重症查房医学课件

重症查房医学课件重症查房医学课件病历v 患者崔金霞，女，71岁，主因腹胀3年行手术及PT化疗后，加重1个月，阴道少量出血3天，于2016-5-4 8:40时入院，测体温36.5，脉搏68次/分，呼吸17次/分，血压140/90mmHg.患者45岁绝经，绝经后无阴道不规律出血。3年前无诱因出现下腹胀，因腹坠逐渐加重，于2014-3-17海兴医院考虑“阑尾炎”行手术，术中探查阑尾无异常，大网膜肿物，遂行大网膜肿物及阑尾切除术。术中病理回报:大网膜腺癌转移，转往沧州中心医院行胃镜及结肠镜及腹部核磁检查未发现原发灶，考虑来源于卵巢可能性大给予PT化疗。未见化疗副反应，于2014-9-11再次行PT化疗，较顺利。现1个月前再次腹胀加重，于2016-4-27就诊于“沧州中心医院”，行腹部CT示：1.右侧附件区占位 2.右肺中叶及左肺上叶索条，右肺中叶钙化。3.胃小弯侧淋巴结轻度增大。肿瘤标记物示：绝经前罗马指数：49.74%，绝经后罗马指数：39.86%，人附睾蛋白：140.7pmol/L.三天前阴道少量出血。入院后完善各项化验及检查。于2016-5-7 8:15时在全麻下行经腹全子宫+双侧附件切除+大网膜切除+黏连松解术。于2016-5-7 12:40时术毕返病房，测体温36.2，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压150/89mmHg，神清，胃肠减压通畅，无明显引流，腹部切口干燥无渗出，盆腔引流管通畅，引出淡血性液约100毫升，尿管通畅，尿色淡黄，皮肤无压伤。病历病历 患者崔金霞，女，患者崔金霞，女，71岁，主因腹胀岁，主因腹胀3年行手术及年行手术及护理诊断/护理措施v1）营养失衡：与患者禁食水有关。v护理措施：v1、术后遵医嘱给予静脉营养支持，保证充足的入量，准确记录出入量。v2、胃管拔出后，做好饮食指导，逐步过渡到正常饮食，鼓励患者少量多餐的进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食。v3、嘱家属做一些患者日常喜欢的食物，以增加食欲。v2）有感染的危险：与术后腹部切口、留置引流管有关。v护理措施：1、严格执行无菌技术及手卫生，预防污染及交叉感染。v2、密切监测生命体征，有体温升高者（排除术后吸收热）及时遵医嘱处理。v3、引流管的护理：妥善固定尿管及引流管，密切观察腹腔引流管及尿管的颜色、量，每日定时更换引流袋，更换时注意防止逆行感染。v4、保持床单位的清洁，及时更换污染的被服，床头桌的用物每日用消毒毛巾擦拭。v3）焦虑：与担心生命安全及治疗费用有关。v护理措施：1、让家属给患者做思想工作，不要担心费用问题。v2、介绍疾病的治疗方法及治疗效果，使其减轻对预后的担忧。v4）舒适的改变：于腹胀及术后切口有关。v护理措施：遵医嘱给予药物缓解患者的腹胀及腹痛。v5）知识缺乏：缺乏疾病相关治疗、用药的知识v护理措施：向患者讲解本病的主要治疗方法及预后，帮助患者树立战胜疾病的信心。护理诊断护理诊断/护理措施护理措施1）营养失衡：与患者禁食水有关。）营养失衡：与患者禁食水有关。宫颈癌治愈率宫颈癌治愈率期期 期期 期期 期期85%85%30%30%60%60%10%10%宫颈癌若能做到早发现、早诊断、早治疗，其治宫颈癌若能做到早发现、早诊断、早治疗，其治愈率是比较高的。愈率是比较高的。如何早期发现宫颈癌，是提高治愈率的关键。如何早期发现宫颈癌，是提高治愈率的关键。宫颈癌治愈率宫颈癌治愈率期期 期期 期期 期期85%30%60%10%宫宫1病历简介（护士汇报病历）病历简介（护士汇报病历）2护理问题护理问题3护理措施护理措施4讨讨 论论主要内容主要内容1病历简介（护士汇报病历）病历简介（护士汇报病历）2护理问题护理问题3护理措施护理措施4讨讨 论主要论主要病历简介患者：崔月芹，女，年龄：患者：崔月芹，女，年龄：52岁；民族：岁；民族：汉；职业：渔民；文化程度：小学。汉；职业：渔民；文化程度：小学。患者以患者以“阴道排液阴道排液2年，阴道不规则出血年，阴道不规则出血2个月个月”为主诉于为主诉于2016年年2月月29日日10：30步行入院。步行入院。入院诊断：宫颈鳞状细胞癌；入院诊断：宫颈鳞状细胞癌；病历简介患者：崔月芹，女，年龄：病历简介患者：崔月芹，女，年龄：52岁；民族：汉；职业：渔民岁；民族：汉；职业：渔民既往史：诉健。既往史：诉健。已婚，孕已婚，孕8 8产产5 5，足月产，足月产5 5次，流产次，流产3 3次，已结扎。次，已结扎。丈夫、孩子健康，家庭和睦，生活自理，性格内丈夫、孩子健康，家庭和睦，生活自理，性格内向，现处于焦虑状态，不知晓病情，能够配合治向，现处于焦虑状态，不知晓病情，能够配合治疗。疗。病历简介既往史：诉健。病历简介既往史：诉健。病历简介病历简介病历简介v彩超示：宫颈回声不均匀（厚彩超示：宫颈回声不均匀（厚2.5CM）。）。vTCT：高度上皮内瘤变。：高度上皮内瘤变。v宫颈活检：宫颈恶性肿瘤，考虑鳞状细胞宫颈活检：宫颈恶性肿瘤，考虑鳞状细胞 癌。癌。v定于定于2016-03-06 8:00在全麻下行宫颈癌根在全麻下行宫颈癌根治术，并备同型（治术，并备同型（O）型悬浮红细胞）型悬浮红细胞800毫毫升。升。v 病历简介彩超示：宫颈回声不均匀（厚病历简介彩超示：宫颈回声不均匀（厚2.5CM）。）。病历简介病历简介v内诊：宫颈无肥大，表面有多处活检痕迹，内诊：宫颈无肥大，表面有多处活检痕迹，未见明显菜花状突起及糜烂面，宫颈无抬举未见明显菜花状突起及糜烂面，宫颈无抬举痛、摇摆痛，穹窿正常，子宫前位，正常大痛、摇摆痛，穹窿正常，子宫前位，正常大小。小。病历简介内诊：宫颈无肥大，表面有多处活检痕迹，未见明显菜花状病历简介内诊：宫颈无肥大，表面有多处活检痕迹，未见明显菜花状 T36.5 P78T36.5 P78次次/分分 R19R19次次/分分 BP120/70mmHgBP120/70mmHg，营养一般，发育正，营养一般，发育正常，精神、食欲、睡眠尚可，大小常，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。便正常。入入院院护护理理评评估估病历简介 T36.5 P78次次/分分 R19次次/分分 BP120病历简介病历简介v门诊拟门诊拟“宫颈癌宫颈癌”收住入院。收住入院。v入院后完善各项检查，予二级护理，普食入院后完善各项检查，予二级护理，普食 2016-02-29 2016-02-29查肾输尿管膀胱彩超未见异常。查肾输尿管膀胱彩超未见异常。CA125CA125回报：回报：8.1U/ML8.1U/ML。病历简介门诊拟病历简介门诊拟“宫颈癌宫颈癌”收住入院。收住入院。术前护理诊断与护理措施 术前护理诊断与护理措施术前护理诊断与护理措施护护理理诊诊断断1.1.知识缺乏知识缺乏与缺乏宫颈癌的相关知识有关。与缺乏宫颈癌的相关知识有关。3、睡眠形态紊乱：与环境突然变化有关。2 2、焦虑与恐惧焦虑与恐惧：与病人获知患病和与病人获知患病和对手术的惧怕有关对手术的惧怕有关1.知识缺乏与缺乏宫颈癌的相关知识有关。知识缺乏与缺乏宫颈癌的相关知识有关。3、睡眠形态紊乱：与、睡眠形态紊乱：与术前护理措施术前护理措施一、一、知识缺乏知识缺乏与缺乏宫颈癌手术治疗的相关知识有关。与缺乏宫颈癌手术治疗的相关知识有关。应做好解释工作，让患者了解手术意义及重要性。应做好解释工作，让患者了解手术意义及重要性。与与患患者者家家属属交交谈谈，根根据据患患者者对对知知识识的的接接受受能能力力，提提供供手手术术前前宣宣教教手手册册，讲讲解解宫宫颈颈癌癌治疗的相关知识。治疗的相关知识。指指导导患患者者做做好好个个人人卫卫生生，告告知知患患者者术术前前准准备备，如如阴阴道道、肠肠道道、膀膀胱胱、皮皮肤肤准准备备的的目目的及重要性。的及重要性。指指导导患患者者术术后后正正常常翻翻身身、深深呼呼吸吸、有有效效咳咳嗽嗽、咳咳痰痰的的技技巧巧，告告知知患患者者留留置置尿尿管管及及腹腹腔引流管的注意事项腔引流管的注意事项 指导患者家属给予患者术前、术后应进高蛋白、高维生素含铁丰富的饮食。指导患者家属给予患者术前、术后应进高蛋白、高维生素含铁丰富的饮食。术前护理措施术前护理措施一、知识缺乏一、知识缺乏二、二、焦虑与恐惧：焦虑与恐惧：与病人获知患病和对手术的惧怕有关与病人获知患病和对手术的惧怕有关v 关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通。关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通。v 介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查前、术前和术后相关知识的指导，使病人消除对手术及预前、术前和术后相关知识的指导，使病人消除对手术及预后的恐惧感，积极配合各项辅助检查、治疗和手术。后的恐惧感，积极配合各项辅助检查、治疗和手术。v在病人面前不讨论病情的严重性，鼓励病人说出自己心中在病人面前不讨论病情的严重性，鼓励病人说出自己心中的感受，并耐心倾听，对病人的恐惧和担心表示深切的理的感受，并耐心倾听，对病人的恐惧和担心表示深切的理解和同情，并及时给与帮助。解和同情，并及时给与帮助。二、二、焦虑与恐惧：焦虑与恐惧：术前护理措施术前护理措施v三、睡眠形态紊乱：与环境突然变化有关三、睡眠形态紊乱：与环境突然变化有关v*为病人介绍病区环境为病人介绍病区环境v*为病人介绍医院作息时间为病人介绍医院作息时间v减少白天睡眠时间，减少噪音减少白天睡眠时间，减少噪音术前护理措施三、睡眠形态紊乱：与环境突然变化有关术前护理措施三、睡眠形态紊乱：与环境突然变化有关术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施1.疼痛：与术后伤口疼痛有关疼痛：与术后伤口疼痛有关措施：观察疼痛的性质，关心和安慰患者，治疗集中执行，必措施：观察疼痛的性质，关心和安慰患者，治疗集中执行，必要时遵医嘱予以止痛针。要时遵医嘱予以止痛针。2.下肢静脉栓塞：与术后长期卧床有关下肢静脉栓塞：与术后长期卧床有关措施：早期指导患者在床上活动，鼓励患者尽早下床活动。措施：早期指导患者在床上活动，鼓励患者尽早下床活动。3.舒适的改变：与引流管有关舒适的改变：与引流管有关措施：妥善固定引流管，该病人使用的是直引流管，一会咱们措施：妥善固定引流管，该病人使用的是直引流管，一会咱们说一下注意事项。说一下注意事项。4.感染：与长期留置尿管有关。感染：与长期留置尿管有关。措施：日两次的会阴冲洗，使用抗生素，该病人于措施：日两次的会阴冲洗，使用抗生素，该病人于14天停尿管，天停尿管，我们在我们在10天左右时可告知病人间断开放尿管（白天时天左右时可告知病人间断开放尿管（白天时24小小时开放一次尿管，随时憋尿随时开放，夜间长期开放）时开放一次尿管，随时憋尿随时开放，夜间长期开放）术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施1.疼痛：与术后伤口疼痛有关疼痛：与术后伤口疼痛有关术后护理措施术后护理措施4.焦虑和恐惧：担心疾病的预后有关焦虑和恐惧：担心疾病的预后有关措施：介绍疾病的治疗进展及相关病人的预后，消除措施：介绍疾病的治疗进展及相关病人的预后，消除患者的恐惧心理。患者的恐惧心理。5.有感染的危险：与术后抵抗力低和化疗后白细胞有感染的危险：与术后抵抗力低和化疗后白细胞低有关低有关措施：增添衣物，注意预防感冒。措施：增添衣物，注意预防感冒。6.恶心、呕吐：与使用化疗药物有关恶心、呕吐：与使用化疗药物有关措施：嘱患者进食清淡饮食（见化疗病人的饮食宣措施：嘱患者进食清淡饮食（见化疗病人的饮食宣教）教）术后护理措施术后护理措施4.焦虑和恐惧：担心疾病的预后有关焦虑和恐惧：担心疾病的预后有关化疗病人饮食化疗病人饮食v1.化疗前的饮食原则v均衡饮食，每日饮食中包含谷薯类、蔬菜水果类、肉禽蛋奶类、及豆制品，化疗前一天进低脂肪、高维生素和矿物质、高碳水化合奶物食物：米饭、面食、鸡肉、鸡蛋、豆腐、水果、蔬菜等。v2.化疗中饮食原则v要求进低脂肪、高碳水化合物，少量优质蛋白食物：以食谷类、蔬菜、水果为主，配以容易消化的鸡肉等，可以适当补充蛋白质粉（大豆或蛋清），少油。如果治疗反应较重，饮食以流质为主，可用菜汤、米汤果汁及一些要素饮食，嚼生姜有一定的止吐作用。化疗病人饮食化疗病人饮食1.化疗前的饮食原则化疗前的饮食原则化疗病人饮食化疗病人饮食 化疗后血象下降的膳食调理：补充高蛋白饮食:如牛奶，大豆，瘦肉；五黑食品如黑芝麻，黑米，黑豆，黑枣等，有助提高血象。v 消化道毒性反应的膳食调理：化疗可引起口腔黏膜炎，此时要保持口腔清洁，进食后刷牙，补充高营养流质或半流质饮食，如莲子羹、牛奶、豆浆、鲫鱼汤等。进食时避免过热、过酸及刺激性饮食。出现溃疡可用蜂蜜20ml+研碎的Vc0.1g,口含，每日24次。开胃食品：山药、白萝卜、香菇、山楂片。少食多餐，避免饱食感，饭后1小时不要平卧，化疗前1小时不要进食水，进食时入恶心、呕吐口服姜汁3-5ml.化疗病人饮食化疗病人饮食 化疗后血象下降的膳食调理：化疗后血象下降的膳食调理：随随 访访v1 1、复查期限为治疗后第一年，每、复查期限为治疗后第一年，每1 13 3个月复查个月复查1 1次，第次，第2 25 5年内，年内，每半年复查一次，此后年年复查一次，患者如有异常可随时就诊。每半年复查一次，此后年年复查一次，患者如有异常可随时就诊。未按期复查者，每年至少信访一次。未按期复查者，每年至少信访一次。v2 2、复查项目：询问自觉症状，劳动力恢复状况，全身检查及阴道、复查项目：询问自觉症状，劳动力恢复状况，全身检查及阴道检查，血常规实验室检查、胸透、检查，血常规实验室检查、胸透、B B超等。超等。v3 3、治疗后遗症：如膀胱、直肠后遗症，及绝经期综合征等。、治疗后遗症：如膀胱、直肠后遗症，及绝经期综合征等。随随 访访1、复查期限为治疗后第一年，每、复查期限为治疗后第一年，每13个月复查个月复查1次，次，讨论讨论v讨论：如何预防宫颈癌？讨论：如何预防宫颈癌？讨论讨论：如何预防宫颈癌？讨论讨论：如何预防宫颈癌？讨论讨论1、如何才能预防宫颈癌、如何才能预防宫颈癌v宫颈癌有一系列的癌前病变。从一般的宫颈的癌前病变发展到宫颈癌宫颈癌有一系列的癌前病变。从一般的宫颈的癌前病变发展到宫颈癌大约需大约需1010年的时间，从这个角度看，宫颈癌并不可怕，它是一种可预年的时间，从这个角度看，宫颈癌并不可怕，它是一种可预防、可治愈的疾病，防治的关键在于：防、可治愈的疾病，防治的关键在于：v加强健康教育。提高防范意识加强健康教育。提高防范意识v注意经期和性生活卫生，避免过早性生活及性生活紊乱注意经期和性生活卫生，避免过早性生活及性生活紊乱v定期做宫颈癌筛查，有条件者每年或每定期做宫颈癌筛查，有条件者每年或每3 3年进行一次筛查。从控制癌年进行一次筛查。从控制癌的角度讲，即使每的角度讲，即使每1010年或者一生仅筛查一次也可大大降低宫颈癌的发年或者一生仅筛查一次也可大大降低宫颈癌的发病率和死亡率病率和死亡率v对已经发现的宫颈病变及生殖系统感染类病症，一定要提高警惕，积对已经发现的宫颈病变及生殖系统感染类病症，一定要提高警惕，积极采取相应的治疗措施，以防宫颈癌的发生和发展。极采取相应的治疗措施，以防宫颈癌的发生和发展。讨论讨论1、如何才能预防宫颈癌宫颈癌有一系列的癌前病变。从一般的、如何才能预防宫颈癌宫颈癌有一系列的癌前病变。从一般的讨论2、化疗病人的水化标准v化疗病人水化标准？v所谓水化治疗即增加尿量，以降低肾脏毒性，一般日液体v总量3000-4000毫升，保证按时准确执行每日进入的总量。准确记录24小时尿量不少3000毫升，连续记录3天尤其在用药的钱4天之内尿量不少于100毫升，若前4个小时尿量不足应随时调整液速。对入量已足，尿量仍少者，应及时向医生回报。应用利尿药讨论讨论2、化疗病人的水化标准化疗病人水化标准？、化疗病人的水化标准化疗病人水化标准？2、化疗病人尿液碱化标准?1）在正常饮食条件下，晨尿多偏弱酸性，多数尿标本PH5.56.5，平均PH6.0v2）随机尿PH4.58.0.尿可滴定酸度为20-40MMOL/24H尿。v3）临床意义：生理性变化：尿液PH易受摄入食物影响，摄入碱性食物过多可使尿PH值增高，反之减低。v病理变化：酸中毒、慢性肾小球肾炎、糖尿病、痛风等疾病尿PH减低，碱中毒、严重呕吐、尿路感染、使用某些药物以碱化尿液等情况，尿PH增高。2、化疗病人尿液碱化标准、化疗病人尿液碱化标准?1）在正常饮食条件下，晨尿多偏弱酸）在正常饮食条件下，晨尿多偏弱酸化疗病人的饮食宣教v1.化疗前的饮食原则v均衡饮食，每日饮食中包含谷薯类、蔬菜水果类、肉禽蛋奶类、及豆制品，化疗前一天进低脂肪、高维生素和矿物质、高碳水化合奶物食物：米饭、面食、鸡肉、鸡蛋、豆腐、水果、蔬菜等。v2.化疗中饮食原则v要求进低脂肪、高碳水化合物，少量优质蛋白食物：以食谷类、蔬菜、水果为主，配以容易消化的鸡肉等，可以适当补充蛋白质粉（大豆或蛋清），少油。如果治疗反应较重，饮食以流质为主，可用菜汤、米汤果汁及一些要素饮食，嚼生姜有一定的止吐作用。化疗病人的饮食宣教化疗病人的饮食宣教1.化疗前的饮食原则化疗前的饮食原则讨论3.直引流管要注意？该患者使用的是直引流管，直引流管应注意固该患者使用的是直引流管，直引流管应注意固定管路要适当，使腿屈曲外展时管够长。尤定管路要适当，使腿屈曲外展时管够长。尤其是会阴冲洗等操作时要小心，以防引流管其是会阴冲洗等操作时要小心，以防引流管脱落。引流管周围的伤口要保持干燥。脱落。引流管周围的伤口要保持干燥。讨论讨论3.直引流管要注意？该患者使用的是直引流管，直引流管应注直引流管要注意？该患者使用的是直引流管，直引流管应注谢谢谢谢 谢！谢谢谢！谢谢