重症监测治疗和复苏课件

重症重症监测治治疗和复和复苏-2015重症监测治疗和复苏-2015重症监测治疗和复苏-2015内容n n熟悉：熟悉：重症医学理论基础、重症医学诊治重症医学理论基础、重症医学诊治对象对象n n了解：了解：重症医学的配置、重症医学的配置、重症病人的监测重症病人的监测内容内容2 2内容熟悉：重症医学理论基础、重症医学诊治对象2何谓 ICU？uu Intensive care unit 重症加强治疗病房重症加强治疗病房 u 对因各种原因导致一个或多个器官及系对因各种原因导致一个或多个器官及系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。重症患者的专业科室。u ICU作用：显著提高危重病人的治愈率，作用：显著提高危重病人的治愈率，降低发病率和死亡率。降低发病率和死亡率。3 3何谓 ICU？Intensive care unit 重症 重重症症监监护护治治疗疗病病房房（ICU）是是危危重重病病医医学学的的发发源源地地，也也是是危危重重病病医医学学的的重重要要的的临临床床医医疗疗、教教学学和和科科研研基基地地。它它的的基基本本任任务务是是监监测测危危重重病病人人生生命命体体征征变变化化和和维维持持重重要要器器官官功功能能、协协调调各各器器官官间间的的平平衡衡、防防止止高高危危病病人人序序贯贯发发生生MODS。ICU作作为为一一个个独独立立的的医医疗疗单单位位，已已成为衡量现代化医院的重要标志之一。成为衡量现代化医院的重要标志之一。4 4 重症监护治疗病房（ICU）是危重病医学的发源地，也是危重症医学n n重症医学（重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科学科 5 5重症医学5ICU的由来n n雏形见于二十世纪雏形见于二十世纪40年代年代 n n随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高危重病抢救效率大为提高 n n麻醉后恢复室麻醉后恢复室 n n重大灾害重大灾害 n n脊髓灰质炎爆发性流行脊髓灰质炎爆发性流行 n n战争战争 n n国内国内6 6ICU的由来6ICU的设置要求n n综合医院综合医院ICU的床位数占总床位数的的床位数占总床位数的3%6%，专科医院可适当增加。，专科医院可适当增加。n nICU开放式病床每床的占地面积为开放式病床每床的占地面积为1518M2，床间距应大于，床间距应大于1.5米。米。n n室内应设空调、中心供氧、压缩空气，室内应设空调、中心供氧、压缩空气，负压吸引、足够的电源插座及照明设备。负压吸引、足够的电源插座及照明设备。n n应有特殊的地理位置应有特殊的地理位置7 7ICU的设置要求综合医院ICU的床位数占总床位数的3%6%ICU必配设备 完善的功能设备带完善的功能设备带完善的功能设备带完善的功能设备带：提供电、氧气、压缩空气和负：提供电、氧气、压缩空气和负：提供电、氧气、压缩空气和负：提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等压吸引等压吸引等压吸引等适合适合适合适合ICUICU使用的病床使用的病床使用的病床使用的病床多功能监测仪多功能监测仪多功能监测仪多功能监测仪：进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、：进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、：进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、：进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。有创压力监测等基本生命体征监护。有创压力监测等基本生命体征监护。有创压力监测等基本生命体征监护。呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机，简易呼吸器（复苏呼吸气囊），简易呼吸器（复苏呼吸气囊），简易呼吸器（复苏呼吸气囊），简易呼吸器（复苏呼吸气囊）输液泵、微量注射泵、肠内营养输注泵输液泵、微量注射泵、肠内营养输注泵输液泵、微量注射泵、肠内营养输注泵输液泵、微量注射泵、肠内营养输注泵其他其他其他其他：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学及氧代谢监测设备、心肺复苏抢仪、连续性血流动力学及氧代谢监测设备、心肺复苏抢仪、连续性血流动力学及氧代谢监测设备、心肺复苏抢仪、连续性血流动力学及氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设救装备车、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设救装备车、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设救装备车、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等备等备等备等医院或医院或医院或医院或ICUICU必须有足够的设备，随时为必须有足够的设备，随时为必须有足够的设备，随时为必须有足够的设备，随时为ICUICU提供床旁提供床旁提供床旁提供床旁B B超、超、超、超、X X光、生化和细菌学等检查光、生化和细菌学等检查光、生化和细菌学等检查光、生化和细菌学等检查8 8ICU必配设备 完善的功能设备带：提供电、氧气、压缩空气和负9 99ICU的人员配备n nICUICU专科医师人数及床位数之比为专科医师人数及床位数之比为专科医师人数及床位数之比为专科医师人数及床位数之比为0.81:10.81:1以上。以上。以上。以上。n nICUICU专科护士人数与床位数之比为专科护士人数与床位数之比为专科护士人数与床位数之比为专科护士人数与床位数之比为2.53 2.53:1:1以上。以上。以上。以上。n nICUICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅可以根据需要配备适当数量的医疗辅可以根据需要配备适当数量的医疗辅可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术助人员，有条件的医院可配备相关的技术助人员，有条件的医院可配备相关的技术助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。与维修人员。与维修人员。与维修人员。1010ICU的人员配备ICU专科医师人数及床位数之比为0.81:ICU的收治对象1.1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICUICUICUICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。者。者。者。2.2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICUICUICUICU严严严严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3.3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过及生命，经过及生命，经过及生命，经过ICUICUICUICU的严密监护和治疗可能恢复到原来的严密监护和治疗可能恢复到原来的严密监护和治疗可能恢复到原来的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。状态的患者。状态的患者。状态的患者。4.4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从从从从ICUICUICUICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICUICUICUICU的收治范围。的收治范围。的收治范围。的收治范围。1111ICU的收治对象急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU医师应掌握的危重症理论及技能：1.1.复苏；复苏；复苏；复苏；2.2.休克；休克；休克；休克；3.3.呼吸功能衰竭；呼吸功能衰竭；呼吸功能衰竭；呼吸功能衰竭；4.4.心功能不全、严重心律失常；心功能不全、严重心律失常；心功能不全、严重心律失常；心功能不全、严重心律失常；5.5.急性肾功能不全；急性肾功能不全；急性肾功能不全；急性肾功能不全；6.6.中枢神经系统功能障碍；中枢神经系统功能障碍；中枢神经系统功能障碍；中枢神经系统功能障碍；7.7.严重肝功能障碍；严重肝功能障碍；严重肝功能障碍；严重肝功能障碍；8.8.胃肠功能障碍及消化道大出胃肠功能障碍及消化道大出胃肠功能障碍及消化道大出胃肠功能障碍及消化道大出血；血；血；血；9.9.急性凝血功能障碍；急性凝血功能障碍；急性凝血功能障碍；急性凝血功能障碍；10.10.严重内分泌及代谢紊乱；严重内分泌及代谢紊乱；严重内分泌及代谢紊乱；严重内分泌及代谢紊乱；11.11.水电解质与酸碱平衡紊乱；水电解质与酸碱平衡紊乱；水电解质与酸碱平衡紊乱；水电解质与酸碱平衡紊乱；12.12.肠内与肠外营养支持；肠内与肠外营养支持；肠内与肠外营养支持；肠内与肠外营养支持；13.13.镇静与镇痛；镇静与镇痛；镇静与镇痛；镇静与镇痛；14.14.严重感染；严重感染；严重感染；严重感染；15.15.多器官功能障碍综合症；多器官功能障碍综合症；多器官功能障碍综合症；多器官功能障碍综合症；16.16.免疫功能紊乱。免疫功能紊乱。免疫功能紊乱。免疫功能紊乱。1212ICU医师应掌握的危重症理论及技能：复苏；急性凝血功能障碍；ICUICU医师应具备独立完成以下监测及支持技术的能力：医师应具备独立完成以下监测及支持技术的能力：（1 1）心肺复苏术；）心肺复苏术；）心肺复苏术；）心肺复苏术；（2 2）人工气道建立及管理；）人工气道建立及管理；）人工气道建立及管理；）人工气道建立及管理；（3 3）机械通气技术；）机械通气技术；）机械通气技术；）机械通气技术；（4 4）纤维支气管镜技术；）纤维支气管镜技术；）纤维支气管镜技术；）纤维支气管镜技术；（5 5）深静脉及动脉置管技术；）深静脉及动脉置管技术；）深静脉及动脉置管技术；）深静脉及动脉置管技术；（6 6）血流动力学监测技术；）血流动力学监测技术；）血流动力学监测技术；）血流动力学监测技术；（7 7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（8 8）电复律与心脏除颤术；）电复律与心脏除颤术；）电复律与心脏除颤术；）电复律与心脏除颤术；（9 9）床旁临时心脏起搏技术；）床旁临时心脏起搏技术；）床旁临时心脏起搏技术；）床旁临时心脏起搏技术；（1010）持续血液净化技术；）持续血液净化技术；）持续血液净化技术；）持续血液净化技术；（1111）疾病危重程度评估方法。）疾病危重程度评估方法。）疾病危重程度评估方法。）疾病危重程度评估方法。1313ICU医师应具备独立完成以下监测及支持技术的能力：（1）心肺n n一般临床监测一般临床监测n n血流动力学监测血流动力学监测n n呼吸功能监测呼吸功能监测n n血气分析监测血气分析监测n n中枢神经系统功能监测中枢神经系统功能监测n n肝功能监测肝功能监测n n肾功能监测肾功能监测n n实验室监测实验室监测重症病人的监测内容1414一般临床监测重症病人的监测内容141、一般临床监测n n皮温、色泽皮温、色泽n n体温、心率、血压、呼吸频率、氧饱和体温、心率、血压、呼吸频率、氧饱和度度n n尿量尿量n n血糖血糖15151、一般临床监测皮温、色泽152、血流动力学监测 （循环监测）血流动力学监测技术的分类：血流动力学监测技术的分类：n n无创性技术，如脉搏、心率、袖带测血无创性技术，如脉搏、心率、袖带测血压压n n有创性技术有创性技术，如经动脉或静脉穿刺，置，如经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据入导管获得数据16162、血流动力学监测 （循环监测）血流动力学监测技术的分类：有创血流动力学监测的项目n n平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）n n中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）n n肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压（PAWPPAWP）n n肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）n n平均肺动脉压平均肺动脉压平均肺动脉压平均肺动脉压（MPAPMPAP）n n心输出量（心输出量（心输出量（心输出量（COCO）n n每搏排出量（每搏排出量（每搏排出量（每搏排出量（SVSV）n n心脏指数（心脏指数（心脏指数（心脏指数（CICI）n n体循环阻力指数（体循环阻力指数（体循环阻力指数（体循环阻力指数（SVRISVRI）n n肺循环阻力指数（肺循环阻力指数（肺循环阻力指数（肺循环阻力指数（PVRIPVRI）n n左心室做功指数左心室做功指数左心室做功指数左心室做功指数（LVSWILVSWI）n n右心室做功指数右心室做功指数右心室做功指数右心室做功指数（RVSWIRVSWI）n n氧输出（氧输出（氧输出（氧输出（DODO2 2）n n氧耗量（氧耗量（氧耗量（氧耗量（VOVO2 2）n n氧摄取率（氧摄取率（氧摄取率（氧摄取率（OO2 2 extext）1717有创血流动力学监测的项目平均动脉压（MAP）体循环阻力指数（平均动脉压(MAP)=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）中心静脉压（CVP）的意义：评估血容量、右心功能正常值：512cmH2O1818平均动脉压(MAP)=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）3、呼吸功能监测参数n n潮气量（潮气量（VT）n n呼吸频率（呼吸频率（R）n n血氧饱和度（血氧饱和度（SaO2）n n肺活量（肺活量（VC）n n无效腔气量无效腔气量/潮气量（潮气量（VD/VT）n n肺内分流量（肺内分流量（QS/QT）19193、呼吸功能监测参数潮气量（VT）19氧疗方法氧疗方法氧疗方法氧疗方法：高流量系统和低流量系统。：高流量系统和低流量系统。高流量系统：气体流速高，高流量系统：气体流速高，F FI IO O2 2可以稳定控制并调节。可以稳定控制并调节。低流量系统：气体流量低，同时吸入空气，低流量系统：气体流量低，同时吸入空气，F FI IO O2 2不稳不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制定，也不易控制，适用于不需要精确控制F FI IO O2 2的病人的病人机械通气机械通气机械通气机械通气呼吸衰竭：因呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正呼吸衰竭：因呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正 常范围。分换气功能衰竭和通气功能衰竭。常范围。分换气功能衰竭和通气功能衰竭。换气功能衰竭：肺部病变引起气体交换障碍，导致低换气功能衰竭：肺部病变引起气体交换障碍，导致低 氧血症，面罩吸氧氧血症，面罩吸氧PaOPaO2 270mmHg,PaCO70mmHg,PaCO2 2 正常或偏低正常或偏低.通气功能障碍：各种原因引起的肺泡有效通气量不足通气功能障碍：各种原因引起的肺泡有效通气量不足 PaCO PaCO2 250mmHg50mmHg，同时，同时PH PH 7.30,7.30,合并合并 不同程度的低氧血症。（机械通气治不同程度的低氧血症。（机械通气治 疗效果好）疗效果好）2020氧疗方法：高流量系统和低流量系统。20机械通气适应证机械通气适应证预防性机械通气预防性机械通气预防性机械通气预防性机械通气治疗性机械通气治疗性机械通气治疗性机械通气治疗性机械通气1.1.长时间休克患者长时间休克患者2.2.术后恢复期病人：过术后恢复期病人：过度肥胖者，严重感染着，度肥胖者，严重感染着，慢性阻塞行肺疾病患者慢性阻塞行肺疾病患者行胸腹部手术，明显代行胸腹部手术，明显代谢紊乱者谢紊乱者3.3.酸性物质误吸综合征酸性物质误吸综合征4.4.恶病质恶病质1.1.心肺复苏后期治疗心肺复苏后期治疗2.2.通气功能不全或衰竭通气功能不全或衰竭3.3.换气功能衰竭换气功能衰竭4.4.呼吸机械功能失调或丧呼吸机械功能失调或丧失失5.5.非特异性衰弱者，不能非特异性衰弱者，不能代偿呼吸做功的增加代偿呼吸做功的增加2121机械通气适应证预防性机械通气治疗性机械通气长时间休克患者心肺常用的通气模式常用的通气模式自主呼吸频率自主呼吸频率预设预设，辅助呼吸辅助呼吸自主呼吸频率自主呼吸频率预设预设，控制呼吸控制呼吸由病人吸气力触发由病人吸气力触发，避免通气对抗避免通气对抗两次正压通气间允许自主呼吸两次正压通气间允许自主呼吸呼吸完全由呼吸器控制呼吸完全由呼吸器控制呼吸完全由呼吸器控制呼吸完全由呼吸器控制呼期末维持正压呼期末维持正压，使萎陷的肺泡膨胀使萎陷的肺泡膨胀由病人自主呼吸触发辅助呼吸，减少呼吸做功由病人自主呼吸触发辅助呼吸，减少呼吸做功由病人自主呼吸触发辅助呼吸，减少呼吸做功由病人自主呼吸触发辅助呼吸，减少呼吸做功辅助辅助/控制通气控制通气（A/CMV)同步间歇指令通气同步间歇指令通气（SIMV)间歇指令通气间歇指令通气（IMV)控制通气控制通气（CMV)呼气末正压呼气末正压（PEEP)压力支持通气压力支持通气（PSV)2222常用的通气模式自主呼吸频率预设，辅助呼吸由病人吸气力触发，呼吸参数的调置呼吸参数的调置通气模式通气模式 IMV,A/CMV潮气量（潮气量（VT)(ml/kg)1015呼吸频率（呼吸频率（RR)(BPM)812吸入氧浓度（吸入氧浓度（FIO2)0.4 1.0吸吸/呼时间比（呼时间比（I：E)1:1.5 2吸气时间（秒）吸气时间（秒）1 2吸气停顿时间（秒）吸气停顿时间（秒）0 0.6PEEP(cmH2O)2 5 2323呼吸参数的调置通气模式 IMV,VC(ml/kg)5MIF(cmH2O)10PEEP(cmH2O)10PaO2(mmHg),60吸氧 PH 7.30RR(BPM)45MV(L/min)18 撤机的呼吸指标撤机的呼吸指标撤机的呼吸指标撤机的呼吸指标2424VC(ml/kg)5 PH 74、血气分析n nPHPH：7.357.457.357.45n n动脉血氧分压（动脉血氧分压（动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2PaO2）:80100mmHg:80100mmHgn n动脉二氧化碳分压（动脉二氧化碳分压（动脉二氧化碳分压（动脉二氧化碳分压（PaCO2PaCO2）：）：）：）：3545mmHg3545mmHgn n血氧饱合度（血氧饱合度（血氧饱合度（血氧饱合度（SaO2SaO2）：）：）：）：96%100%96%100%n n标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SBSB）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（ABAB）：）：）：）：2227mmol/L2227mmol/Ln n缓冲碱（缓冲碱（缓冲碱（缓冲碱（BBBB）：）：）：）：4555mmol/L4555mmol/Ln n剩余碱（剩余碱（剩余碱（剩余碱（BEBE）：）：）：）：3mmol/L3mmol/Ln n阴离子间隙（阴离子间隙（阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG）：）：）：）：16mmol/L16mmol/L25254、血气分析PH：7.357.45255、中枢神经系统功能监测n n意识状态意识状态n n病理生理反射病理生理反射n n瞳孔变化瞳孔变化n n颅内压监测颅内压监测n n脑电图监测脑电图监测n n脑血流图监测脑血流图监测26265、中枢神经系统功能监测意识状态266、肝功能监测n n意识状态意识状态n n皮肤粘膜黄染情况皮肤粘膜黄染情况n n腹水量腹水量n n生化检查：黄疸指数、血清胆红生化检查：黄疸指数、血清胆红素、白蛋白、凝血因子、酶学检素、白蛋白、凝血因子、酶学检查等。查等。27276、肝功能监测意识状态277、肾功能监测n n尿量、尿色、性状。尿量、尿色、性状。n n尿常规、尿比重检测。尿常规、尿比重检测。n n血、尿生化检测：尿钠、血尿素血、尿生化检测：尿钠、血尿素氮、肌酐、血钾、内生肌酐清除氮、肌酐、血钾、内生肌酐清除率等检测。率等检测。28287、肾功能监测尿量、尿色、性状。288、实验室监测n n血常规、血生化、凝血功能血常规、血生化、凝血功能n n血气分析、乳酸血气分析、乳酸n n血培养、痰培养、分泌物培养血培养、痰培养、分泌物培养29298、实验室监测血常规、血生化、凝血功能29氧治疗n n吸入氧浓度的计算：吸入氧浓度的计算：FiO2=氧流量氧流量(L/min)4+0.21机械通气3030氧治疗吸入氧浓度的计算：机械通气301.1.有创血流动力学监测的途径？有创血流动力学监测的途径？2.2.平均动脉压是如何计算的？平均动脉压是如何计算的？3.3.CVP的正常值是多少？的正常值是多少？4.4.PaO2和和PaCO2的正常值是多少？的正常值是多少？5.5.吸入氧浓度的计算？吸入氧浓度的计算？复习思考题3131有创血流动力学监测的途径？复习思考题31心心 肺肺 脑脑 复复 苏苏Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation3232心 肺 脑 复 苏Cardiopulmonary Cere一、概述一、概述一、概述一、概述 复苏复苏复苏复苏：一切为挽救生命而采取的措施。：一切为挽救生命而采取的措施。心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR)cardiopulmonary resuscitation,CPR)：即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，包括即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，包括人工呼吸和心脏按压。人工呼吸和心脏按压。(暂时人工循环并诱发自主暂时人工循环并诱发自主心脏搏动心脏搏动 ）心肺脑复苏心肺脑复苏心肺脑复苏心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)resuscitation,CPCR)：使脑功能恢复，逆转临床死：使脑功能恢复，逆转临床死亡的全过程。（其最短）亡的全过程。（其最短）CPCRCPCR成功的关键成功的关键成功的关键成功的关键：时间：时间 即心脏骤停内即心脏骤停内4 4分钟开始初期复苏，分钟开始初期复苏，8 8分钟内开始分钟内开始后期复苏。后期复苏。3333一、概述33二、心跳骤停二、心跳骤停二、心跳骤停二、心跳骤停定义定义 心跳骤停（心跳骤停（心跳骤停（心跳骤停（cardiac arrest):cardiac arrest):原来并无严重器质性原来并无严重器质性病变的心脏因一过性急性原因而突然中止搏血而病变的心脏因一过性急性原因而突然中止搏血而致的循环和呼吸停顿的临床死亡状态。（严重心致的循环和呼吸停顿的临床死亡状态。（严重心脏病及治疗乏术之慢性病晚期除外）脏病及治疗乏术之慢性病晚期除外）类型类型 （可相互转化）（可相互转化）心搏停止（心搏停止（asystole);asystole);心室纤颤（心室纤颤（ventricular fibrillation)ventricular fibrillation)电机械分离（电机械分离（electromechanical dissociation)electromechanical dissociation)病因病因原发：冠脉缺血、电击、麻药过量、内脏牵拉、高原发：冠脉缺血、电击、麻药过量、内脏牵拉、高钾等钾等继发：肺泡缺氧、气道梗阻、急性大量失血等。继发：肺泡缺氧、气道梗阻、急性大量失血等。3434二、心跳骤停34心搏停止（asystole）心室完全无收缩，心室完全无收缩，ECGECG无心室激动波，偶见无心室激动波，偶见P P波波3535心搏停止（asystole）心室完全无收缩，ECG无心心室纤颤（ventricular fibrillation)心肌纤维快速不规则颤动心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩不同步快速收缩)ECG:QRS波群消失，代波群消失，代之以振幅及频率极不规则之以振幅及频率极不规则的颤动波，频率的颤动波，频率200500次次/分分3636心室纤颤（ventricular fibrillation)电机械分离电机械分离electromechanical dissociation,EMD 缓慢无效的心室自主节律缓慢无效的心室自主节律 ，QRSQRS波群宽而畸形，低振幅，波群宽而畸形，低振幅，20203030次次/分以下分以下3737电机械分离electromechanical dissoc三、三、三、三、CPCRCPCR的阶段和步骤的阶段和步骤的阶段和步骤的阶段和步骤 分三个阶段分三个阶段后期复苏（后期复苏（后期复苏（后期复苏（ALSALS）初期复苏（初期复苏（初期复苏（初期复苏（BLSBLS）复苏后治疗（复苏后治疗（复苏后治疗（复苏后治疗（PRTPRT）3838三、CPCR的阶段和步骤后期复苏（ALS）初期复苏（BLS）BLSBLS识别心跳骤停识别心跳骤停 A:人工循环人工循环(Circulation)B:开放气道开放气道(Airway)C:人工呼人工呼(Breathing)PRTPRTA：保证气道通畅：保证气道通畅B：给氧：给氧C：评估生命体征：评估生命体征D：鉴别诊断：鉴别诊断ALSALSA:气管插管气管插管B:评估通气是否充分评估通气是否充分 ,正压通气正压通气C:建立静脉通道，继建立静脉通道，继 续续CPR，静脉用药静脉用药D:识别心搏骤停的可识别心搏骤停的可 能原因能原因(differential diagnosis)3939BLS识别心跳骤停 PRTA：保证气道通畅ALSA:气管插管心跳骤停的快速诊断四消失：意识 呼吸 心音 大动脉搏动4040心跳骤停的快速诊断四消失：40方法方法方法方法:n n耳面靠近患者口鼻耳面靠近患者口鼻n n感觉气息感觉气息n n眼睛同时观察胸廓隆起眼睛同时观察胸廓隆起n n听有无气流呼出声音听有无气流呼出声音n n时间不超过时间不超过1010秒钟秒钟心跳停止者多无呼吸心跳停止者多无呼吸心跳停止者多无呼吸心跳停止者多无呼吸n n偶有异常或不规则呼吸，偶有异常或不规则呼吸，n n或有明显气道阻塞征或有明显气道阻塞征4141方法:41心脏按压心脏按压1.胸外心脏按压胸外心脏按压：病人必须平卧：病人必须平卧背部垫一木板或平卧地板上。背部垫一木板或平卧地板上。1）术者沿季肋部摸到剑突）术者沿季肋部摸到剑突选剑突上方选剑突上方45cm处（即胸骨上处（即胸骨上2/3及下及下1/3的交接处为按压点）的交接处为按压点）将一手掌根部置于按压点将一手掌根部置于按压点另另一掌根部重叠于前者之上，两臂伸直，凭重力通过双臂垂直向一掌根部重叠于前者之上，两臂伸直，凭重力通过双臂垂直向胸骨加压胸骨加压使胸骨下陷至少使胸骨下陷至少5cm，然后放松，使双手不离开胸，然后放松，使双手不离开胸壁壁如此反复操作。如此反复操作。按压时心脏排血，放松时心脏再充盈。按压时心脏排血，放松时心脏再充盈。按压与松开的时间比例：按压与松开的时间比例：1:1。按压频率。按压频率 至少至少100次次/分。分。心脏按压心脏按压30次进行口对口呼吸次进行口对口呼吸2次（次（30:2）如已经气管插管，人工呼吸频率为如已经气管插管，人工呼吸频率为12次次/分，可不考虑心脏按压分，可不考虑心脏按压同步问题。同步问题。A:Circulation4242心脏按压1.胸外心脏按压：病人必须平卧背部垫一木板或平卧地人工循环人工循环胸外心脏按压胸外心脏按压机制机制:胸骨中下1/3加压，增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，促使血液 流向肺部及其他重要脏器 胸泵机制？心泵机制？何为主导，因人而异，因时而异近年主张胸泵学说，总之有效4343人工循环胸外心脏按压胸泵机制？心泵机制？43体位体位体位体位:硬板床或地面仰卧硬板床或地面仰卧头不高于心脏头不高于心脏按压部位按压部位按压部位按压部位:胸骨下半部分胸骨下半部分(中下中下1/3)1/3)手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨及手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨及胸骨连接处向上胸骨连接处向上4cm(4cm(两横指两横指)有效指征有效指征：触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸4444体位:有效指征：44454545464646474747484848494949n n开胸心脏按压开胸心脏按压开胸心脏按压开胸心脏按压（open chest compression,OCC)open chest compression,OCC)n n指征指征指征指征：n n 心跳骤停时间较长或心跳骤停时间较长或ECCECC效果不佳持续效果不佳持续1010分钟分钟以上。以上。n n 存在胸内情况，如出血、张力性气胸、心包填存在胸内情况，如出血、张力性气胸、心包填塞等塞等n n 胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者n n 多次胸外除颤无效的顽固多次胸外除颤无效的顽固VFVF或或VT,VT,需针对病因需针对病因处理者处理者n n 手术中发生心跳骤停，尤其是已经开胸者手术中发生心跳骤停，尤其是已经开胸者n n优点优点优点优点：n n可提供接近正常的可提供接近正常的MBF(MBF(心肌血流）和心肌血流）和CBFCBF（脑血流（脑血流,）有利于自主循环的恢复和脑保护）有利于自主循环的恢复和脑保护n n缺点缺点缺点缺点：需较高的技术和条件，有感染的可能。：需较高的技术和条件，有感染的可能。5050开胸心脏按压（open chest compression,开胸心脏按压开胸心脏按压方法方法:开胸，用手直挤压心脏开胸，用手直挤压心脏100100次次/分分特点特点:1 1心肌和脑血流量明显增高心肌和脑血流量明显增高2 2动物实验证明可提高存活率动物实验证明可提高存活率3 3须医院内进行须医院内进行,停跳停跳2525分也无效分也无效4 4院内一般先行胸外按压，效果不佳院内一般先行胸外按压，效果不佳尽快开胸胸部严重创伤、胸廓畸形心包填塞尽快开胸胸部严重创伤、胸廓畸形心包填塞宜开胸按压宜开胸按压5151开胸心脏按压方法:开胸，用手直挤压心脏100次/分51B:Airway应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上 保持呼吸道通畅：清除异物和正确的头部位置保持呼吸道通畅：清除异物和正确的头部位置 仰头抬颈法 仰头举颏法 抬举下颌法5252B:Airway应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上 52C:Breathing口对口鼻呼吸（最适于现场复苏）面罩简易呼吸器气管插管5353C:Breathing口对口鼻呼吸（最适于现场复苏）53面罩简易呼吸器5454面罩简易呼吸器54气管插管5555气管插管55口对口人工呼吸口对口人工呼吸5656口对口人工呼吸56口对口人工呼吸口对口人工呼吸方法方法方法方法:使头后仰并一手将其下颌向上，后方钩起使头后仰并一手将其下颌向上，后方钩起;另一另一手压迫病手压迫病 人前额保持病人头部后仰位置，同时用人前额保持病人头部后仰位置，同时用拇指和食指捏闭起拇指和食指捏闭起 鼻孔鼻孔.术者深吸一口气，对准病术者深吸一口气，对准病人口部用力吹入。开始连续人口部用力吹入。开始连续 3434次次 ，后每，后每5 5妙吹妙吹气气1 1次。每次吹毕将口移开作次。每次吹毕将口移开作 深呼吸。深呼吸。病人可自病人可自己呼出气体。己呼出气体。注意注意注意注意：术者可因急性过通气是自身术者可因急性过通气是自身PaCOPaCO2 230mmHg30mmHg而脑而脑血管收缩。血管收缩。CBFCBF减少致头晕目眩和四肢麻木无力减少致头晕目眩和四肢麻木无力5757口对口人工呼吸方法:57（二）后期复苏（二）后期复苏（二）后期复苏（二）后期复苏（advanced life support,ALS)advanced life support,ALS)1.1.呼吸道管理呼吸道管理呼吸道管理呼吸道管理 有自主呼吸者：口（鼻）咽通气道有自主呼吸者：口（鼻）咽通气道 无自主呼吸者：气管插管或气管切开无自主呼吸者：气管插管或气管切开2.2.监测监测监测监测 ECGECG、BP(BP(最好有创）、血气分析（最好有创）、血气分析（PaOPaO2 28 kPa;8 kPa;PaCO PaCO2 2 4.8 4.8 5.3kPa)5.3kPa)、尿量，比重，镜检、尿量，比重，镜检、CVPCVP等。等。3.3.药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常、调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。常、调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。5858（二）后期复苏（advanced life support,注药途径：静脉注射；气管内注射（用注射用水稀释成10ml)；心内注射(并发症多）5959注药途径：59常用药物常用药物1 1）儿茶芬胺和拟肾上腺素药）儿茶芬胺和拟肾上腺素药肾上腺素（肾上腺素（EP):EP):首选药物首选药物机理：机理：具有具有、受体兴奋作用，有助于自主心律恢复受体兴奋作用，有助于自主心律恢复 增加外周血管阻力，但不增加冠脉和脑血管阻力增加外周血管阻力，但不增加冠脉和脑血管阻力 因而增加心肌和脑的灌流因而增加心肌和脑的灌流 使细颤变为粗颤，增加除颤成功率使细颤变为粗颤，增加除颤成功率剂量：剂量：0.50.51mg/1mg/次，或次，或0.01 0.01 0.02mg/kg 50.02mg/kg 5分钟可重复分钟可重复一次一次去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NE)NE)显著增加显著增加MBF.CBFMBF.CBF 除颤后心律失常发生率较高，不常规使用。除颤后心律失常发生率较高，不常规使用。6060常用药物1）儿茶芬胺和拟肾上腺素药60常用药物常用药物异丙基肾上腺素和多巴酚丁胺异丙基肾上腺素和多巴酚丁胺 以兴奋以兴奋 受体作用为主，不增加受体作用为主，不增加MBFMBF，作复跳后选用，作复跳后选用大剂量多巴胺，苯福林，加氧胺大剂量多巴胺，苯福林，加氧胺2 2）碱性药物）碱性药物 碳酸氢钠碳酸氢钠 应根据血气分析结果指导用药，纠正急性酸中毒应根据血气分析结果指导用药，纠正急性酸中毒 当碱剩余当碱剩余(SEB)(SEB)-10mmol/L10mmol/L以上，应用碳酸氢钠以上，应用碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠(mmol/L)SBE体重（体重（kg）46161常用药物异丙基肾上腺素和多巴酚丁胺碳酸氢钠(mmol/L)S3)钙剂氯化钙和葡萄糖酸钙机理：增加心肌收缩力，激发心肌搏动，但血浆Ca 2+过高可引起细胞内该负荷增加，使心肌和血管痉挛（石头心）发生的机会增加。适应证：高钾血症、低钙状态或钙通道阻滞药中毒所致心搏无力。剂量：10%氯化钙2.55ml或葡萄糖酸钙58ml62623)钙剂62药药药药 物物物物 适适适适 应应应应 症症症症 成成成成 人人人人 剂剂剂剂 量量量量 肾上腺肾上腺素素心室纤颤、心室停心室纤颤、心室停搏、搏、心电机械分离心电机械分离0.10.10.50.51ml iv1ml iv或心内或心内0.010.015 510ml10ml气管内气管内利多卡利多卡因因室性心律失常、室室性心律失常、室速、室颤速、室颤1mg/kg iv1mg/kg iv或气管内或气管内1 14mg/min 4mg/min ivdripivdrip总量可达总量可达200200300mg300mg溴苄胺溴苄胺电除颤和利多卡因电除颤和利多卡因无效时无效时5mg/kg iv5mg/kg iv电除颤电除颤 5 51515分钟可重分钟可重复总量可达复总量可达30mg30mg碳酸氢碳酸氢钠钠2 2分钟以上心停所分钟以上心停所致代酸致代酸首次首次1mEq/kg1mEq/kg必要时必要时101015min15min重复重复1/21/2避免碱中毒避免碱中毒异丙肾异丙肾上腺素上腺素IIIAVBIIIAVB心肌收缩心肌收缩无力无力1mg iv 1mg iv 或或5 5G.S 500ml ivdripG.S 500ml ivdrip阿托品阿托品IIIAVBIIIAVB心肌不收心肌不收缩缩每每5min 0.5mg iv5min 0.5mg iv直至显效直至显效总量总量2mg2mg氯化钙氯化钙心室停搏、心电机心室停搏、心电机械分离械分离1010 5 57mg/kg iv 7mg/kg iv 6363药 物 适 应 症 成 人 剂 量 肾上腺素心室纤颤、心室4.心室纤颤和除颤心室纤颤和除颤 原理：原理：适量电流通过心脏使全部心肌在瞬间内 同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶。为正常起搏点重新传下冲动，恢复正常心律和有效心搏创造条件。除颤时机除颤时机：1.ECG监测下突发的VF/VT 30秒内进行。2其它应先行CPR之A.B.C至少2分钟 （先给负肾使细颤变为粗颤）64644.心室纤颤和除颤 方法：方法：方法：方法：胸外除颤胸外除颤 成人首次成人首次200J,200J,再次最大再次最大360360400J;400J;小儿小儿2J/kg2J/kg（其一放胸骨右沿第（其一放胸骨右沿第二肋间，另一电极二肋间，另一电极 放于左胸壁心尖部）放于左胸壁心尖部）胸内除颤胸内除颤 成人成人20 20 80J;80J;小儿小儿5 550J50J（电极（电极放于心脏前后）放于心脏前后）适应症：适应症：适应症：适应症：VF/VTVF/VT 电复律；电复律；对其它治疗无反应地室上性（对其它治疗无反应地室上性（50J)50J)室性心动过速（室性心动过速（50J)50J)房扑（房扑（25J)25J)6565方法：65666666胸外除颤电极部位胸外除颤电极部位标准位标准位:胸骨右缘胸骨右缘2 2肋间、左侧第五肋间腋前线肋间、左侧第五肋间腋前线前后位前后位:胸骨右缘胸骨右缘2 23 3肋间、背部肩胛骨下角肋间、背部肩胛骨下角左侧第五肋间腋前线左侧第五肋间腋前线胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间6767胸外除颤电极部位标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线左胸内除颤电极部位胸内除颤电极部位6868胸内除颤电极部位685.5.起搏器起搏器起搏器起搏器 心跳恢复但必须以异丙肾上腺素方心跳恢复但必须以异丙肾上腺素方能维持者能维持者69695.起搏器 心跳恢复但必须以异丙肾上腺素方能维6.液体治疗液体治疗 CPR过程中的低血容量不利于自主心跳的恢复及循环稳定的维持，降低对血管活性药的敏感性。扩容以晶体液为主，适当胶体液，一般不输血。以CVP维持在1015 mmHg为佳。70706.液体治疗70（三）复苏后治疗（三）复苏后治疗（三）复苏后治疗（三）复苏后治疗（post-resuscitation post-resuscitation treatment,PRT)treatment,PRT)延续生命支持（延续生命支持（延续生命支持（延续生命支持（prolonged life support,PLS)prolonged life support,PLS)目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功能 详细检查气道、肺及导管，是否有肋骨骨折，气详细检查气道、肺及导管，是否有肋骨骨折，气胸。胸。根据血气分析调节呼吸器参数，维持轻度过度通根据血气分析调节呼吸器参数，维持轻度过度通气。（气。（PaCOPaCO2 2 2535mmHg 2535mmHg可减轻脑水肿）可减轻脑水肿）确保循环功能稳定确保循环功能稳定确保循环功能稳定确保循环功能稳定 严密监测血流动力学指标，避免低血压，尽早脱严密监测血流动力学指标，避免低血压，尽早脱离血管活性药物。离血管活性药物。防治肾衰竭防治肾衰竭防治肾衰竭防治肾衰竭 预防为主，维持循环稳定，避免肾损害药物，纠预防为主，维持循环稳定，避免肾损害药物，纠酸，肾血管扩张酸，肾血管扩张 药，监测肾功能。药，监测肾功能。7171（三）复苏后治疗（post-resuscitation tr脑复苏（脑复苏（脑复苏（脑复苏（cerebral resuscitation)cerebral resuscitation)为防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。为防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。脑代谢特点：脑代谢特点：代谢率高、耗氧量大（代谢率高、耗氧量大（2025%2025%）、能量贮备少）、能量贮备少（10151015秒），耐缺血能力差，秒），耐缺血能力差，再灌注损伤再灌注损伤(大脑完大脑完全缺血全缺血5757分钟以上脑组织有形态学变化。当自主分钟以上脑组织有形态学变化。当自主循环恢复，脑组织在灌注后，缺血性变化仍继续发循环恢复，脑组织在灌注后，缺血性变化仍继续发展，相继发生脑水肿及持续地灌注。细胞变性和坏展，相继发生脑水肿及持续地灌注。细胞变性和坏死）死）适应证：适应证：估计初期复苏不够及时且已呈现明显脑缺氧性损估计初期复苏不够及时且已呈现明显脑缺氧性损伤的体征伤的体征 （体温升高、肌张力亢进、痉挛、（体温升高、肌张力亢进、痉挛、抽搐及惊厥）抽搐及惊厥）7272脑复苏（cerebral resuscitation)72方法：方法：脱水、降温和肾上腺皮质激素脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗治疗 脱水脱水：以减少细胞内液和血管外液为以减少细胞内液和血管外液为主，维持一定的血浆渗透压；主，维持一定的血浆渗透压；以渗透性利尿药（甘露醇）为以渗透性利尿药（甘露醇）为主，快速利尿药（速尿）为辅，主，快速利尿药（速尿）为辅，血浆清蛋白（利尿，胶体渗透血浆清蛋白（利尿，胶体渗透压和血容量），持续压和血容量），持续5 57 7天（第天（第 3434天脑水肿达高峰）天脑水肿达高峰）7373方法：脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗73降温：降温：及早降温，以头部降温为重点及早降温，以头部降温为重点（冰帽）；（冰帽）；足够降温，足够降温，3 36 6小时鼻咽温达小时鼻咽温达2828左右，维持左右，维持 12 12 2424小时；小时；达肌张力松弛，呼达肌张力松弛，呼吸血压平稳为准。吸血压平稳为准。降温到底，持续（降温到底，持续（35333533度）时间以恢复听觉度）时间以恢复听觉为准。（神志为准。（神志 开始恢复或好转为止）开始恢复或好转为止）停博小于停博小于3434分钟及已呈软瘫状态者不用。分钟及已呈软瘫状态者不用。防止御寒反应（丙嗪类药，安定，硫喷妥钠，防止御寒反应（丙嗪类药，安定，硫喷妥钠，巴比妥类药体温恢复巴比妥类药体温恢复1212日后停药）日后停药）7474降温：74肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：预防神经组织水肿，治疗已发生水肿难肯预防神经组织水肿，治疗已发生水肿难肯定。定。原则：尽早、足量、短期应用。原则：尽早、足量、短期应用。方法：心搏骤停当时：氢化考的松方法：心搏骤停当时：氢化考的松100 100 200mg200mg，继地塞继地塞 米松米松20 20 30mg/24h30mg/24h,持续持续3 3 4 4日。日。解痉解痉 安定：安定：3 35 5 iv iv，持续静滴，持续静滴 50 50 150 150/24h/24h 咪唑安定：咪唑安定：1 1 3 3 iv iv，持续静滴，持续静滴 3 3 5 5/h/h 必要时加硫喷妥钠和非去极化肌松剂必要时加硫喷妥钠和非去极化肌松剂7575肾上腺皮质激素：75 高压氧治疗（进出舱室血压变化）优点：增加脑和脑脊液含氧量，促进脑血管收缩而降低颅内压，改善全身缺氧。缺点：易发生氧中毒和肺部感染。(6)其他：催醒药（对减轻再灌注损伤无益）脑细胞营养药（ATP,细胞色素C,维生素B,维生素E)无定论7676 高压氧治疗（进出舱室血压变化）76脑复苏的结局脑复苏的结局OPC分级分级1 1级：脑及总体情况优良：清醒，健康，思维清晰，级：脑及总体情况优良：清醒，健康，思维清晰，能工作能工作 和正常生活。可能有轻度神经及精神障碍。和正常生活。可能有轻度神经及精神障碍。2 2级：轻度拿脑和总体残疾：清醒，可自理，工作级：轻度拿脑和总体残疾：清醒，可自理，工作（保护下）（保护下）或其他系统中毒残废，不能参加有竞或其他系统中毒残废，不能参加有竞争性工作。争性工作。3 3级：中度脑和总体残废：清醒，有脑功能障碍，依级：中度脑和总体残废：清醒，有脑功能障碍，依赖别人生活，轻者可行走，重者瘫呆或瘫痪。赖别人生活，轻者可行走，重者瘫呆或瘫痪。4 4级；植物状态（大脑死亡）；昏迷，无神志，对外级；植物状态（大脑死亡）；昏迷，无神志，对外界无反应，可有自动睁眼或发声。界无反应，可有自动睁眼或发声。5 5级；脑死亡，无呼吸，无反射，脑电图呈直线。级；脑死亡，无呼吸，无反射，脑电图呈直线。7777脑复苏的结局OPC分级1级：脑及总体情况优良：清醒，健康，思7878谢谢！78谢谢！谢谢！谢谢！