用于临床的是彩色多普勒超声及经颅多普勒超声诊断。v多普勒效应(Doppler effect)由奥地利物理学家克里斯丁约翰多普勒于1842年首先提出。在振动源与观察者作相同运动时声波密集，在背向运动时声波疏散，运动产生的这种声波频率的变化是可以测量的。这种变化的数值被称为多普勒频移(Doppler shift)，这种现象称为多显勒效应。19整理超声诊断的种类(4)D型(Doppler)超声诊断法19整理彩色多显勒血流显像(Color Doppler flow imaging,CDFI)或彩色多显勒显像(Color Doppler imaging,CDI)v主要是利用血液中运动的红细胞对声波的散射，产生多显勒效应，经伪彩色编码技术，在二维图像上显示彩色血流影像。不同方向的血流以不同的颜色表示，通常设定流向探头的血流为红色，背离探头的血流为蓝色。彩色多普勒超声诊断仪同时具备频谱多普勒(Spectral Doppler)功能，可在彩色图像上定点取样，显示Doppler频谱图，并听取多普勒信号音。20整理彩色多显勒血流显像(Color Doppler flow i彩色多普勒能量图(Color Doppler energy,CDE)v又称超声血管造影(Ultrasonic angiography)，是彩色多普勒超声技术的发展，以其不受探测角度的影响、能显示CDI所不能显示的低流量和低流速血流为主要特点。v用于肿瘤内血管的检测、实质脏器的血流灌注的检测、实质脏器梗死的判定、胎盘血流及周围血管病变的检查等。21整理彩色多普勒能量图(Color Doppler energy彩色多普勒超声的临床意义v判断血流的方向及性质(层流、湍流或涡流)，测定血流速度及各种指数(RI阻力指数 ，PI动脉指数 ，TAMX为时间最大平均血流速度)。v在心血管疾病的诊断中，测定是否存在分流与反流，并定量估测；v判断血管是否狭窄或闭塞，是否有血栓形成；v检测肿瘤内血管，为鉴别肿瘤的良恶性提供参考；v移植肾排异反应的判断。V VMAXMAX-V-VMINMINV VMAXMAXV VMAXMAXV VMINMINT TAMXAMX22整理彩色多普勒超声的临床意义判断血流的方向及性质(层流、湍流或涡经颅多普勒超声(Transcranial Doppler,TCD)v用较低频率的多普勒超声探查颅内动脉，显示为多普勒频谱图，用来诊断各种脑血管疾病，如脑血管畸形、脑动脉瘤，脑血管痉挛等23整理经颅多普勒超声(Transcranial Doppler,常用超声诊断术语及临床意义v无回声区：病灶内声波穿透性良好，不产生回声，不发生衰减，常伴有后方回声增强。可见于各种囊肿、胸/腹水、血管管腔等。v低回声区：在二维图像上显示为暗淡的点状回声区。多种实性占位性病变均显示为低回声区，尤以恶性肿瘤多见。v等回声区：病灶与周围组织的回声强度一致或近似，与邻近组织不易区分，给诊断带来一定的困难。如显示为等回声的肝癌。v强回声、在声像图上显示为极亮的点状或团块回声。各种结石、骨骼、金属异物等物均为强回声。24整理常用超声诊断术语及临床意义无回声区：病灶内声波穿透性良好，不25整理25整理超声诊断仪的基本构成v主机：包括基本电路、计算机信号处理器等v探头Probe（换能器Transducer)：核心器件是压电晶体，其作用是向人体发射和接收超声波。v显示器：显示各种类型的超声图像v探头的种类：依晶片排列方式的不同分为线阵、凸阵、扇扫、扇括及腔内探头等不同种类。腹部检查常用探 头频率为3.5MHz，表浅部位的检查常用高频探头7-10MHz。26整理超声诊断仪的基本构成主机：包括基本电路、计算机信号处理器等227整理27整理28整理28整理（四四）常常见扫见扫描描图图形形线阵线阵式式扇形式扇形式凸凸阵阵式式29整理（四）常见扫描图形线阵式扇形式凸阵式29整理基本操作动作v滑 slidingv摇 rockingv倾 tiltingv转 rotation30整理基本操作动作滑 sliding30整理重 症 超 声31整理重 症 超 声31整理重症超声简介vFAST腹腔出血创伤评估vFATE-目标导向的经胸心脏超声评估vFEEL-心肺复苏时目标导向的心脏超声评估vBLUE-呼吸困难的床旁肺部超声评估vBEAT-创伤评估的床旁心脏超声评估vGDE-休克诊治的目标导向的超声评估vRUSH-休克循环评估的快速超声休克评估vICU-SOUND-ICU系统性全身超声流程v32整理重症超声简介FAST腹腔出血创伤评估32整理急急诊诊科最初的流程方案科最初的流程方案33整理急诊科最初的流程方案33整理34整理34整理对对急急诊诊科超声的科超声的认识认识35整理对急诊科超声的认识35整理北京协和医院的PCUM方案（PUMCH Critical UltrasonicManagement，PCUM）v心脏超声v肺部超声36整理北京协和医院的PCUM方案（PUMCH Critical 37整理37整理心脏超声(1)剑下四腔切面，剑下评估下腔静脉的宽度及随呼吸的变化；(2)心尖四腔切面；(3)胸骨旁长轴切面和短轴切面；(4)若剑下无法观察下腔静脉者，选右侧腹部腋中线经肝观察IVC，或联合剑下观察下腔静脉。38整理心脏超声(1)剑下四腔切面，剑下评估下腔静脉的宽度及随呼吸的肺部超声 (1)上蓝点：左手第3、4掌指关节处；(2)下蓝点：右手掌中心；(3)膈肌点：右手小指边缘线与腋中线的交点(4)PLAPS点(posterolateral alveolar andor pleural syndrome)：下蓝点垂直向后与同侧腋后线相交的点；(5)后蓝点：肩胛下线和脊柱围成的区域。39整理肺部超声 (1)上蓝点：左手第3、4掌指关节处；39整理心脏超声40整理心脏超声40整理肺部超声41整理肺部超声41整理心脏超声42整理心脏超声42整理43整理43整理44整理44整理45整理45整理46整理46整理47整理47整理48整理48整理49整理49整理50整理50整理51整理51整理52整理52整理53整理53整理54整理54整理剑下下腔静脉图像55整理剑下下腔静脉图像55整理肺部超声56整理肺部超声56整理57整理57整理58整理58整理59整理59整理60整理60整理61整理61整理62整理62整理63整理63整理64整理64整理65整理65整理66整理66整理67整理67整理68整理68整理69整理69整理70整理70整理71整理71整理72整理72整理73整理73整理74整理74整理75整理75整理沙滩征平气流征76整理沙滩征平气流征76整理77整理77整理78整理78整理79整理79整理常用超声诊断标准v1肺实变和肺不张超声影像表现：(1)组织样征：肺出现类似于肝样组织结构；(2)碎片征：块状组织样组织位于胸膜下产生的征象；(3)支气管充气征。v2急性呼吸窘迫综合征超声影像表现：(1)非匀齐的B线分布；(2)胸膜线异常征象；(3)前壁的胸膜下实变；(4)肺滑动征减弱或消失；(5)存在正常的肺实质。v3气胸超声影像表现：(1)胸膜滑动征消失；(2)B线消失；(3)出现肺点。v4急性肺水肿(心源性或单纯容量负荷增加)超声影像表现：(1)弥漫匀齐的B线分布；(2)固定增宽的下腔静脉；(3)伴或不伴左心室射血分数(LVEF)明显下降；(4)左心舒张末面积增加。v5低血容量休克超声影像表现：(1)左心舒张末面积明显减小；(2)左心收缩增强；(3)乳头肌“Kiss征”；(4)纤细随呼吸变异度大的下腔80整理常用超声诊断标准1肺实变和肺不张超声影像表现：4急性肺水小 结v超声基础v重症超声介绍v正确合理应用81整理小 结超声基础81整理 谢谢谢谢82整理 谢谢82整理