重症班IIP与急性脑疝培训课程课件

重症培训班重症培训班IIP与急性脑疝与急性脑疝重症培重症培训训班班IIP与急性与急性脑脑疝疝1 一、基本概念一、基本概念:颅内压颅内压(Intracranial Pressure,ICP)：颅内容物：颅内容物（脑组织、（脑组织、CSF、脑血流）使颅内所保持的一定的、脑血流）使颅内所保持的一定的压力，称为颅内压。压力，称为颅内压。一般用脑脊液的静水压代表；通过腰椎穿刺、脑室一般用脑脊液的静水压代表；通过腰椎穿刺、脑室穿刺、颅内压传感器等获得。穿刺、颅内压传感器等获得。正常值正常值：成人：成人：70200mmH2O 0.7-2.0kPa 儿童：儿童：50100mmH2O 0.5-1.0kPa 颅内压增高颅内压增高(Increased Intracranial Pressure,IIP):超过此界限，即为超过此界限，即为IIP。颅内压增高颅内压增高第一节第一节 概述概述 颅颅内内压压增高第一增高第一2二、颅内压的调节二、颅内压的调节颅内容内容积的的组成：成：脑组织（80%80%）脑脊液脊液（10%10%）血液血液（211%211%）第一节第一节 概述概述二、二、颅颅内内压压的的调节颅调节颅内容内容积积的的组组成：成：脑组织脑脑组织脑脊液脊液（10%）血液）血液3 1.颅腔的容积基本上恒定，颅腔内容物总的颅腔的容积基本上恒定，颅腔内容物总的体积也是基本保持稳定。若脑组织、脑脊体积也是基本保持稳定。若脑组织、脑脊液、血液三者中，有一种的体积增大或增液、血液三者中，有一种的体积增大或增加，其他两种内容物的量则相应减少加，其他两种内容物的量则相应减少（MonroeKellie原理），实现颅内压在一定原理），实现颅内压在一定限度内保持正常的平衡状态。颅腔空间的限度内保持正常的平衡状态。颅腔空间的自动调节自动调节第一节第一节 概述概述 1.颅颅腔的容腔的容积积基本上恒定，基本上恒定，颅颅腔内容物腔内容物总总的体的体积积也是基本也是基本42 2.颅内容积的代偿颅内容积的代偿脑组织脑组织血液血液脑脊液脑脊液不能缩减体积，不能不能缩减体积，不能调节调节IIPIIPIIPIIP颅内静脉系统血颅内静脉系统血颅内静脉系统血颅内静脉系统血液排出颅腔液排出颅腔液排出颅腔液排出颅腔脑的血流脑的血流脑的血流脑的血流量减少量减少量减少量减少当当ICP70mmHICP70mmH2 2O,O,1.1.CSF CSF 吸收加快分泌吸收加快分泌 减少减少2.2.CSFCSF经枕大孔被挤经枕大孔被挤 入入脊髓蛛网膜下腔脊髓蛛网膜下腔第一节第一节 概述概述2.颅颅内容内容积积的代的代偿偿脑组织脑组织血液血液脑脑脊液不能脊液不能缩缩减体减体积积，不能，不能I5 分类分类 病理生理病理生理 病因病因提纲 临床表现临床表现 观察与护理观察与护理 诊断及治疗诊断及治疗第二节第二节 颅内压增高颅内压增高 分分类类 病理生理病理生理 病因提病因提纲纲 61.颅腔体腔体积缩小小:狭狭颅征，凹陷骨折征，凹陷骨折一、颅内压增高的病因一、颅内压增高的病因1.颅颅腔体腔体积缩积缩小小:狭狭颅颅征，凹陷骨折一、征，凹陷骨折一、颅颅内内压压增高的病因增高的病因72.颅内容物体内容物体积或量增加或量增加（1）脑脊液量增加：脊液量增加：见于于CSFCSF吸收障吸收障 碍、循碍、循环受阻、分泌受阻、分泌过多。多。一、颅内压增高的病因一、颅内压增高的病因2.颅颅内容物体内容物体积积或量增加一、或量增加一、颅颅内内压压增高的病因增高的病因8（2）脑体体积增加增加脑水水肿一、颅内压增高的病因一、颅内压增高的病因（2）脑脑体体积积增加增加脑脑水水肿肿一、一、颅颅内内压压增高的病因增高的病因9（3）脑血容量增加：多种因素可使血容量增加：多种因素可使脑血管血管扩 张，脑血容量急血容量急剧增加。增加。一、颅内压增高的病因一、颅内压增高的病因（3）脑脑血容量增加：多种因素可使血容量增加：多种因素可使脑脑血管血管扩扩一、一、颅颅内内压压增高的病因增高的病因10正常-15分巴比妥疗法降低脑代谢。CBF=血管阻力(CVR)大脑后动脉直接受压、牵张、梗塞。六、颅内压增高的诊断及治疗大脑后动脉直接受压、牵张、梗塞。正常-15分望反应，意识状态，瞳孔，面部表情，肢体活动，呕冬眠低温疗法：降低脑代谢及氧耗；大脑后动脉直接受压、牵张、梗塞。CSF循环障碍：中脑周围的脑池梗阻。巴比妥疗法降低脑代谢。浅昏迷：意识丧失，对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对疼痛有反应（压眶）。患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍3.3.颅内占位病变颅内占位病变（1 1）颅内血肿）颅内血肿一、颅内压增高的病因一、颅内压增高的病因正常正常-15分分3.颅颅内占位病内占位病变变一、一、颅颅内内压压增高的病因增高的病因11（2）颅内肿瘤）颅内肿瘤一、颅内压增高的病因一、颅内压增高的病因（2）颅颅内内肿肿瘤一、瘤一、颅颅内内压压增高的病因增高的病因12影响因素：影响因素：1 1.年龄：老人年龄：老人-脑萎缩（颅内代偿空间增多）脑萎缩（颅内代偿空间增多）小儿小儿-颅缝未闭（颅腔容积增加）颅缝未闭（颅腔容积增加）2 2.病变扩张的速度病变扩张的速度(体积压力反应体积压力反应 Volume Volume Pressure Response,VPR)Pressure Response,VPR)、临界点。、临界点。二、颅内压增高的病理生理二、颅内压增高的病理生理影响因素：影响因素：二、二、颅颅内内压压增高的病理生理增高的病理生理13意义：当颅内占位性病变时，意义：当颅内占位性病变时，随着病变的缓慢增长，可长随着病变的缓慢增长，可长期不出现期不出现IIPIIP症状，一旦由症状，一旦由于于ICPICP代偿功能失调（呼吸代偿功能失调（呼吸不畅、躁动、咳嗽、用力排不畅、躁动、咳嗽、用力排便等），则病情迅速发展，便等），则病情迅速发展，短时间内即可出现颅内高压短时间内即可出现颅内高压危象或脑疝。这是容积危象或脑疝。这是容积/压压力关系的具体表现。力关系的具体表现。此时，迅速脱水、脑室此时，迅速脱水、脑室穿刺放液、改善呼吸、使病穿刺放液、改善呼吸、使病人镇静等措施，将压力降至人镇静等措施，将压力降至临界点以下，即能脱离危境。临界点以下，即能脱离危境。颅颅内内压压体积增加体积增加（ml）mmH2OmmH2O颅颅内体内体积积/压力关系曲力关系曲线意意义义：当：当颅颅内占位性病内占位性病变时变时，随着病，随着病变变的的缓缓慢增慢增长长，可，可长长期不出期不出现现143 3.病变部位：中线、颅后窝梗阻性脑积水病变部位：中线、颅后窝梗阻性脑积水 二、颅内压增高的病理生理二、颅内压增高的病理生理3.病病变变部位：中部位：中线线、颅颅后后窝窝梗阻性梗阻性脑积脑积水水 二、二、颅颅内内压压增高的病理增高的病理154.伴发水肿的程度脑脓肿、寄生虫、炎性肉芽肿 等，由于炎性反应，可伴有明显脑水肿。脑囊虫病脑囊虫病 二、颅内压增高的病理生理二、颅内压增高的病理生理4.伴伴发发水水肿肿的程度的程度脑脓肿脑脓肿、寄生虫、炎性肉芽、寄生虫、炎性肉芽肿脑肿脑囊虫病囊虫病 二、二、颅颅16的出口，有延髓通过，两侧小饮食腹胀、便秘、消化道出血等，防止返流和误吸。病变部位：中线、颅后窝梗阻性脑积水五、颅内压增高的临床表现确诊后应紧急给予IIP的治疗。七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理观察并记录CSF颜色、量、性状。颅内压(Intracranial Pressure,ICP)：颅内容物（脑组织、CSF、脑血流）使颅内所保持的一定的压力，称为颅内压。同侧动眼神经和大脑后动脉，对侧大脑脚侧脑室穿刺脑脊液外引流：用于侧脑室扩大者。降。观察是护理的前提，没有观察，就没有护理。过度换气：增加CO2排出，七、颅内压增高的观察护理2 呕吐：于头痛剧烈时出现，与进食无关的喷射性呕吐-水电解质紊乱；ml以减慢流速，每日引流量以不超过500ml为宜。这是容积/压力关系的具体表现。5.5.全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、酸碱平全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、酸碱平衡失调等主要引起继发性脑水肿。高热往衡失调等主要引起继发性脑水肿。高热往往会加重颅内压增高症的程度。往会加重颅内压增高症的程度。二、颅内压增高的病理生理二、颅内压增高的病理生理的出口，有延髓通的出口，有延髓通过过，两，两侧侧小小 二、二、颅颅内内压压增高的病理生理增高的病理生理17 1 1、脑血流量血流量(CBF(CBF：1200ml/min)1200ml/min)的降低的降低，脑 缺血、死亡：缺血、死亡：脑灌注灌注压(CCP)(CCP)CBF=CBF=血管阻力血管阻力(CVR)(CVR)脑灌注灌注压(CPP)=MAP-ICP(CPP)=MAP-ICP（脑血管自血管自动调 节）CCPCCP：70-90mmHg70-90mmHg；CVR=1.2-2.5mmHgCVR=1.2-2.5mmHg；如如ICP不断增高，使不断增高，使CCPCCP 40mmHg0mmHg，脑血管自血管自动调节功能失效。当功能失效。当ICP增高达到与增高达到与动脉舒脉舒张压相等相等时，CCPCCP为零，零，脑血流停止循血流停止循环。三、颅内压增高的后果三、颅内压增高的后果1、脑脑血流量血流量(CBF：1200ml/min)的降低的降低，脑脑 三三182 2、脑移位、脑疝、脑移位、脑疝（1 1）小脑幕切迹疝）小脑幕切迹疝（2 2）枕骨大孔疝）枕骨大孔疝 三、颅内压增高的后果三、颅内压增高的后果2、脑脑移位、移位、脑脑疝三、疝三、颅颅内内压压增高的后果增高的后果193 3、脑水肿：细胞中毒性、血管源性和混合性脑水肿。、脑水肿：细胞中毒性、血管源性和混合性脑水肿。4 4、库兴、库兴(Cushing)(Cushing)反应反应:当颅内压接近舒张压时出当颅内压接近舒张压时出 现现BP,P,T,RBP,P,T,R渐停，最后心跳停止死亡渐停，最后心跳停止死亡 ；多见于急性；多见于急性IIPIIP病例。病例。5 5、消化道应激性溃疡、消化道出血：、消化道应激性溃疡、消化道出血：IIPIIP引起下丘引起下丘 脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱有关。脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱有关。三、颅内压增高的后果三、颅内压增高的后果3、脑脑水水肿肿：细细胞中毒性、血管源性和混合性胞中毒性、血管源性和混合性脑脑水水肿肿。三、。三、颅颅内内压压增增206 6、神经源性肺水肿：下丘脑、延髓受压，、神经源性肺水肿：下丘脑、延髓受压，a-a-肾上肾上 腺素能神经活性腺素能神经活性，BPBP，肺静脉压，肺静脉压，肺毛，肺毛 细血管压细血管压，肺水肿呼吸急促，泡沫状血性痰。，肺水肿呼吸急促，泡沫状血性痰。三、颅内压增高的后果三、颅内压增高的后果6、神、神经经源性肺水源性肺水肿肿：下丘：下丘脑脑、延髓受、延髓受压压，a-肾肾上三、上三、颅颅内内压压增高增高21（一）按病变的范围分类（一）按病变的范围分类 1.1.弥漫性颅内压增高特点：各腔压力均匀弥漫性颅内压增高特点：各腔压力均匀，无明显，无明显 压力差压力差 ，脑组织无明显移位，病人耐受力较强，病程，脑组织无明显移位，病人耐受力较强，病程 较长。较长。见于交通性脑积水、弥漫性脑水肿、脑膜炎。见于交通性脑积水、弥漫性脑水肿、脑膜炎。2.2.局灶性颅内压增高：特点：各腔有压力差，脑组织明局灶性颅内压增高：特点：各腔有压力差，脑组织明 显移位，易脑疝、耐受性低、易遗留功能缺失。显移位，易脑疝、耐受性低、易遗留功能缺失。见于：颅内占位病变。见于：颅内占位病变。四、颅内压增高的分类四、颅内压增高的分类（一）按病（一）按病变变的范的范围围分分类类四、四、颅颅内内压压增高的分增高的分类类22局灶性局灶性颅内内压增高增高四、颅内压增高的分类四、颅内压增高的分类局灶性局灶性颅颅内内压压增高四、增高四、颅颅内内压压增高的分增高的分类类23（二）按病程分类（二）按病程分类 1 1 急性颅内压增高急性颅内压增高 ：各种原因的颅内急性血肿和高血压脑：各种原因的颅内急性血肿和高血压脑出血。在出血。在3d3d内出现内出现I II IP P，病情发展快，症状体征重，生命体，病情发展快，症状体征重，生命体征变化剧烈征变化剧烈。2 2 亚急性颅内压增高：颅内炎症和恶性肿瘤、转移瘤等亚急性颅内压增高：颅内炎症和恶性肿瘤、转移瘤等。在数到十余天内出现在数到十余天内出现IIPIIP，病情发展较快，症状体征较轻，病情发展较快，症状体征较轻。3 3 慢性颅内压增高慢性颅内压增高 ：慢性硬膜下血肿、脑瘤等颅内良性：慢性硬膜下血肿、脑瘤等颅内良性肿瘤。病情发展慢，可长期无症状体征肿瘤。病情发展慢，可长期无症状体征。四、颅内压增高的分类四、颅内压增高的分类（二）按病程分（二）按病程分类类四、四、颅颅内内压压增高的分增高的分类类242.延髓受压：常很快引起生命中枢衰竭，威胁患者生命。生命体征已有改变，大小便潴留或失禁。维持呼吸道通畅：吸氧、气管插管、气管切开、呼吸机。七、颅内压增高的观察护理昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）了解手术类型，注意病人生命体征、意识、瞳孔及神经系统症状和体征，判断颅内压变化情况。见于交通性脑积水、弥漫性脑水肿、脑膜炎。同侧动眼神经和大脑后动脉，对侧大脑脚3 患者血压变化的判断GSC评分：13-15分。颅脑外伤-出血、脑水肿、脑积水射迟钝。对强刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱。2 辅助检查：腰穿测压（易诱发脑疝须慎重）；以减慢流速，每日引流量以不超过500ml为宜。观察并记录CSF颜色、量、性状。5 其它：小儿头皮静脉怒张，头颅增大，颅缝增宽，前囟饱满；缓慢复温先停止物理降温，为病人加盖被毯，待其自然复温。全身：进食、水电解质紊乱、视力ICP肿瘤肿瘤炎症炎症寄生虫寄生虫创伤创伤血管病血管病先天性畸形先天性畸形 引起引起IIP的疾病的疾病2.ICP肿肿瘤炎症寄生虫瘤炎症寄生虫创伤创伤血管病先天性畸形血管病先天性畸形 引起引起IIP的的251 1 头痛：最常见，多以早或晚间较重，额颞部位，胀头痛：最常见，多以早或晚间较重，额颞部位，胀痛和撕裂痛，用力咳嗽可加重，进行性加重；痛和撕裂痛，用力咳嗽可加重，进行性加重；2 2 呕吐：于头痛剧烈时出现，与进食无关的喷射性呕呕吐：于头痛剧烈时出现，与进食无关的喷射性呕吐吐-水电解质紊乱；水电解质紊乱；3 3 视乳头水肿：重要的客观体征；视神经原发、继发视乳头水肿：重要的客观体征；视神经原发、继发萎缩；萎缩；五、颅内压增高的临床表现五、颅内压增高的临床表现1 头头痛：最常痛：最常见见，多以早或晚，多以早或晚间较间较重，重，额颞额颞部位，部位，胀胀痛和撕裂痛，痛和撕裂痛，26Normal Optic Discoptical papilla edemaoptical papilla edema(ophthalmoscope)Optic atrophy五、颅内压增高的临床表现五、颅内压增高的临床表现Normal Optic Discoptical papil274 4 意意识障碍及生命体征障碍及生命体征变化：嗜睡直至昏迷，化：嗜睡直至昏迷，CushingCushing反反应5 5 其它：小儿其它：小儿头皮静脉怒皮静脉怒张，头颅增大，增大，颅缝增增宽，前，前囟囟饱满；破罐音；落日征；抽搐、外展神；破罐音；落日征；抽搐、外展神经麻痹引起复麻痹引起复视等。等。五、颅内压增高的临床表现五、颅内压增高的临床表现4 意意识识障碍及生命体征障碍及生命体征变变化：嗜睡直至昏迷，化：嗜睡直至昏迷，Cushing反反应应28头痛、呕吐、痛、呕吐、视神神经乳乳头水水肿称称为颅内内压增高三主征；增高三主征；意意识障碍障碍+呕吐呕吐+抽搐抽搐+瞳孔散大瞳孔散大=颅内内压增高危象。增高危象。五、颅内压增高的临床表现五、颅内压增高的临床表现五、五、颅颅内内压压增高的增高的临临床表床表现现29诊断：诊断：1 1 病史和体征：小儿的病史和体征：小儿的IIPIIP常以呕吐、视力下降首发而无明常以呕吐、视力下降首发而无明显的头痛；成人的进行性头痛，继发癫痫应想到显的头痛；成人的进行性头痛，继发癫痫应想到IIPIIP的可能的可能 。三主征出现基本可确定诊断。三主征出现基本可确定诊断。2 2 辅助检查：辅助检查：腰穿测压（易诱发脑疝须慎重）；腰穿测压（易诱发脑疝须慎重）；X X线线平片（见于平片（见于IIPIIP一个月以上，指压征、骨缝裂开、蛛网膜颗一个月以上，指压征、骨缝裂开、蛛网膜颗粒及血管压迹增多增深、鞍背骨质吸收）目前少用；粒及血管压迹增多增深、鞍背骨质吸收）目前少用；CTCT首选；首选；MRIMRI；DSADSA等。等。六、颅内压增高的诊断及治疗六、颅内压增高的诊断及治疗诊诊断：六、断：六、颅颅内内压压增高的增高的诊诊断及治断及治疗疗30治疗治疗1.1.一般处理：一般处理：（1 1）IIPIIP患者观察（留院，五查，颅内压监护）；患者观察（留院，五查，颅内压监护）；（2 2）对症治疗（水电解质平衡，防止便秘，吸氧）；）对症治疗（水电解质平衡，防止便秘，吸氧）；（3 3）保持呼吸道通畅（侧头、吸痰、昏迷者气管切开）保持呼吸道通畅（侧头、吸痰、昏迷者气管切开）（4 4）营养。）营养。2.2.去除病因：去除病因：颅内占位病变切除、脑积水分流。颅内占位病变切除、脑积水分流。六、颅内压增高的诊断及治疗六、颅内压增高的诊断及治疗治治疗疗1.一般一般处处理：六、理：六、颅颅内内压压增高的增高的诊诊断及治断及治疗疗313.3.降低颅内压降低颅内压 1)1)限制液体输入量（量出为入）；限制液体输入量（量出为入）；2)2)脱水：高渗脱水剂脱水：高渗脱水剂(20%mannitol(20%mannitol、甘油果糖、高渗糖、甘油果糖、高渗糖、人体白蛋白人体白蛋白)、利尿剂（双氢可脲噻、速尿等）。两者有协同作用。利尿剂（双氢可脲噻、速尿等）。两者有协同作用。4.4.激素地塞米松等可减轻脑水肿；激素地塞米松等可减轻脑水肿；5.5.冬眠低温疗法：降低脑代谢及氧耗；冬眠低温疗法：降低脑代谢及氧耗；六、颅内压增高的诊断及治疗六、颅内压增高的诊断及治疗3.降低降低颅颅内内压压六、六、颅颅内内压压增高的增高的诊诊断及治断及治疗疗326.6.侧脑室穿刺脑脊液外引流：用于侧脑室扩大者。侧脑室穿刺脑脊液外引流：用于侧脑室扩大者。7.7.巴比妥疗法降低脑代谢。巴比妥疗法降低脑代谢。8.8.过度换气：增加过度换气：增加CO2CO2排出，排出，利用脑血管的自我调节功利用脑血管的自我调节功 能，降低能，降低CBFCBF、CBVCBV降低降低 ICP ICP。侧脑室穿刺室穿刺脑脊液外引流脊液外引流六、颅内压增高的诊断及治疗六、颅内压增高的诊断及治疗6.侧脑侧脑室穿刺室穿刺脑脑脊液外引流：用于脊液外引流：用于侧脑侧脑室室扩扩大者。大者。侧脑侧脑室穿刺室穿刺脑脑脊脊339.9.扩大颅腔容积（去骨扩大颅腔容积（去骨 瓣减压）和切除部分瓣减压）和切除部分 脑组织内减压；脑组织内减压；10.10.其它对症：抗生素、其它对症：抗生素、抗癫痫药物等。抗癫痫药物等。六、颅内压增高的诊断及治疗六、颅内压增高的诊断及治疗六、六、颅颅内内压压增高的增高的诊诊断及治断及治疗疗34观察是护理的前提，没有观察，就没有护理。观察是护理的前提，没有观察，就没有护理。观察能力的高低决定护理水平的高低。观察能力的高低决定护理水平的高低。观察是为了更好的护理。观察是为了更好的护理。护士：发现问题护士：发现问题医生：处理问题医生：处理问题 你你观察到了什么察到了什么？七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理观观察是察是护护理的前提，没有理的前提，没有观观察，就没有察，就没有护护理。理。观观察能力的高低决定察能力的高低决定护护35观察手段1.望反应，意识状态，瞳孔，面部表情，肢体活动，呕 吐，大小便情况2.闻呼吸频率，心率，痰鸣音，气管通畅性3.问与病人交流，与家属和陪护人员的交流，4.切脉搏、双肺呼吸音的传导，前囟张力，骨窗张力，分流泵的压力感觉。七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理七、七、颅颅内内压压增高的增高的观观察察护护理理36（一）术前护理评估（一）术前护理评估 健康史：健康史：1.1.年龄：婴幼儿、老年；年龄：婴幼儿、老年；2.2.引起颅内压增高的原因；引起颅内压增高的原因；3.3.致颅内压急骤升高的因素。致颅内压急骤升高的因素。身体状况：身体状况：1.1.局部局部:头痛、肢体功能障碍头痛、肢体功能障碍 2.2.全身：进食、水电解质紊乱、视力全身：进食、水电解质紊乱、视力 障碍、意识障碍、偏瘫障碍、意识障碍、偏瘫 3.3.辅助检查辅助检查 心理心理-社会状况：心理反应、对疾病的认知社会状况：心理反应、对疾病的认知七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理（一）（一）术术前前护护理理评评估七、估七、颅颅内内压压增高的增高的观观察察护护理理37（二）术后护理评估（二）术后护理评估 了解手术类型，注意病人生命体征、意识、了解手术类型，注意病人生命体征、意识、瞳孔及神经系统症状和体征，判断颅内压变瞳孔及神经系统症状和体征，判断颅内压变化情况。化情况。观察伤口及引流情况，判断有无并发症发生观察伤口及引流情况，判断有无并发症发生。七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理（二）（二）术术后后护护理理评评估七、估七、颅颅内内压压增高的增高的观观察察护护理理38（三）护理措施（三）护理措施 一般护理一般护理1.1.体位床头抬高体位床头抬高15301530，利于颅内静脉回流，减轻脑，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿水肿2.2.给氧改善脑缺氧，使脑血管收缩，减少脑血流量，降给氧改善脑缺氧，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅低颅 内压。内压。3.3.饮食与补液不能进食者，补液量控制在饮食与补液不能进食者，补液量控制在150015002000ml2000ml，控制输液速度，适当限盐。（传统），控制输液速度，适当限盐。（传统）视病人具体情况，在不增高视病人具体情况，在不增高ICPICP情况下，适当补液情况下，适当补液（特别在呕吐和禁食者），以维持适当的（特别在呕吐和禁食者），以维持适当的CCPCCP。4.4.维持正常体温和防治感染高热维持正常体温和防治感染高热机体代谢率机体代谢率脑缺脑缺氧加重。氧加重。5.5.加强生活护理保护病人，避免损伤。加强生活护理保护病人，避免损伤。七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理（三）（三）护护理措施七、理措施七、颅颅内内压压增高的增高的观观察察护护理理39 密切观察病情变化密切观察病情变化 1.1.意识状态意识状态 2.2.瞳孔变化瞳孔变化 动态观察动态观察 3.3.生命体征生命体征 4.4.颅内压监护颅内压监护七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理七、七、颅颅内内压压增高的增高的观观察察护护理理40 意识意识反映大脑皮质和脑干网状结构的功能状态，反映大脑皮质和脑干网状结构的功能状态，按觉醒水平不同分为：清醒、嗜睡、昏睡、浅按觉醒水平不同分为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷。昏迷、中昏迷、深昏迷。七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理 意意识识七、七、颅颅内内压压增高的增高的观观察察护护理理41意识水平意识水平1.1.清醒：定向功能好。清醒：定向功能好。GSC GSC评分：评分：1313-1515分。分。2.2.嗜睡：持续睡眠状态、但能被叫醒，醒后能勉强配合检查及回答简嗜睡：持续睡眠状态、但能被叫醒，醒后能勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后又入睡。单问题，停止刺激后又入睡。GSC GSC评分：评分：9 9-1212分分3 3.浅昏迷：意识丧失，对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对疼浅昏迷：意识丧失，对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对疼痛有反应（压眶）。吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光发射存在，痛有反应（压眶）。吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光发射存在，生命体征尚平稳。生命体征尚平稳。GSC GSC评分：评分：7 7-8-8分分4 4.中昏迷：自发动作很少，对疼痛无反应。对强刺激的防御反射、角中昏迷：自发动作很少，对疼痛无反应。对强刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱。生命体征已有改变，大小便潴留或失禁。膜和瞳孔对光反射均减弱。生命体征已有改变，大小便潴留或失禁。GSCGSC评分：评分：4 4-6 6分分5 5.深昏迷：全身肌肉松弛，对外界刺激全无反应，各种深浅反射均消深昏迷：全身肌肉松弛，对外界刺激全无反应，各种深浅反射均消失，生命体征不稳定，大小便多失禁。失，生命体征不稳定，大小便多失禁。GSC GSC评分：评分：3 3分分七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理意意识识水平七、水平七、颅颅内内压压增高的增高的观观察察护护理理42昏迷评分（昏迷评分（Glasgow coma scaleGlasgow coma scale，GCS GCS）GCS GCS 是通用意识障碍评分标准。是通用意识障碍评分标准。GCSGCS由三部分组成：由三部分组成：格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 1.1.运动反应运动反应 2.2.语言反应语言反应 3.3.睁眼动作睁眼动作分值分值 运动反应运动反应 言语反应言语反应 睁眼反应睁眼反应 6遵嘱运动遵嘱运动 5刺痛定位刺痛定位回答切题回答切题4刺痛躲避刺痛躲避 答非所问答非所问 自动睁眼自动睁眼 3刺痛屈曲刺痛屈曲 语词错乱语词错乱 呼唤睁眼呼唤睁眼 2刺痛过伸刺痛过伸 唯有发音唯有发音 刺痛睁眼刺痛睁眼 1无反应无反应 不言语不言语 不睁眼不睁眼*4 4岁以上以上七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理昏迷昏迷评评分（分（Glasgow coma scale，GCS）43病情越重得分越低。病情越重得分越低。正常正常-15-15分分8 8分分-昏迷昏迷3 3分分-深昏迷深昏迷昏迷评分（昏迷评分（Glasgow coma scaleGlasgow coma scale，GCS GCS）七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理病情越重得分越低。昏迷病情越重得分越低。昏迷评评分（分（Glasgow coma sc44其下缘与枕骨大孔后缘相对。颅脑外伤-出血、脑水肿、脑积水按觉醒水平不同分为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷。的出口，有延髓通过，两侧小患者仍烦躁，遵医嘱用药。晚期 意识：深昏迷，多呈去大脑强直状态。（2）体位性低血压搬动病人或为其翻身时，动作要缓慢、轻稳。诊断及护理中的注意事项4、库兴(Cushing)反应:当颅内压接近舒张压时出早期 症状：剧烈头痛，烦躁不安、频繁呕吐。颅腔被大脑镰、小脑幕分为幕上左右及幕下三个腔室，幕上左右两分腔容纳左右大脑半球，幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑。重症培训班IIP与急性脑疝病情观察及措施（3）保持呼吸道通畅（侧头、吸痰、昏迷者气管切开）与小脑幕切迹疝相比具有下述特点：生命体征变化出使用兴奋剂或自主神经功能失调瞳孔形状改变：散大、缩小、大小多变及形状不规则2 辅助检查：腰穿测压（易诱发脑疝须慎重）；七、颅内压增高的观察护理入 量意识障碍常见的原因意识障碍常见的原因 1.1.颅脑外伤颅脑外伤-出血、脑水肿、脑积水出血、脑水肿、脑积水 2.2.颅内占位颅内占位-水肿、卒中、梗阻性脑积水水肿、卒中、梗阻性脑积水 3.3.脑血管疾病脑血管疾病-出血、脑积水出血、脑积水 4.4.放射治疗后放射治疗后-放射性脑水肿放射性脑水肿 5.5.颅内压增高时，两慢一高颅内压增高时，两慢一高 6.6.脑干占位脑干占位 根本原因：根本原因：IIPIIP或占位影响了脑功能或占位影响了脑功能 或上行网状激活系统或上行网状激活系统七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理其下其下缘缘与枕骨大孔后与枕骨大孔后缘缘相相对对。意。意识识障碍常障碍常见见的原因七、的原因七、颅颅内内压压增高的增高的45正常瞳孔：正常瞳孔：3-4mm3-4mm，对光反应灵敏，圆，边缘整齐。，对光反应灵敏，圆，边缘整齐。瞳孔形状改变：散大、缩小、大小多变及形状不规则瞳孔形状改变：散大、缩小、大小多变及形状不规则瞳孔的对光反射：正常、迟钝、消失。瞳孔的对光反射：正常、迟钝、消失。瞳孔瞳孔七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理正常瞳孔：正常瞳孔：3-4mm，对对光反光反应应灵敏，灵敏，圆圆，边缘边缘整整齐齐。七、七、颅颅内内46检查方法：检查方法：一般检查：在自然光线下，让患者正视前方，观察瞳孔一般检查：在自然光线下，让患者正视前方，观察瞳孔大小及形状。大小及形状。检查对光反射：检查对光反射：直接对光反射：轻轻扒开患者一侧眼睑，用手电筒从外直接对光反射：轻轻扒开患者一侧眼睑，用手电筒从外向内移动照射瞳孔，观察瞳孔受到光线刺激后是否缩小；向内移动照射瞳孔，观察瞳孔受到光线刺激后是否缩小；移开手电筒后观察瞳孔是否迅速复原。同法检查对侧。移开手电筒后观察瞳孔是否迅速复原。同法检查对侧。间接对光反射：嘱患者睁开双眼，将一手挡在双眼之间，间接对光反射：嘱患者睁开双眼，将一手挡在双眼之间，手电筒从外向内移动照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔是否手电筒从外向内移动照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔是否缩小，同法检查对侧瞳孔。缩小，同法检查对侧瞳孔。瞳孔瞳孔七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理检查检查方法：七、方法：七、颅颅内内压压增高的增高的观观察察护护理理47 瞳孔瞳孔评估估 瞳孔瞳孔对光反应对光反应可能的原因可能的原因针尖大小针尖大小无或迟钝无或迟钝脑桥损伤或麻醉剂过量脑桥损伤或麻醉剂过量正常正常有有正常反应正常反应无无中脑损伤中脑损伤散大散大有有使用兴奋剂或自主神经功能失调使用兴奋剂或自主神经功能失调迟钝或无迟钝或无单侧：压迫、水肿、出血、肿瘤、脑疝单侧：压迫、水肿、出血、肿瘤、脑疝形成、动脉瘤或眼眶创伤形成、动脉瘤或眼眶创伤双侧：大脑缺氧、脑疝形成或脑死亡双侧：大脑缺氧、脑疝形成或脑死亡七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理 瞳孔瞳孔评评估估 瞳孔瞳孔对对光反光反应应可能的原因可能的原因针针尖大小无或尖大小无或迟钝脑桥损迟钝脑桥损48小脑幕切迹疝瞳小脑幕切迹疝瞳孔变化过程孔变化过程重症班重症班IIP与急性与急性脑脑疝培疝培训课训课程程课课件件49生命体征生命体征呼吸：节律、深度及气道的畅通度。呼吸：节律、深度及气道的畅通度。血压和脉压：血压的正确测量、体位与血压的关系血压和脉压：血压的正确测量、体位与血压的关系 不同患者的血压要求：动脉瘤，颅内肿瘤不同患者的血压要求：动脉瘤，颅内肿瘤脉搏：快慢和强弱脉搏：快慢和强弱库兴库兴(Cushing)(Cushing)反应反应:BP,P,T,RBP,P,T,R七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理生命体征呼吸：生命体征呼吸：节节律、深度及气道的律、深度及气道的畅畅通度。七、通度。七、颅颅内内压压增高的增高的观观察察50（四）药物治疗的护理（四）药物治疗的护理1.1.脱水治疗：脱水治疗：20%20%甘露醇甘露醇 1-2g/d/Kg,30min1-2g/d/Kg,30min内滴完，内滴完，10-20minICP,10-20minICP,维持维持4-6h4-6h。注意观察尿量和降颅压效果，准确记录。注意观察尿量和降颅压效果，准确记录。2.2.激素治疗：注意观察有无诱发应激性溃疡、感染等激素治疗：注意观察有无诱发应激性溃疡、感染等 不良反应。不良反应。七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理（四）（四）药药物治物治疗疗的的护护理七、理七、颅颅内内压压增高的增高的观观察察护护理理51（五）脑室引流的护理（五）脑室引流的护理1.1.引流管的位置：引流管开口高于侧脑室平面引流管的位置：引流管开口高于侧脑室平面101015cm15cm。2.2.引流速度和量：早期应适当抬高引流瓶（袋）的位置，引流速度和量：早期应适当抬高引流瓶（袋）的位置，以减慢流速，每日引流量以不超过以减慢流速，每日引流量以不超过500ml500ml为宜。为宜。3.3.保持引流通畅。保持引流通畅。4.4.观察并记录观察并记录CSFCSF颜色、量、性状。颜色、量、性状。5.5.严格无菌操作。严格无菌操作。6.6.闭管、拔管。闭管、拔管。七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理（五）（五）脑脑室引流的室引流的护护理七、理七、颅颅内内压压增高的增高的观观察察护护理理52（六）避免颅内压增高的诱因（六）避免颅内压增高的诱因1.1.卧床休息，稳定病人情绪。卧床休息，稳定病人情绪。2 2.保持呼吸道通畅：清除分泌物、呕吐物；舌后坠保持呼吸道通畅：清除分泌物、呕吐物；舌后坠口口咽通气道；咳痰困难咽通气道；咳痰困难气管切开，翻身叩背。气管切开，翻身叩背。3 3.避免剧烈咳嗽和便秘：避免胸腹腔压力骤升而致脑疝。避免剧烈咳嗽和便秘：避免胸腹腔压力骤升而致脑疝。4 4.预防和控制癫痫发作：癫痫预防和控制癫痫发作：癫痫脑缺氧、水肿加重。脑缺氧、水肿加重。5 5.防止躁动：寻找并解除原因，不盲目使用镇静剂。防止躁动：寻找并解除原因，不盲目使用镇静剂。6.6.防止高热：中枢性高热，亚低温治疗效果最佳。防止高热：中枢性高热，亚低温治疗效果最佳。关注：躁动关注：躁动安静安静 安静安静躁动躁动 七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理（六）避免（六）避免颅颅内内压压增高的增高的诱诱因七、因七、颅颅内内压压增高的增高的观观察察护护理理53（七）冬眠低温治疗的护理（七）冬眠低温治疗的护理1.严密观察病情若严密观察病情若P100次次/分钟，收缩压分钟，收缩压70mmH2O,低温时病人肠蠕动减不同患者的血压要求：动脉瘤，颅内肿瘤以减慢流速，每日引流量以不超过500ml为宜。脑灌注压(CCP)二、颅内压增高的病理生理巴比妥疗法降低脑代谢。如ICP不断增高，使CCP 40mmHg，脑血管自动调节功能失效。缓慢复温先停止物理降温，为病人加盖被毯，待其自然复温。停止冬眠。冬眠低温疗法：降低脑代谢及氧耗；侧脑室穿刺脑脊液外引流：用于侧脑室扩大者。入 量大脑后动脉直接受压、牵张、梗塞。观察能力的高低决定护理水平的高低。1)限制液体输入量（量出为入）；脑疝的处理强调的是脑疝的处理强调的是 争取时间！争取时间！确诊后应紧急给予确诊后应紧急给予IIP的治疗。无法即刻行病因的治疗。无法即刻行病因治疗的可采取能迅速进行的姑息手术。治疗的可采取能迅速进行的姑息手术。五、脑疝的急救处理五、脑疝的急救处理呛呛咳、咳、烦烦躁、躁、癫痫发癫痫发作及舌后作及舌后坠坠均可加重均可加重颅颅高高压压甚至甚至诱发脑诱发脑 69 1.1.维持呼吸道通畅：吸氧、气管插管、气管切开、呼维持呼吸道通畅：吸氧、气管插管、气管切开、呼吸机。吸机。2.2.快速脱水药物应用快速脱水药物应用:20%:20%甘露醇、呋塞米，置尿管，甘露醇、呋塞米，置尿管，观察尿量及脱水效果。观察尿量及脱水效果。3.3.密切观察病情变化，五查每密切观察病情变化，五查每151530min130min1次。次。4.4.迅速行侧脑室穿刺引流术，枕下减压术等。迅速行侧脑室穿刺引流术，枕下减压术等。5.5.立即去病因治疗，清除原发病变立即去病因治疗，清除原发病变迅速有效迅速有效五、脑疝的急救处理五、脑疝的急救处理 1.维维持呼吸道通持呼吸道通畅畅：吸氧、气管插管、气管：吸氧、气管插管、气管70v1.1.正确预判最重要严密观察生命体征、意识、瞳正确预判最重要严密观察生命体征、意识、瞳孔、临床症状变化。孔、临床症状变化。v 五、脑疝的急救处理五、脑疝的急救处理1.正确正确预预判最重要判最重要严严密密观观察生命体征、意察生命体征、意识识、瞳孔、瞳孔、临临床症状床症状变变化化71v 2.2.维持呼吸功能，对于呼吸功能障碍者，协助医生维持呼吸功能，对于呼吸功能障碍者，协助医生进行气管插管，吸氧，给与机械通气辅助呼吸进行气管插管，吸氧，给与机械通气辅助呼吸五、脑疝的急救处理五、脑疝的急救处理 2.维维持呼吸功能，持呼吸功能，对对于呼吸功能障碍者，于呼吸功能障碍者，协协助医生助医生进进行气管插行气管插72v3 3.预置静脉通路，保证急救预置静脉通路，保证急救时及时用药时及时用药v4.4.避免诱因：避免诱因：呛咳、烦躁、呛咳、烦躁、癫痫发作及舌后坠等。癫痫发作及舌后坠等。五、脑疝的急救处理五、脑疝的急救处理3.预预置静脉通路，保置静脉通路，保证证急救急救时时及及时时用用药药4.避免避免诱诱因：因：呛呛咳、咳、烦烦躁躁73 诊断及护理中的注意事项诊断及护理中的注意事项1 1.脑疝的诊断主要靠病史及临床表现；脑疝的诊断主要靠病史及临床表现；2 2.护理人员及患者家属往往是病情变化的第一发现者；护理人员及患者家属往往是病情变化的第一发现者；3 3.呛咳、烦躁、癫痫发作及舌后坠均可加重颅高压甚至诱发脑呛咳、烦躁、癫痫发作及舌后坠均可加重颅高压甚至诱发脑 疝；疝；4 4.正常的诊疗操作过程中（尤其气管插管及切开、腰穿）避免正常的诊疗操作过程中（尤其气管插管及切开、腰穿）避免 诱发脑疝；诱发脑疝；5.一旦脑疝发生，在保持呼吸道通畅保证通气的同时快速静滴一旦脑疝发生，在保持呼吸道通畅保证通气的同时快速静滴 20%20%甘露醇，同时应用速尿和皮质激素是首选应用措施，为手甘露醇，同时应用速尿和皮质激素是首选应用措施，为手 术赢得时间；术赢得时间；五、脑疝的急救处理五、脑疝的急救处理 诊诊断及断及护护理中的注意事理中的注意事项项五、五、脑脑疝的急救疝的急救处处理理74 脑疝护理中的难点：脑疝护理中的难点：1 1 颅内压增高及脑疝预兆的判断颅内压增高及脑疝预兆的判断2 2 烦躁患者病因判断及处理烦躁患者病因判断及处理3 3 患者血压变化的判断患者血压变化的判断4 4 瞳孔散大与脑疝的关系瞳孔散大与脑疝的关系五、脑疝的急救处理五、脑疝的急救处理 脑脑疝疝护护理中的理中的难难点：五、点：五、脑脑疝的急救疝的急救处处理理75谢谢观看！谢谢观谢谢观看！看！76