重症患者营养支持课件

重症患者营养支持重症患者营养支持需要增多需要增多摄入减少摄入减少代谢紊乱代谢紊乱营养不良组织生长危重病人的营养不良三不：分解代谢旺盛需要增多营养不良组织生长危重病人的营养不良三不：分解代谢旺盛需要增多营养不良营养不良 消瘦，伤口不愈消瘦，伤口不愈 吻合口瘘，术后并发症吻合口瘘，术后并发症增加增加 内内 脏脏 蛋蛋 白减少，器白减少，器 官官 功功 能下降能下降 免免 疫下降，感染增多疫下降，感染增多 营养支持营养支持 免疫力提高免疫力提高,并发症减少并发症减少 器官功能改善器官功能改善,死亡率降低死亡率降低 疾病恢复加快疾病恢复加快营养不良营养不良 营养支持危重病人的营养支持营养支持危重病人的营养支持危重患者的营养支持危重患者的营养支持1.糖代谢障碍：应激性高血糖糖代谢障碍：应激性高血糖 糖生成糖生成 速度速度:5mg/kg/min(:5mg/kg/min(正常时正常时2mg/kg/min)2mg/kg/min)糖利用糖利用 速度受限，速度受限，4-6mg/kg/min(4-6mg/kg/min(小于小于10%GS 300ml)10%GS 300ml)无效循环无效循环:2-3:2-3倍于正常倍于正常 血糖浓度增加血糖浓度增加难点难点1：应激性高血糖：应激性高血糖v高血糖是一强致炎的介质高血糖是一强致炎的介质v胰岛素有抑炎的作用胰岛素有抑炎的作用 可降低细胞内可降低细胞内NF-kBNF-kB，NF-kBNF-kB与与 TNFTNF IL-1 IL-6 IL-8 COXIL-1 IL-6 IL-8 COX2 2的产生有关的产生有关 高血糖是一强致炎的介质高血糖是一强致炎的介质 1.1.减少外源性葡萄糖输入总量减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day 200g/day 增加脂肪供能比例（增加脂肪供能比例（7 7：3 36 6：4 4）2.2.减慢外源性葡萄糖输入速度减慢外源性葡萄糖输入速度4mg/kg/min40kcal/kg.d,不不能改善氮平衡能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症相反导致高糖与高脂血症1.热卡量：根据基础疾病状态而定在急性肾衰时给予过多热卡热卡量：根据基础疾病状态而定在急性肾衰时给予过多热卡2.2.碳水化合物：碳水化合物：注意血糖的控制及胰岛素补充注意血糖的控制及胰岛素补充 3-5g/kg.d,3-5g/kg.d,CRRTCRRT时时:在置换液中加入在置换液中加入4-6mmol/l4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失减少碳水化合物丢失 注意注意CRRTCRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制前后外源性胰岛素的调节及血糖控制2.碳水化合物：注意血糖的控制及胰岛素补充碳水化合物：注意血糖的控制及胰岛素补充3.脂肪：脂肪：不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍,需监测廓清需监测廓清 0.8-1.2g/kg.d CRRT CRRT时：时：脂肪不经脂肪不经CRRTCRRT滤过，无需额外补充滤过，无需额外补充4.蛋白质蛋白质 0.6-0.8g/kg.d 有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡内氨基酸失衡 CRRTCRRT时：时：1.0-1.5g/kg.d1.0-1.5g/kg.d或增加或增加10-15g/d 10-15g/d 3.脂肪：不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍脂肪：不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍,需监测廓清需监测廓清4.5.维生素、微量元素与无机盐维生素、微量元素与无机盐 小心过量小心过量vitC、vitA导致中毒导致中毒 注意低钙、高磷注意低钙、高磷 避免过量微量元素避免过量微量元素CRRTCRRT时：时：水溶性维生素丢失，需增加水溶性维生素丢失，需增加vitBvitB的补充的补充 脂溶性维生素不经脂溶性维生素不经CRRTCRRT滤过，无需额外补充滤过，无需额外补充 微量元素大部分与蛋白结合，微量元素大部分与蛋白结合，CRRTCRRT时无明显丢失时无明显丢失 严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充5.维生素、微量元素与无机盐维生素、微量元素与无机盐 耐受多少补多少耐受多少补多少 尽可能利用肠内营养，必要时肠内尽可能利用肠内营养，必要时肠内+肠外肠外 选择合适的营养制剂，注意器官功能保护选择合适的营养制剂，注意器官功能保护 安全有效控制血糖安全有效控制血糖 补充谷氨酰胺、鱼油等补充谷氨酰胺、鱼油等 加强营养监测加强营养监测 耐受多少补多少重症患者营养支持耐受多少补多少重症患者营养支持