重症病人的评价和认识课件

重症病人的评价和认识重症病人的评价和认识 重症病人的评价和认识重症病人的评价和认识 2课程目的课程目的早期识别重症病人早期识别重症病人早期信号：症状与体征早期信号：症状与体征早期干预的重要性早期干预的重要性病情严重性的评估与判断病情严重性的评估与判断常用评分方法常用评分方法非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分重症评分系统的评价重症评分系统的评价2 2课程目的早期识别重症病人课程目的早期识别重症病人3第一部分：发现重症病人第一部分：发现重症病人3 3第一部分：发现重症病人第一部分：发现重症病人病例病例 病史病史:7373岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3 3天，主诉呼天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能IIII级。级。查体查体:患者表现焦虑，体温患者表现焦虑，体温37.737.7 C C，血压，血压120/55 120/55 mmHgmmHg，脉搏，脉搏105 bpm105 bpm，呼吸，呼吸33 bpm33 bpm，吸氧，吸氧2 l/min2 l/min，氧饱和度氧饱和度92%92%。记录记录:护理记录显示护理记录显示,2,2天正平衡天正平衡3000ml3000ml化验：化验：血气分析，血气分析，BE-6,BE-6,乳酸乳酸 5 5治疗治疗:无创通气，强心，利尿无创通气，强心，利尿4病例病例 病史病史:73:73岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3 3天，主诉呼吸困天，主诉呼吸困5传统的诊治流程传统的诊治流程病史病史时间。时间。治疗治疗诊断诊断检查检查查体查体耗时漫长，不适用于重症病人！耗时漫长，不适用于重症病人！5 5传统的诊治流程病史时间。治疗诊断检查查体耗时漫长，不传统的诊治流程病史时间。治疗诊断检查查体耗时漫长，不6早期识别重症病人早期识别重症病人致死性因素致死性因素伴随情况伴随情况基本疾病基本疾病干预方法的影响干预方法的影响利于判断利于判断?掩盖病情掩盖病情?6 6早期识别重症病人致死性因素早期识别重症病人致死性因素7不易识别的重症病人不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重7 7不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚8早期诊断及治疗早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间生命支持，为下一步检查治疗争取时间8 8早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行第二部分：重症病人的评价第二部分：重症病人的评价第二部分：重症病人的评价第二部分：重症病人的评价10评价步骤评价步骤病史病史查体查体表格记录表格记录化验检查化验检查治疗治疗1010评价步骤病史评价步骤病史11一一 病史采集病史采集第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾什么是可能的病因？什么是可能的病因？主要特点目击者、家属、医护目击者、家属、医护主要表现主要表现更多细节信息更多细节信息主诉主诉既往疾病，手术既往疾病，手术住院过程住院过程药物和过敏史药物和过敏史家族史家族史系统回顾系统回顾1111一一 病史采集第一阶段病史采集第一阶段第一分钟第二阶段第一分钟第二阶段随后回顾主要随后回顾主要12二二 查体查体第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾什么是可能的病因？什么是可能的病因？望，听，触（望，听，触（ABCsABCs）气道气道呼吸和氧和呼吸和氧和循环循环神志神志按器官系统查体按器官系统查体呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统腹部及消化道腹部及消化道中枢神经肌肉系统中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统内分泌及凝血系统1212二二 查体第一阶段查体第一阶段第一分钟第二阶段第一分钟第二阶段随后回顾望，听，随后回顾望，听，13Airway Airway 气道气道病因病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变听听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉感觉：气流减少或没有13Airway 13Airway 气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经14Breathing Breathing 呼吸呼吸中枢驱动力缺失中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等14Breathing 14Breathing 呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸急促呼吸急促涉及呼吸、循环、代谢等多方面涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意必须高度注意无论何种程度无论何种程度是反映病情恶化是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标呼吸急促呼吸急促涉及呼吸、循环、代谢等多方面涉及呼吸、循环、代谢等多方面16Circulation Circulation 循环循环病因病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听听：心脏杂音感觉感觉：脉搏节律，奇脉等16Circulation 16Circulation 循环病因：循环病因：17三三 表格记录表格记录第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾什么是可能的病因？什么是可能的病因？基础生命体征基础生命体征心率，心律心率，心律血压血压呼吸频率，氧饱和度呼吸频率，氧饱和度清醒程度清醒程度病历记录病历记录查体记录查体记录诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断病程记录病程记录1717三三 表格记录第一阶段表格记录第一阶段第一分钟第二阶段第一分钟第二阶段随后回顾基础随后回顾基础18四四 化验检查化验检查第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾什么是可能的病因？什么是可能的病因？血气分析血气分析动脉或者静脉动脉或者静脉快速血乳酸快速血乳酸ScvOScvO2 2血糖血糖血常规，生化血常规，生化胸片胸片心电图心电图微生物检查微生物检查1818四四 化验检查第一阶段化验检查第一阶段第一分钟第二阶段第一分钟第二阶段随后回顾血气随后回顾血气代谢性酸中毒代谢性酸中毒是反映是反映危及生命状态的最重要指标危及生命状态的最重要指标代谢性酸中毒是反映代谢性酸中毒是反映20五五 治疗治疗第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾什么是可能的病因？什么是可能的病因？与上述步骤同时进行与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应评价即时的复苏治疗反应完善治疗，评价反应，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势回顾病情趋势提供器官功能支持治疗提供器官功能支持治疗选择最适合的场所选择最适合的场所取得相关专家的建议和取得相关专家的建议和协助协助2020五五 治疗第一阶段治疗第一阶段第一分钟第二阶段第一分钟第二阶段随后回顾与上述步随后回顾与上述步病例病例 病史病史:7373岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3 3天，主诉呼天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能IIII级。级。查体查体:患者表现焦虑，体温患者表现焦虑，体温37.737.7 C C，血压，血压120/55 120/55 mmHgmmHg，脉搏，脉搏105 bpm105 bpm，呼吸，呼吸33 bpm33 bpm，吸氧，吸氧2 l/min2 l/min，氧饱和度氧饱和度92%92%。记录记录:护理记录显示护理记录显示,2,2天正平衡天正平衡3000ml3000ml化验：化验：血气分析，血气分析，BE-6,BE-6,乳酸乳酸 5 5治疗治疗:无创通气，强心，利尿无创通气，强心，利尿21病例病例 病史病史:73:73岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3 3天，主诉呼吸困天，主诉呼吸困总结总结早期识别是防止病情恶化的重点早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标呼吸急促是早期最重要的独立预测指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始确诊断之前开始详细的了解病史非常重要详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应注重指标对治疗的反应总结早期识别是防止病情恶化的重点总结早期识别是防止病情恶化的重点第三部分：第三部分：ICUICU评分系统评分系统第三部分：第三部分：ICU ICU评分系统评分系统24评分系统的意义评分系统的意义量化，公平量化，公平评价疾病严重程度评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配质量控制，资源分配2424评分系统的意义量化，公平评分系统的意义量化，公平25评分系统模型的建立与评价评分系统模型的建立与评价建立方法建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行收集各种可能影响预后和病情的因素，进行LogisticLogistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标评价指标AUROCC 0.8AUROCC 0.8CALCAL拟合优度检验拟合优度检验2525评分系统模型的建立与评价建立方法评分系统模型的建立与评价建立方法26ICU ICU 常用评分系统常用评分系统非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分APACHE IITISSTISSMODSMODSSOFASOFALODSLODS特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分RansonRansonRamsayRamsay26ICU 26ICU 常用评分系统非特异性病情严重程度评分常用评分系统非特异性病情严重程度评分27急性生理与慢性健康评分（急性生理与慢性健康评分（APACHEAPACHE）Acute Physiology And Chronic Health EvaluationAcute Physiology And Chronic Health EvaluationKnaus Knaus 于于19811981年建立第一代，年建立第一代，19851985年提出年提出APACHE IIAPACHE II，至，至20052005年推出第四代。年推出第四代。APACHEAPACHE简便可靠，设计合理，预测准确，简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。死率越高。2727急性生理与慢性健康评分（急性生理与慢性健康评分（APACHEAPACHE）Acute PAcute P28APACHEAPACHE的结构和使用方法的结构和使用方法APACHEAPACHE由由A A项、项、B B项及项及C C项三部分组成。项三部分组成。A A项：急性生理学评分项：急性生理学评分共共1212项。项。B B项：年龄评分项：年龄评分从从4444岁以下到岁以下到7575岁以上共分为岁以上共分为5 5个阶段，分别评为个阶段，分别评为0-60-6分。分。C C项：慢性健康评分。项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或未手术治疗者加行急诊手术或未手术治疗者加5 5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2 2分。分。28APACHE28APACHE的结构和使用方法的结构和使用方法APACHEAPACHE由由A A项、项、B B29A 急性生理评分急性生理评分前前1111项由临床最常用的生命体征、血常规、血液项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成生化和血气分析指标构成各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为1-41-4分，分，正常为正常为0 0分。分。在评价肺氧合功能时在评价肺氧合功能时如吸氧浓度（如吸氧浓度（FiOFiO2 2）0.50.5，用动脉氧分压（，用动脉氧分压（PaOPaO2 2）作）作为评分指标；为评分指标；如如FiOFiO2 2 0.50.5，则用肺泡，则用肺泡-动脉氧压差（动脉氧压差（A A）DODO2 2作为评分指标。作为评分指标。29A 29A 急性生理评分前急性生理评分前1111项由临床最常用的生命体征、血常规、项由临床最常用的生命体征、血常规、30对血液酸碱度的测定首选动脉血对血液酸碱度的测定首选动脉血PHPH值，如无血气分值，如无血气分析则记录静脉血析则记录静脉血HCOHCO3 3。如为急性肾功能衰竭，则血肌酐（如为急性肾功能衰竭，则血肌酐（CrCr）项的记分加）项的记分加倍。倍。第第1212项为项为GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）主要反映中枢神经系统功能主要反映中枢神经系统功能其评分越高，表示病情越轻，正常为其评分越高，表示病情越轻，正常为1515分分以以1515减去减去GCSGCS实际得分后再计入急性健康评分。实际得分后再计入急性健康评分。A A 急性生理评分急性生理评分3030对血液酸碱度的测定首选动脉血对血液酸碱度的测定首选动脉血PHPH值，如无血气分析则记录静值，如无血气分析则记录静31B B 年龄评分年龄评分从从4444岁以下到岁以下到7575岁以上共分为岁以上共分为5 5个阶段，分别评个阶段，分别评为为0-60-6分。分。31B 31B 年龄评分从年龄评分从4444岁以下到岁以下到7575岁以上共分为岁以上共分为5 5个阶段，分别个阶段，分别32C C 慢性健康评分慢性健康评分有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病病如行急诊手术或未手术治疗者加如行急诊手术或未手术治疗者加5 5分，择期手术治分，择期手术治疗者加疗者加2 2分。分。心血管系统：心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。级标准。32C 32C 慢性健康评分有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性慢性健康评分有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性33C C 慢性健康评分慢性健康评分呼吸系统：呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（压（5.33kPa5.33kPa），或需呼吸机支持。），或需呼吸机支持。肝脏：肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。史。33C 33C 慢性健康评分呼吸系统：慢性健康评分呼吸系统：34C C 慢性健康评分慢性健康评分肾脏：肾脏：接受长期透析治疗。接受长期透析治疗。免疫功能障碍：免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。34C 34C 慢性健康评分肾脏：慢性健康评分肾脏：35KnausKnaus等认为：等认为：患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，急诊手术较择患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，急诊手术较择期手术死亡率高，且未手术者的死亡率也高，这可能期手术死亡率高，且未手术者的死亡率也高，这可能与未手术者因病情重而不能承受手术治疗有关，因此与未手术者因病情重而不能承受手术治疗有关，因此未手术和急诊手术同样计分。未手术和急诊手术同样计分。以上以上A A、B B、C C三项之和即为三项之和即为APACHEAPACHE评分。评分。35Knaus35Knaus等认为：等认为：36生理指标生理指标不正常值高限不正常值高限0 0不正常值低限不正常值低限4 43 32 21 11 12 23 34 41 1、体温（肛温）、体温（肛温）(C(C）414139-40.939-40.938.5-38.938.5-38.936-38.436-38.434-35.934-35.932-33.932-33.930-31.930-31.929.929.92 2、平均动脉压、平均动脉压（mmHgmmHg）160160130-159130-159110-129110-12970-10970-10950-6950-6949493 3、心室率（次、心室率（次/分）分）180180140-179140-179110-139110-13970-10970-10955-6955-6939394 4、呼吸（次、呼吸（次/分）分）505035-4935-4925-3425-3412-2412-2410-1110-116-96-9555 5、氧合、氧合a:a:A-aDOA-aDO2 2(F(F!O O2 2 0.5)0.5)500500350-499350-499200-349200-349 200200b:pb:paOaO2 2(F(F!O O2 2 0.5)0.5)707061-7061-7055-6055-60 55556 6、动脉、动脉PHPH7.77.77.6-7.697.6-7.697.5-7.597.5-7.597.33-7.497.33-7.497.25-7.327.25-7.327.15-7.247.15-7.247.157.157 7、血浆钠（、血浆钠（mmol/Lmmol/L）180180160-179160-179155-159155-159150-154150-154130-149130-149120-129120-129111-119111-1191101108 8、血浆钾（、血浆钾（mmol/Lmmol/L）776-6.96-6.95.5-5.95.5-5.93.5-5.43.5-5.43-3.43-3.42.5-2.92.5-2.9 2.52.53636生理指标不正常值高限生理指标不正常值高限0 0不正常值低限不正常值低限4 43 32 21 11 1379 9、血浆肌酐、血浆肌酐（mg/dlmg/dl）急性肾衰）急性肾衰评分加倍）评分加倍）3.53.52-2-3.43.41.5-1.91.5-1.90.6-1.40.6-1.4 0.60.61010、HCT(%)HCT(%)606050-59.950-59.946-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.920201111、白细胞（千、白细胞（千/mm/mm3 3)404020-39.920-39.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.91 11212、GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）=15-=15-实测实测GCSGCS值值A A、总急性生理评分（、总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和C C、慢性健康善评分；、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；病人的评分；a a、不能手术或急诊手术者、不能手术或急诊手术者-5-5分分b b、择期手术者、择期手术者-2-2分分APACHE APACHE 评分；评分；A+B+CA+B+C的和的和A;APSA;APS评分评分B B：年龄评分年龄评分C C：慢性健康状况评分：慢性健康状况评分B B、年龄评分、年龄评分年龄（岁）年龄（岁）评分值评分值 44440 045-5445-542 2APACHE APACHE 总值评分总值评分；55-6455-643 365-7465-745 5 75 756 6379 379、血浆肌酐（、血浆肌酐（mg/dlmg/dl）急性肾衰评分加倍）急性肾衰评分加倍）3.52-3.52-38GlasgowGlasgow昏迷昏迷评分分(GCS)(GCS)睁眼眼(E)(E)语言言(V)(V)运运动(M)(M)自主自主睁眼眼4 4语言正常言正常5 5遵嘱遵嘱动作作6 6语言刺激言刺激睁眼眼3 3语言混乱言混乱4 4疼痛定位疼痛定位5 5疼痛刺激疼痛刺激睁眼眼2 2用用词不恰不恰当当3 3疼痛刺激屈疼痛刺激屈曲曲4 4不不睁眼眼1 1声音无法声音无法理解理解2 2疼痛疼痛(异常异常)屈曲屈曲3 3无无语言言1 1疼痛伸展疼痛伸展2 2疼痛无反疼痛无反应1 138Glasgow38Glasgow昏迷评分昏迷评分(GCS)(GCS)睁眼睁眼(E)(E)语言语言(V)(V)运动运动病例病例女性，女性，5656岁。岁。脑出血，急诊血肿清除术后。脑出血，急诊血肿清除术后。既往：高血压病。冠心病，心功能既往：高血压病。冠心病，心功能级。级。查体：昏迷，疼痛刺激仅有肢体伸展反应。体温查体：昏迷，疼痛刺激仅有肢体伸展反应。体温38.338.3，血压，血压175/85 mmHg175/85 mmHg，HR 160bpm,RR 28 HR 160bpm,RR 28 bpm,FiO2 40%bpm,FiO2 40%化验：化验：PaO2 65 mmHgPaO2 65 mmHg，pH 7.36pH 7.36，Na 148Na 148，K 3.2K 3.2，Cr 1.5 mg/dlCr 1.5 mg/dl，HCT 17.8%,WCC 11HCT 17.8%,WCC 11。39病例女性，病例女性，5656岁。岁。393940生理指标生理指标不正常值高限不正常值高限0 0不正常值低限不正常值低限4 43 32 21 11 12 23 34 41 1、体温（肛温）、体温（肛温）(C(C）414139-40.939-40.938.5-38.938.5-38.936-38.436-38.434-35.934-35.932-33.932-33.930-31.930-31.929.929.92 2、平均动脉压、平均动脉压（mmHgmmHg）160160130-159130-159110-129110-12970-10970-10950-6950-6949493 3、心室率（次、心室率（次/分）分）180180140-179140-179110-139110-13970-10970-10955-6955-6939394 4、呼吸（次、呼吸（次/分）分）505035-4935-4925-3425-3412-2412-2410-1110-116-96-9555 5、氧合、氧合a:a:A-aDOA-aDO2 2(F(F!O O2 2 0.5)0.5)500500350-499350-499200-349200-349 200200b:pb:paOaO2 2(F(F!O O2 2 0.5)0.5)707061-7061-7055-6055-60 55556 6、动脉、动脉PHPH7.77.77.6-7.697.6-7.697.5-7.597.5-7.597.33-7.497.33-7.497.25-7.327.25-7.327.15-7.247.15-7.247.157.157 7、血浆钠（、血浆钠（mmol/Lmmol/L）180180160-179160-179155-159155-159150-154150-154130-149130-149120-129120-129111-119111-1191101108 8、血浆钾（、血浆钾（mmol/Lmmol/L）776-6.96-6.95.5-5.95.5-5.93.5-5.43.5-5.43-3.43-3.42.5-2.92.5-2.9 2.52.54040生理指标不正常值高限生理指标不正常值高限0 0不正常值低限不正常值低限4 43 32 21 11 1419 9、血浆肌酐、血浆肌酐（mg/dlmg/dl）急性肾衰）急性肾衰评分加倍）评分加倍）3.53.52-2-3.43.41.5-1.91.5-1.90.6-1.40.6-1.4 0.60.61010、HCT(%)HCT(%)606050-59.950-59.946-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.920201111、白细胞（千、白细胞（千/mm/mm3 3)404020-39.920-39.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.91 11212、GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）=15-=15-实测实测GCSGCS值值=15-4=15-41111A A、总急性生理评分（、总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和C C、慢性健康善评分；、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；病人的评分；a a、不能手术或急诊手术者不能手术或急诊手术者-5-5分分b b、择期手术者、择期手术者-2-2分分APACHE APACHE 评分；评分；A+B+CA+B+C的和的和A;APSA;APS评分评分B B：年龄评分年龄评分C C：慢性健康状况评分：慢性健康状况评分B B、年龄评分、年龄评分年龄（岁）年龄（岁）评分值评分值 44440 045-5445-542 2APACHE APACHE 总值评分总值评分；A A252555-6455-643 3B B3 365-7465-745 5C C5 5 75 756 63333419 419、血浆肌酐（、血浆肌酐（mg/dlmg/dl）急性肾衰评分加倍）急性肾衰评分加倍）3.52-3.52-42APACHEAPACHE的临床应用的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案。评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后预测预后Ln(1/RLn(1/RR)=-3.517+(APACHER)=-3.517+(APACHE得分得分0.146)+0.146)+病种风险病种风险系数系数+0.603+0.603（仅用于急诊手术者）（仅用于急诊手术者）42APACHE42APACHE的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的43多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score)(Multiple Organ Dysfunction Score)Marshall 1995Marshall 1995年提出，年提出，Richard 2001Richard 2001年改良年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：不足：只反映只反映6 6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态状态对其他影响预后的因素没有考虑对其他影响预后的因素没有考虑4343多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(Multipl(Multipl44MODSMODS器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg301226-300151-22576-15076血液系统血液系统血小板血小板,109/L15015010050240PAHR压力调整心率压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-1515.1-2020.1-3030中枢神经系统中枢神经系统Glasgowcomascore1513141012796肾脏肾脏肌酐肌酐,mol/L50044MODS44MODS器官衰竭变量器官衰竭变量0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分4 4分呼吸系统分呼吸系统PaO2PaO245多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分（全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Sepsis Related Organ Failure AssessmentRelated Organ Failure Assessment，SOFASOFA）19941994年欧洲重症医学会提出年欧洲重症医学会提出早期，动态监测早期，动态监测6 6个器官，个器官，0-40-4分分每日记录最差值每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情趋向于使用最高评分和评分差值评价病情4545多脏器功能障碍病情评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分（多脏器功能障碍病情评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分（46SOFASOFA器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg400400300200onMV100onMV血液系统血液系统血小板血小板,109/L1501501005020肝脏肝脏胆红素胆红素,mg/dL12.0心血管系统心血管系统平均动脉压平均动脉压,mmHg70515多巴酚丁胺多巴酚丁胺,g/kg-1min-1任何剂量任何剂量肾上腺素肾上腺素,g/kg-1min-10.10.1去甲肾上腺素去甲肾上腺素,g/kg-1min-10.10.1中枢神经系统中枢神经系统Glasgowcomascore1513141012696肾脏肾脏肌酐肌酐,mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量尿量,mL/day50050055岁白细胞16*109/L血糖11.2mmol/L乳酸脱氢酶350 IU/L 谷草转氨酶250IU/L重症重症 6项项入院入院48小时小时:血细胞比容10%血尿素氮上升1.785 mmol/L血钙2mmol/L氧分压4mol/L失液量6L48Ranson48Ranson评分入院时评分入院时:入院入院4848小时小时:49Ramsay Ramsay 镇静深度评分镇静深度评分状状 态态临临 床床 症症 状状分分 值值 清醒清醒焦虑或易激惹，或不安，或两者都有焦虑或易激惹，或不安，或两者都有1 1清醒清醒能合作，定位感好，平静能合作，定位感好，平静2 2清醒清醒只对指令应答只对指令应答3 3睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快4 4睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓5 5睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应6 649Ramsay 49Ramsay 镇静深度评分状镇静深度评分状 态临态临 床床 症症 状分状分 值值 清清THE ENDTHE ENDTHE ENDTHE END