重症感染诊断要点及抗生素治疗策略课件

01 七月 2024重症感染诊断要点及抗重症感染诊断要点及抗生素治疗策略生素治疗策略12 八月 2023重症感染诊断要点及抗生素治疗策略1 一、一、重症重症感染诊断要点感染诊断要点 一2急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染1.判断是否为或合并感染：判断是否为或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、Crit Care Med 2010;38:457463PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染1.判断是否为3 PCT 的参考的参考值说明明参考值（参考值（参考值（参考值（ng/mlng/ml）说说说说 明明明明PCTPCT0.050.05正常人正常人（基本没有细菌感染基本没有细菌感染）0.05 PCT 0.05 PCT 0.5 0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或或病病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5PCT 0.5PCT 2 2很大可能为全身细菌感染很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为但应排除是否为出生出生4848小时内的新生儿小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克手术、重度心源性休克等临床状态和等临床状态和小细胞肺癌小细胞肺癌等疾病等疾病；或；或继发于细菌之上的真菌感染继发于细菌之上的真菌感染2 PCT 2 PCT 10 10全身细菌感染全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症严重脓毒症PCT 10 PCT 10 严重脓毒症或脓毒性休克严重脓毒症或脓毒性休克不鼓励应用抗生素不鼓励应用抗生素建议应用抗生素建议应用抗生素 强烈建议强烈建议应用抗生素应用抗生素其下降其下降80%时，建，建议停用抗生素，当其下降停用抗生素，当其下降90%时，强强烈建烈建议停用抗生素停用抗生素Lancet 2010;375:463-74 PCT 的参考值说明参考值（ng/ml）说 4重症感染诊断要点及抗生素治疗策略课件5细菌感染时炎症指标的综合考虑细菌感染时炎症指标的综合考虑Journal of Infection,2010:60,409-416细菌感染时炎症指标的综合考虑Journal of Infec6 MRSA感染的感染的标记物？物？nBaclite MRSA 快速快速诊断断试剂nOxoid Brilliance MRSA Agar MRSA感染的标记物？72.判断是何病原菌感染判断是何病原菌感染lWBC 总数正常，数正常，N%正常，正常，CRP 正常，高正常，高热 病毒病毒lWBC 总数正常，数正常，N%正常，正常，CRP 较高，高，发热 非典型非典型lWBC 总数很高数很高/低，低，N%较高，高高，高热 阳性菌阳性菌lWBC 总数不很高，数不很高，N%很高，很高，发热畏寒畏寒 阴性菌阴性菌lWBC 总数数较高，高，发热明明显，ERS 相相对不高不高 肠杆菌杆菌lWBC 总数正常，数正常，N%较高，不高，不发热，ERS 高高 非非发酵菌酵菌lCRP 高高局部局部细菌感染菌感染lPCT 高高 细菌感染引起全身反菌感染引起全身反应l2.判断是何病原菌感染WBC 总数正常，N%正常，CRP 8 肺炎时判断是何病原菌感染肺炎时判断是何病原菌感染（美国Cunha BA.)(Med Clin North Am 2001:85(1):43 临床肺炎临床肺炎（X X线确认）线确认）无肺外表现无肺外表现 肺外表现肺外表现 典型细菌性肺炎典型细菌性肺炎 动物接触史动物接触史肺炎链球菌肺炎链球菌流感杆菌流感杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌A A组链球菌组链球菌吸入性肺炎吸入性肺炎肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌军团菌鹦鹉热鹦鹉热Q Q热热土拉菌土拉菌相对缓脉相对缓脉相对缓脉相对缓脉支原体支原体肺炎衣原体肺炎衣原体 军团菌军团菌土拉菌土拉菌病（兔病（兔咬热）咬热）鹦鹉热鹦鹉热Q Q热热（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）肺炎时判9 感染部位与感染部位与类型是初始型是初始经验治治疗的主要决定因素的主要决定因素不需覆盖不需覆盖铜绿假假单胞菌者胞菌者皮肤皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染）感染（包括糖尿病足感染）社区社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染得性肺炎社区起病腹腔内感染社区社区获得性得性细菌性菌性脑膜炎膜炎需覆盖需覆盖铜绿假假单胞菌者胞菌者呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎粒缺粒缺发热大部分不能明确病因的危重感染大部分不能明确病因的危重感染 感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素不需覆盖铜10IDSA 描述的描述的脓毒症毒症时不同部位的潜在感染病原菌不同部位的潜在感染病原菌IDSA 描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌113.判断是否为耐药菌感染判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子耐药菌感染主要危险因子以前以前 90 天内使用天内使用过抗菌抗菌药物物 65岁来院来院时在其他医院已住院在其他医院已住院 5天或已是天或已是术后患者后患者体内有固定装置：如深静脉体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）室、腰大池等）与医院有着与医院有着“千千丝万万缕”关系的复关系的复杂患者患者免疫功能低下（糖尿病、免疫功能低下（糖尿病、恶液液质、长期使用激素）期使用激素）3.判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子以前 90 124.4.判断病情的严重程度判断病情的严重程度脏器与全身脏器与全身病种重：病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重病种重 +程度重程度重极危重极危重4.判断病情的严重程度脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心13临床常用评估肺炎患者病情的评分标准临床常用评估肺炎患者病情的评分标准评分标准评分标准PSICURBCURB-65年代年代199719962003主要内容主要内容20个临床及实验室指标分为个临床及实验室指标分为5个风险等级个风险等级分为轻度，中度，重症分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价项临床易于观察的评价指标指标,包括意识，尿素，呼包括意识，尿素，呼吸频率，血压吸频率，血压在在CUBR基础上添加基础上添加“年龄年龄65岁作为第岁作为第5项评项评价标准价标准”优点优点可很好的区分患者应接受门可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗诊治疗还是住院治疗 易于执行易于执行 简单易行简单易行联合使用联合使用PSI与与CUBR-65评价标准的优势评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估评价标准快速评估CAP患者病情患者病情有条件的情况下，可参考有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 临床常用评估肺炎患者病情的评分标准评分标准PSICURBCU14器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（1 1）低血低血压状状态：BP 90mmHg，MAP 40mmHg；心排指数（；心排指数（CI）58.3 Ls-1m-1或皮肤花斑；或皮肤花斑；低氧血症：低氧血症：氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）3mmol/L；急性少尿：急性少尿：尿量尿量0.5 mlkg-1h-1，持持续2小小时以上以上血肌血肌酐增加：增加：44.2 mol/L（0.5mg/dl）器官功能障碍指标（1）低血压状态：15器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（2 2）高胆高胆红素血症：素血症：总胆胆红素素 70mol/L（4mg/dl）血小板减少和凝血普：血小板减少和凝血普：60秒或国秒或国际标准化比准化比值（INR）1.5腹腹胀：肠鸣音减少，持音减少，持续时间24h意意识状状态之格拉斯哥之格拉斯哥评分（分（GCS）：14分分 器官功能障碍指标（2）高胆红素血症：16PCT 水平与水平与 CAP 患者患者严重程度正相关重程度正相关PCT 与与 CURB-65 评分相关性高，随分相关性高，随评分升高而增加分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.2010Mar-Apr;1(2):88-92.PCT 水平与 CAP 患者严重程度正相关PCT 与 CUR17Crit Care Med 2008;36Suppl.:S17S27BNP与与NT-proBNP可用于感染可用于感染严重度的重度的评估估心率、神智、尿量、血压心率、神智、尿量、血压Crit Care Med 2008;36Suppl.18Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72 2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 满足满足一条一条主要标准或满足主要标准或满足三条三条次要标准次要标准符合重症肺炎诊断标准，建议患者符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗治疗 重症社区获得性肺炎（重症社区获得性肺炎（SCAP）诊断标准诊断标准Clin Infect Dis 2007;44(suppl)19 重症医院获得性肺炎（重症医院获得性肺炎（SHAP）缺少前瞻性研究，参考缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有；所有VAP都是都是SHAPCurrent Infectious Disease Reports2009，11（5）：349-356 重症医院获得性肺炎（SHAP）Cu20重症感染诊断要点及抗生素治疗策略课件21老年患者老年患者神智不清神智不清手术后手术后免疫功能低下免疫功能低下恶液质恶液质肺炎肺炎重症肺炎重症肺炎老年患者肺炎重症肺炎22重症肺炎重症肺炎：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响；：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响；危重症患者肺炎危重症患者肺炎：重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺：重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺 炎的影响；炎的影响；多重耐药菌肺炎多重耐药菌肺炎：重点在于从治疗角度审视药物选择和效果，：重点在于从治疗角度审视药物选择和效果，如果选择不当其病死率往往较高。如果选择不当其病死率往往较高。都是重症感染需要全面考虑的重要侧面都是重症感染需要全面考虑的重要侧面重症肺炎：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响；都是重23重症感染诊断要点及抗生素治疗策略课件24重症感染诊断要点及抗生素治疗策略课件25 肺炎肺炎严重度的重度的遗传易感性易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65岁没有伴没有伴发病的病的病人；同病人；同样的感染（如的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人却有却有许多不同的多不同的临床表床表现与感染不良与感染不良预后相关宿主反后相关宿主反应的特殊的特殊变异分异分为4类：抗原：抗原识别、前炎症反、前炎症反应、抗炎症反、抗炎症反应和效和效应物机制物机制在抗原在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成差异造成对特特殊病原体殊病原体临床表床表现不同。此研究可能会不同。此研究可能会导致大量的新的致大量的新的预防和治防和治疗手段出手段出现还需要大量的需要大量的临床和床和实验室研究，室研究，鉴定多定多态现象的功能意象的功能意义，寻找真正与找真正与临床相关的多床相关的多态现象象 Waterer GW Clin Chest Med 2005;26:29 肺炎严重度的遗传易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的26免疫易感性在重症感染免疫易感性在重症感染进程中起重要作用程中起重要作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱特异性免疫功能非减损特异性免疫功能非减损非特异性免疫系统激活和失控非特异性免疫系统激活和失控免疫易感性在重症感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEP275.5.抗生素的选择抗生素的选择对病原体耐药性、敏感性对病原体耐药性、敏感性对病原体耐药性、敏感性对病原体耐药性、敏感性靶部位的药物有效浓度靶部位的药物有效浓度靶部位的药物有效浓度靶部位的药物有效浓度大剂量下重要脏器的损害程度大剂量下重要脏器的损害程度大剂量下重要脏器的损害程度大剂量下重要脏器的损害程度最好选用强效杀菌剂最好选用强效杀菌剂最好选用强效杀菌剂最好选用强效杀菌剂一般可根据有一般可根据有关指南来选择关指南来选择5.抗生素的选择对病原体耐药性、敏感性一般可根据有关指南来选28争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间依据依据依据依据PK/PDPK/PD和患者具体情况确定合理的给药方法和患者具体情况确定合理的给药方法和患者具体情况确定合理的给药方法和患者具体情况确定合理的给药方法疗效评估疗效评估疗效评估疗效评估尽可能降价治疗尽可能降价治疗尽可能降价治疗尽可能降价治疗尽可能缩短疗程尽可能缩短疗程尽可能缩短疗程尽可能缩短疗程治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑 二、重症感染抗生素治疗策略二、重症感染抗生素治疗策略争分夺秒抢时间 291.争分争分夺秒秒抢时间1.争分夺秒抢时间30 起始充分的治疗（起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）对患者可能病原菌的广覆盖对患者可能病原菌的广覆盖 起始的及时性起始的及时性 起始适当治疗的延误起始适当治疗的延误未能覆盖致病责任菌未能覆盖致病责任菌 不充分治疗不充分治疗Inadequate Therapy 使用最少数目的抗生素来使用最少数目的抗生素来经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌 More is better Less is more 起始充分的治疗（Initial Adequate Th31 正确的正确的给药给药途径：静脉途径：静脉 正确的正确的剂剂量量 足量：前足量：前负负荷荷剂剂量量 适量：适量：维维持持剂剂量量 正确的正确的给药间给药间隔隔 正确的停正确的停药时间药时间 2.正确的给药方法正确的给药方法正确的给药途径：静脉 2.正确的给药方法32Cmax 峰峰浓度度Cmin 谷谷浓度度t1/2 半衰期半衰期V (or VD)分布容分布容积AUC 曲曲线下面下面积Cl 清除率清除率蛋白蛋白结合合与抗生素相关的重要药代动力学参数与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群正常人群分布容分布容积增加增加心心输出量增加出量增加肝、肝、肾血流增加血流增加血清蛋白水平降低血清蛋白水平降低清除增加清除增加ICUs特有的特有的肾脏替代治替代治疗重症患者重症患者Cmax 峰浓度与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群33 ICU 患者患者脓毒症毒症时不同不同-内内酰胺抗生素胺抗生素 Vd 的的变化化Joao Goncalves-Pereira,et al.Critical Care 2011,15:R206 空心圈：健康自愿者空心圈：健康自愿者的的Vd；实心方块：；实心方块：57项研究的项研究的Vd平均值；平均值；实线：实线：57项研究项研究Vd的的平均值分布范围平均值分布范围 ICU 患者脓毒症时不同-内酰胺抗生素 Vd 的34 在重要器官感染的开始在重要器官感染的开始阶段期段期间，重要器官的低灌注使抗生，重要器官的低灌注使抗生 素的素的释放减少，目放减少，目标位点出位点出现抗生素的抗生素的亚治治疗浓度度 在器官功能未衰竭的情况下，在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉脉扩张，肾血流量增加，血流量增加，水溶性抗生素的分泌和排除明水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量增加，脂溶性抗生素中等量 分泌和排除增加，分泌和排除增加，药物的物的 T1/2 明明显减少减少 在在脓毒症的开始毒症的开始阶段，段，Vd 和和CL 通常增加通常增加，抗生素，抗生素剂量必量必须 调整整 通通过对危重患者，包括危重患者，包括 MODS 的的b lactam抗生素的治抗生素的治疗监 控（控（TDM）发现：在治：在治疗的开始的开始阶段，段，70%的患者没有达的患者没有达 到适当的抗生素治到适当的抗生素治疗浓度，度，50.4%的患者需要增加的患者需要增加剂量，量，23.7%需要减少需要减少Roberts JA,et al.Int J Antimicrob Agents.2010;36:332-339在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生Rob35重症感染抗生素的最初重症感染抗生素的最初负荷荷剂量量最初最初 24h 首次首次剂量量-负荷荷剂量（量（LD）单独依独依赖于于药物的物的 Vd，LD=VdCt（目（目标药物物浓度），与肝、度），与肝、肾功能无关，功能无关，应该高高于常于常规的的标准准剂量量；出出现稀稀释效效应或第三或第三间隙隙现象：毛象：毛细血管渗漏和液体复血管渗漏和液体复苏，使使细胞外液容胞外液容积扩大，大，扩大了抗生素的大了抗生素的 Vd 和和 CL，出出现稀稀释效效应或第三或第三间隙隙现象象，当使用，当使用标准抗生素准抗生素 LD 时，Ct可能被可能被减少；减少；对水溶性抗生素有水溶性抗生素有较大的影响：大的影响：-lactams、glycopeptides、aminoglycosidesTulien Textoris,et al.Eur J Anaesthesiol 2011;28:318-324重症感染抗生素的最初负荷剂量最初 24h 首次剂量-负荷剂量36重症患者抗菌治疗的主要误区重症患者抗菌治疗的主要误区Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-12410大误区仅根据体外活性选择抗菌药物处方时忽视药物PK/PD特性处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平分布容积改变者，未调整剂量急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况忽视当地耐药现状未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程不必要地延长抗菌治疗时间 重症患者抗菌治疗的主要误区Thiago Lisboa et37MODS 时特殊抗生素特殊抗生素 LD 和和 MD 的的剂量推荐量推荐Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324MODS 时特殊抗生素 LD 和 MD 的剂量推荐Tulie38时间依依赖性抗生素的最新用法性抗生素的最新用法-两步点滴法两步点滴法时间依依赖性抗生素在性抗生素在 RICU 重症感染患者的使用方法：重症感染患者的使用方法：每每 6-8 小小时用用药一次；一次；每次用每次用药时首先将一半的首先将一半的剂量在半小量在半小时内以内以输液液泵泵入；随后的一半入；随后的一半剂量量则在在2.5小小时内以内以输液液泵匀速匀速泵入入。两步法的优点两步法的优点更有可能达成更有可能达成%TMIC、Cmax和和缩短短TmaxMIC=2、4、8g/ml时，有，有较高的最初高的最初杀菌率，菌率，优化化杀菌潜能；菌潜能；不增加抗生素不增加抗生素单次使用次使用剂量，量，经济。Jeurissen and Rutsaert Critical Care 2010;14:446时间依赖性抗生素的最新用法-两步点滴法时间依赖性抗生素在 39肝肝肾功能受功能受损时重度重度脓毒症和毒症和脓毒症休克抗生素的最佳毒症休克抗生素的最佳维持持剂量量必必须根据根据药物的清除状况和肝、物的清除状况和肝、肾功能状功能状态进行行调整和指整和指导时间依依赖型抗生素：型抗生素：减减剂量，不减次数量，不减次数浓度依度依赖型抗生素：型抗生素：减次数，不减减次数，不减剂量量Marta Ulldemolins et al.CHEST 2011;139:1210 1220肝肾功能受损时必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整403.疗效评估疗效评估3.疗效评估41治治疗 72h 疗效效评价价 患者一般状况、生化患者一般状况、生化检查、胸片等、胸片等 临床与病原学床与病原学检查结果的分析果的分析培养出的培养出的细菌是否致病菌菌是否致病菌报告耐告耐药，临床是否耐床是否耐药治治疗无反无反应的分析的分析 诊断是否正确？断是否正确？致病菌及耐致病菌及耐药性性评估是否正确？估是否正确？抗感染治抗感染治疗方案是否合理？方案是否合理？抗菌抗菌药物物剂量、量、疗程是否合适？程是否合适？.临床事实临床事实最重要！最重要！治疗 72h 疗效评价临床事实424.尽可能降价治疗尽可能降价治疗4.尽可能降价治疗43 44升升阶梯与病死率梯与病死率降阶梯降阶梯(n=88)升阶梯升阶梯(n=61)不变不变(n=245)3050102040病死率病死率病死率病死率%Kollef MH.Chest 2006;129:1210-1218升阶梯与病死率降阶梯(n=88)升阶梯(n=61)不变 45 5.抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程ATS/IDSAATS/IDSA指南指南常规的抗生素治疗时间为常规的抗生素治疗时间为7 7天天铜绿假单胞菌治疗时间为铜绿假单胞菌治疗时间为14-2114-21天；天；VAPVAP患者在接受正确的抗生素治疗的患者在接受正确的抗生素治疗的6 6天内会出现明显的临床效果。天内会出现明显的临床效果。亚洲亚洲HAPHAP学组的共识学组的共识初始经验治疗时间为初始经验治疗时间为7 71414天；天；如果证实存在如果证实存在 MDR MDR 病原体，治疗时间病原体，治疗时间可延长至可延长至1414天天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。5.抗生素治疗疗程ATS/IDSA 指南466.治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑6.治疗无反应时的考虑47重症感染诊断要点及抗生素治疗策略课件48社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别肺炎经验治疗肺炎经验治疗+?有效有效无效无效 诊诊断正确断正确 诊诊断不正确断不正确 考虑：考虑：肺水肺水肿肿 宿主因素宿主因素 药药物因素物因素 致病原因素致病原因素 肺不肺不张张 气道阻塞气道阻塞 药药物物选择选择不当不当 耐耐药药菌菌 肺肺肿肿瘤瘤 无力咳嗽无力咳嗽 剂剂量、用法不当量、用法不当 分枝杆菌分枝杆菌 针对针对性性 非感染性肺非感染性肺 免疫低下免疫低下 依从性依从性 真菌真菌 治治疗疗 间质间质性疾病性疾病 混合感染混合感染 不良不良药药物反物反应应 病毒病毒 肺栓塞肺栓塞 脓脓胸胸 或相互作用或相互作用 其它病原菌其它病原菌 肺嗜酸性粒肺嗜酸性粒 迁徙性病灶迁徙性病灶 痰菌（痰菌（）深深 细细胞浸胞浸润润症症 部痰培养，改用与原部痰培养，改用与原 全身性疾病全身性疾病 抗菌抗菌药药无明无明显显交叉耐交叉耐 肺部表肺部表现现 药药或不同抗菌或不同抗菌谱谱的抗菌的抗菌药药 病原学结果病原学结果社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别肺炎经验治疗+MICTMIC9090(%)(%)3gQ83gQ81.5 Q121.5 Q126gQ126gQ121.5gQ81.5gQ83gQ63gQ63gQ123gQ12舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌清除率，细菌清除率在在中介时中介时也可保证疗效也可保证疗效舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌，细菌清除率在清除率在耐药时耐药时也可取得疗效也可取得疗效头孢哌酮-舒巴坦不同给药间隔下疗效比较TMIC90(%)3603.碳青霉烯类耐药肠杆菌科（碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）3.碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）61重症感染诊断要点及抗生素治疗策略课件62Souha S.Kanj,Mayo Clin Proc.March 2011;86(3):250-259Souha S.Kanj,Mayo Clin Proc.63对 XDR、PDR-肺克肺克/大大肠抗生素的抗生素的选择头孢他他啶或或头孢吡吡肟 1.0，iv，q6h安安灭菌菌 1.2，iv，q6h磷霉素磷霉素 4.0，ivgtt，q8h替加替加环素素庆大大/环丙丙替加替加环素素磷霉素磷霉素替加替加环素素亚胺培南胺培南/美洛培南美洛培南粘菌素粘菌素庆大大/环丙丙粘菌素粘菌素亚胺培南胺培南/美洛培南美洛培南粘菌素粘菌素替加替加环素素50%80%30%50%50%70%70%对 XDR、PDR-肺克/大肠抗生素的选择头孢他啶或头孢吡肟64 全国全国 2010 年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果 14533 株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率耐耐药药率率(%)Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测4.4.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 全国 2010 年细菌65铜绿假单胞菌可选抗生素铜绿假单胞菌可选抗生素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南碳青霉烯类碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、比阿培南美罗培南、亚胺培南、比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合）（只要敏感仍可选用，多要联合）氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星 -其他抗生素：其他抗生素：多粘菌素多粘菌素BE、磷霉素、磷霉素多为联合或上述多为联合或上述药过敏而选用药过敏而选用铜绿假单胞菌可选抗生素抗假单胞菌青霉素类多为联合或上述药过敏66对对 M/PDR 铜绿假单胞菌治疗的考虑铜绿假单胞菌治疗的考虑考虑联合用药考虑联合用药考虑应用多粘菌素考虑应用多粘菌素考虑考虑“耐药耐药 无效无效”，采用高剂量、延长给药时，采用高剂量、延长给药时 间的给药方法间的给药方法（舒普深舒普深 3.0 q6h）提高提高宿主抗感染免疫力和宿主抗感染免疫力和“去定植疗法去定植疗法”-内酰胺药物内酰胺药物+氨基糖苷类：氨基糖苷类：协同，后者不良反应大协同，后者不良反应大-内酰胺药物内酰胺药物+环丙沙星：环丙沙星：无协同，后者组织浓度高无协同，后者组织浓度高+大环内脂：抗大环内脂：抗 biofilm 对 M/PDR 铜绿假单胞菌治疗的考虑考虑联合用药-内酰67 全国全国 2010 年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果 18359 株鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率株鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率耐耐药药率率(%)Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测5.5.鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 全国 2010 年细菌耐药监测68 药物选择方案与推荐剂量药物选择方案与推荐剂量 药药 物物 方方 案案 剂量（菌株及严重程度）剂量（菌株及严重程度）舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合4g/d，可增至，可增至68g，分，分34次（国外）次（国外）头胞哌酮头胞哌酮/舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合3g3g（2:12:1）q8hq8h或或q6hq6h碳青霉烯类碳青霉烯类 单用单用/联合联合IMP或或EMP 1g q8h或或q6hCNS中中EMP 可加至可加至 2g q8h多西环素多西环素 联合联合100mg q12h 静脉或口服静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）氨基糖苷类（丁卡）联合联合1520mg/kg/d（国外）（国外）0.6/d（国内）（国内）严重感染且肾功能正常严重感染且肾功能正常 加至加至0.8/d多粘菌素多粘菌素E 联合联合2.55mg/kg/d或或200400万万u，分，分24次次替加环素 联合100mg首剂，以后50mg q12h2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 药物选择方案与推荐剂量 药 物 方 69我国针对我国针对 MDR/XDR 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012,92(2):76-85我国针对 MDR/XDR 鲍曼不动杆菌70针对针对 M/PDR 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 舒普深舒普深 3.0 q8h q6h多西多西环素（素（0.1 q12h 或或 tid 静滴）静滴）将舒巴坦的量提高到将舒巴坦的量提高到 6g/d 碳青霉碳青霉烯类舒巴坦或舒普深舒巴坦或舒普深 舒普深多粘菌素舒普深多粘菌素 舒普深替加舒普深替加环素素 替加替加环素素黏菌素黏菌素 中枢感染中对中枢感染中对MDR/XDR/PDRAB选择含舒巴坦合剂选择含舒巴坦合剂静脉给药阿米卡星静脉给药阿米卡星/多粘菌素脑室内或鞘内给药是多粘菌素脑室内或鞘内给药是可以选择的方案，但是需要更多临床证据可以选择的方案，但是需要更多临床证据针对 M/PDR 鲍曼不动杆菌 舒普深 3.0 71碳青霉碳青霉烯治治疗失失败后的后的经验性性转换碳青酶烯暴露后，酶抑制剂复合制剂/替加环素是否有是更佳的选择？碳青霉烯治疗失败后的经验性转换碳青酶烯暴露后，72 四、重症感染治疗点滴体会四、重症感染治疗点滴体会 不要把患者看成感染的器官：同样某个器官感染，不一样的不要把患者看成感染的器官：同样某个器官感染，不一样的 患者，不一样的结局患者，不一样的结局 一定要有整体观念，避免一边一定要有整体观念，避免一边“做好事做好事”，一边，一边“做坏事做坏事”73l用用药不是越多越好，而是不是越多越好，而是协同增效减同增效减损最好最好 3 个、个、5 个个专科会科会诊，建，建议 5 个个、10 个用个用药 决定最决定最终用用药的是你（把握患者本的是你（把握患者本质状状态）：）：AB C D E 和和 ABC积 疗效：效：积和和 不良反不良反应：积和和 三分治三分治疗、七分、七分观察、十分察、十分护理理用药不是越多越好，而是协同增效减损最好74小小 结结急危重症的急危重症的整体整体评评估估重于重于对对急危重症患者的急危重症患者的忙于救治忙于救治肺炎的肺炎的程度程度+耐耐药的的程度程度+全身危重的全身危重的程度程度 才能区才能区别 重症肺炎重症肺炎/危重患者肺炎危重患者肺炎尽早充分尽早充分经验治治疗和和及及时可可转目目标治治疗是抗感染的是抗感染的核心核心不断不断评估和判定估和判定患者目前患者目前处于什么状于什么状态是整体救治的是整体救治的准心准心特治星、舒普深、特治星、舒普深、马斯平、斯平、稳可信、泰可信、泰阁、威凡、威凡 没有最好，只有最合适没有最好，只有最合适.重症感染中舒普深作用：重症感染中舒普深作用：肠肠杆菌科碳青霉杆菌科碳青霉烯烯的最佳的最佳替代替代和和 非非发发酵菌的酵菌的首首选选 指南推荐指南推荐虽可可贵，临床床实践践价更高价更高小 结急危重症的整体评估重于对急危重症患者的忙于救治75