重症患者心血管系统相关疾病课件

重症患者心血管系重症患者心血管系统统相关疾病相关疾病重症患者心血管系重症患者心血管系统统相关疾病相关疾病1急性心律失常是指各种原因所致的突发性心律紊乱或在原稳定性心律失常基础上的突发性加重，多由于心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度及激动次序异常所导致。急性心律失常是ICU急救中较常见的临床急症或危重症之一，由于ICU病房大部分急性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在性影响，特别是与某些心脏病或危重症同时伴发，可能会对患者生命构成威胁，因此，需要及时辨认及紧急处理。第一节 ICU常见严重心律失常急性心律失常是指各种原因所致的突急性心律失常是指各种原因所致的突发发性心律紊性心律紊一、病因一、病因（一）器质性心脏病缺血性心脏病、心力衰竭和心源性休克等（二）非心源性疾病急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征、慢性阻塞性肺病等（三）电解质紊乱和酸碱平衡失调低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症等电解质紊乱和酸碱平衡失调（四）医源性因素致心律失常作用或心肌损害作用的药物或有创操作（五）某些生理性因素自主神经功能紊乱（六）物理和化学因素的作用与中毒严重中暑、电击伤、某些有机溶剂类工业性毒物、有机磷类农药、动物毒素和有毒植物一、病因（一）器一、病因（一）器质质性心性心脏脏病病对血流血流动力学有明力学有明显影响影响对血流血流动力学有潜在影响力学有潜在影响对血流血流动力学无明力学无明显影响影响早搏型室性心早搏型室性心动过速速双向性室性心双向性室性心动过速速尖端扭尖端扭转型室性心型室性心动过速速心室扑心室扑动心室心室颤动不易不易鉴别宽QRS波群心波群心动过速速型房室型房室传导阻滞阻滞房室房室传导阻滞阻滞窦性心性心动过速速房性心房性心动过速速紊乱性房性心紊乱性房性心动过速速阵发性室上性心性室上性心动过速速心房扑心房扑动心房心房颤动多源性室性期前收多源性室性期前收缩成成对性室性期前收性室性期前收缩联律型室性期前收律型室性期前收缩RonT型室性期前收型室性期前收缩窦性心性心动过缓房室房室传导阻滞阻滞单源性房性期前收源性房性期前收缩房室交界性期前收房室交界性期前收缩单源性室性期前收源性室性期前收缩二、常二、常见严重心律失常重心律失常类型与心型与心电图特点特点ICU常常见心律失常的分心律失常的分类对对血流血流动动力学有明力学有明显显影响影响对对血流血流动动力学有潜在影响力学有潜在影响对对血流血流动动力学无明力学无明1早搏型室性心早搏型室性心动过速速（图1）（1）3个室性期前收个室性期前收缩连续出出现（QRS波群波群宽大畸形，大畸形，ST-T与主波方向相反）。与主波方向相反）。（2）频率率100250次次/分。分。（3）可）可见心室心室夺获与室性融合波。与室性融合波。图1早搏型室性心早搏型室性心动过速速1早搏型室性心早搏型室性心动过动过速（速（图图1）图图1早搏型室性心早搏型室性心动过动过速速2 2双向性室性心双向性室性心动过速速（图2 2）图2双向性室性心双向性室性心动过速速2双向性室性心双向性室性心动过动过速（速（图图2）图图2双向性室性心双向性室性心动过动过速速3尖端扭尖端扭转室性心室性心动过速速（图3 3）（1）QRS波以基波以基线为轴，波型尖端，波型尖端间断性向相反方向扭断性向相反方向扭转。（2）多由室性早搏）多由室性早搏诱发，联律律间期期较长的。的。（3）室性）室性频率在率在150250次次/分，分，R-R间期不等。期不等。（4）可引）可引发心室心室颤动。（5）发作呈自限性，非作呈自限性，非发作期多伴作期多伴QT间期延期延长。图3 3尖端扭尖端扭转室性心室性心动过速速3尖端扭尖端扭转转室性心室性心动过动过速（速（图图3）图图3尖端扭尖端扭转转室性心室性心动动4心室扑心室扑动（图4）（1）P波及波及QRS波完全消失。波完全消失。（2）连续出出现波幅波幅较大、大、较规则的波型。的波型。（3）频率大率大约为250次次/分。分。（4）短）短时间不能消除，易不能消除，易发生室生室颤。图4心室扑心室扑动4心室扑心室扑动动（图图4）图图4心室扑心室扑动动5心室心室颤动（图5）（1）P-QRS-T波群消失。波群消失。（2）出）出现波幅、形波幅、形态、间距极不均匀的波距极不均匀的波型。型。（3）频率率约为250500次次/分。分。（4）如不能及）如不能及时消除，短消除，短时间内心内心电活活动消失。消失。图5心室心室颤动5心室心室颤动颤动（图图5）图图5心室心室颤动颤动6不易不易鉴别宽QRS波群心波群心动过速（速（图6）（1）是指）是指QRS波群波群时间0.12S，频率率超超过正常范正常范围的心的心动过速速（2）80%以上以上为室性心室性心动过速，特速，特别QRS波波群群时间0.14S者者（3）20%为室上性心室上性心动过速合并室内速合并室内传导异异常，少数情况下常，少数情况下为预激伴房激伴房颤（预激伴室上速）激伴室上速）（阵发房房颤伴差伴差传）图6不易不易鉴别宽QRS波群心波群心动过速速6不易不易鉴别宽鉴别宽QRS波群心波群心动过动过速（速（图图6）（）（预预激伴室上速）激伴室上速）气温骤变或过度寒冷；在难以复律时可考虑使用镁盐 12g静推，或普鲁卡因酰胺 30mg/分静脉推注。（二）高血压危象 临床主要特征表现为 1血压急剧升高，尤以收缩压变化明显，常超过200mmHg，甚至可达260mmHg以上。临床主要特征表现为 1血压升高明显，患者可出现突发性呼吸困难，不能平卧。静脉滴注（异舒吉、鲁南欣康）1020mg 加入250ml的溶液中，27mg/min。各种先天性心脏病及术后、心脏介入性检查和治疗、（六）高血压伴急性肾功能不全无论急进型恶性高血压，还是某些血压持续较高的症状性高血压都可能发生急性肾功能不全；2首发症状多为剧烈头痛，烦躁不安，眼花耳鸣，同时伴有恶心、呕吐。4阵发性室上性心动过速（图12）此类急性心律失常由于对血流动力学有潜在性影响，有时甚至可引起致命性心律失常的发生，因此在急救中应采取针对病因治疗。二、诊断与鉴别诊断思维要点心电图检查 （1）不稳定型心绞痛 心电图是否有变化常依患者冠状动脉病变的程度及患者对疼痛耐受性密切相关。甲基强的松龙80160mg，静脉注射。迅速调整吸氧浓度和吸氧量，给予中或高流量（4-6L/min）吸氧，也可以在吸氧湿化瓶中加入20-50%酒精（不再加水），也可以使用三甲硅油消泡气雾剂、1%硅酮以缓解呼吸困难。20mg-80mg，3次/日，口服（5）QRS波群多与窦性相同，频率100次/分称为快速型心房纤颤；7严重的重的缓慢型心律失常慢型心律失常（1）型房室型房室传导阻滞（阻滞（图7）P波波规律出律出现，但周期性不能下，但周期性不能下传，发生生QRS波波脱落。脱落。QRS波脱落波脱落时的的长R-R间期等于短期等于短R-R间期的倍数。期的倍数。P波与波与QRS波的波的传导比率常比率常为5：4、4：3、3：2。图7 7型房室型房室传导阻滞阻滞气温气温骤变骤变或或过过度寒冷；度寒冷；7严严重的重的缓缓慢型心律失常慢型心律失常图图7（2）高度房室）高度房室传导阻滞（阻滞（图8）指指P波与波与QRS波群的波群的传导比率比率3：1的的传导阻滞。阻滞。（3）三度房室）三度房室传导阻滞阻滞间隔大多隔大多规则的的窦性性P波，波，频率多率多为7080次次/分。分。P波波传导与与QRS波群无关，波群无关，P-P间期与期与R-R间期各有独自期各有独自规律。律。P波波发生生频率率较QRS波群波群频率快，率快，P波可出波可出现在在QRS波群之前，波群之前，之后或与其重叠。之后或与其重叠。QRS波群波群频率率缓慢而慢而规则，形，形态以阻滞水平不同而异。以阻滞水平不同而异。逸搏起搏点位于房室束分叉以上逸搏起搏点位于房室束分叉以上时，QRS波群常波群常为室上性，逸室上性，逸搏起搏点位于房室束分叉以下搏起搏点位于房室束分叉以下时，QRS波群常增波群常增宽畸形。畸形。图8 8三度房室三度房室传导阻滞阻滞（2）高度房室）高度房室传导传导阻滞（阻滞（图图8）图图8三度房室三度房室传导传导阻滞阻滞1窦性心性心动过速（速（图9）（1）P波波规律律发生，生，频率率100次次/分。分。（2）、avF导联P波直立，波直立，avR导联P波倒置。波倒置。（3）P-R间期期0.120.20S。（4）P-P间隔隔0.12S。（5）频率率150次次/分以上分以上时，P波可与其前波可与其前T波相重叠。波相重叠。图9 9窦性心性心动过速速1窦窦性心性心动过动过速（速（图图9）图图9窦窦性心性心动过动过速速2 2房性心房性心动过速（速（图1010）（1）多由房性早搏）多由房性早搏诱发，P波与波与窦性性P波形波形态不同不同（2）频率多在率多在130-180次次/分之分之间，较为规则，P-R间期期 0.12S（3）伴有不程度的房室）伴有不程度的房室传导阻滞，（阻滞，（1：1、2：1、3：2、3：1），以），以2：1传导最最为常常见。（4）QRS波群形波群形态大多呈室上性；伴有室内差异性大多呈室上性；伴有室内差异性传导时QRS波群可增波群可增宽、畸形。、畸形。图1010房性心房性心动过速速2房性心房性心动过动过速（速（图图10）图图10房性心房性心动过动过速速3 3紊乱性房性心紊乱性房性心动过速（多源性房性心速（多源性房性心动过速，速，图11 1）（1）同一）同一导联可可见三种以上不同形三种以上不同形态的的P波。波。（2）P-P间期、期、P-R间期、期、R-R间期完全不等。期完全不等。（3）QRS波形波形态大多在正常，大多在正常，频率多在率多在100150次次/分分左右。左右。（4）P波偶有不能下波偶有不能下传至心室或出至心室或出现束支束支传导阻滞波型。阻滞波型。图1111紊乱性房性心紊乱性房性心动过速速3紊乱性房性心紊乱性房性心动过动过速（多源性房性心速（多源性房性心动过动过速，速，图图11）图图114 4阵发性室上性心性室上性心动过速（速（图12）（1）QRS波群波群3个或个或3个以上个以上连续发生，但形生，但形态、时限正常。限正常。（2）频率多在率多在150250次次/分，分，节律律规则。（3）P波不易辨波不易辨认，可，可见P波，大多重叠于波，大多重叠于QRS波群内或其波群内或其终末部位。末部位。图1212阵发性室上性心性室上性心动过速速 4阵发阵发性室上性心性室上性心动过动过速（速（图图12）图图12阵发阵发性室上性心性室上性心尽快使用有效的抗心律失常药物；8成对性室性期前收缩（图16）（3）胸片或胸透急性心衰或急性肺水肿可伴有肺部X线改变，出现肺纹理增强紊乱，呈现片状云雾形或肺门阴影增大呈蝶形及Kerley A或B线；（1）提前出现的QRS波群形态不一，联律间期不一。用药方法：初始剂量为300 mg溶于2030 ml生理盐水或葡萄糖内静脉推注或骨髓腔内推注；无禁忌者30天内溶栓治疗 rtPA（组织型纤溶酶原激活剂）负荷量10mg 2分钟内静脉推注；（2）80%以上为室性心动过速，特别QRS波群时间0.200-400mg/d宽QRS波群心动过速一般提示为室性心律失常，但需与室上性心动过速鉴别。近期有活动性出血，特别是有脑出血史者 在难以复律时可考虑使用镁盐 12g静推，或普鲁卡因酰胺 30mg/分静脉推注。（3）F波与QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶数多见；图24 单源性室性期前收缩静脉滴注（异舒吉、鲁南欣康）1020mg 加入250ml的溶液中，27mg/min。（1）安定：10mg，肌肉注射；频率100次/分为缓慢型心房纤颤。安定静脉注射不宜过快或剂量过大，有呼吸中枢受抑制（未给予机械通气）的患者或昏迷者不宜使用。图21 房室传导阻滞5 5心房扑心房扑动（图13 3）（1）P波消失，代之以波消失，代之以连续出出现的的F波，波，间隔隔规则，同一，同一导联形形态一致，以一致，以、avF或或V1导联最清晰。最清晰。（2）F波波频率多在率多在250350次次/分。分。（3）F波与波与QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶数波群比例可固定，也可不固定，以偶数多多见；传导比例比例4-6：1，提示伴有房室，提示伴有房室传导阻滞。阻滞。（4）R-R间距可距可规则，也可不，也可不规则。图1313心房扑心房扑动尽快使用有效的抗心律失常尽快使用有效的抗心律失常药药物；物；5心房扑心房扑动动（图图13）图图136 6心房心房颤动（图14 4）（1）P波消失，代之以形波消失，代之以形态、波幅、波幅、间隔隔绝对不不规则的的f波。波。（2）f波波连续发生，生，频率多在率多在350600次次/分。分。（3）f波以波以、avF和和V1导联最清晰。最清晰。（4）V1导联f波波1mv为粗粗颤型；型；f波波1mv为细颤型。型。（5）QRS波群多与波群多与窦性相同，性相同，频率率100次次/分称分称为快速型心房快速型心房纤颤；频率率100次次/分分为缓慢型心房慢型心房纤颤。（6）R-R间距距绝对不不规则。图1414心房心房颤动6心房心房颤动颤动（图图14）图图14心房心房颤动颤动7 7多源性室性期前收多源性室性期前收缩（图15 5）（1）提前出）提前出现的的QRS波群形波群形态不一，不一，联律律间期期不一。不一。（2）符合室性期前收）符合室性期前收缩的基本特征。的基本特征。（3）易引起室性心）易引起室性心动过速或室速或室颤。图1515多源性室性期前收多源性室性期前收缩7多源性室性期前收多源性室性期前收缩缩（图图15）图图15多源性室性期前收多源性室性期前收8 8成成对性室性期前收性室性期前收缩（图16 6）（1）提前出）提前出现的的QRS波群成波群成对连续发生。生。（2）符合室性期前收）符合室性期前收缩特征。特征。（3）可）可诱发室性心室性心动过速或室速或室颤。图1616成成对及多源室早及多源室早8成成对对性室性期前收性室性期前收缩缩（图图16）图图16成成对对及多源室早及多源室早9 9联律型室性期前收律型室性期前收缩（图17 7、1818）（1）心）心电图基本符合基本符合窦性心律。性心律。（2）提前）提前发生的生的QRS波群符合室性期前收波群符合室性期前收缩的特征。的特征。（3）提前）提前发生的生的QRS波群易波群易发生在生在长的心的心动周期之后。周期之后。（4）提前）提前发生的生的QRS波群有波群有规律地律地发生，可呈生，可呈现为二、二、三、四三、四联律。律。图17 7室早二室早二联律律图18 8室早三室早三联律律9联联律型室性期前收律型室性期前收缩缩（图图17、18）图图17室早二室早二联联律律10 0RonT型室性期前收型室性期前收缩（图19 9）（1）提前）提前发生的生的QRS波落在前一个波落在前一个T波尖峰的前波尖峰的前30ms处。（2）符合室性期前收）符合室性期前收缩的的QRS波群特征。波群特征。（3）易引起心室）易引起心室颤动。图1919RonT型室性期前收型室性期前收缩10RonT型室性期前收型室性期前收缩缩（图图19）图图19Ron1窦性心性心动过缓（图20 0）（1）P-QRS-T波型符合正常波型符合正常窦性心律的心性心律的心电图特征。特征。（2）心率在）心率在60次次/分以下，但一般在分以下，但一般在40次次/分以上。分以上。图2020窦性心性心动过缓1窦窦性心性心动过缓动过缓（图图20）图图20窦窦性心性心动过缓动过缓2房室房室传导阻滞（阻滞（图2121）（1）主要表）主要表现为PR间期延期延长 0.21s。（2）P波后伴随有波后伴随有QRS波群。波群。（3）与原心）与原心电比比较，心率相同情况下，心率相同情况下，PR间期期较原来延原来延长。（4）心率）心率过快或快或PR间期期过度延度延长，P波与前波与前面面T波重叠波重叠时，易，易发生生误诊。图2121房室房室传导阻滞阻滞2房室房室传导传导阻滞（阻滞（图图21）图图21房室房室传导传导阻滞阻滞高血压脑病 急进型高血压3重症者可发生短暂性偏瘫、失语及抽搐或昏迷。（3）代偿间歇多较完全（早搏前后的两个窦性PP间歇等于正常窦性.ACS可以说是介于不稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种状态，是急救中常遇到的冠血管急症，发生率约占冠心病患者50%以上。（2）频率多在130-180次/分之间，较为规则，P-R间期0.此药常需与肝素合用，用药前先以肝素5000IU静脉推注，继以8001000IU/h续点。第二节 急性心力衰竭（3）血常规慢性肾衰者常伴有继发性贫血，急性肾衰如无合并上消化道出血者，血常规一般无明显变化。无禁忌者30天内溶栓治疗 QRS波群频率缓慢而规则，形态以阻滞水平不同而异。（四）急性心肌梗死早期救治的ICU护理管理 1.Q-T间期正常的扭转型室速处理35mg/kg，静脉推注。（4）心率过快或PR间期过度延长，P波与前面T波重叠时，易发生误诊。（1）多由房性早搏诱发，P波与窦性P波形态不同3呼吸困难 阵发性或持续性呼吸困难也是急性冠状动脉综合征常有的主诉之一，问诊时应注意呼吸困难的特征及伴随症状，以利于同气管或肺部疾病相鉴别。急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉血流突然减少或完全中断引起的急性心肌缺血、损伤乃至坏死而产生的临床综合征。55mg，逐渐增至10mg-30mg，3次/日，口服200mg/30min图12 阵发性室上性心动过速需要指出的是部分患者即使有心绞痛急性发作，但心电图也可能表现正常，临床切不可单纯以心电图有否改变来确定诊断。3单源性房性期前收源性房性期前收缩（图2222）（1）在正常的主）在正常的主导节律中突然出律中突然出现提早的提早的P波，形波，形态与与窦性性P波略有不同。波略有不同。（2）PR间期期0.12s。（3）QRS波呈室上型，波呈室上型，P波落入前一个心波落入前一个心动周期的周期的T波波中，其后的中，其后的QRS波可波可发生缺失，称生缺失，称为房性期前收房性期前收缩未下未下传。（4）代）代偿间歇常不完全。歇常不完全。图2222单源性房性期前收源性房性期前收缩高血高血压脑压脑病病4房室交界性期前收房室交界性期前收缩（图2323）（1）在正常的主）在正常的主导节律中突然出律中突然出现提前的室上提前的室上型型QRS波。波。（2）在提前的）在提前的QRS波前后可波前后可见P波，波，P波也可波也可埋于埋于QRS不易辨不易辨别或引起或引起QRS波波变形。形。（3）代）代偿间歇多歇多较完全（早搏前后的两个完全（早搏前后的两个窦性性PP间歇等于正常歇等于正常窦性性.PP间距的两倍）。距的两倍）。图2323房室交界性期前收房室交界性期前收缩4房室交界性期前收房室交界性期前收缩缩（图图23）图图23房室交界性期前收房室交界性期前收5单源性室性期前收源性室性期前收缩（图2424）（1）在正常的主）在正常的主导节律中突然出律中突然出现提早的提早的QRS波群。波群。（2）提早的）提早的QRS波形波形态宽大畸形，大畸形，时间0.12s。（3）提早的）提早的QRS波其前无波其前无P波。波。（4）T波方向与提早的波方向与提早的QRS波相反。波相反。（5）代）代偿间歇完全。歇完全。图2424单源性室性期前收源性室性期前收缩5单单源性室性期前收源性室性期前收缩缩（图图24）图图24单单源性室性期前收源性室性期前收缩缩三、心三、心电图的分析与的分析与鉴别诊断断1P波的有无及位置波的有无及位置对心律失常心律失常诊断断鉴别的意的意义（1）心）心电图无无P波，常提示波，常提示为心房心房颤动或扑或扑动。（2）P波逆行并波逆行并紧接在接在QRS波之前或波之前或终末部常提示末部常提示为房房室室结折返性心折返性心动过速或房室速或房室结性心律。性心律。（3）逆行）逆行P波位于波位于QRS波之后波之后较远处常提示常提示为房室折返房室折返性心性心动过速。速。三、心三、心电图电图的分析与的分析与鉴别诊鉴别诊断断1P波的有无及位置波的有无及位置对对心律失常心律失常诊诊断断2RR间隔的隔的规律性律性对鉴别的意的意义（1）RR间隔完全不隔完全不规则伴伴细小小f波，一般提示波，一般提示为心房心房颤动。（2）伴有）伴有传导比例不比例不规律的律的F波一般提示波一般提示为心房扑心房扑动。（3）预激激综合征伴心房合征伴心房颤动不易于室性心不易于室性心动过鉴别，须仔仔细辨辨认。2RR间间隔的隔的规规律性律性对鉴别对鉴别的意的意义义3宽QRS波群波群对心律失常心律失常诊断的断的鉴别宽QRS波群心波群心动过速一般提示速一般提示为室性心律失常，但室性心律失常，但需与室上性心需与室上性心动过速速鉴别。大多情况下室上性心。大多情况下室上性心动过速多速多为窄窄QRS，如果，如果宽QRS波伴有房室解离可确定波伴有房室解离可确定为室性心室性心动过速或速或为室上性心室上性心动过速伴有束支速伴有束支传导阻滞、差异性阻滞、差异性传导以及以及预激激综合征。合征。（1）能看）能看见提前出提前出现P波是房性心波是房性心动过速。速。（2）出）出现逆行逆行P波多波多为房室房室结折返性心折返性心动过速。速。（3）房室折返性心）房室折返性心动过速速时P波与波与QRS波是分离波是分离的，通常的，通常RP/PR在在1以下。以下。（4）如若存在房室解离大多）如若存在房室解离大多为室性心室性心动过速。速。3宽宽QRS波群波群对对心律失常心律失常诊诊断的断的鉴别鉴别4预激激综合征伴房合征伴房颤（假性室性心（假性室性心动过速）速）（1）此种心）此种心电图多呈多呈宽QRS波群波群时有被有被误认为室性心室性心动过速的可能性。速的可能性。（2）能看）能看见波的波的RR间隔隔绝对不等。不等。4预预激激综综合征伴房合征伴房颤颤（假性室性心（假性室性心动过动过速）速）四、四、抢救原救原则与措施与措施（一）（一）对血流血流动力学有明力学有明显影响的急性心律失常的影响的急性心律失常的处理理1.处理原理原则：（1）对血血流流动力力学学有有明明显影影响响的的急急性性心心律律失失常常无无论何何种种类型型都都可可能能在在短短时间内内致致命命，因因此此，快快速速的的心心电图判判定定是是治治疗的的关关键，同同时对急急性性致致命命性性心心律律失失常常应给与与果果断断处理，理，（2）总体治体治疗原原则：尽尽快快使使用用有有效效的的抗抗心心律律失失常常药物物；药物物治治疗无无效效可可采采取取紧急急直直流流电复复律律或或人人工工心心脏临时起起搏搏术；尽尽快快查找找病病因因并并采取采取针对性治性治疗。四、四、抢抢救原救原则则与措施（一）与措施（一）对对血流血流动动力学有明力学有明显显影响的急性心律失常影响的急性心律失常2.常用常用药物与方法物与方法 室性心室性心动过速常用速常用药物及方法物及方法（i.v）药物物剂量量推注推注时间重复重复给药时间总量量维持量持量利多卡因利多卡因（赛罗卡因）卡因）50-100mg1-2min5min200mg/30min300mg/h1-4mg/min普普鲁卡因卡因酰胺胺100mg3min5min1000mg2mg/min溴溴苄胺胺5-10mg/kg 8min1-2h30mg/kg普普罗帕帕酮（心律平）（心律平）70mg3-5min10-15min280-350mg0.5-1mg/min索他洛索他洛尔0.5-1mg/kg10min6h480mg10mg/h胺碘胺碘酮（乙胺碘（乙胺碘呋酮）5-10mg/kg 10min（50mg/min）23次次/24h8001200mg10mg/kgd莫雷西莫雷西嗪（乙（乙吗噻嗪）1.8mg/kg10min2.常用常用药药物与方法物与方法室性心室性心动过动过速常用速常用药药物及方法物及方法（i.v）（1）室）室颤与无脉性室速与无脉性室速首首选电除除颤，在在准准备电除除颤过程程中中应持持续CPR；准准备好好除除颤仪后后给予予360J（单向向波波除除颤仪）或或200J（双双向向波波除除颤仪）电除除颤。电除除颤后立即后立即给予予5个循个循环的的CPR，并开始气管插管，建立静脉通路。，并开始气管插管，建立静脉通路。可可经静脉推注静脉推注肾上腺素上腺素1mg，3060秒后再秒后再给予予360J电除除颤。胺胺碘碘酮：CPR、2-3次次除除颤或或给予予肾上上腺腺素素、血血管管加加压素素，VF/无无脉脉性性VT仍仍持持续，可可考考虑给予予胺胺碘碘酮。用用药方方法法：初初始始剂量量为300mg溶溶于于2030ml生生理理盐水水或或葡葡萄萄糖糖内内静静脉脉推推注注或或骨骨髓髓腔腔内内推推注注；对反反复复或或顽固固性性VF或或VT患患者者应在在初初始始用用药剂量量后后，再再增增加加150mg剂量量静静脉脉推推注注，随随后后按按1mg/min的的速速度度静静脉脉滴滴注注6小小时，再再减减量量至至0.5mg/min，每每日日最最大大剂量不超量不超过2g。（1）室）室颤颤与无脉性室速与无脉性室速利利多多卡卡因因：对电除除颤或或肾上上腺腺素素无无效效的的VF或或无无脉脉性性VT也也可可给予予大大剂量量的的利利多多卡卡因因（1.5mg/kg）冲冲击治治疗，并并依依病病情情需需要要可可重重复复使使用用；一般用一般用药总剂量不超量不超过3mg/kg（或（或200300mg/h）如如果果除除颤成成功功，为防防止止复复发可可给予予利利多多卡卡因因12mg/min或或胺胺碘碘酮（剂量同上）持量同上）持续静点。静点。若若除除颤不不成成功功应注注意意查找找原原因因，注注意意是是否否存存在在低低氧氧血血症症、高高碳碳酸血症以及酸血症以及电解解质紊乱等，并紊乱等，并应给予予紧急急纠正。正。在在难以以复复律律时可可考考虑使使用用镁盐 12g静静推推，或或普普鲁卡卡因因酰胺胺 30mg/分静脉推注。分静脉推注。利多卡因：利多卡因：对电对电除除颤颤或或肾肾上腺素无效的上腺素无效的VF或无脉性或无脉性VT也可也可给给（2）心）心脏停博和无脉性停博和无脉性电活活动（PEA）心肺复心肺复苏、气管插管、静脉通路建立。、气管插管、静脉通路建立。心心脏停停博博需需要要至至少少两两个个导联以以上上确确认，进行行紧急急经皮皮心心脏临时起搏。起搏。无无效效时给予予肾上上腺腺素素1mg静静推推，每每35分分钟或或按按需需重复使用。重复使用。阿阿托托品品1mg静静脉脉推推注注，每每35分分钟可可重重复复使使用用（总量量0.04mg/Kg）。）。（2）心）心脏脏停博和无脉性停博和无脉性电电活活动动（PEA）（3）尖端扭）尖端扭转型室性心型室性心动过速速Q-T间期延期延长的扭的扭转型室速型室速处理。理。先天性病因所致者首先天性病因所致者首选受体阻断受体阻断剂，详见本章常用的本章常用的受体阻断受体阻断剂。获得得性性病病因因所所致致者者首首选硫硫酸酸镁，1-8mg/min静静脉脉滴滴注注；或或异异丙丙肾上上腺素腺素1-4mg/min静脉滴注。静脉滴注。必必要要时试用用b类抗抗心心律律失失常常药物物，如如利利多多卡卡因因、苯苯妥妥英英钠、乙乙吗噻嗪。禁用禁用a、c及及类抗心律失常抗心律失常药物。物。Q-T间期正常的扭期正常的扭转型室速型室速处理理a.联律律间期不短者首期不短者首选或或类抗心律失常抗心律失常药物。物。b.联律律间期期极极短短者者首首选异异搏搏定定5-10mg静静注注；次次选心心脏起起搏搏术。（3）尖端扭）尖端扭转转型室性心型室性心动过动过速速（4）一）一时识别不清的不清的宽QRS波群心波群心动过速速处理理首首选直流直流电复律。复律。心律平心律平70mg静注或乙胺碘静注或乙胺碘呋酮250mg静脉滴注。静脉滴注。慎用异搏定或洋地黄慎用异搏定或洋地黄类药物。物。（4）一）一时识别时识别不清的不清的宽宽QRS波群心波群心动过动过速速处处理理（5）严重重缓慢型心律失常的慢型心律失常的处理理阿阿托托品品：一一般般情情况况下下治治疗心心脏停停搏搏和和缓慢慢性性无无脉脉的的电活活动，给予予1mg静静注注；若若疑疑为持持续性性心心脏停停搏搏，应在在35分分钟内内重重复复给药；静静注注0.51mg/次次，总量量0.04mg/kg体体重。静注阿托品极少引重。静注阿托品极少引发VF和和VT。异异丙丙肾上上腺腺素素：主主要要用用于于原原发性性或或除除颤后后心心动过缓的的治治疗，推推荐荐剂量量：以以0.51.0mg加加入入静静点点液液体体中中，药物物静静滴速度滴速度为210ug/min，依心率，依心率维持的具体情况持的具体情况调整。整。紧急急处理理时应注注意意的的问题：有有起起搏搏设备时对心心跳跳停停顿、严重重心心动过缓、无无脉脉性性电活活动应即即刻刻行行体体外外经皮皮心心脏临时起起搏搏，无无体体外外心心脏起起搏搏器器时，可可越越过此此程程序序而而直直接接使使用用药物治物治疗。（5）严严重重缓缓慢型心律失常的慢型心律失常的处处理理（二）（二）对血流血流动力学有潜在影响的急性心律失常的力学有潜在影响的急性心律失常的处理理1处理原理原则此此类急急性性心心律律失失常常由由于于对血血流流动力力学学有有潜潜在在性性影影响响，有有时甚甚至至可可引引起起致致命命性性心心律律失失常常的的发生生，因因此此在在急急救救中中应采采取取针对病病因因治治疗。对某某些些可可控控性性好好的的突突发性性快快速速型型心心律律失失常常可可采采用用药物物治治疗措措施施，及及时消消除除或或控控制制心心律律失失常常向向恶性性类型型发展。展。（二）（二）对对血流血流动动力学有潜在影响的急性心律失常的力学有潜在影响的急性心律失常的处处理理2.常用常用药物物（1）室上性心）室上性心动过速的速的常用常用药物物药物物剂量量使用方使用方法法注射注射时间中止中止发作作时间半衰期半衰期疗效效腺苷腺苷6mg-12mg静推静推1-2s40s20s90%ATP10mg-12mg静推静推1-2s 20s20s90%维拉帕米拉帕米（异搏定）（异搏定）5mg-10mg静推静推3-5min80s6h80%普普罗帕帕酮（心律平）（心律平）1mg-1.5mg/kg静推静推3-5min5min5h85-90%硫氮硫氮唑酮10mg-20mg静推静推2-3min 5min4-6h低于低于维拉帕米拉帕米氟卡胺氟卡胺1.5mg-2mg/kg静推静推5-10min3-5min14h80%缓脉灵脉灵50mg静推静推3-5min90s5-10min美西律美西律200mg静推静推3-5min8-12h70%2.常用常用药药物物药药物物剂剂量使用方法注射量使用方法注射时间时间中止中止发发作作时间时间半半（2）心房）心房颤动的的常用常用药物物药物物剂量（首次）量（首次）给药方法方法维持量持量转复率复率奎尼丁奎尼丁200mg1次次/6小小时，口服，口服200mg40%氟卡因氟卡因100mg-150mg1次次/12小小时，口服，口服400mg/日日50-90%索他洛索他洛尔80mg-240mg2次次/日日60-120mg/日日50-60%艾司洛艾司洛尔0.5mg/（kgmin）首首剂量量1min推注，推注，维持量滴持量滴入入4min后判定效果后判定效果0.05mg/（kgmin）胺碘胺碘酮（乙胺碘（乙胺碘呋酮）200mg600mg/d200-400mg/d50-90%普普罗帕帕酮（心律平）（心律平）70mg150mg-300mg静推静推3次次/日，口服日，口服280-350mg/d55-60%40-75%毛花毛花甙丙丙（西地（西地兰）0.4mg静推静推0.2mg/次次（2）心房）心房颤动颤动的常用的常用药药物物药药物物剂剂量（首次）量（首次）给药给药方法方法维维持量持量转转复率复率（3）常用的）常用的受体阻断受体阻断剂药名名用量及用法用量及用法药物达峰物达峰时间药物半衰期物半衰期-受体阻滞程度受体阻滞程度普普萘洛洛尔10mg-20mg，3次次/日，口服日，口服1mg-5mg，必要，必要时，静推，静推2小小时3-4小小时1烯丙洛丙洛尔25mg-50mg，3次次/日，口服日，口服2.5mg-5mg，必要，必要时，静推，静推1-3分分钟10分分钟4小小时2小小时吲哚洛洛尔2.5mg-5mg，3次次/日，口服日，口服0.2mg，必要，必要时，静推，静推2小小时2-5分分钟2小小时2-5分分钟10索他洛索他洛尔20mg-80mg，3次次/日，口服日，口服5-13小小时0.3醋丁洛醋丁洛尔200mg-400mg，1-2次次/日，口服日，口服2-4小小时3-6小小时0.3阿替洛阿替洛尔50mg-200mg，1-2次次/日，口服日，口服2-4小小时4-5小小时1美托洛美托洛尔 25mg-50mg，3次次/日，口服日，口服 5mg，必要，必要时，静脉推注，静脉推注（无效（无效时间隔隔5-10min可重复使用）可重复使用）3-4小小时1艾司洛艾司洛尔负荷量荷量 0.5mg/kg-1.min-1静注静注（1min）维持量持量 2550gkg-1.min-1（4min）最大最大剂量量300gkg-1min-15分分钟20分分钟0.8比索洛比索洛尔初始量初始量2.55mg，逐，逐渐增至增至10mg-30mg，3次次/日，口服日，口服40（3）常用的）常用的受体阻断受体阻断剂药剂药名用量及用法名用量及用法药药物达峰物达峰时间药时间药物半衰期物半衰期心脏病变非心脏病变冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、急进型高血压病心肌病、高血压心脏病、心脏瓣膜病、高血压危象心包炎、急性心包填塞、室间隔穿孔慢性严重性贫血急性乳头肌功能不全、肺心病、甲状腺机能亢进症各种先天性心脏病及术后、心脏介入性检查和治疗、心脏外伤及修补术后急性坏死性胰腺炎引发急性心力衰竭的常见原因一、病因与一、病因与诱因因（一）常（一）常见病因病因第二节 急性心力衰竭心心脏脏病病变变非心非心脏脏病病变变冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、急冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、急进进型高血型高血压压或50mg加入25%葡萄糖20ml，静脉注射。首剂量1min推注，维持量滴入4min后判定效果5心房扑动（图13）25mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中缓慢静脉注射。200mg-400mg，1-2次/日，口服注意事项依病情采用间断、短程、小剂量原则；（2）频率多在130-180次/分之间，较为规则，P-R间期0.图6 不易鉴别宽QRS波群心动过速（3）尖端扭转型室性心动过速 rtPA（组织型纤溶酶原激活剂）负荷量10mg 2分钟内静脉推注；（一）高血压脑病 是各种高血压急症中最常见的类型，临床特点主要表现为 1以急性颅内高压及脑水肿为特征性表现。图8 三度房室传导阻滞（3）室性频率在150250次/分，R-R间期不等。心电图至少有2个相邻导联或多个导联ST段抬高 0.9联律型室性期前收缩（图17、18）阿托品1mg静脉推注，每35分钟可重复使用（总量0.普萘洛尔1020mg，3次/日，口服。在难以复律时可考虑使用镁盐 12g静推，或普鲁卡因酰胺 30mg/分静脉推注。（2）符合室性期前收缩的QRS波群特征。或罂粟碱3060mg 肌注。（二）诱发因素 急性心衰大部分患者在发病前有明显的诱发因素。积极查找发病诱因，并给予针对性处理，常常对患者的救治可以起到事半功倍的效果。临床常见的诱因：各种原因所致的感染；激烈的体力活动或劳动；过度的情绪激动或紧张；输血、输液速度过快或过量；急性大失血或严重贫血；妊娠或分娩；急性冠血管供血不足；严重心律失常，尤其为突发性快速型者；某些药物使用不当，特别是洋地黄类及抑制心肌收缩力和增加血管阻力的药物；严重的电解质紊乱与酸碱平衡失调。或或50mg加入加入25%葡萄糖葡萄糖20ml，静脉注射。（二），静脉注射。（二）诱发诱发因素因素二、二、诊断与断与鉴别诊断思断思维要点要点（一）急性心衰发病一般均有原发性心脏病的病史，询问相关病史对确定病因有重要意义。高血压急症、冠血管急症等是急性心衰较常见的原因或诱因。（二）如能除外其他原因引起的病床上稍微活动（包括床铺整理、翻身叩背）后呼吸困难或平卧时出现明显气急是ICU病房患者急性左心衰最早期的表现；急性肺水肿是急性左心衰最典型表现。咳粉红色泡沫痰伴极度呼吸困难是急性肺水肿特有体征。（三）感染是原有心脏病患者发生急性心衰的最常见诱因，也是诊断思维中不可忽视的要素。而感染是ICU常见的基本疾病或并发症，特别对于肺部感染出现呼吸困难、咳嗽、咳痰时应注意与急性心衰的鉴别。（四）对手术科室转入ICU病房的患者一定要注意仔细询问本次进入ICU病房前有否创伤抢救、麻醉、大手术，以及过量或快速输液史。（五）ICU住院患者出现阵发性夜间呼吸困难或平卧性呼吸困难，应注意到急性左心衰的可能。二、二、诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断思断思维维要点（一）急性心衰要点（一）急性心衰发发病一般均有原病一般均有原发发性心性心三、三、抢救与治救与治疗措施措施（一）（一）抢救程序救程序急性左心衰的急性左心衰的抢救程序救程序三、三、抢抢救与治救与治疗疗措施（一）措施（一）抢抢救程序急性左心衰的救程序急性左心衰的抢抢救程序救程序（二）抢救措施1.体位迅速将患者头侧位置升高，采取端坐位或45以上角度半卧位，如患者病情允许时可将发生急性肺水肿的患者两腿摆成自然下垂状，以减少回心血量。2.吸氧迅速调整吸氧浓度和吸氧量，给予中或高流量（4-6L/min）吸氧，也可以在吸氧湿化瓶中加入20-50%酒精（不再加水），也可以使用三甲硅油消泡气雾剂、1%硅酮以缓解呼吸困难。乏氧严重患者可给予人工机械辅助通气，已经采用人工机械通气的患者可加大氧气浓度或调整呼吸模式。（二）（二）抢抢救措施救措施3.镇静剂（1）安定：10mg，肌肉注射；或5-10mg，静脉注射。安定静脉注射不宜过快或剂量过大，有呼吸中枢受抑制（未给予机械通气）的患者或昏迷者不宜使用。（2）吗啡：3-5mg，静脉注射；或5-10mg皮下注射或肌肉注射。吗啡适用于急性肺水肿伴烦躁不安者，对同时伴有休克、昏迷、呼吸抑制、严重肺部疾患和老龄患者应慎用或禁用。（3）哌替啶（杜冷丁）：50-100mg，肌肉注射；或50mg加入25%葡萄糖20ml，静脉注射。哌替啶适用于吗啡禁忌者或不能耐受者，特别适于伴有心动过缓者。3.镇镇静静剂剂4.快速利尿剂呋喃苯氨酸（速尿）2060mg加入5%葡萄糖20ml静脉注射。禁用或慎用：低钾血症、低血压或休克、急性心肌梗死、主动脉狭窄、严重糖尿病、氮质血症、高尿酸血症。使用过程中应注意监测电解质。5.血管扩张剂（1）硝酸甘油：0.30.6mg舌下含服，510min后可重复使用。525mg加入5%葡萄糖250500ml中静脉滴注，开始剂量0.30.6g/kgmin，逐渐加量至0.5-0.8g/kgmin。（2）硝酸异山梨醇酯（消心痛）：30mg加入5%葡萄糖溶液500ml中，适用于冠心病心绞痛伴急性心衰。（3）硝普钠：2550mg加入5%葡萄糖250500ml中静脉滴注，0.50.8g/kgmin。（4）酚妥拉明：530mg加入5%葡萄糖250500ml中静脉滴注，0.10.2mg/min。4.快速利尿快速利尿剂剂6.强心心剂（1）洋地黄）洋地黄类毒毛旋花子毒毛旋花子甙 K0.1250.25mg加入加入25%葡萄糖溶液中葡萄糖溶液中20ml中中缓慢静脉注射。毛花慢静脉注射。毛花甙丙（西地丙（西地兰）0.20.4mg加加入入25%葡萄糖溶液中葡萄糖溶液中20ml中中缓慢静脉注射。慢静脉注射。注意事注意事项：用：用药前前应注意注意询问本次本次给药前有否用前有否用过此此类药物及物及剂量，是否目前正在口服地高辛制量，是否目前正在口服地高辛制剂；原；原则上重复上重复给药应间隔隔46小小时，但首次，但首次给药使用半量者，可根据病情使用半量者，可根据病情需要需要缩短短给药时间；急性心肌梗死引起的急性心衰；急性心肌梗死引起的急性心衰24小小时内禁用洋地黄内禁用洋地黄类药物；老年人、物；老年人、严重缺氧、低重缺氧、低钾、高、高钙、休克者休克者应慎用或减量用慎用或减量用药；急性心包填塞者不宜；急性心包填塞者不宜应用洋地用洋地黄黄类药物；高度二尖瓣狭窄、梗阻性心肌病、物；高度二尖瓣狭窄、梗阻性心肌病、预激激综合征合征者要慎用或禁用洋地黄者要慎用或禁用洋地黄类药物。物。6.强强心心剂剂（2）非洋地黄类强心剂胺吡酮（氨力农）首次负荷0.751.0mg/kg，1015分钟内静脉注射，然后以510g/min静脉滴注维持。米力酮（米力农）首次负荷2550ug/kg，1015分钟缓慢静脉推注，维持量0.250.75g/kgmin。多巴酚丁胺20200mg加入250ml液体中稀释后以220g/kgmin静脉滴注。注意事项依病情采用间断、短程、小剂量原则；加强使用过程中的心电监测。（2）非洋地黄）非洋地黄类类强强心心剂剂胺吡胺吡酮酮（氨力（氨力农农）首次）首次负负荷荷0.757.氨茶碱氨茶碱0.250.5加入2040ml液体稀释后缓慢静脉注射。注意事项不做为急性心衰的首选用药，多用于心源性或支气管哮喘不易区分时；可做为辅助药物用于急性心衰伴有明显哮喘时；静脉注射给药时不宜过快（15分钟）或浓度过高（25g/ml）；急性心肌梗死伴血压降低者忌用。8.肾上腺皮质激素类地塞米松1020mg，静脉注射。甲基强的松龙80160mg，静脉注射。注意事项不做为必选药物，可依引发急性心衰的原发病情使用；使用中应注意激素副作用；要注意或预防应激性溃疡出血。7.氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱0.急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉血流突然减少或完全中断引起的急性心肌缺血、损伤乃至坏死而产生的临床综合征。ACS的临床类型主要包括不稳定性心绞痛（UAP）、非ST段抬高的（非Q波）心肌梗死、ST段抬高的（Q波）心肌梗死及急性心源性猝死。ACS可以说是介于不稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种状态，是急救中常遇到的冠血管急症，发生率约占冠心病患者50%以上。第三节 急性冠状动脉综合征急性冠状急性冠状动动脉脉综综合征（合征（acutecoron（一）常见症状1胸痛急性冠状动脉综合征最常见的首发症状为胸痛，此种胸痛具有一定的特征性，常表现为胸骨后中上段、手掌大小范围、短时间的压榨性或窒息性疼痛。此种疼痛常可由于使用扩冠药物而缓解。2胸闷、气短阵发性的、范围叙述不详的胸闷，伴有明显气短症状可能是急性冠状动脉综合征仅次于胸痛的一种主诉。3呼吸困难阵发性或持续性呼吸困难也是急性冠状动脉综合征常有的主诉之一，问诊时应注意呼吸困难的特征及伴随症状，以利于同气管或肺部疾病相鉴别。一、诊断思维程序（一）常（一）常见见症状症状1胸痛胸痛（二）发病诱因急性冠状动脉综合征在发生前大多有引发的诱因，但部分患者也可能诱因不清，ICU患者较常见的诱因见于1.情绪激动或紧张；2.用力排便；3.气温骤变或过度寒冷；4.血压突发性过高或降低；5.突发性快速型或严重过缓型心律失常；6.创伤或剧烈疼痛；7.严重的低血糖；8.休息与睡眠不足；9.某些药物影响；10.急性冠脉缺血或进行性贫血；11.严重感染；12.甲状腺机能亢进13手术或麻醉影响。（二）（二）发发病病诱诱因因急性冠状急性冠状动动（三）临床特点与鉴别1.不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛的概念是针对着稳定性心绞痛而言，可能是急性心肌梗死的先兆，如若没有诊断心肌梗死的明确心电图和心肌酶变化外，可按不稳定性心绞痛来处理。2.急性心肌梗死（AMI）是心肌急性缺血性坏死，也是急性冠状动脉综合征中的危重类型，由于并发症较多，死亡率较高，50%的死亡发生在发病后的1小时之内，最常见的原因是心室颤动。AMI的典型胸痛与心绞痛的区别在于疼痛时间更长，往往超过30分钟，或可长达数小时；疼痛程度较心绞痛更严重；服用硝酸甘油或休息，疼痛往往不能缓解；往往易伴恶心、呕吐等消化系统症状。典型AMI的诊断要点为演进性或特征性心电图改变心电图上可见有病理性Q波，弓背向上型ST段上移；序列性心肌酶学变化典型者心肌酶学变化顺序一般为，肌红蛋白、CKMB、TnT、TnI、CK、LDH1、LDH。3.原发性心脏骤停是急性冠状动脉综合征中最危险的类型。（三）（三）临临床特点与床特点与鉴别鉴别1.不不稳稳定性心定性心绞绞痛痛不不稳稳定性定性4阵发性室上性心动过速（图12）禁用或慎用：低钾血症、低血压或休克、急性心肌梗死、主动脉狭窄、严重糖尿病、氮质血症、高尿酸血症。（3）易引起室性心动过速或室颤。或异丙肾上腺素1-4mg/min静脉滴注。需要指出的是部分患者即使有心绞痛急性发作，但心电图也可能表现正常，临床切不可单纯以心电图有否改变来确定诊断。（3）尖端扭转型室性心动过速引发急性心力衰竭的常见原因4心室扑动（图4）近期有活动性出血，特别是有脑出血史者（六）物理和化学因素的作用与中毒 异丙肾上腺素：主要用于原发性或除颤后心动过缓的治疗，推荐剂量：以0.4预激综合征伴房颤（假性室性心动过速）胰岛素依赖性糖尿病。吗啡使用的禁忌为低血压症或休克、老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制。心肌病、高血压心脏病、心脏瓣膜病、对于精神过度紧张者可以适当使用安定剂，对由于严格卧床造成老年患者白天睡眠过多，可以适当聊天或听轻音乐协助患者自我调节。最好使用患者易于耐受的吸氧面罩，持续高流量给氧6L/min，持续2448小时，当患者胸痛缓解或消失后也可将氧流量减至34L/min或采用间歇性吸氧。（4）Mb（肌红蛋白）4小时即可升高，24小时左右恢复正常。200mg/30min（1）心电图无P波，常提示为心房颤动或扑动。（二）对血流动力学有潜在影响的急性心律失常的处理（四）辅助检查与鉴别的意义1.心电图检查（1）不稳定型心绞痛心电图是否有变化常依患者冠状动脉病变的程度及患者对疼痛耐受性密切相关。典型患者心电图变化的特点为，以R波为主的导联ST段呈水平或下垂形下移0.1mv，T波低平、双向或倒置，呈一过性，心绞痛缓解后心电图可恢复正常。原有慢性冠血管供血不足的患者，ST、T改变在原有改变的基础上变化上更明显，发作后恢复至原来水平。如有急性发作前后心电图进行对比，则更有利于做出诊断。需要指出的是部分患者即使有心绞痛急性发作，但心电图也可能表现正常，临床切不可单纯以心电图有否改变来确定诊断。部分患者也可表现为ST段上抬；如果发作持续时间较长，缓解后ST段虽然可以恢复正常，但可以出现T波倒置；如T波倒置过深持续24小时未恢复正常时，需做心肌酶学检查，以除外急性心肌梗死。4阵发阵发性室上性心性室上性心动过动过速（速（图图12）（四）（四）辅辅助助检检（2）急性心肌梗死对疑诊急性心肌梗死的患者应迅速描记18导联心电图（常规12导联加V7V9，V3RV5R），以便为进一步治疗争取时间。典型心电图改变，表现为定位的导联出现坏死型Q波，损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置。定位性诊断方法见下表。超急期心电改变部分患者出现症状时可能处于AMI极早期，心电尚无典型改变，因此容易漏诊，此期由于电生理不稳定，原发性室颤发生率高，患者易发生猝死，必须予以重视并加强床旁心电图监测。此期心电图主要特点表现为（1）T波高耸定位导联出现巨大直立的T波，此种T波变化较ST段改变出现更早；（2）ST段损伤型抬高定位导联ST段变直，斜行向上偏移与T波的前肢融合，背向梗死区的导联ST段呈现为“对称性”下移。（3）急性损伤阻滞定位导联R波上升速度略有减慢，室壁激动时间0.045s，QRS波幅增高，时限延长至0.12s以上。（2）急性心肌梗死）急性心肌梗死对对疑疑诊诊急性心肌梗死的患者急性心肌梗死的患者应应迅速迅速心内膜下心肌梗死心电改变无Q波性AMI的类型之一，心电图无异常Q波，但可显示ST段普遍或在梗死导联出现明显压低0.2mv，继而T波倒置呈梗死性演变过程，由于此种情况有时不易与严重心肌缺血鉴别，故在处置时需结合临床症状、心肌酶学及治疗后心电图变化区分，尤其心电变化过程需有一定时间的观察，ICU医务人员应加强床旁心电监测。无Q波心肌梗死与心内膜下AMI心电相似，也是在QRS波群中不出现异常Q波，而相应的定位导联中R波电压呈进行性下降，ST段轻度抬高，并有典型的T波衍变过程，此种心肌梗死需要结合临床表现和血清心肌酶学改变来综合鉴别。心内膜下心肌梗死心心内膜下心肌梗死心电电改改变变无无Q波性波性AMI急性心肌梗死定位诊断方法部部位位导联病病变血管血管前壁前壁前前间壁壁V3-V5V1-V3前降支前降支前降支前降支前前侧壁壁V5-V7、I、AVL广泛前壁广泛前壁V1-V5、I、AV