重症急性胰腺炎的治疗课件

重症急性胰腺炎的治重症急性胰腺炎的治疗重症急性胰腺炎的治疗重症急性胰腺炎的治疗重症急性胰腺炎的治疗重症急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死(增强CT：非增强区域3cm或者占胰腺的30%以上，CT值25-50Hu)、脓肿或假性囊肿（CT值10Hu）等局部并发症者，或两者兼有。出现多脏器功能衰竭的急性胰腺炎患者的死亡率超过54%。2重症急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死(增一一.病因及发病机制病因及发病机制1.胰酶异常激活 2.暴饮暴食和酗酒 3.胰腺血供障碍及再灌注损伤 4.其他因素3一.病因及发病机制1.胰酶异常激活3二二.病理生理病理生理1.胰腺微循环障碍2.全身炎症反应综合征（SIRS）急性疾病过度持久的应激反SIRSMODSMSOF3.继发性感染肠道细菌移位、胆道细菌逆行和血液播散4二.病理生理1.胰腺微循环障碍4三三.临床表现临床表现1.症状：腹痛，恶心、呕吐，发热，黄疸，脏器功能衰竭症状 2.体征：3.实验室检查 血、尿淀粉酶 胸腹水淀粉酶 血白细胞计数 血钙、血糖、血脂 肾功能、肝功能、凝血功能5三.临床表现1.症状：腹痛，恶心、呕吐，发热，黄疸，脏影像学检查腹部X线平片、胸片超声波检查CT检查：CT改变及临床严重程度有平行关系 MRI 6影像学检查腹部X线平片、胸片6四四.诊断诊断急性胰腺炎的诊断主要依据急腹痛，伴有不同程度的腹膜炎体征；血、尿淀粉酶升高；并能排除消化道穿孔和机械性肠梗阻的其他急腹证。7四.诊断急性胰腺炎的诊断主要依据急腹痛，伴有不同程度的腹膜重症急性胰腺炎的诊断标准Ranson标准有3项或以上；APACHE 评分在8分或以上；Balthazar CT分级系统在级或以上；有休克（收缩压2mg/dl）、呼吸功能不全（氧分压60mmHg）中的一项或以上。四项中的一项 8重症急性胰腺炎的诊断标准Ranson标准有3项或以上；8病情严重度及分级无脏器功能障碍者为级，伴有脏器功能障碍者为级。病程分级1.急性反应期（2周以内）2.全身感染期（2周-2月左右）3.残余感染期（2-3月后）9病情严重度及分级无脏器功能障碍者为级，病程分级急性局部并发症1.急性液体积聚：2.胰腺及胰周组织坏死：3.急性胰腺假性囊肿：4.胰腺脓肿：10局部并发症急性液体积聚：10全身并发症呼吸系统：泌尿系统：循环系统：中枢神经系统：消化系统：血液系统：内环境细菌败血症及真菌感染11全身并发症呼吸系统：11五鉴别诊断1、急性肠系膜血管缺血性疾病：2、腹主动脉瘤 3、过敏性紫癜12五鉴别诊断1、急性肠系膜血管缺血性疾病：12六六.监测监测胰腺局部病变及局部并发症监测 局部病变的监测 1)判别胆道梗阻存在及否 2)评估胰腺及胰周坏死范围及程度 3)判别胰腺感染是否发生及感染程度13六.监测胰腺局部病变及局部并发症监测13局部并发症监测 1)监测胰腺本身的变化2)胰外侵犯相关的并发症 14局部并发症监测14机体内环境的监测1.应激反应的指标高分解代谢的指标高动力状态的指标高应急激素 15机体内环境的监测1.应激反应的指标15.全身炎症反应的指标体温38；脉搏90次/分；呼吸20次/分或二氧化碳分压12109/L或 幼 稚 细 胞10%；16.全身炎症反应的指标161.毛细血管渗漏综合症的指标血浆蛋白渗至间质的临床表现继发性醛固酮增高的临床表现 171.毛细血管渗漏综合症的指标17(三)氧代谢动力学及营养代谢监测氧代谢动力学监测：营养代谢监测：18(三)氧代谢动力学及营养代谢监测氧代谢动力学监测：18七七.治疗治疗胆源性胰腺炎治疗原则:凡伴有胆道梗阻者,应尽早（24-72小时内）解除胆道梗阻。有条件的首选乳头括约肌切开取石或（和）鼻胆管引流；无胆道梗阻者先行非手术治疗，胰腺炎缓解3周后再作胆石症手术。19七.治疗胆源性胰腺炎治疗原则:19非胆源性胰腺炎治疗原则对尚未感染者作非手术治疗，治疗措施包括：抗休克治疗，维持水电解质平衡。胰腺休息疗法，预防性应用抗生素 镇静、解痉、止痛处理。对腹胀十分严重，腹腔大量积液者加作腹腔灌洗 20非胆源性胰腺炎治疗原则对尚未感染者作非手术治疗，治疗措施非胆源性胰腺炎治疗原则对已伴感染者，应作加强治疗，包括立即根据病原菌体外药敏结果应用抗生素针对性治疗，增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法。21非胆源性胰腺炎治疗原则对已伴感染者，应作加强治疗，包括立即严重并发症的防治原则1.防治毛细血管渗漏综合征2.合并感染的救治3.合并急性肾功能不全的救治 4.合并弥漫性血管内凝血（DIC）的救治5.合并中枢神经系统功能障碍的救治6.防治肝功能障碍22严重并发症的防治原则防治毛细血管渗漏综合征22营养支持营养支持TPN及水平衡的矛盾；提供足够的营养底物及不增加体内器官负荷的矛盾；提供足够营养底物仍不能逆转分解代谢的问题。23营养支持TPN及水平衡的矛盾；23TPN热卡：125-145KJ/kg.d 热氮比：120-150：1氨基酸：2.5-3.0g/kg.d 脂肪乳：中长链脂肪乳电解质、维生素、微量元素谷胺酰胺 24TPN热卡：125-145KJ/kg.d24部分胃肠外营养+部分肠内营养指征：血淀粉酶恢复正常、病情稳定（腹痛消失）、肠功能恢复（有肛门排气、排便、肠鸣音恢复，或经肠道瘘内试探性滴注生理盐水0.5-1升/天，1-2天无症状加重现象）25部分胃肠外营养+部分肠内营养指征：25肠内营养（EN）低脂、高氮 空肠要素饮食 少量半量全量。营养液体的浓度由0.5kcal/ml1 kcal/ml 速度、温度低聚肽为主的配方优于以氨基酸为主的配方（百普力）26肠内营养（EN）低脂、高氮26中药治疗柴芍承气汤 中药生大黄15-20g浸泡数分钟后胃管内灌注 中药皮硝全腹外敷，500g，2次/天 27中药治疗柴芍承气汤27外科干预治疗的指征及时机1.轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征；2.除非有特殊指征，不推荐在发病14天内进行早期手术3.胆源性胰腺炎有胆道梗阻者行急诊手术,或经内镜下Oddi括约肌切开取石并放置内支架或鼻胆管行胆道引流;无胆道梗阻者后期行胆囊切除术;28外科干预治疗的指征及时机轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指外科干预治疗的指征及时机4.进行性损害或腹内高压及腹腔间室综合征,应急诊手术;5.合并胃肠道穿孔和出血等并发症；6.伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死是外科干预的指征，7.无菌性坏死或胰腺假性囊肿,如病灶 6cm(3个月以后),或出现感染症状,或消化道压迫症状或全身性反应症状,则应行外科干预治疗；29外科干预治疗的指征及时机进行性损害或腹内高压及腹腔间室综合征外科干预治疗的指征及时机8.外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大限度地保存器官的术式，包括清创和坏死组织的清除，结合术后最大程度地排出腹膜后坏死和渗出。30外科干预治疗的指征及时机外科手术和不同形式的介入操作，宜选用连续性高容量血液滤过 临床应用CHVHF清除体液介质防治MODS已经有不少文献报道 运用CHVHF同时有利于患者内环境的稳定，特别在间质水肿期。保证每天不少于12小时的时间（最好连续24小时进行），容量为5L/h。注意脱水量，避免造成医源性的肾功能衰竭。31连续性高容量血液滤过临床应用CHVHF清除体液介质防治MO总结关于急性胰腺炎的主要观点：关于急性胰腺炎的主要观点：A A级级 1.对胰腺炎的诊断，血脂肪酶价值优于淀粉酶2.疑诊急性胰腺炎的病人必须拍胸片及腹部平片3.疑诊急性胰腺炎的病人入院时必须行腹部超声检查4.ERCP用于检查反复发作胰腺炎及疑诊胆石性胰腺炎5.严重度分级是急性胰腺炎管理所必须的。6.血清CRP（48小时内）对于急性胰腺炎严重度评估有效7.除非通过临床表现、实验室检查及超声确诊急性胰腺炎，否则必须行腹部CT检查32总结关于急性胰腺炎的主要观点：A级32总结8.APACHE2（24小时内）、RANSON及GCS评分（2448小时内）对于急性胰腺炎的严重度评估有效9.在重症胰腺炎或怀疑重症胰腺炎中，广谱抗生素应预防性使用10.疑诊坏死组织感染需要在影像学引导下做细针穿刺11.确诊坏死组织感染需要行坏死组织清除术12.假囊有引起临床症状、并发症或不断增大需治疗干预13.除非急性胰腺炎的病原学已明确或胆石性胰腺炎，ERCP对于AP的诊断并非必需 33总结8.APACHE2（24小时内）、RANSON及GCS评总结关于急性胰腺炎的主要观点关于急性胰腺炎的主要观点 ：B B级级1.全球急性胰腺炎有7580可明确病因，25为特发性2.蛋白酶抑制剂在急性胰腺炎行ERCP后推荐使用3.严重程度评估时除临床症状外，需结合其他数据4.增强腹部CT在评估胰腺坏死及炎症扩大程度时是必须的5.所有急性重症胰腺炎病人必须在特殊医疗单元的全面监护下进行管理，同时还需影像学、内镜、手术支持 34总结关于急性胰腺炎的主要观点：B级1.全球急性胰腺炎有7总结6.即使肠内营养目前尚未证明可提高生存率，它可以减少并发症，如有可能，建议通过空肠营养管早期给肠内营养7.迁延的伴黄疸的胆管阻塞、胆管炎及重症胰腺炎是急症ERCP/ES的适应症8.多数无感染的胰腺坏死可以恢复，如有渐进性的器官功能衰竭或感染不能排除，或病情迁延，则手术是相对适应症9.坏死组织清除是坏死性胰腺炎的标准术式10.无并发症的轻症急性胰腺炎，推荐LC35总结6.即使肠内营养目前尚未证明可提高生存率，它可以减少并发总结11.经皮引流 6周以上病情无改善，应手术介入12.临床症状不能作为严重度评估的依据13.轻中急性胰腺炎，鼻胃管多数情况下不需要14.轻中急性胰腺炎，抗生素预防不需要15.H2受体阻滞剂的作用尚未明确16.急性胰腺炎的腹腔灌洗疗效尚未明确17.坏死组织清除术后常规放置引流管并不推荐18.生长抑素（奥曲肽）已经被证实对重症胰腺炎的死亡率和发病率没有效果36总结11.经皮引流6周以上病情无改善，应手术介入12.临人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，