重症急性胰腺炎的规范化诊治全面资料课件

重症急性胰腺炎的规范化诊治重症急性胰腺炎的规范化诊治1传统的急性胰腺炎分类器官衰竭局部并发症Ranson评分3分APACHE-II评分8无器官衰竭无局部并发症Ranson评分3分APACHE-II评分8重症重症急性胰腺炎（急性胰腺炎（SAP）轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）Bradley EL,3rd.Arch Surg;1993,128(5):586-90.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中华消化杂志;2004(03):190-92.传统的急性胰腺炎分类器官衰竭无器官衰竭APACHE-II评分283人出现假性囊肿，胰腺脓肿6mmol/L时很少发生胰腺炎SIRS伴心动过速、呼吸急促，治疗效果不佳Hauser SC,et al.高通量实时荧光定量PCR仪（Roche）新的亚特兰大分类标准将胰腺炎分为轻度、中度及重度Vege SS,et al.Am J Gastroenterol;,104(3):710-5.Primary outcomes between NOF,SOF,and MOF group51人合并胰腺坏死人合并胰腺坏死83人出现假性囊肿，胰腺脓肿人出现假性囊肿，胰腺脓肿不伴有器官衰竭的急性胰腺炎死亡率很低不伴有器官衰竭的急性胰腺炎死亡率很低急性胰腺炎应分成轻度、中度、重度三类急性胰腺炎应分成轻度、中度、重度三类83人出现假性囊肿，胰腺脓肿Vege SS,et al.3指南更新2012年更新的亚特兰大分类标准2013年美国胃肠病学会指南2013年中华医学会消化病分会指南Banks PA,et al.Gut ,62(1):102-11.Tenner S,et al.Am J Gastroenterol;,108(9):1400-15;16.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;,33(4):217-22.指南更新2012年更新的亚特兰大分类标准2013年美国胃肠病4内容2012年更新的亚特兰大分类标准急性胰腺炎的诊断体系重症急性胰腺炎的治疗内容2012年更新的亚特兰大分类标准急性胰腺炎的诊断体系重症5急性胰腺炎的诊断标准腹痛增强CTMRI或腹部超声呈AP影像学改变血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性3倍正常上限满足其中两条即可诊断急性胰腺炎满足其中两条即可诊断急性胰腺炎满足其中两条即可诊断急性胰腺炎满足其中两条即可诊断急性胰腺炎Banks PA,et al.Gut 2013,62(1):102-11.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;2013,33(4):217-22.急性胰腺炎的诊断标准腹 痛增强CTMRI或腹部超声呈AP6Hauser SC,et al.Mayo Clinic gastroenterology and hepatology board review.3rd ed.Rochester:Mayo Clinic Scientific Press;.Hauser SC,et al.Mayo Clinic 7重症急性胰腺炎的规范化诊治全面资料课件8重症急性胰腺炎的规范化诊治全面资料课件9胆囊结石伴AKP和（或）ALT高于正常上限的3倍SAP患者应早期（发病48小时内）行营养支持Hauser SC,et al.Vagal afferent重症急性胰腺炎（SAP）中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;,33(4):217-22.早期降脂：CRRT 或低分子肝素Ranson评分3分胆源性SAP应在起病48-72h内行ERCP术第三代头孢菌素+抗厌氧菌Banks PA,et al.胰腺病学;2004,4(1):17-8.Gut ,62(1):102-11.广泛抑制胰酶的释放和活性B级：胰腺局灶性或弥漫性肿胀AJR Am J Roentgenol;2004,183(5):1261-5.Circulation胰腺病学;2006,6(6):321-5.胆囊结石伴AKP和（或）ALT高于正常上限的3倍10重症急性胰腺炎的规范化诊治全面资料课件11重症急性胰腺炎的规范化诊治全面资料课件12重症急性胰腺炎的规范化诊治全面资料课件13急性胰腺炎的严重程度分级并并发症症器官衰竭器官衰竭分分级无无轻度有无中度有/无短暂性*中度有/无持续性#重度*器官衰竭持续时间48小时#器官衰竭持续时间48小时轻度度（MAP）中度中度（MSAP）重度重度（SAP）病死率极低2%36-50%ICU监护需要率50%90%ICU入住天数534住院天数2855Banks PA,et al.Gut ,62(1):102-11.Vege SS,et al.Am J Gastroenterol;,104(3):710-5.中度急性胰腺炎病死率远低于重度中度急性胰腺炎病死率远低于重度中度急性胰腺炎病死率远低于重度中度急性胰腺炎病死率远低于重度器官衰竭是区分器官衰竭是区分器官衰竭是区分器官衰竭是区分APAP严重程度的关键严重程度的关键严重程度的关键严重程度的关键急性胰腺炎的严重程度分级并发症器官衰竭分级无无轻度有无中度有14器官衰竭的判断项目目评分分01234呼吸（PaO2/FiO2）400301400201300101200101循环（收缩压，mmHg）9090，补液可纠正90，补液不能纠正90，pH7.390，pH7.2肾脏（肌酐，umol/L）134135-169170310311439439改良的改良的Marshall评分系统评分系统任一系统的Marshall评分2分即为器官衰竭Banks PA,et al.Gut;,62(1):102-11.器官衰竭的判断项目评分01234呼吸（PaO2/FiO2）15器官衰竭的判断呼吸衰竭pO260mmHg休克收缩压90mmHg肾衰竭肌酐177umol/L消化道出血24小时失血量500ml器官衰竭器官衰竭Tenner S,et al.Am J Gastroenterol;,108(9):1400-15.器官衰竭的判断器官衰竭呼吸衰竭休克肾衰竭消化道出血Tenne16急性胰腺炎的并发症局部并发症急性液体积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿全身并发症器官衰竭SIRS全身感染腹腔内高压或腹腔间隔室综合征胰性脑病Banks PA,et al.Gut ,62(1):102-11.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;,33(4):217-22.急性胰腺炎的并发症局部并发症急性液体积聚急性坏死物积聚胰腺假17并发症诊断SIRSARDS急性腹腔内高压/急性腹腔间隔室综合征并发症诊断SIRS18小结新的亚特兰大分类标准将胰腺炎分为轻度、中度及重度器官衰竭是区分AP严重程度的关键小结新的亚特兰大分类标准将胰腺炎分为轻度、中度及重度19急性胰腺炎的诊断体系疾病诊断病因诊断分级诊断并发症诊断急性胰腺炎的诊断体系疾病诊断病因诊断分级诊断并发症诊断20急性胰腺炎的病因诊断胆石症54%高脂血症13%酒精8%其他5%特发性20%急性胰腺炎协作组.胰腺病学;2006,6(6):321-5.急性胰腺炎的病因诊断急性胰腺炎协作组.胰腺病学;200621急性胰腺炎的病因诊断胆源性胰腺炎B超检查提示胆总管结石或胆总管扩张幅度4mm血清胆红素40umol/L胆囊结石伴AKP和（或）ALT高于正常上限的3倍实用内科学.第14版.北京:人民卫生出版社;:2054急性胰腺炎的病因诊断胆源性胰腺炎B超检查提示胆总管结石或胆总22急性胰腺炎的病因诊断Vege SS,et al.Am J Gastroenterol;,104(3):710-5.急性胰腺炎的病因诊断Vege SS,et al.Am J23急性胰腺炎的分级诊断轻度度(MAP)中度（中度（MSAP）重度（重度（SAP）并发症无有/无有/无器官衰竭无可有，短暂性有，持续性APACHE II评分88Ranson评分33改良的CT严重指数（MCTSI）44BISAP评分33满足其中一条即可中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;,33(4):217-22.急性胰腺炎的分级诊断轻度(MAP)中度（MSAP）重度（SA24重症急性胰腺炎的规范化诊治全面资料课件25Balthazar CTSI评分胰腺炎症反胰腺炎症反应A级：正常胰腺0B级：胰腺局灶性或弥漫性肿胀1C级：胰腺实质及胰周改变2D级：单发的液体积聚3E级：2处或2处以上液体积聚，或者胰腺内或胰周组织积气4胰腺坏死胰腺坏死无030%230%50%450%6CTSI评分评分=胰腺炎症反应评分胰腺炎症反应评分+胰腺坏死评分胰腺坏死评分Mortele KJ,et al.AJR Am J Roentgenol;2004,183(5):1261-5.Balthazar CTSI评分胰腺炎症反应A级：正常胰腺026改良的CTSI评分胰腺炎症反胰腺炎症反应正常胰腺0胰腺及胰周炎性改变2单发或多个液体积聚，或胰周脂肪坏死4胰腺坏死胰腺坏死无030%230%4胰腺外并胰腺外并发症症胸腔积液、腹水，血管并发症或胃肠道受累2Mortele KJ,et al.AJR Am J Roentgenol;2004,183(5):1261-5.改良的CTSI评分胰腺炎症反应正常胰腺0胰腺及胰周炎性改变227腹内高压与腹腔间隔室综合征正常腹内压约5-7mmHg腹内高压（IAH）：持续或反复IAP12mmHg腹腔间隔室综合征：IAP持续20mmHg并伴有新的器官功能不全/衰竭腹内高压与腹腔间隔室综合征正常腹内压约5-7mmHg28小结急性胰腺炎的诊断体系包括疾病诊断、病因诊断、严重程度诊断、并发症诊断胆石症是我国最常见的胰腺炎病因，诊断要点为胆总管结石、胆管扩张、总胆红素升高、胆囊结石合并肝酶升高甘油三酯11.3mmol/L时易发生胰腺炎；甘油三酯5.6mmol/L时很少发生胰腺炎胰腺炎的严重程度分轻度、中度、重度小结急性胰腺炎的诊断体系包括疾病诊断、病因诊断、严重程度诊断29SAP的治疗SAP早期处理药物治疗脏器功能维护病因治疗营养支持并发症处理外科治疗SAP的治疗SAP早期处理药物治疗脏器功能维护病因治疗营养支30SAP的药物治疗药物治疗抑制胰腺外分泌药物胰酶抑制剂抗生素糖皮质激素中药SAP的药物治疗药物治疗抑制胰腺外分泌药物胰酶抑制剂抗生素糖31直接抑制胰腺外分泌抑制胃酸分泌抑制胰腺分泌预防应激性溃疡生长抑素/奥曲肽广泛抑制胰酶的释放和活性稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环H2受体拮抗剂/PPI乌司他定生长抑素/奥曲肽直接抑制胰腺外分泌H2受体拮抗剂/PPI抑制32CCK Stimulates Pancreatic Enzyme Secretion by CCK Stimulates Pancreatic Enzyme Secretion by Neural and Hormonal PathwaysNeural and Hormonal PathwaysVagal efferentVagal efferentVagal Vagal afferentafferentDorsal Dorsal vagal vagal complexcomplexFoodAchVIPGRPPeptides,amino acids,fatty acidsCirculationCirculationCCKCCKI cellI cellEnzymesSomatostatinGastrointestinal Teaching Project,American Gastroenterological Association,2003;Herzig KH,et al.The American journal of physiology;1994,266:G1156-61.CCK Stimulates Pancreatic Enzy33直接抑制胰腺外分泌抑制胃酸分泌抑制胰腺分泌预防应激性溃疡生长抑素/奥曲肽广泛抑制胰酶的释放和活性稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环H2受体拮抗剂/PPI乌司他定生长抑素/奥曲肽直接抑制胰腺外分泌H2受体拮抗剂/PPI抑制34CCK Stimulates Pancreatic Enzyme Secretion by CCK Stimulates Pancreatic Enzyme Secretion by Neural and Hormonal PathwaysNeural and Hormonal PathwaysVagal efferentVagal efferentVagal Vagal afferentafferentDorsal Dorsal vagal vagal complexcomplexFoodAchVIPGRPPeptides,amino acids,fatty acidsCirculationCirculationCCKCCKI cellI cellEnzymes姚泰,生理学第一版.北京:人民卫生出版社;2001.Gastrointestinal Teaching Project,American Gastroenterological Association,2003.S cellSecretinH+H2RA/PPICCK Stimulates Pancreatic Enzy35直接抑制胰腺外分泌抑制胃酸分泌抑制胰腺分泌预防应激性溃疡生长抑素/奥曲肽广泛抑制胰酶的释放和活性稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环H2受体拮抗剂/PPI乌司他定生长抑素/奥曲肽直接抑制胰腺外分泌H2受体拮抗剂/PPI抑制36抗生素使用碳青霉烯类青霉素+-内酰胺酶抑剂第三代头孢菌素+抗厌氧菌喹诺酮类+抗厌氧菌降降阶梯梯胆源性MAP伴有感染的MSAP和SAP针对G-菌和厌氧菌脂溶性强有效通过血胰屏障推荐方案使用指征应用策略药物选择抗生素使用推荐方案碳青霉烯类青霉素+-内酰胺酶抑剂第三代头37糖皮质激素严重呼吸困难或已发生ARDS者有休克加重表现者中毒症状特别明显者有肾上腺功能减退表现者卫生部办公厅.糖皮质激素类药物临床应用指导原则.糖皮质激素严重呼吸困难或已发生ARDS者有休克加重表现者中毒38SAP的脏器功能支持脏器功能支持早期液体复苏阻断全身炎症反应呼吸支持肾替代治疗肠功能维护SAP的脏器功能支持脏器功能支持早期液体复苏阻断全身炎症反应39SAP的早期液体复苏Fisher JM,et al.Am J Gastroenterol;,107(8):1146-50.SAP的早期液体复苏Fisher JM,et al.Am40胰腺炎的早期液体复苏补液速度200-500ml/h休克时补液应更快药物选择乳酸林格式液效果优于生理盐水注意补充胶体容量评估每6小时评估一次：血压、心率、CVP、尿量等目的：降低BUN、HCT，维持肌酐在正常范围胰腺炎的早期液体复苏补液速度200-500ml/h休克时补液41早期阻断全身炎症反应SIRSCRRT腹腔灌洗糖皮质激素早期阻断全身炎症反应糖皮质激素腹腔灌洗CRRTSIRS42SAP的呼吸支持鼻导管/面罩吸氧糖皮质激素呼吸机辅助通气ALIARDSSAP的呼吸支持鼻导管/面罩吸氧糖皮质激素呼吸机辅助通气AL43连续肾替代治疗（CRRT）伴急性肾衰竭早期出现多脏器功能衰竭SIRS伴心动过速、呼吸急促，治疗效果不佳严重水电解质紊乱胰性脑病清除循环中炎症介质清除体内有毒代谢产物稳定内环境中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;,33(4):217-22.连续肾替代治疗（CRRT）伴急性肾衰竭早期出现多脏器功能衰竭44肠功能维护肠道促动力药：大黄、芒硝、新斯的明等导泻、减轻肠壁水肿：空肠管内注入甘露醇静脉补充谷氨酰胺早期肠内营养肠功能维护肠道促动力药：大黄、芒硝、新斯的明等导泻、减轻肠壁45“立体全方位”给药方法大黄水口服大黄水中加入芒硝鼻胃/空肠管注入皮硝外敷大黄水灌肠陈幼祥等.胰腺病学;2004,4(1):17-8.“立体全方位”给药方法大黄水口服大黄水中加入芒硝鼻胃/空肠管46SAP的病因治疗胆源性SAP胆源性SAP应在起病48-72h内行ERCP术高脂血症性胰腺炎早期降脂：CRRT 或低分子肝素后期降脂：贝特类药物中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;,33(4):217-22.SAP的病因治疗胆源性SAP胆源性SAP应在起病48-72h47SAP的营养支持SAP患者应早期（发病48小时内）行营养支持肠内营养疗效优于肠外营养，推荐采用肠内营养持续输注优于周期性输注或分次输注肠内营养应首先从容易耐受的短肽型制剂起始甘油三脂4.4mmol/L时可输注脂肪乳推荐补充谷氨酰胺热量：25-35kcal/kg/d；蛋白质1.2-1.5g/kg/dMirtallo JM,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr;,36(3):284-91.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;,33(4):217-22.SAP的营养支持SAP患者应早期（发病48小时内）行营养支持48并发症处理超声/CT引导下经皮穿刺引流经胃胰腺脓肿穿刺引流外科手术清创胰腺脓肿胰腺脓肿并发症处理超声/CT引导下经皮穿刺引流经胃胰腺脓肿穿刺引流外49腹腔内高压及腹腔间隔室综合征防治胃肠减压灌肠、导泻（大黄、芒硝、甘露醇等）新斯的明口服二甲硅油散去泡气管导管肛门持续导气腹腔内高压及腹腔间隔室综合征防治胃肠减压50SAP的手术治疗胆源性AP恢复后应尽早行胆囊切除在AP早期阶段，除因严重的急性腹腔间隔室综合征，均不建议外科手术治疗AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和(或)感染，应考虑手术治疗SAP的手术治疗胆源性AP恢复后应尽早行胆囊切除51江西省消化研究所1978年成立了消化实验室实验室有面积700余平方米，下设8个研究室，仪器设备60多台套，价值400多万元有9名固定的研究人员，包括2名海归学者除承担各级各类科研计划外，还开展了10多项消化专科实验诊断技术服务于临床，包括幽门螺杆菌系列检测、胃粘膜肠化粘液组织化学染色分型、胃肠动力系列检测等江西省消化研究所1978年成立了消化实验室52小结充分的液体复苏是早期治疗的关键SAP早期主要注意阻断全身炎症反应及维护器官功能SAP后期主要注意营养及感染小结充分的液体复苏是早期治疗的关键53江西省消化研究所设备分子生物学分子生物学仪器器设备应用用普通PCR扩增仪荧光定量PCR仪（ABI）高通量实时荧光定量PCR仪（Roche）Bio-RAD电穿孔仪BTX电穿孔系统单孔细胞核转染仪基因分离与克隆基因表达水平检测病原体检测肿瘤基因检测细胞转基因活体基因导入活体发光成像分析仪活细胞工作站江西省消化研究所设备分子生物学仪器设备应用普通PCR扩增仪基54江西省消化研究所研究方向幽门螺杆菌与胃十二指肠疾病；消化系肿瘤的分子诊断与生物治疗；胰腺疾病的基础与临床研究；慢性肝病的基础与临床；炎症性肠病的基础与临床；江西省消化研究所研究方向55江西省消化研究所科研业绩先后主持承担厅级以上科研课题100多项，其中国家863计划1项，国家自然 项目9项，国家中小企业创新 1项，国际合作项目1项，国家科技支撑计划重大项目子课题1项，参与国家973计划、863计划各1项，共计科研经费1000多万元。发表论文600多篇，其中SCI收录30多篇。主编或参编著作30多本。获省部级科研成果奖10多项，其中一等奖1项，二等奖4项。获发明专利3项。江西省消化研究所科研业绩先后主持承担厅级以上科研课题100多56江西省消化研究所承担课题项目名称来源研究周期经费合计负责人血清标志物谱的适配子筛选平台的建立及其在早期肝癌诊断中的应用国家863项目 2007-2010294张焜和p53-mdm2负反馈和PI3K/Akt细胞信号转导通路在幽门螺杆菌致病中的作用国家自然科学基金2006-200942吕农华TLRs信号通路和Treg在Hp逃避宿主免疫清除和疫苗免疫保护中的作用国家自然科学基金2006-200942谢 勇VIP对NKG2D信号途径的影响在胃癌免疫逃避中的作用国家自然科学基金2007-201034李国华江西省消化研究所承担课题项目名称来源研究周期经费合计负责人57重症急性胰腺炎的规范化诊治全面资料课件58谢谢！59重症急性胰腺炎的规范化诊治全面资料课件