重症营养常规与指南解读学习课件

重症营养常规与重症营养常规与20162016营养指南解读营养指南解读1重症营养常规与1营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。营养不良对预后的影响：增加感染等并发症的发生率、延长住与住院时间（）、增加死亡率、增加医疗花费（）2营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官评估015采用评分法（2002）3评估015采用评分法（2002）3营养支持的原则015重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养4营养支持的原则015重症病人的营养支持应尽早开始4营养支持途径015肠外营养支持（）肠内营养营养支持（）随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（）与感染性并发症的增加有关，而接受病人感染的风险比要接受者为低 早期，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短 5营养支持途径015肠外营养支持（）5危重病人能量补充原则急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。6危重病人能量补充原则急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡肠内营养支持（）胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养通常早期肠内营养是指：“进入 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 7肠内营养支持（）胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常肠内营养的禁忌症当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养 8肠内营养的禁忌症当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠内营养途径选择与营养管放置鼻胃管（最常用）鼻空肠（最合适）经皮内镜下胃造口（,）经皮内镜下空肠造口术（,）其他9肠内营养途径选择与营养管放置鼻胃管（最常用）9肠内营养的制剂选择10肠内营养的制剂选择10华瑞系列华瑞系列11华瑞系列11流程病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养无无是是否否否否是是有有否否经口进食经口进食(能摄入能摄入80以上的营养以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方是是是是是是否否否否12流程病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？肠外营养无是否否是有常见并发症及处理在 支持早期应密切注意胃肠功能状态,出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止,防止误吸等并发症。持续滴注营养液,从等渗型营养液、30m 开始,逐渐增加量与浓度。并发症：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200则维持原速度，如100，可增加输注速度，如200则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，定期灌肠，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅；腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；误吸：极为严重，重在预防！其他：管路堵塞13常见并发症及处理在支持早期应密切注意13肠外营养支持（）指征：胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 相对禁忌：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制14肠外营养支持（）指征：14肠外营养途径经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（或）；营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径；荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染（）和导管细菌定植的发生率明显降低；15肠外营养途径经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（或肠外营养支持（）的时机如果入最初7天内肠内营养不可行或未能进行，应给与非营养支持治疗。对于既往体健、无蛋白质-热量营养不良的重症患者，可在患者入院7天后采用肠外营养。若有证据证实入院时即存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且不能实施肠内营养，宜在充分复苏后开始肠外营养当患者备上消手术，无法肠内营养时营养不良：术前5-7天开始肠外营养，并持续至术后无营养不良：推迟至术后5-7天开始肠外营养仅对估计疗程7天患者采用16肠外营养支持（）的时机如果入最初7天内肠内营养不可行或未肠外营养补充该给多少？评估营养需要：间接能量测定仪公式（通常偏高10%）：年龄（y），身高（），体重（）(男)66.47+13.755.06.76A (女)65.10+9.561.854.68A根据体重：302使用调整体重调整体重0.25()或1.1理想体重（）男性=502.3（身高152）/2.54 女性=45.52.3（身高152）/2.54校正体重（,)0.4(实际体重)()；如高于/低于实际体重30%应计算校正体重使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯不能满足100%能量需求，考虑启动；过早地启动可能对患者不利17肠外营养补充该给多少？评估营养需要：17肠外补充的主要营养素碳水化合物脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）18肠外补充的主要营养素碳水化合物18原则葡萄糖（3.4）是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整；（肠内营养4）；脂肪（9）补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注；异丙酚：1；蛋白质（4）供给量一般为1.2-1.5，约相当于氮0.20-0.25；热氮比100-150：1；降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50；维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。19原则葡萄糖（3.4）是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一肠外营养相关并发症代谢性并发症技术性并发症感染性并发症20肠外营养相关并发症代谢性并发症20配制确定目标能量计算非蛋白热卡供给量：糖+脂肪确定蛋白质供给添加维生素等微量元素注意调整液体量和渗透压：5110120%1.3-1.511(毫克毫克/当量当量)=121配制确定目标能量：21营养支持监测营养支持监测22营养支持监测222323A 营养评估营养评估:a?问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？A1.,a(,2002,).根据专家共识，我们建议对收入且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如根据专家共识，我们建议对收入且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分营养风险评分2002，评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。营养治疗中获益。A2.,(),.,.根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在的应用并非得到验证。在的应用并非得到验证。24A营养评估:a?2420023；52520023；525评分评分65；6626评分65；6626A 营养评估营养评估:?问题：确定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？问题：确定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？A3a.(),.:。如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，间接测热法，)确定能量需求。确定能量需求。证据质量：非常低证据质量：非常低A3b.,aa(2530).(Q.)根据专家共识，当没有时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化根据专家共识，当没有时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式公式(2530)确定能量需求。（见确定能量需求。（见Q部分有关肥胖患者的推荐意见。）部分有关肥胖患者的推荐意见。）27A营养评估:?27A 营养评估营养评估:?问题：对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质问题：对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质量？量？A4.,.根据专家共识，我们建议连续评估蛋白质供给的充分性。根据专家共识，我们建议连续评估蛋白质供给的充分性。.(.,1.22.0),(C4).28A营养评估:?28B 开始肠内营养开始肠内营养:?问题：对于成年危重病患者而言，与不给予或延迟给予相比，早期有何益处？问题：对于成年危重病患者而言，与不给予或延迟给予相比，早期有何益处？B1.2448.:对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在2448小时内通过早期开始小时内通过早期开始营养支持治疗。营养支持治疗。证据质量：非常低证据质量：非常低29B开始肠内营养:?2B 开始肠内营养开始肠内营养:a?问题：成年危重病患者使用或对预后的影响有何不同？问题：成年危重病患者使用或对预后的影响有何不同？B2.:对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选而非的营养供给方式。对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选而非的营养供给方式。证据质量：低至非常低证据质量：低至非常低30B开始肠内营养:a?3B 开始肠内营养开始肠内营养:(,)?问题：在成年危重病患者开始前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）问题：在成年危重病患者开始前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）？B3.,.基于专家共识，我们建议，对于多数和患者，尽管启用时需要对胃肠道蠕动情基于专家共识，我们建议，对于多数和患者，尽管启用时需要对胃肠道蠕动情况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征。况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征。31B开始肠内营养:(,)B 开始肠内营养开始肠内营养:?问题：危重病患者胃肠道输注的最佳速度是多少？输注速度如何影响患者预后问题：危重病患者胃肠道输注的最佳速度是多少？输注速度如何影响患者预后？B4a.(D4).:对于具有误吸高危因素（见对于具有误吸高危因素（见D4部分）或不能耐受经胃喂养的重症患者，我们推部分）或不能耐受经胃喂养的重症患者，我们推荐减慢输注的速度。荐减慢输注的速度。证据质量：中至高证据质量：中至高B4b.,.基于专家的共识，我们建议经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的方式。基于专家的共识，我们建议经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的方式。32B开始肠内营养:?B 开始肠内营养开始肠内营养:?问题：对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时是否安全？问题：对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时是否安全？B5.,.根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停直至患者接受了充根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始。慎开始或重新开始。33B开始肠内营养:?33C 肠内营养剂量肠内营养剂量:?问题：哪些患者住的第一周内无需营养支持治疗？问题：哪些患者住的第一周内无需营养支持治疗？C1.,(,200235).根据专家共识，我们建议那些营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻根据专家共识，我们建议那些营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如（例如20023或或评分评分5）的患者，即使不能自主进食，住的第一周内不需）的患者，即使不能自主进食，住的第一周内不需要特别给予营养治疗。要特别给予营养治疗。34C肠内营养剂量:?C 肠内营养剂量肠内营养剂量:?问题：哪些患者在住院第一周内适合滋养型喂养问题：哪些患者在住院第一周内适合滋养型喂养()？()()a72,.:对于急性呼吸窘迫综合征对于急性呼吸窘迫综合征()/急性肺损伤急性肺损伤()患者以及预期机械通气时间患者以及预期机械通气时间72小时的小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。院第一周预后的影响并无差异。证据质量：高证据质量：高(1020500)35C肠内营养剂量:C 肠内营养剂量肠内营养剂量:()?问题：哪些患者住院第一周需要足量（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应问题：哪些患者住院第一周需要足量（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？多长时间达到目标量？C3.,(,200255,6)2448.80%4872.根据专家共识，我们建议具有高营养风险患者（如：根据专家共识，我们建议具有高营养风险患者（如：20023或不考虑或不考虑6情况下情况下评分评分5）或严重营养不良患者（）或严重营养不良患者（20025），），应在应在2448小时达到并耐受目小时达到并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。争取于标喂养量；监测再喂养综合征。争取于4872小时提供小时提供80%预计蛋白质与能预计蛋白质与能量供给目标，从入院第一周的中获益。量供给目标，从入院第一周的中获益。36C肠内营养剂量:()C 肠内营养剂量肠内营养剂量:a?问题：蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？问题：蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？C4.().1.22.0,(MP).:我们建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为我们建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.22.0（实际（实际体重）体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和和P部分）。部分）。证据质量：非常低证据质量：非常低37C肠内营养剂量:a?37D 肠内营养的耐受性与充分性肠内营养的耐受性与充分性 :?问题：如何监测成年危重病患者耐受性？问题：如何监测成年危重病患者耐受性？D1.,.a().根据专家共识，我们建议应每日监测耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止。根据专家共识，我们建议应每日监测耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态()的的医嘱，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。医嘱，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。38D肠内营养的耐受性与充分性:D 肠内营养的耐受性与充分性肠内营养的耐受性与充分性 :a?问题：是否应当作为接受的患者监测误吸的指标？问题：是否应当作为接受的患者监测误吸的指标？D2a.我们建议不应当把作为接受的患者常规监测的指标。我们建议不应当把作为接受的患者常规监测的指标。D2b.,500(D1).:我们建议，对于仍然监测的，应当避免在我们建议，对于仍然监测的，应当避免在60%.710.:无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型。在开始7天内给予补充型，不仅不能改善预后，甚至可能有害。证据质量：中54G何时应用G3.,H 最大获益的适应症最大获益的适应症:(),?问题：对于具有适应症的患者（高风险或严重营养不良），住第一周应如何调问题：对于具有适应症的患者（高风险或严重营养不良），住第一周应如何调整营养供给量？整营养供给量？H2.(2080%)(1.2g)(),.:对于高营养风险或严重营养不良、需要支持的患者，我们建议住第一周内给予对于高营养风险或严重营养不良、需要支持的患者，我们建议住第一周内给予低热卡（低热卡（20或能量需要目标的或能量需要目标的80%），以及充分的蛋白质补充（），以及充分的蛋白质补充（1.2）。）。证据质量：低证据质量：低55H最大获益的适应症:(),H 最大获益的适应症最大获益的适应症:()?(.,)()?问题：成年危重症患者在收住第一周内是否给予大豆油基础的静脉脂肪乳剂问题：成年危重症患者在收住第一周内是否给予大豆油基础的静脉脂肪乳剂()？给予新一代的静脉脂肪乳剂（含中链甘油三酯？给予新一代的静脉脂肪乳剂（含中链甘油三酯，橄榄油，橄榄油，鱼油，鱼油，混合油，混合油类），是否比传统大豆油基础的脂肪乳剂更有优势？类），是否比传统大豆油基础的脂肪乳剂更有优势？H3a.a100(2).:危重病患者开始的第一周，我们建议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳剂输危重病患者开始的第一周，我们建议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳剂输注，如果考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为注，如果考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为100g每周（常分每周（常分2次补充）。次补充）。证据质量：非常低证据质量：非常低56H最大获益的适应症:()?H 最大获益的适应症最大获益的适应症 H3b.;,a.(,),.新一代的比大豆油基础的对预后具有更好影响；但是，鉴于美国这类产品的缺乏，故尚不能做出任何推荐意见。根据专家意见，一旦这类脂肪乳剂（,）在美国上市，建议在有适应症的重症患者使用。57H最大获益的适应症H3b.;,H 最大获益的适应症最大获益的适应症:()?问题：标准商品化的（预混合的制剂）比配置的混合液更有优势吗？问题：标准商品化的（预混合的制剂）比配置的混合液更有优势吗？H4.,.根据专家共识，标准商品化的制剂（多腔袋）与配置液相比，未见任何影响患根据专家共识，标准商品化的制剂（多腔袋）与配置液相比，未见任何影响患者临床结局的优势。者临床结局的优势。58H最大获益的适应症:()H 最大获益的适应症最大获益的适应症:?问题：成年患者预期的血糖控制目标是多少？问题：成年患者预期的血糖控制目标是多少？H5.a140150180;(,).:我们推荐综合患者的血糖控制目标在：我们推荐综合患者的血糖控制目标在：140180或或150180；特殊患者（心；特殊患者（心血管术后，颅脑损伤）可能有超出指南的不同推荐。血管术后，颅脑损伤）可能有超出指南的不同推荐。证据质量：中证据质量：中59H最大获益的适应症:?59H 最大获益的适应症最大获益的适应症:?问题：成年患者肠外支持是否应补充谷氨酰胺？问题：成年患者肠外支持是否应补充谷氨酰胺？H6.:我们推荐危重病患者肠外营养期间无需常规补充谷氨酰胺。我们推荐危重病患者肠外营养期间无需常规补充谷氨酰胺。证据质量：中证据质量：中60H最大获益的适应症:?60H 最大获益的适应症最大获益的适应症:,a,?问题：接受支持的患者向过渡期间，如量逐渐增加，何时应终止？问题：接受支持的患者向过渡期间，如量逐渐增加，何时应终止？H7.,60%.根据专家共识，当耐受性提高，达到目标能量根据专家共识，当耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议经途径供以上时，我们建议经途径供给的能量可逐渐减量至终止。给的能量可逐渐减量至终止。61H最大获益的适应症:,aI 呼吸衰竭呼吸衰竭 I1、我们建议，对于内急性呼吸衰竭患者，不使用特殊配制的高脂低糖营养配方，用于调节呼吸商以减少二氧化碳的产生（注意勿与第E3条混淆）。(证据级别：极低）I2、依据专家共识，对于急性呼吸衰竭的患者，建议给予高能量密度的肠内营养以限制液体入量（特别是容量负荷较高的患者）。I3、依据专家共识，建议密切监测血磷，必要时适当的补充磷酸盐62I呼吸衰竭I1、我们建议，对于内急性呼吸衰竭患者，不使用J 肾功能衰竭肾功能衰竭 J1、依据专家共识，对于急性肾功能衰竭或者急性肾损伤的患者，建议使用标准的肠内营养配方，推荐每日给予1.2-2的蛋白和25-30的热卡。如果存在明显的电解质紊乱，可考虑使用电解质结构比合适的肾衰专用营养配方。J2、我们推荐，对于血液透析或的患者增加蛋白供给，最大可到每日2.5。对于肾功能不全的患者，不应该通过限制蛋白摄入的手段来减少透析治疗。（证据级别：极低）63J肾功能衰竭J1、依据专家共识，对于急性肾功能衰竭或者急K 肝功能衰竭肝功能衰竭 K1、依据专家共识，建议对于肝硬化和肝衰竭的患者，由于腹水、血管内容量减少、水肿、门脉高压和低蛋白血症多重因素的影响，在用预测公式计算能量和蛋白时，使用干重或者正常体重来替代目前体重。肝衰竭患者不建议限制蛋白摄入，具体可参考其他重症患者的营养方案（见C4）。K2、依据专家共识，对于内急性或者慢性肝病患者，在实施营养治疗时优先给予肠内营养。K3、依据专家共识，对于内急性或者慢性肝病患者，建议给予标准肠内营养配方。目前没有证据表明，对于已经接受一线药物（作用于肠道内的抗生素和乳果糖等）治疗的肝性脑病患者改用支链氨基酸营养配方可以改善其昏迷程度。64K肝功能衰竭K1、依据专家共识，建议对于肝硬化和肝衰竭的L 急性胰腺炎急性胰腺炎 L1a、依据专家共识，建议急性胰腺炎患者启动营养治疗前应评估疾病严重程度来指导营养治疗。由于急性胰腺炎病情变化快，建议反复重新评估是否能够耐受肠内营养以及是否需要制定特殊的营养治疗方案。L1b、我们建议，对于轻型急性胰腺炎患者，无需额外制定特殊的营养治疗方案，只要患者能够耐受，逐渐增加经口进食量即可。如果7天内发生了一些无法预计的并发症，或者增加经口进食量后患者不能耐受，则应该考虑制定特殊的营养治疗方案。（证据级别：极低）L1c、我们建议，中重度急性胰腺炎患者放置鼻空肠管，启动肠内营养时以滋养性的速度，并在容量复苏完成后（收入后24-48小时）增加至目标量。（证据级别：极低）65L急性胰腺炎L1a、依据专家共识，建议急性胰腺炎患者启动L 急性胰腺炎急性胰腺炎 L2、我们建议，对于重症急性胰腺炎患者，启动肠内营养时，使用标准的聚合配方。虽然重症急性胰腺炎使用免疫增强配方可能很有前途，但是目前仍然缺乏足够的数据支持这一观点。（证据级别：极低）L3a、我们建议，对于需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者，肠内营养优于肠外营养。（证据级别：低）L3b、我们建议，对于重症急性胰腺炎患者，行肠内营养经胃管或空肠管都是可行的，耐受情况和临床预后没有差异。（证据级别：低）66L急性胰腺炎L2、我们建议，对于重症急性胰腺炎患者，启动L 急性胰腺炎急性胰腺炎 L4、依据专家共识，建议不能耐受肠内营养的中到重度急性胰腺炎患者，应该采取一些措施提高患者的耐受程度。L5、我们建议，重症急性胰腺炎患者早期行肠内营养时添加益生菌。（证据级别：低）L6、依据专家共识，建议对于不适合行肠内营养的重症急性胰腺炎患者，起病一周后应考虑给予肠外营养。（证据级别：低）67L急性胰腺炎L4、依据专家共识，建议不能耐受肠内营养的中M 外科疾病外科疾病 创伤创伤M1a、我们建议，与其他重症患者相似，对于外伤后早期、我们建议，与其他重症患者相似，对于外伤后早期（24-48小时内）患者，只要血流动力学稳定，早期给予高小时内）患者，只要血流动力学稳定，早期给予高蛋白肠内营养。（证据级别：极低）蛋白肠内营养。（证据级别：极低）M1b、我们建议，严重外伤患者可以考虑给予含有精氨酸、我们建议，严重外伤患者可以考虑给予含有精氨酸和鱼油等免疫调节配方的营养制剂。（证据级别：极低）和鱼油等免疫调节配方的营养制剂。（证据级别：极低）颅脑创伤颅脑创伤M2a、我们推荐，与其他重症患者相似，外伤后早期（、我们推荐，与其他重症患者相似，外伤后早期（24-48小时内）只要患者血流动力学稳定，建议立即启动肠内小时内）只要患者血流动力学稳定，建议立即启动肠内营养。（证据级别：极低）营养。（证据级别：极低）M2b、依据专家共识，建议对于颅脑创伤患者，在标准肠、依据专家共识，建议对于颅脑创伤患者，在标准肠内营养配方中添加含精氨酸的免疫调节制剂或者。内营养配方中添加含精氨酸的免疫调节制剂或者。68M外科疾病创伤M1a、我们建议，与其他重症患者相似，对M 外科疾病外科疾病 腹部开放性损伤腹部开放性损伤M3a、依据专家共识，对于无肠道损伤的腹部外伤患者建、依据专家共识，对于无肠道损伤的腹部外伤患者建议早期肠内营养（外伤后议早期肠内营养（外伤后24-48小时）。小时）。M3b、依据专家共识，腹部开放性损伤患者每升渗出液中、依据专家共识，腹部开放性损伤患者每升渗出液中会损失会损失15-30克蛋白，须相应给予补充。能量需求量的制定克蛋白，须相应给予补充。能量需求量的制定和其他患者相同（见和其他患者相同（见A节）。节）。69M外科疾病腹部开放性损伤69M 外科疾病外科疾病 烧伤烧伤M4a、依据专家共识，对于胃肠道功能正常且饮食量不足、依据专家共识，对于胃肠道功能正常且饮食量不足以满足能量需求的烧伤患者，应给予肠内营养。对于不适以满足能量需求的烧伤患者，应给予肠内营养。对于不适合或者不能耐受肠内营养的患者，才给予肠外营养。合或者不能耐受肠内营养的患者，才给予肠外营养。M4b、依据专家共识，建议如果条件允许，每周重复一次、依据专家共识，建议如果条件允许，每周重复一次用间接测热法评估患者能量需求。用间接测热法评估患者能量需求。M4c、依据专家共识，建议烧伤患者每日应给予、依据专家共识，建议烧伤患者每日应给予1.5-2蛋白。蛋白。M4d、依据专家共识，只要情况允许，烧伤患者应尽早启、依据专家共识，只要情况允许，烧伤患者应尽早启动肠内营养（伤后动肠内营养（伤后4-6小时）。小时）。70M外科疾病烧伤70N 脓毒症脓毒症 N1、依据专家共识，建议重症患者在确诊严重脓毒症或脓毒性休克后的24-48内，尽快完成复苏血流动力学后立即启动肠内营养。N2、我们建议，无论营养风险程度高低，对于急性期的严重脓毒症或脓毒性休克患者，早期不单独使用肠外营养或补充性肠外联合肠内营养。（证据级别：极低）N3、我们目前不能作出关于硒、锌和抗氧化添加剂在脓毒症中使用的推荐意见，因为相关研究尚有争议。（证据级别：中）N4、根据专家共识，我们建议提供营养喂养（定义为1020千卡/小时或高达500千卡/天）始于脓毒症的早期，若耐受，则在24-48小时达到80第一周的目标热量。我们建议补充1.2-2g蛋白质/天。N5.我们认为，免疫调节配方不能常规用于严重脓毒症患者。（中等级别证据）71N脓毒症N1、依据专家共识，建议重症患者在确诊严重脓毒症O 大手术后大手术后 O1、依据专家共识，建议对所有术后患者常规行营养风险评估（例如2002或评分），且传统的内脏蛋白水平（血清白蛋白，前白蛋白，和转铁蛋白）不应作为营养评估的指标。O2.、我们建议，如果肠内营养可行，术后24小时内应使用肠内营养，因为其预后优于使用单独肠外和肠内肠外联用患者。（证据级别：极低）O3、我们建议，对术后需要肠内营养的患者，可常规使用免疫调节配方。（证据级别：中-低）O4、我们建议，对于大多数困难术后的患者，如顽固性肠梗阻、肠吻合、开放性腹部损伤和需要的升压药维持血流动力学的患者，给予肠内营养。每个患者应根据安全性和临床判断行个体化处理。（证据级别：低-极低）O5.、依据专家共识，建议上消化道大手术后且不能使用肠内营养患者，应启动肠外营养（仅在预计治疗时间7天）。肠外营养不应在术后立即使用，而应延迟5-7天，除非存在高营养风险。O6、根据专家共识，建议在启动术后进食时，可进食能耐受的固体食物，不必以清质流食作为术后第一餐。72O大手术后O1、依据专家共识，建议对所有术后患者常规行营P 慢性危重病慢性危重病 P1、依据专家共识，建议慢性重症患者（定义为持续性器官功能障碍，留滞21天），应给予积极的高蛋白肠内营养治疗。如果可行，给予运动治疗。A,(6)(21).“,.73P慢性危重病P1、依据专家共识，建议慢性重症患者（定义为Q 肥胖患者肥胖患者 Q1、依据专家共识，建议对于无法维持自主进食的内肥胖患者，在入住后24-48小时内启动肠内营养。Q2、依据专家共识，建议对内肥胖患者进行营养评估时，除了常规参数外，还应关注反应代谢综合征的生物标志物、基础疾病和炎症水平。Q3、依据专家共识，建议内肥胖患者营养评估时，需关注会导致肥胖相关心血管事件和死亡率增加的情况，如向心性肥胖、代谢综合征、骨骼肌减少症、40、和其它合并症。Q4、依据专家共识，建议内肥胖患者可行高蛋白低热量喂养，从而保持无脂体重，动员储存的脂肪，并使过度营养引起的代谢并发症最小化。74Q肥胖患者Q1、依据专家共识，建议对于无法维持自主进食的Q 肥胖患者肥胖患者 Q5、依据专家共识，建议对于所有等级的肥胖患者，肠内营养的目标不应超过间接测热法得出的预计需要量的65-70。如果间接测热法不可用，建议使用以体重为基础的估算公式，在30-50的患者，11-14（实际体重）/天，50的患者，22-25千卡（理想体重）/天。我们建议30-40的患者，蛋白质为2.0g（理想体重）/天，40的患者，蛋白质为2.5（理想体重）/天Q6、依据专家共识，建议对于内成人肥胖患者，如果可行，则使用低热量密度的肠内营养配方，同时减低热氮比。尽管肥胖患者存在免疫反应超常，提示使用含免疫调节配方的肠内营养可能有益，但是目前缺乏研究数据，故不能给出意见。Q7、依据专家共识，建议对于行肠内营养的肥胖重症患者，额外增加对高血糖，高脂血症，高碳酸血症，容量过负荷和肝脏脂肪堆积等情况是否恶化的评估。Q8、依据专家共识，建议对于既往有减肥手术史的内患者，补充维生素B1应优先于静脉补充含糖液体和营养治疗。此外，也需考虑评估和治疗维生素和微量元素缺乏，如钙、维生素B1、维生素B12、脂溶性维生素（A、D、E、K）、叶酸、铁、硒、锌、铜等。75Q肥胖患者Q5、依据专家共识，建议对于所有等级的肥胖患者R 终末期营养治疗终末期营养治疗 R1、依据专家共识，建认对于救治无望或生命终末期的患者，人工营养不是必需的。是否给予人工营养应该基于研究证据，最佳实践，临床经验和判断，与患者、家属及代理人充分沟通后的意见，并尊重患者本人的意愿和尊严。76R终末期营养治疗R1、依据专家共识，建认对于救治无望或生谢谢谢谢！谢谢！