重症患者的营养支持课件

重症患者的重症患者的营营养支持养支持1编辑课件重症患者的营养支持1编辑课件l l重症患者的代重症患者的代谢谢和和营营养改养改变变特点特点l l重症患者重症患者营营养支持的必要性养支持的必要性l l重症患者重症患者营营养支持途径与养支持途径与选择选择原原则则l l肠肠内、内、肠肠外外营营养支持养支持2编辑课件重症患者的代谢和营养改变特点2编辑课件 重症患者机体遭受重症患者机体遭受严严重打重打击击后在神后在神经经内分泌及内分泌及炎症介炎症介质质的作用下特的作用下特别别是反是反调节调节激素（儿茶酚胺、激素（儿茶酚胺、皮皮质质激素、胰激素、胰岛岛血糖素）的分泌增加，破坏了生血糖素）的分泌增加，破坏了生理状理状态态下的内下的内稳态稳态平衡，表平衡，表现为现为以分解代以分解代谢为谢为突突出的出的应应激代激代谢谢特点。特点。3编辑课件 重症患者机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介 严严重重应应激后机体代激后机体代谢谢率明率明显显增高，出增高，出现现一系列一系列代代谢谢紊乱，体重紊乱，体重丢丢失平均失平均0.51.0kg/d0.51.0kg/d，机体，机体营营养状养状况迅速下降及况迅速下降及发发生生营营养不良（体重养不良（体重丢丢失失10%10%）是重症病人普遍存在的是重症病人普遍存在的现现象，是影响象，是影响预预后的独立因后的独立因素。素。4编辑课件 严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列4编辑二十世纪医学重要成就 营营养支持养支持营营养治养治疗疗 抗生素抗生素 输输血技血技术术 重症重症监护监护 麻醉技麻醉技术术 免疫免疫调调控控 器官移植器官移植5编辑课件二十世纪医学重要成就5编辑课件 营养支持与机械通气、连续血液净化治疗并称为重症患者治疗的支柱性技术 6编辑课件 营养支持与机械通气、连续血液净化治疗并称为重症 营养支持已成为重症患者综合治疗策略中一个重要组成部分，故又称“营养治疗”7编辑课件 营养支持已成为重症患者综合治疗策略中一个重要 4050%的住院病人有营养不良，其中重症病人达40%100%8编辑课件 4050%的住院病人有营养不良，其中重症病人 实施营养支持时，理想的营养供给的途径、时机、合理的能量及优化的营养补充，还要考虑到可能带来的不良影响及其防治。9编辑课件 实施营养支持时，理想的营养供给的途径、时机营养支持 肠内营养（ENEN，通，通过过喂养管喂养管经经胃胃肠肠道途径）道途径）肠外营养（PNPN，经过经过外周成中心静脉途径）外周成中心静脉途径）10编辑课件营养支持10编辑课件当胃肠道有功能且能 安全使用时，使用它11编辑课件当胃肠道有功能且能11编辑课件 胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食或摄食不足的重症病人，应尽可能和尽早给予肠内营养12编辑课件 胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正12编辑课件 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，予以肠外营养 13编辑课件 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，予以肠外营 近40年中，营养支持途径选择分4阶段，每10年更改一次 2020世世纪纪7070年代：当病人需要年代：当病人需要营营养支持养支持时时，首先静脉，首先静脉营营养养 20 20世世纪纪8080年代：当病人需要年代：当病人需要营营养支持养支持时时，首，首选选周周围围静脉静脉营营养养 20 20世世纪纪9090年代：当年代：当肠肠道有功能且能安全使用道有功能且能安全使用时时，使用它，使用它 当前：应用全营养，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用。14编辑课件 近40年中，营养支持途径选择分4阶段，每10 全营养概念 肠外营养与肠内营养 两途径互补相辅相成15编辑课件 全营养概念15编辑课件营养支持的时机 循环氧合稳定，组织灌注充分16编辑课件营养支持的时机16编辑课件 在有效的复苏与初期治疗2448小时后，可考虑开始营养的供给，并视此为早期营养支持。17编辑课件 在有效的复苏与初期治疗2448小时后，可考虑开“允许性低热卡”能量供给 在急性应激期能量供给2025kcal/（kg.d）病情稳定后热量补充需要逐渐增加，达 3035kcal/（kg.d）,否则将难以纠正病人的低蛋白血症及营养不良。18编辑课件“允许性低热卡”能量供给18编辑课件肠内营养19编辑课件肠内营养19编辑课件肠道功能的重新认识n n1980s1980s以前以前 机体机体应应激激时时，肠肠道道处处于于“休眠状休眠状态态”n n1980s1980s以后以后 机体机体应应激激时时，肠肠是一中心器官是一中心器官 *肠肠道是一免疫器官，含有全身道是一免疫器官，含有全身60%60%的的淋巴淋巴细细胞胞 20编辑课件肠道功能的重新认识20编辑课件 肠屏障功能 粘膜屏障 免疫屏障 生物屏障21编辑课件 肠屏障功能21编辑课件肠内营养制剂 完全配方 所含营养素全面，摄入一定量能满足病人的需要。（1 1）非要素膳：氮源是整蛋白，需要有正常的）非要素膳：氮源是整蛋白，需要有正常的消化功能才能被利用。消化功能才能被利用。（2 2）要素膳：氮源是游离氨基酸或蛋白水解物、）要素膳：氮源是游离氨基酸或蛋白水解物、短短钛钛，不需要消化或极易消化即可被吸收。，不需要消化或极易消化即可被吸收。22编辑课件肠内营养制剂22编辑课件 不完全配方 所含营养素不全面，提供一种或数种营养素。有蛋白质组件、糖类组件、脂肪组件等。用于营养补充。23编辑课件 不完全配方 23编辑课件特殊配方 通过调节配方的能量密度、非蛋白热卡构成、蛋白质含量、氨基酸组分或加入免疫营养物质，使配方分别适用于糖尿病、肿瘤、烧伤、严重应激、肝功能衰竭、肾功能衰竭或呼吸衰竭等情况。24编辑课件特殊配方24编辑课件 肠内营养的优点n n营营养因子养因子经门经门静脉静脉进进入肝入肝脏脏n n促促进肠进肠蠕蠕动动n n增增进门进门静脉系静脉系统统的血流的血流n n促促进进胃胃肠肠道激素的道激素的释释放吸收放吸收n n改改进肠进肠粘膜屏障功能，减少粘膜屏障功能，减少肠肠道道细细菌易拉菌易拉n n对对物物质质的吸收有一定的的吸收有一定的选择选择性性25编辑课件 肠内营养的优点25编辑课件肠内营养禁忌症n n严严重重应应激状激状态态，血流，血流动动力学尚不力学尚不稳稳定。定。n n完全性机械性完全性机械性肠肠梗阻或梗阻或严严重麻痹性重麻痹性肠肠梗阻、梗阻、严严重重肠肠道缺血，道缺血，肠肠内内营营养可能加重养可能加重肠肠管管过过度度扩张扩张，肠肠道血运道血运恶恶化，甚至化，甚至肠肠坏死、坏死、肠肠穿孔。穿孔。n n严严重腹重腹胀胀或腹腔或腹腔间间室室综综合症，合症，肠肠内内营营养可能增加腹腔内养可能增加腹腔内压压力，使呼吸循力，使呼吸循环环等功能等功能进进一步一步恶恶化及化及导导致返流致返流误误吸。吸。n n顽顽固性呕吐、固性呕吐、严严重腹泻、重腹泻、严严重吸收不良重吸收不良综综合症。合症。n n严严重消化道出血。重消化道出血。n n严严重腹腔内感染。重腹腔内感染。n n采取俯卧体位者。采取俯卧体位者。26编辑课件肠内营养禁忌症26编辑课件 肠内营养的并发症n n胃胃肠肠道并道并发发症症n n感染并感染并发发症症n n喂养管引起的机械并喂养管引起的机械并发发症症n n代代谢谢并并发发症症n n精神生理影响精神生理影响27编辑课件 肠内营养的并发症27编辑课件并发症防治n n选择选择合适的合适的输输注途径注途径n n选择选择合适的合适的营营养制养制剂剂n n患者床患者床头头抬高抬高30 30 45 45 n n出出现现胃胃肠肠道并道并发发症，注意症，注意调调整整输输注速度、溶液注速度、溶液浓浓度、度、营营养制养制剂剂。n n监测监测胃残余量，每胃残余量，每4h4h抽吸抽吸1 1次，次，200mL200mL维维持原速持原速度，度，100mL100mL增加增加20mL/h20mL/h，200mL200mL暂暂停停输输注或减注或减慢速度。慢速度。28编辑课件并发症防治28编辑课件肠外营养29编辑课件肠外营养29编辑课件肠外营养支持应用指征 不能耐受不能耐受肠肠内内营营养和养和肠肠内内营营养禁忌的重症病人包养禁忌的重症病人包括：括：胃胃肠肠道功能障碍的重症病人道功能障碍的重症病人 由于手由于手术术或解剖或解剖问题问题胃胃肠肠道禁止使用的重症病人道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况存在有尚未控制的腹部情况30编辑课件肠外营养支持应用指征30编辑课件肠外营养支持途径 经中心静脉或经外周静脉31编辑课件肠外营养支持途径31编辑课件 经中心静脉包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和经外周中心静脉导管（PICC）途径，首选锁骨下静脉。32编辑课件 经中心静脉包括经锁骨下静脉、颈内静脉、32编辑课件肠外营养液成分 33编辑课件肠外营养液成分33编辑课件碳水化合物 为非蛋白质热量的主要部分，热卡密度为4kcal/g，每天需要量100g。葡萄糖：脂肪比例保持在60:4050:50，早期葡萄糖输注速率限制在2.54mg/（kg.min），34编辑课件碳水化合物34编辑课件脂肪乳剂 每克供热量9.3kcal，长链脂肪乳（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前重症患者选择常用类型，每日用量为11.5g/（kg.d）。宜24h内匀速输注。35编辑课件脂肪乳剂35编辑课件n n氨基酸 氨基酸溶液作为肠外营养液中的氮源，是蛋白质合成的底物来源，常选择平衡性氨基酸。重症患者热氮比100150kcal：1gN36编辑课件氨基酸36编辑课件n n谷氨酰胺 是人体内含量最丰富的氨基酸之一 是嘌呤和嘧啶合成的重要前体 是肠粘膜、淋巴细胞等快速增殖细胞的主 要能源 是一种条件必须氨基酸 提供外源性的Gln能够使许多患者从中受益37编辑课件谷氨酰胺37编辑课件n n电解质n n维生素与微量元素38编辑课件电解质38编辑课件并发症及防治n n置管并置管并发发症症规规范置管。范置管。n n感染并感染并发发症症注意无菌操作，早期注意无菌操作，早期发现发现，必要，必要时时 拔除拔除导导管及使用抗生素。管及使用抗生素。n n代代谢谢并并发发症症注意血糖注意血糖监测监测，输输注速度及注速度及营营养成养成 分控制。分控制。n n脏脏器并器并发发症症尽早尽早ENEN，终终止止PNPN 39编辑课件并发症及防治39编辑课件谢谢40编辑课件谢谢40编辑课件