重症感染与抗生素的选择课件

重症感染与抗生素的重症感染与抗生素的选择重症感染与抗生素的选择重症感染与抗生素的选择重症感染与抗生素1.2感染的定义：1992年美国胸科协会和危重病协会联合提出了全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的概念它是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症的一种临床过程。SIRS的概念一经提出，即被广泛接受，但由于SIRS的四条标准过于宽松，SIRS评分没有受到进一步的重视，近来认为，SIRS评分对于评估危重病、创伤、ICU患者的预后是一个简单而有从价值的预测指标。2 21.2感染的定义：1992年美国胸科协会和危重病协会联合提出SIRS的四条指标:（每个参数代表1分）当满足下列两个以上标准时即可判定为SIRS。体温380C或 90次/分；呼吸频率20次/分和PaCO212000/mm3或 55天，以及出天，以及出现低血压，少尿等。循环衰竭表现。现低血压，少尿等。循环衰竭表现。重症心肌炎：重症心肌炎：符合心肌炎诊断合并有呼吸功能等衰竭。符合心肌炎诊断合并有呼吸功能等衰竭。重症肝炎：重症肝炎：符合肝炎诊断合併有循环、血液凝出血功能符合肝炎诊断合併有循环、血液凝出血功能衰竭。衰竭。感染性休克：感染性休克：由于感染造成循环功能障碍，表现为重要由于感染造成循环功能障碍，表现为重要生命器官的血液和氧供需失衡而表现的一系列症状。生命器官的血液和氧供需失衡而表现的一系列症状。败血症和脓毒血症败血症和脓毒血症 ：（septicseptic）除有）除有SIRSSIRS的诊断外，有造的诊断外，有造成感染成感染 性休克和多器官功能衰竭的可能。因此，也把它性休克和多器官功能衰竭的可能。因此，也把它归为重症感染。归为重症感染。5 5重症脑炎：符合脑炎诊断合併其它器官功能衰竭5重症感染的治疗：原则上在诊断的早期必须使用覆盖性的治疗方法。即在前三天一般使用两至三种抗生素覆盖有可能的所有致病菌。三天后选择窄谱抗生素。（根据药敏结果选择特异性的抗生素）6 6重症感染的治疗：原则上在诊断的早期必须使用覆盖性的治疗方法。重症感染的治疗：这就要求，在治疗前，必须留取化验标本，以供这就要求，在治疗前，必须留取化验标本，以供降阶梯治疗提供选择。降阶梯治疗提供选择。重锤猛击重锤猛击:90s:90s美国人提出的抗生素使用策略美国人提出的抗生素使用策略,即即发现病人为重危病人如果选择抗生素错误将会导发现病人为重危病人如果选择抗生素错误将会导致病人的死亡。因而，在初始治疗时，往往选择致病人的死亡。因而，在初始治疗时，往往选择一种抗一种抗G G+和一种抗和一种抗G G-以及一种抗真菌的代表性药以及一种抗真菌的代表性药物，如果我们的抗菌谱足够广，那么，病情将会物，如果我们的抗菌谱足够广，那么，病情将会得到控制，反之，病人就会死亡。现在被广泛用得到控制，反之，病人就会死亡。现在被广泛用之于临床，实践证明，这一理论是正确的。之于临床，实践证明，这一理论是正确的。7 7重症感染的治疗：这就要求，在治疗前，必须留取化验标本，以供降降阶梯治疗：第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化，器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌耐药性，缩短住院天数。8 8降阶梯治疗：第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化第二阶段第二阶段:注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌发生，注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌发生，并优化治疗成本效益比。并优化治疗成本效益比。初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因，包括升的重要原因，包括VAPVAP的漏诊，未考虑到耐药的漏诊，未考虑到耐药致病菌，起始抗生素治疗不当等致病菌，起始抗生素治疗不当等 ，起始治疗应特，起始治疗应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料，及抗别强调当地医院及所有医院微生物学资料，及抗生素的敏感性，尤其是常见生素的敏感性，尤其是常见ICUICU的致病菌的抗生素的致病菌的抗生素的敏感性情况。的敏感性情况。9 9第二阶段:9存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用。起始应用最广谱的抗生采用抗生素的联合应用。起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最大疗效，降低病死及最大可能地保障抗感染的最大疗效，降低病死率的同时，应在治疗前留取病原学的标本。获取率的同时，应在治疗前留取病原学的标本。获取病原学诊断和药敏结果，病原学诊断和药敏结果，24722472小时内对治疗方小时内对治疗方案进行调整，从广谱的抗生素换用窄谱抗生素，案进行调整，从广谱的抗生素换用窄谱抗生素，从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比1010存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种抗生素治疗需由临床医生根据患者的具体情况而决定。1111在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种抗生素治疗需由临床医生根VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为，VAP之前机械通气的时间（7天）以及近期（15天）使用过抗生素而导致VAP的主要是多重耐药菌包括铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌。MRSA，其中90%的致病菌对亚胺培南，阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感。细菌感染的特异性治疗1212VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为，VAP之前机械通气的时由于抗生素的滥用，细菌出现多种耐药已经相当普遍，给临床治疗带来极大的困难，根据药敏选择药物已经成为必然，在决定抗生素的时候，不仅要参考全国范围内的抗生素耐药情况，更重要的是，要结合院内的细菌变异和药品使用情况。综合考虑。1313由于抗生素的滥用，细菌出现多种耐药已经相当普遍，给临床治疗带细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性 细菌产生抗生物质细菌产生抗生物质细菌自我保护属于自然界现象细菌自我保护属于自然界现象 人类提取这种抗生人类提取这种抗生抗生素治疗细菌感染物质制成抗生素抗生素治疗细菌感染物质制成抗生素 细菌被抗生素诱导细菌被抗生素诱导 细菌对所接触抗生素产生灭活酶或改变细菌对所接触抗生素产生灭活酶或改变 产产生耐药性生耐药性 途径以求生存代谢途径以求生存代谢 人类开发人类开发人类开发人类开发新抗生素新抗生素细菌不断发生基因突细菌不断受到压力细菌不断发生基因突细菌不断受到压力 变变发展耐药性发展耐药性 抗菌素及细菌不断抗菌素及细菌不断细菌发展为高耐药菌在新基础上相互作用细菌发展为高耐药菌在新基础上相互作用 及多重耐药菌及多重耐药菌1414细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性细菌产生抗生物质细菌自细菌耐药机制：细菌产生灭活酶来灭活抗生素.细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进入菌体.细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出菌体外.细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低的青霉素结合蛋白(PBP_2a)不及抗生素结合.1515细菌耐药机制：15常见的抗生素灭活酶青霉素酶青霉素酶水解青霉素水解青霉素,分解阿莫西林，或青霉分解阿莫西林，或青霉素等，需用复合青霉素类等素等，需用复合青霉素类等.头孢菌素酶头孢菌素酶水解头孢菌素水解头孢菌素 ,主要分解一、二代主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量头孢及头霉素头孢，复合制剂不能逆转，低产量头孢及头霉素敏感敏感.碳青酶烯酶碳青酶烯酶水解碳青酶烯类水解碳青酶烯类,水解碳青酶烯类水解碳青酶烯类抗生素抗生素广谱酶（广谱酶（TEM-1,2,SHV-1TEM-1,2,SHV-1）;分解青霉素类，一、分解青霉素类，一、二代头孢二代头孢,能被酶抑制剂逆转。能被酶抑制剂逆转。ESBLsESBLs（超广谱酶）能分解三代头孢及氨曲南，主（超广谱酶）能分解三代头孢及氨曲南，主要出现在院内感染菌株。要出现在院内感染菌株。1616常见的抗生素灭活酶青霉素酶水解青霉素,分解阿莫西林，全球面临的主要细菌耐药问题全球面临的主要细菌耐药问题MRS(Methicillin-resistant staphylococcus)MRS(Methicillin-resistant staphylococcus)耐甲氧西林葡萄耐甲氧西林葡萄球菌球菌VRE(vancomycin-resistant enterococcus)VRE(vancomycin-resistant enterococcus)耐万古肠球菌耐万古肠球菌ELBLs(extended-spectrum-lactamase)ELBLs(extended-spectrum-lactamase)大肠埃希菌大肠埃希菌(Ampc)(Ampc)和肺炎克雷伯菌和肺炎克雷伯菌高产高产AmpCAmpC酶的阴沟肠、产气、聚团等肠杆菌属菌株酶的阴沟肠、产气、聚团等肠杆菌属菌株Non-fermentative(Non-fermentative(非发酵菌，铜绿假单孢菌、不动杆菌、非发酵菌，铜绿假单孢菌、不动杆菌、嗜麦芽寡养单孢菌等嗜麦芽寡养单孢菌等)PRSP(Penicillin-resistant streptoccus pneumoniae)PRSP(Penicillin-resistant streptoccus pneumoniae)耐青耐青霉素的链球菌霉素的链球菌1717全球面临的主要细菌耐药问题17抗生素的时间依赖和剂量依赖 时间依赖时间依赖内酰胺类内酰胺类万古霉素万古霉素阿奇霉素阿奇霉素克拉霉素克拉霉素 剂量依赖剂量依赖氨基甙类氨基甙类喹喏酮类喹喏酮类氯霉素类氯霉素类 时间依赖性抗生素剂量的时间依赖性抗生素剂量的选择上应能使血药浓度维选择上应能使血药浓度维持在一低水平，但应超出持在一低水平，但应超出MICMIC可持续给药或间歇给可持续给药或间歇给药。药。剂量依赖抗生素第一次给剂量依赖抗生素第一次给予大的剂量可获得合乎需予大的剂量可获得合乎需要的高血药浓度，如氨基要的高血药浓度，如氨基甙类抗生素甙类抗生素 1818抗生素的时间依赖和剂量依赖 时间依赖剂量依赖时间依赖性抗生素感染致病菌感染致病菌 抗菌药物选择抗菌药物选择 可供更换的抗菌药可供更换的抗菌药 G G+球菌球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 （MSSAMSSA）耐酶青霉素：苯唑耐酶青霉素：苯唑西林西林 、邻氯西林、邻氯西林、氟氯西林氟氯西林 一代头孢菌素，红霉素、新大环内酯类，林一代头孢菌素，红霉素、新大环内酯类，林可霉素类，氨基糖苷类，碳青霉烯类（重症）可霉素类，氨基糖苷类，碳青霉烯类（重症）金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）糖苷类抗生素糖苷类抗生素万古霉素万古霉素 去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁新糖苷类抗生素或阳性球菌新糖苷类抗生素或阳性球菌 抗菌药物联合以抗菌药物联合以下一种抗菌药：利福平，呋西下一种抗菌药：利福平，呋西 地酸，莫西沙星，加替沙星，地酸，莫西沙星，加替沙星，肺炎链球菌肺炎链球菌（PSSPPSSP）青霉素，氨苄西林青霉素，氨苄西林 一代头孢菌素，红霉素，新大环内酯类，新一代头孢菌素，红霉素，新大环内酯类，新喹诺酮类喹诺酮类 肺炎链球菌肺炎链球菌（PISPPISP）青霉素，氨苄西林，青霉素，氨苄西林，头孢呋辛注射剂头孢呋辛注射剂 新氟喹诺酮类，重症者头孢噻肟或头孢曲松新氟喹诺酮类，重症者头孢噻肟或头孢曲松肺炎链球菌肺炎链球菌（PRSPPRSP）头孢噻肟头孢噻肟 ，头孢曲，头孢曲松松 头孢呋辛，阿莫西林头孢呋辛，阿莫西林/克拉维酸，头孢妥仑匹克拉维酸，头孢妥仑匹酯，头孢噻肟酯，头孢噻肟 或头孢曲松，新氟喹诺酮类万或头孢曲松，新氟喹诺酮类万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁 1919感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药 G+球菌 耐酶各种致病菌药物选择举例2 感染致病菌感染致病菌 抗菌药物选择抗菌药物选择 可供更换的抗菌素可供更换的抗菌素 G G-脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎奈瑟球菌 淋病奈瑟球菌淋病奈瑟球菌 青霉素或氨苄西林联合氯青霉素或氨苄西林联合氯霉素霉素头胞曲松头胞曲松 头胞噻肟或头胞曲松头胞噻肟或头胞曲松 口服头胞三代，大观霉素或口服头胞三代，大观霉素或新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类 G G-杆菌杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌（全身感染）（全身感染）肠杆菌（阴沟肠，肠杆菌（阴沟肠，产气肠杆菌）产气肠杆菌）一、二代头胞菌素，三一、二代头胞菌素，三代头胞菌素，（头胞他啶）代头胞菌素，（头胞他啶），四代头胞菌素（头胞吡，四代头胞菌素（头胞吡肟）头胞哌酮肟）头胞哌酮/舒巴坦。舒巴坦。四代头胞菌素：头胞吡四代头胞菌素：头胞吡肟，重症者碳青霉烯类。肟，重症者碳青霉烯类。一、二代头胞菌素，替一、二代头胞菌素，替卡西林卡西林/克拉维酸，哌克拉维酸，哌啦西林啦西林/他唑巴坦，氨他唑巴坦，氨基糖苷类，碳青霉烯类基糖苷类，碳青霉烯类 美洛培南，亚胺培南美洛培南，亚胺培南/西司他丁西司他丁 氨基糖苷类，氟喹喏酮氨基糖苷类，氟喹喏酮类类2020各种致病菌药物选择举例2 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换附表附表1 1 各类致病菌抗菌药物选择举例各类致病菌抗菌药物选择举例 感染致病菌感染致病菌 抗菌药物选择抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物可供更换的抗菌药物 G G-非发酵菌：非发酵菌：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌柠檬酸杆菌柠檬酸杆菌沙雷菌属沙雷菌属 头胞他啶单独或头胞他啶单独或联用环丙沙星联用环丙沙星 碳青霉烯类碳青霉烯类 哌啦西林哌啦西林/他唑巴他唑巴 头胞哌酮头胞哌酮/舒巴坦舒巴坦 头胞吡肟头胞吡肟 环丙沙星，阿洛西林，美洛西林环丙沙星，阿洛西林，美洛西林 或哌啦西林联用氨基苷类或哌啦西林联用氨基苷类 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 氨曲南氨曲南/环丙沙星或氨基糖苷类环丙沙星或氨基糖苷类 非典型致病菌：非典型致病菌：肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体军团肺炎衣原体军团菌菌 新大环内酯类新大环内酯类 阿阿奇霉素，克拉维酸奇霉素，克拉维酸等等 红霉素单独或及利红霉素单独或及利福平联合或及新喹福平联合或及新喹喏酮联合喏酮联合 新氟喹喏酮类（左氧，莫西，加替，新氟喹喏酮类（左氧，莫西，加替，克那）克那）新大环内酯类，（罗红霉素），多西新大环内酯类，（罗红霉素），多西环素环素 阿奇霉素，克拉霉素，多西环素。阿奇霉素，克拉霉素，多西环素。复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑 螺旋菌科螺旋菌科幽门螺菌幽门螺菌 克拉霉素克拉霉素 四环素，多西环素，新大环内酯类，四环素，多西环素，新大环内酯类，新喹新喹 喏酮类喏酮类 2121附表1 各类致病菌抗菌药物选择举例 感染致病菌 抗菌药物选择抗真菌药物根据其来源，用途及结构可分为如下六类：根据其来源，用途及结构可分为如下六类：抗真菌抗生素：主要有两性霉素和制霉菌素抗真菌抗生素：主要有两性霉素和制霉菌素唑类抗真菌药：包括咪唑类抗真菌药和三唑类抗唑类抗真菌药：包括咪唑类抗真菌药和三唑类抗真菌药真菌药 。咪唑类抗真菌药主要有咪康唑和酮康咪唑类抗真菌药主要有咪康唑和酮康唑唑 ；三唑类主要有氟康唑和伊曲康唑。三唑类主要有氟康唑和伊曲康唑。嘧啶类：嘧啶类：5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 烯丙胺类：烯丙胺类：主要有特比奈芬主要有特比奈芬中草药类：大蒜、土槿皮等专用于浅表真菌感染中草药类：大蒜、土槿皮等专用于浅表真菌感染的外用药如水杨酸、苯甲酸、水杨酰苯胺等。的外用药如水杨酸、苯甲酸、水杨酰苯胺等。2222抗真菌药物根据其来源，用途及结构可分为如下六类：22两性霉素B：两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药。2323两性霉素B：两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，主要药代学特点口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高脂溶性好及食物同服增加吸收蛋白结合率99%T1/2 15-20h，一般每天给药1-2次（200-400mg）2424主要药代学特点口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高24252525毒性大:寒战、高热、头痛、恶心、呕吐、肝、肾损害以肾为主;低钾，心率紊乱,血小板减少.2626毒性大:26给药方法见光易分解避光逐渐增加剂量，开始15mg或0.020.1mg/kg，逐渐增至0.60.7mg/kg2727给药方法27鞘内注射，开始鞘内注射，开始0.050.1mg/0.050.1mg/次，逐渐增至次，逐渐增至0.5mg/0.5mg/次，最大不超过次，最大不超过1mg/1mg/次次给药先用注射用水；再加入给药先用注射用水；再加入5%5%的葡萄糖，不用盐的葡萄糖，不用盐水，每次静滴水，每次静滴6h6h以上，静滴浓度不超过以上，静滴浓度不超过10mg/100ml10mg/100ml有时需加有时需加15mgDXM15mgDXM及及5%5%碳酸氢钠及碳酸氢钠及5ml5ml（pHpH4.24.2）鞘内注射浓度不超过鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,25mg/100ml,并及并及DXMDXM一起一起缓慢注射缓慢注射局部用药（超声雾化等）每次局部用药（超声雾化等）每次510mg,510mg,用蒸馏水，用蒸馏水，不能用生理盐水不能用生理盐水2828鞘内注射，开始0.050.1mg/次，逐渐增至0.5mg/咪唑类:咪康唑酮康唑2929咪唑类:咪康唑酮康唑29氟康唑:对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药3030氟康唑:30伊曲康唑对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分曲菌有较好的作用。3131伊曲康唑31谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏