重症心内膜炎病例分析ppt课件

重症心内膜炎病例分析心内科 急症抢救中心重症心内膜炎病例分析重症心内膜炎病例分析重症心内膜炎病例分析1病例一病例一 女、女、女、女、50505050岁，心脏杂音岁，心脏杂音岁，心脏杂音岁，心脏杂音41414141年、间断发热年、间断发热年、间断发热年、间断发热9 9 9 9月、憋月、憋月、憋月、憋气气气气2 2 2 2周。周。周。周。2003-7-92003-7-92003-7-92003-7-9入院。入院。入院。入院。41414141年前发现心脏杂音，诊断动脉导管未闭。平年前发现心脏杂音，诊断动脉导管未闭。平年前发现心脏杂音，诊断动脉导管未闭。平年前发现心脏杂音，诊断动脉导管未闭。平时运动耐量尚好。时运动耐量尚好。时运动耐量尚好。时运动耐量尚好。9 9 9 9月前高热月前高热月前高热月前高热39393939，诊断，诊断，诊断，诊断“肺炎肺炎肺炎肺炎”，治疗不祥，治疗不祥，治疗不祥，治疗不祥，疗效差。之后间断发热，乏力、苍白、纳差。疗效差。之后间断发热，乏力、苍白、纳差。疗效差。之后间断发热，乏力、苍白、纳差。疗效差。之后间断发热，乏力、苍白、纳差。4 4 4 4月前腰痛。月前腰痛。月前腰痛。月前腰痛。2 2 2 2周前因入液量多，憋气、不能平周前因入液量多，憋气、不能平周前因入液量多，憋气、不能平周前因入液量多，憋气、不能平卧、纳差加重，住外院。卧、纳差加重，住外院。卧、纳差加重，住外院。卧、纳差加重，住外院。重症心内膜炎病例分析病例一 女、50岁，心脏杂音41年、间断发热9月、憋气2周。2病例一病例一 UCGUCGUCGUCG：主动脉瓣赘生物。：主动脉瓣赘生物。：主动脉瓣赘生物。：主动脉瓣赘生物。血培养：草绿链球菌（外院），血培养：草绿链球菌（外院），血培养：草绿链球菌（外院），血培养：草绿链球菌（外院），对青霉素、万古霉素、先锋对青霉素、万古霉素、先锋对青霉素、万古霉素、先锋对青霉素、万古霉素、先锋敏感。敏感。敏感。敏感。诊断：先心病，诊断：先心病，诊断：先心病，诊断：先心病，PDAPDAPDAPDA；SBESBESBESBE。用青霉素用青霉素用青霉素用青霉素2 2 2 2日体温正常，但憋气加重。日体温正常，但憋气加重。日体温正常，但憋气加重。日体温正常，但憋气加重。急诊转入我院治疗。急诊转入我院治疗。急诊转入我院治疗。急诊转入我院治疗。重症心内膜炎病例分析病例一UCG：主动脉瓣赘生物。重症心内膜炎病例分析3入院查体入院查体 35.935.935.935.9，P:102 P:102 P:102 P:102 次次次次/分，分，分，分，R R R R：24 24 24 24 次次次次/分，分，分，分，Bp:150/40 mmhgBp:150/40 mmhgBp:150/40 mmhgBp:150/40 mmhg，神志清晰，重症貌，喘憋，半卧位，神志清晰，重症貌，喘憋，半卧位，神志清晰，重症貌，喘憋，半卧位，神志清晰，重症貌，喘憋，半卧位，双肺湿性罗音，双肺湿性罗音，双肺湿性罗音，双肺湿性罗音，心界左锁骨中线外心界左锁骨中线外心界左锁骨中线外心界左锁骨中线外1cm1cm1cm1cm，心尖，心尖，心尖，心尖/SM/SM/SM/SM。L3L3L3L34 4 4 4 哈气样哈气样哈气样哈气样 DM DM DM DM。重症心内膜炎病例分析入院查体35.9，P:102 次/分，R：24 次/分，4检检 查查 化验：化验：化验：化验：WBC10.410WBC10.410WBC10.410WBC10.4109 9 9 9/L/L/L/L、NC 85.7NC 85.7NC 85.7NC 85.7、Hb 86g/LHb 86g/LHb 86g/LHb 86g/L。尿。尿。尿。尿WBC 3WBC 3WBC 3WBC 3。胸片：肺泡性肺水肿。胸片：肺泡性肺水肿。胸片：肺泡性肺水肿。胸片：肺泡性肺水肿。UCGUCGUCGUCG：LVEED 62mmLVEED 62mmLVEED 62mmLVEED 62mm，EF40EF40EF40EF40，PDAPDAPDAPDA左左左左右分流，右分流，右分流，右分流，AVAVAVAV赘生物，赘生物，赘生物，赘生物，ARARARAR中量，中量，中量，中量，MRMRMRMR中量。中量。中量。中量。重症心内膜炎病例分析检 查化验：WBC10.4109/L、NC 85.7、H5入院诊断入院诊断1.1.1.1.先心病，先心病，先心病，先心病，动脉导管未闭，动脉导管未闭，动脉导管未闭，动脉导管未闭，2.2.2.2.感染性心内膜炎，感染性心内膜炎，感染性心内膜炎，感染性心内膜炎，3.3.3.3.主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、4.4.4.4.二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全。5.5.5.5.急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰重症心内膜炎病例分析入院诊断先心病，重症心内膜炎病例分析6诊治经过诊治经过 1.1.1.1.抗心衰治疗，抗心衰治疗，抗心衰治疗，抗心衰治疗，2.2.2.2.抗感染治疗：青霉素、丁胺卡那，抗感染治疗：青霉素、丁胺卡那，抗感染治疗：青霉素、丁胺卡那，抗感染治疗：青霉素、丁胺卡那，3.3.3.3.病情逐渐稳定。病情逐渐稳定。病情逐渐稳定。病情逐渐稳定。4.4.4.4.入院入院入院入院15151515天心脏手术。天心脏手术。天心脏手术。天心脏手术。重症心内膜炎病例分析诊治经过 抗心衰治疗，重症心内膜炎病例分析7术中显示术中显示 PDAPDAPDAPDA直径直径直径直径0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm。主动脉瓣无冠瓣、右冠瓣上感染性病变，组织主动脉瓣无冠瓣、右冠瓣上感染性病变，组织主动脉瓣无冠瓣、右冠瓣上感染性病变，组织主动脉瓣无冠瓣、右冠瓣上感染性病变，组织结构完全破坏，结构完全破坏，结构完全破坏，结构完全破坏，赘生物：赘生物：赘生物：赘生物：1.51.52cm1.51.52cm1.51.52cm1.51.52cm、0.50.81cm0.50.81cm0.50.81cm0.50.81cm。VSDVSDVSDVSD：无冠瓣及右冠瓣交界和右冠瓣下室间隔：无冠瓣及右冠瓣交界和右冠瓣下室间隔：无冠瓣及右冠瓣交界和右冠瓣下室间隔：无冠瓣及右冠瓣交界和右冠瓣下室间隔感染性坏死感染性坏死感染性坏死感染性坏死1.20.8cm1.20.8cm1.20.8cm1.20.8cm，并向右室流出道穿孔。，并向右室流出道穿孔。，并向右室流出道穿孔。，并向右室流出道穿孔。重症心内膜炎病例分析术中显示PDA直径0.5cm。重症心内膜炎病例分析8手术及术后处理手术及术后处理 手术：手术：手术：手术：1.1.1.1.切除主动脉瓣三叶及赘生物，切除主动脉瓣三叶及赘生物，切除主动脉瓣三叶及赘生物，切除主动脉瓣三叶及赘生物，2.2.2.2.清除室间隔感染组织，修补室间隔穿孔，清除室间隔感染组织，修补室间隔穿孔，清除室间隔感染组织，修补室间隔穿孔，清除室间隔感染组织，修补室间隔穿孔，3.3.3.3.结扎结扎结扎结扎PDAPDAPDAPDA，4.4.4.4.主动脉瓣行机械瓣置换术，主动脉瓣行机械瓣置换术，主动脉瓣行机械瓣置换术，主动脉瓣行机械瓣置换术，5.5.5.5.二尖瓣行成形术，二尖瓣行成形术，二尖瓣行成形术，二尖瓣行成形术，术后继续抗感染治疗术后继续抗感染治疗术后继续抗感染治疗术后继续抗感染治疗 3 3 3 3天体温正常，天体温正常，天体温正常，天体温正常，术后术后术后术后28282828天出院天出院天出院天出院 重症心内膜炎病例分析手术及术后处理手术：重症心内膜炎病例分析9病例特点病例特点1.1.1.1.该患者感染病程长，该患者感染病程长，该患者感染病程长，该患者感染病程长，2.2.2.2.致病菌侵犯致病菌侵犯致病菌侵犯致病菌侵犯 主动脉瓣，致赘生物形成、主动脉瓣，致赘生物形成、主动脉瓣，致赘生物形成、主动脉瓣，致赘生物形成、瓣膜关闭不全，瓣膜关闭不全，瓣膜关闭不全，瓣膜关闭不全，累累累累及及及及室室室室间间间间隔隔隔隔，导导导导致致致致急急急急性性性性室室室室间间间间隔隔隔隔穿穿穿穿孔孔孔孔，出出出出现急性左心衰。现急性左心衰。现急性左心衰。现急性左心衰。重症心内膜炎病例分析病例特点该患者感染病程长，重症心内膜炎病例分析10经经 验验 在在在在抗抗抗抗感感感感染染染染治治治治疗疗疗疗同同同同时时时时，应应应应积积积积极极极极抗抗抗抗心心心心衰衰衰衰治治治治疗疗疗疗，经经经经有有有有效抗感染治疗，体温正常，控制菌血症，效抗感染治疗，体温正常，控制菌血症，效抗感染治疗，体温正常，控制菌血症，效抗感染治疗，体温正常，控制菌血症，行心脏外科手术治疗，行心脏外科手术治疗，行心脏外科手术治疗，行心脏外科手术治疗，术后继续抗感染治疗术后继续抗感染治疗术后继续抗感染治疗术后继续抗感染治疗4 4 4 4周，病人痊愈。周，病人痊愈。周，病人痊愈。周，病人痊愈。重症心内膜炎病例分析经 验在抗感染治疗同时，应积极抗心衰治疗，经有效抗感染治疗，111.1.1.1.男性、男性、男性、男性、39393939岁，因发热、喘憋、不能平卧岁，因发热、喘憋、不能平卧岁，因发热、喘憋、不能平卧岁，因发热、喘憋、不能平卧25252525天入院。天入院。天入院。天入院。2.2.2.2.25252525天前发热伴寒战，次日肢体出现紫红色斑丘疹、天前发热伴寒战，次日肢体出现紫红色斑丘疹、天前发热伴寒战，次日肢体出现紫红色斑丘疹、天前发热伴寒战，次日肢体出现紫红色斑丘疹、水泡，当地医院疑诊水泡，当地医院疑诊水泡，当地医院疑诊水泡，当地医院疑诊“带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹”，抗病毒治疗效，抗病毒治疗效，抗病毒治疗效，抗病毒治疗效果差。果差。果差。果差。3.3.3.3.4 4 4 4日后出现胸闷、气短、喘憋明显。日后出现胸闷、气短、喘憋明显。日后出现胸闷、气短、喘憋明显。日后出现胸闷、气短、喘憋明显。病病 例例 二二重症心内膜炎病例分析男性、39岁，因发热、喘憋、不能平卧25天入院。病 例 二重12第二家医院第二家医院1.1.1.1.诊断：诊断：诊断：诊断：AMIAMIAMIAMI、主动脉瓣赘生物、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣赘生物、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣赘生物、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣赘生物、主动脉瓣关闭不全（重）、感染性心内膜炎，冠状动脉栓塞（重）、感染性心内膜炎，冠状动脉栓塞（重）、感染性心内膜炎，冠状动脉栓塞（重）、感染性心内膜炎，冠状动脉栓塞”。2.2.2.2.血培养：金黄色葡萄球菌，药物敏感试验：对多种血培养：金黄色葡萄球菌，药物敏感试验：对多种血培养：金黄色葡萄球菌，药物敏感试验：对多种血培养：金黄色葡萄球菌，药物敏感试验：对多种抗菌素耐药（万古），利奈唑胺敏感。抗菌素耐药（万古），利奈唑胺敏感。抗菌素耐药（万古），利奈唑胺敏感。抗菌素耐药（万古），利奈唑胺敏感。3.3.3.3.胸片：金黄色葡萄球菌性肺炎。胸片：金黄色葡萄球菌性肺炎。胸片：金黄色葡萄球菌性肺炎。胸片：金黄色葡萄球菌性肺炎。4.4.4.4.抗感染、抗心衰治疗，抗感染、抗心衰治疗，抗感染、抗心衰治疗，抗感染、抗心衰治疗，5.5.5.5.冠脉造影，冠脉造影，冠脉造影，冠脉造影，LADLADLADLAD放入支架。放入支架。放入支架。放入支架。6.6.6.6.次日再次出现胸痛，冠脉造影：支架内血栓形成，次日再次出现胸痛，冠脉造影：支架内血栓形成，次日再次出现胸痛，冠脉造影：支架内血栓形成，次日再次出现胸痛，冠脉造影：支架内血栓形成，无再流。急诊转入我院治疗。无再流。急诊转入我院治疗。无再流。急诊转入我院治疗。无再流。急诊转入我院治疗。重症心内膜炎病例分析第二家医院诊断：AMI、主动脉瓣赘生物、主动脉瓣关闭不全（重13入院情况入院情况 T T T T：37.537.537.537.5，P P P P：103103103103次次次次/分，分，分，分，R R R R：28282828次次次次/分，分，分，分，BpBpBpBp：160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg，神清，重症貌，喘憋明显，强迫坐位，双肺瞒布湿神清，重症貌，喘憋明显，强迫坐位，双肺瞒布湿神清，重症貌，喘憋明显，强迫坐位，双肺瞒布湿神清，重症貌，喘憋明显，强迫坐位，双肺瞒布湿性罗音，主动脉瓣区闻及性罗音，主动脉瓣区闻及性罗音，主动脉瓣区闻及性罗音，主动脉瓣区闻及/收缩期杂音，呵气样收缩期杂音，呵气样收缩期杂音，呵气样收缩期杂音，呵气样舒张期杂音。舒张期杂音。舒张期杂音。舒张期杂音。实验室：实验室：实验室：实验室：WBC 18.310WBC 18.310WBC 18.310WBC 18.3109 9 9 9/L/L/L/L、中性粒细胞、中性粒细胞、中性粒细胞、中性粒细胞79797979、RBC RBC RBC RBC 2.9102.9102.9102.91012121212/L/L/L/L。ESR 46mm/hESR 46mm/hESR 46mm/hESR 46mm/h。血清总蛋白。血清总蛋白。血清总蛋白。血清总蛋白72g/L,72g/L,72g/L,72g/L,白蛋白蛋白蛋白蛋白白白白28g/L,28g/L,28g/L,28g/L,肝、肾功能正常。肝、肾功能正常。肝、肾功能正常。肝、肾功能正常。重症心内膜炎病例分析入院情况 T：37.5，P：103次/分，R：28次/分，14入院情况入院情况 ECGECGECGECG：AMIAMIAMIAMI（广泛前壁、高侧壁）。（广泛前壁、高侧壁）。（广泛前壁、高侧壁）。（广泛前壁、高侧壁）。胸片：左心功能不全，肺泡性肺水肿。胸片：左心功能不全，肺泡性肺水肿。胸片：左心功能不全，肺泡性肺水肿。胸片：左心功能不全，肺泡性肺水肿。UCGUCGUCGUCG：左室壁节段性运动异常，心尖部室壁瘤形成，：左室壁节段性运动异常，心尖部室壁瘤形成，：左室壁节段性运动异常，心尖部室壁瘤形成，：左室壁节段性运动异常，心尖部室壁瘤形成，主动脉瓣无冠瓣脱垂，关闭不拢，主动脉瓣大量返流，主动脉瓣无冠瓣脱垂，关闭不拢，主动脉瓣大量返流，主动脉瓣无冠瓣脱垂，关闭不拢，主动脉瓣大量返流，主动脉瓣无冠瓣脱垂，关闭不拢，主动脉瓣大量返流，二尖瓣中量返流。二尖瓣中量返流。二尖瓣中量返流。二尖瓣中量返流。重症心内膜炎病例分析入院情况 ECG：AMI（广泛前壁、高侧壁）。重症心内膜炎病15入院诊断1.1.1.1.急性感染性心内膜炎，急性感染性心内膜炎，急性感染性心内膜炎，急性感染性心内膜炎，2.2.2.2.冠状动脉栓塞，冠状动脉栓塞，冠状动脉栓塞，冠状动脉栓塞，AMIAMIAMIAMI（广泛前壁、高侧壁）、（广泛前壁、高侧壁）、（广泛前壁、高侧壁）、（广泛前壁、高侧壁）、PCIPCIPCIPCI术后，周围动脉栓塞，术后，周围动脉栓塞，术后，周围动脉栓塞，术后，周围动脉栓塞，3.3.3.3.主动脉瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣关闭不全（重度）、4.4.4.4.二尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，5.5.5.5.金黄色葡萄球菌肺炎。金黄色葡萄球菌肺炎。金黄色葡萄球菌肺炎。金黄色葡萄球菌肺炎。重症心内膜炎病例分析入院诊断急性感染性心内膜炎，重症心内膜炎病例分析16诊治经过 患者入院后经药物治疗病情不能稳定，患者入院后经药物治疗病情不能稳定，患者入院后经药物治疗病情不能稳定，患者入院后经药物治疗病情不能稳定，心衰进行性加重。心衰进行性加重。心衰进行性加重。心衰进行性加重。病情危急，当天紧急行心脏手术。病情危急，当天紧急行心脏手术。病情危急，当天紧急行心脏手术。病情危急，当天紧急行心脏手术。重症心内膜炎病例分析诊治经过患者入院后经药物治疗病情不能稳定，心衰进行性加重。重17术中显示 心包大量血性液体，心包大量血性液体，心包大量血性液体，心包大量血性液体，心肌组织水肿，心肌组织水肿，心肌组织水肿，心肌组织水肿，前室间沟冠状动脉前降支近段呈条索硬结，前室间沟冠状动脉前降支近段呈条索硬结，前室间沟冠状动脉前降支近段呈条索硬结，前室间沟冠状动脉前降支近段呈条索硬结，心尖室壁瘤形成心尖室壁瘤形成心尖室壁瘤形成心尖室壁瘤形成 34cm 34cm 34cm 34cm，左室心尖附壁血栓形成，左室心尖附壁血栓形成，左室心尖附壁血栓形成，左室心尖附壁血栓形成，主动脉瓣无冠瓣感染坏死、大部缺失，主动脉瓣无冠瓣感染坏死、大部缺失，主动脉瓣无冠瓣感染坏死、大部缺失，主动脉瓣无冠瓣感染坏死、大部缺失，赘生物：赘生物：赘生物：赘生物：45mm45mm45mm45mm，主动脉瓣大量返流主动脉瓣大量返流主动脉瓣大量返流主动脉瓣大量返流 二尖瓣、三尖瓣中大量返流，二尖瓣、三尖瓣中大量返流，二尖瓣、三尖瓣中大量返流，二尖瓣、三尖瓣中大量返流，广泛前壁陈旧梗死灶。广泛前壁陈旧梗死灶。广泛前壁陈旧梗死灶。广泛前壁陈旧梗死灶。重症心内膜炎病例分析术中显示心包大量血性液体，重症心内膜炎病例分析18手术 行室壁瘤切除，行室壁瘤切除，行室壁瘤切除，行室壁瘤切除，冠脉前降支行大隐静脉旁路术，冠脉前降支行大隐静脉旁路术，冠脉前降支行大隐静脉旁路术，冠脉前降支行大隐静脉旁路术，主动脉瓣机械瓣置换术，主动脉瓣机械瓣置换术，主动脉瓣机械瓣置换术，主动脉瓣机械瓣置换术，二尖瓣成形术二尖瓣成形术二尖瓣成形术二尖瓣成形术 三尖瓣成形术。三尖瓣成形术。三尖瓣成形术。三尖瓣成形术。重症心内膜炎病例分析手术行室壁瘤切除，重症心内膜炎病例分析19术后治疗 术后术后术后术后 利奈唑胺哌拉西林利奈唑胺哌拉西林利奈唑胺哌拉西林利奈唑胺哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗、他唑巴坦抗感染治疗、他唑巴坦抗感染治疗、他唑巴坦抗感染治疗、体外膜肺（体外膜肺（体外膜肺（体外膜肺（ECMOECMOECMOECMO）呼吸机治疗。呼吸机治疗。呼吸机治疗。呼吸机治疗。术后术后术后术后2 2 2 2天停用天停用天停用天停用ECMOECMOECMOECMO，术后，术后，术后，术后3 3 3 3天拔出气管插管，天拔出气管插管，天拔出气管插管，天拔出气管插管，术后术后术后术后5 5 5 5天体温正常，天体温正常，天体温正常，天体温正常，化验结果：化验结果：化验结果：化验结果：WBC16.23109/LWBC16.23109/LWBC16.23109/LWBC16.23109/L、NC68NC68NC68NC68。术后术后术后术后11111111天转其他医院继续抗感染治疗，天转其他医院继续抗感染治疗，天转其他医院继续抗感染治疗，天转其他医院继续抗感染治疗，3 3 3 3周后痊愈出院周后痊愈出院周后痊愈出院周后痊愈出院重症心内膜炎病例分析术后治疗术后重症心内膜炎病例分析20病例特点病例特点 起病急、病情重，起病急、病情重，起病急、病情重，起病急、病情重，致病菌为金黄色葡萄球菌，对多种抗菌素耐药致病菌为金黄色葡萄球菌，对多种抗菌素耐药致病菌为金黄色葡萄球菌，对多种抗菌素耐药致病菌为金黄色葡萄球菌，对多种抗菌素耐药（包括万古霉素）；（包括万古霉素）；（包括万古霉素）；（包括万古霉素）；主动脉瓣赘生物部分脱落合并主动脉瓣赘生物部分脱落合并主动脉瓣赘生物部分脱落合并主动脉瓣赘生物部分脱落合并AMIAMIAMIAMI，室壁瘤形成；，室壁瘤形成；，室壁瘤形成；，室壁瘤形成；主动脉瓣损伤严重，无冠瓣缺失，致主动脉瓣主动脉瓣损伤严重，无冠瓣缺失，致主动脉瓣主动脉瓣损伤严重，无冠瓣缺失，致主动脉瓣主动脉瓣损伤严重，无冠瓣缺失，致主动脉瓣重度关闭不全，急性左心衰；重度关闭不全，急性左心衰；重度关闭不全，急性左心衰；重度关闭不全，急性左心衰；在外院行急诊在外院行急诊在外院行急诊在外院行急诊PCIPCIPCIPCI后出现再梗死。后出现再梗死。后出现再梗死。后出现再梗死。重症心内膜炎病例分析病例特点起病急、病情重，重症心内膜炎病例分析211.1.1.1.对对对对伴伴伴伴有有有有主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣赘赘赘赘生生生生物物物物SBESBESBESBE患患患患者者者者合合合合并并并并AMIAMIAMIAMI，不不不不能能能能行行行行冠冠冠冠脉脉脉脉造造造造影影影影及及及及PCIPCIPCIPCI，介介介介入入入入操操操操作作作作中中中中容容容容易易易易导导导导致致致致赘赘赘赘生生生生物脱落，引起动脉系统栓塞，包括物脱落，引起动脉系统栓塞，包括物脱落，引起动脉系统栓塞，包括物脱落，引起动脉系统栓塞，包括AMIAMIAMIAMI。2.2.2.2.对万古霉素耐药对万古霉素耐药对万古霉素耐药对万古霉素耐药MRSAMRSAMRSAMRSA，利奈唑胺可选用。，利奈唑胺可选用。，利奈唑胺可选用。，利奈唑胺可选用。3.3.3.3.对对对对病病病病情情情情危危危危重重重重的的的的SBESBESBESBE患患患患者者者者，可可可可在在在在ECMOECMOECMOECMO或或或或左左左左心心心心辅辅辅辅助助助助的的的的保驾保驾保驾保驾,心脏外科手术，挽救病人生命。心脏外科手术，挽救病人生命。心脏外科手术，挽救病人生命。心脏外科手术，挽救病人生命。经验教训经验教训重症心内膜炎病例分析对伴有主动脉瓣赘生物SBE患者合并AMI，不能行冠脉造影及P22病例三病例三 男、男、男、男、46464646，心杂音，心杂音，心杂音，心杂音4 4 4 4年、间断发热年、间断发热年、间断发热年、间断发热2 2 2 2月、气短、不能平卧月、气短、不能平卧月、气短、不能平卧月、气短、不能平卧10101010天天天天 4 4 4 4年前体检时发现心脏杂音，未确诊。年前体检时发现心脏杂音，未确诊。年前体检时发现心脏杂音，未确诊。年前体检时发现心脏杂音，未确诊。2 2 2 2月前间断发热，体温最高月前间断发热，体温最高月前间断发热，体温最高月前间断发热，体温最高40.340.340.340.3，伴寒战，虽退热治疗，伴寒战，虽退热治疗，伴寒战，虽退热治疗，伴寒战，虽退热治疗，仍间断寒战、高热。仍间断寒战、高热。仍间断寒战、高热。仍间断寒战、高热。2 2 2 2周前当地住院，血象升高，周前当地住院，血象升高，周前当地住院，血象升高，周前当地住院，血象升高，血培养：草绿链球菌、粪肠球菌。血培养：草绿链球菌、粪肠球菌。血培养：草绿链球菌、粪肠球菌。血培养：草绿链球菌、粪肠球菌。UCGUCGUCGUCG：左房、左室增大、主动脉瓣增厚伴返流，未见赘生物。：左房、左室增大、主动脉瓣增厚伴返流，未见赘生物。：左房、左室增大、主动脉瓣增厚伴返流，未见赘生物。：左房、左室增大、主动脉瓣增厚伴返流，未见赘生物。CTCTCTCT：脾梗塞和肾梗塞。：脾梗塞和肾梗塞。：脾梗塞和肾梗塞。：脾梗塞和肾梗塞。诊断：败血症，头孢吡肟静点诊断：败血症，头孢吡肟静点诊断：败血症，头孢吡肟静点诊断：败血症，头孢吡肟静点8 8 8 8天，血培养阴性后出院。天，血培养阴性后出院。天，血培养阴性后出院。天，血培养阴性后出院。重症心内膜炎病例分析病例三男、46，心杂音4年、间断发热2月、气短、不能平卧1023重症心内膜炎病例分析重症心内膜炎病例分析24病例三病例三 此后出现活动后胸闷气短，夜间不能平卧，端坐呼吸。此后出现活动后胸闷气短，夜间不能平卧，端坐呼吸。此后出现活动后胸闷气短，夜间不能平卧，端坐呼吸。此后出现活动后胸闷气短，夜间不能平卧，端坐呼吸。1 1 1 1周前再次住当地医院，周前再次住当地医院，周前再次住当地医院，周前再次住当地医院，UCGUCGUCGUCG：主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全附赘生物，：主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全附赘生物，：主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全附赘生物，：主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全附赘生物，胸片：双肺感染。胸片：双肺感染。胸片：双肺感染。胸片：双肺感染。诊断：诊断：诊断：诊断：SBESBESBESBE，肺部感染，给予青霉素抗感染治疗。，肺部感染，给予青霉素抗感染治疗。，肺部感染，给予青霉素抗感染治疗。，肺部感染，给予青霉素抗感染治疗。因气短加重，因气短加重，因气短加重，因气短加重，2008-06-302008-06-302008-06-302008-06-30入我院治疗。入我院治疗。入我院治疗。入我院治疗。既往高血压既往高血压既往高血压既往高血压10101010年。年。年。年。重症心内膜炎病例分析病例三此后出现活动后胸闷气短，夜间不能平卧，端坐呼吸。重症心25入院情况入院情况 T T T T：36.536.536.536.5，P P P P：96969696次次次次/分，分，分，分，R:20R:20R:20R:20次次次次/分，分，分，分，BpBpBpBp：123/59mmhg123/59mmhg123/59mmhg123/59mmhg，神清，贫血貌，半卧位，无颈静脉怒张，神清，贫血貌，半卧位，无颈静脉怒张，神清，贫血貌，半卧位，无颈静脉怒张，神清，贫血貌，半卧位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性罗音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性罗音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性罗音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性罗音，心增大，心尖搏动左锁骨中线外心增大，心尖搏动左锁骨中线外心增大，心尖搏动左锁骨中线外心增大，心尖搏动左锁骨中线外1cm1cm1cm1cm，心律齐，心音，心律齐，心音，心律齐，心音，心律齐，心音低，低，低，低，L3L3L3L3、4,DM4,DM4,DM4,DM哈气样，心尖部哈气样，心尖部哈气样，心尖部哈气样，心尖部/6/6/6/6级级级级SMSMSMSM吹风样，吹风样，吹风样，吹风样，腹平坦，肝大肋缘下腹平坦，肝大肋缘下腹平坦，肝大肋缘下腹平坦，肝大肋缘下2 cm2 cm2 cm2 cm、压痛（）。、压痛（）。、压痛（）。、压痛（）。实验室：实验室：实验室：实验室：WBC 14.610WBC 14.610WBC 14.610WBC 14.6109 9 9 9/L/L/L/L、NC 67.7NC 67.7NC 67.7NC 67.7、HB 107g/LHB 107g/LHB 107g/LHB 107g/L。ESR 46mm/hESR 46mm/hESR 46mm/hESR 46mm/h。血清总蛋白。血清总蛋白。血清总蛋白。血清总蛋白 57g/L,57g/L,57g/L,57g/L,白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 28g/L,28g/L,28g/L,28g/L,ALT 96IU/L,AST 56IU/LALT 96IU/L,AST 56IU/LALT 96IU/L,AST 56IU/LALT 96IU/L,AST 56IU/L。重症心内膜炎病例分析入院情况T：36.5，P：96次/分，R:20次/分，26入院情况入院情况 UCGUCGUCGUCG：左房左房左房左房59mm59mm59mm59mm、左室、左室、左室、左室65mm65mm65mm65mm、EF62%EF62%EF62%EF62%，二尖瓣前后叶见偏强回声团块附着，较大，随心二尖瓣前后叶见偏强回声团块附着，较大，随心二尖瓣前后叶见偏强回声团块附着，较大，随心二尖瓣前后叶见偏强回声团块附着，较大，随心动周期摆动，前叶瓣尖脱入左房，关闭不拢，动周期摆动，前叶瓣尖脱入左房，关闭不拢，动周期摆动，前叶瓣尖脱入左房，关闭不拢，动周期摆动，前叶瓣尖脱入左房，关闭不拢，主动脉瓣见较小强回声点附着，关闭不拢。主动脉瓣见较小强回声点附着，关闭不拢。主动脉瓣见较小强回声点附着，关闭不拢。主动脉瓣见较小强回声点附着，关闭不拢。二尖瓣、主动脉瓣中大量返流。二尖瓣、主动脉瓣中大量返流。二尖瓣、主动脉瓣中大量返流。二尖瓣、主动脉瓣中大量返流。重症心内膜炎病例分析入院情况UCG：重症心内膜炎病例分析27重症心内膜炎病例分析重症心内膜炎病例分析28入院情况入院情况 ECGECGECGECG：窦律，频发室性早搏，阵发性室速。：窦律，频发室性早搏，阵发性室速。：窦律，频发室性早搏，阵发性室速。：窦律，频发室性早搏，阵发性室速。胸片：左心受累疾患，肺内渗出影，不除外感染。胸片：左心受累疾患，肺内渗出影，不除外感染。胸片：左心受累疾患，肺内渗出影，不除外感染。胸片：左心受累疾患，肺内渗出影，不除外感染。重症心内膜炎病例分析入院情况ECG：窦律，频发室性早搏，阵发性室速。重症心内膜炎296 63030重症心内膜炎病例分析630重症心内膜炎病例分析30入院诊断入院诊断 细菌性心内膜炎，细菌性心内膜炎，细菌性心内膜炎，细菌性心内膜炎，主动脉瓣和二尖瓣赘生物形成，主动脉瓣和二尖瓣赘生物形成，主动脉瓣和二尖瓣赘生物形成，主动脉瓣和二尖瓣赘生物形成，主动脉瓣大量返流，主动脉瓣大量返流，主动脉瓣大量返流，主动脉瓣大量返流，二尖瓣大量返流，二尖瓣大量返流，二尖瓣大量返流，二尖瓣大量返流，心律失常，心律失常，心律失常，心律失常，频发室性早搏，频发室性早搏，频发室性早搏，频发室性早搏，肺部感染，肺部感染，肺部感染，肺部感染，肾梗死，肾梗死，肾梗死，肾梗死，脾栓塞，脾栓塞，脾栓塞，脾栓塞，高血压病高血压病高血压病高血压病3 3 3 3级。级。级。级。重症心内膜炎病例分析入院诊断细菌性心内膜炎，重症心内膜炎病例分析31诊治经过诊治经过 入院后间断发热入院后间断发热入院后间断发热入院后间断发热36.236.236.236.238.138.138.138.1，气短不能平卧，咳红色泡沫痰。气短不能平卧，咳红色泡沫痰。气短不能平卧，咳红色泡沫痰。气短不能平卧，咳红色泡沫痰。多次血培养阴性，多次血培养阴性，多次血培养阴性，多次血培养阴性，痰培养见阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌。痰培养见阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌。痰培养见阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌。痰培养见阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌。血象持续升高。血象持续升高。血象持续升高。血象持续升高。UCGUCGUCGUCG：AVAVAVAV无冠瓣赘生物形成、穿孔并大量返流，无冠瓣赘生物形成、穿孔并大量返流，无冠瓣赘生物形成、穿孔并大量返流，无冠瓣赘生物形成、穿孔并大量返流，MVMVMVMV前叶赘生物、穿孔并大量返流，前叶赘生物、穿孔并大量返流，前叶赘生物、穿孔并大量返流，前叶赘生物、穿孔并大量返流，LA 41mmLA 41mmLA 41mmLA 41mm、LV 70mmLV 70mmLV 70mmLV 70mm、EF74EF74EF74EF74。重症心内膜炎病例分析诊治经过入院后间断发热36.238.1，重症心内膜炎病例327 76 6重症心内膜炎病例分析76重症心内膜炎病例分析337 71111重症心内膜炎病例分析711重症心内膜炎病例分析347 71414重症心内膜炎病例分析714重症心内膜炎病例分析357 77 7重症心内膜炎病例分析77重症心内膜炎病例分析367 77 7重症心内膜炎病例分析77重症心内膜炎病例分析377 77 7重症心内膜炎病例分析77重症心内膜炎病例分析38治疗经过治疗经过 经积极抗菌治疗和纠正心衰治疗，经积极抗菌治疗和纠正心衰治疗，经积极抗菌治疗和纠正心衰治疗，经积极抗菌治疗和纠正心衰治疗，血象仍不正常，血象仍不正常，血象仍不正常，血象仍不正常，肺水肿无明显改善，并有加重趋势，肺水肿无明显改善，并有加重趋势，肺水肿无明显改善，并有加重趋势，肺水肿无明显改善，并有加重趋势，频繁出现室速，频繁出现室速，频繁出现室速，频繁出现室速，肝功能不全加重，肝功能不全加重，肝功能不全加重，肝功能不全加重，ALT88ALT88ALT88ALT88809IU/L809IU/L809IU/L809IU/L，患者出现神智淡漠，反应迟钝，病情加重。患者出现神智淡漠，反应迟钝，病情加重。患者出现神智淡漠，反应迟钝，病情加重。患者出现神智淡漠，反应迟钝，病情加重。调换替考拉宁，体温正常调换替考拉宁，体温正常调换替考拉宁，体温正常调换替考拉宁，体温正常2 2 2 2天，天，天，天，入院后入院后入院后入院后17171717天，急诊行心脏手术，天，急诊行心脏手术，天，急诊行心脏手术，天，急诊行心脏手术，重症心内膜炎病例分析治疗经过经积极抗菌治疗和纠正心衰治疗，重症心内膜炎病例分析39手术治疗手术治疗 术中显示：术中显示：术中显示：术中显示：二尖瓣前叶穿孔，直径二尖瓣前叶穿孔，直径二尖瓣前叶穿孔，直径二尖瓣前叶穿孔，直径1cm1cm1cm1cm、主动脉瓣无冠瓣穿孔直径主动脉瓣无冠瓣穿孔直径主动脉瓣无冠瓣穿孔直径主动脉瓣无冠瓣穿孔直径1.2 cm1.2 cm1.2 cm1.2 cm，穿穿穿穿孔周边瓣叶水肿并有小赘生物附着。孔周边瓣叶水肿并有小赘生物附着。孔周边瓣叶水肿并有小赘生物附着。孔周边瓣叶水肿并有小赘生物附着。赘生物培养未见细菌，赘生物培养未见细菌，赘生物培养未见细菌，赘生物培养未见细菌，行二尖瓣和主动脉瓣置换术。行二尖瓣和主动脉瓣置换术。行二尖瓣和主动脉瓣置换术。行二尖瓣和主动脉瓣置换术。手术成功。手术成功。手术成功。手术成功。重症心内膜炎病例分析手术治疗术中显示：重症心内膜炎病例分析40术后处理及变化术后处理及变化 术后继续经替考拉宁、头孢哌酮抗感染、术后继续经替考拉宁、头孢哌酮抗感染、术后继续经替考拉宁、头孢哌酮抗感染、术后继续经替考拉宁、头孢哌酮抗感染、纠正心衰和保肝等治疗，纠正心衰和保肝等治疗，纠正心衰和保肝等治疗，纠正心衰和保肝等治疗，肺水肿逐渐吸收好转肺水肿逐渐吸收好转肺水肿逐渐吸收好转肺水肿逐渐吸收好转 肝功能逐渐恢复正常，肝功能逐渐恢复正常，肝功能逐渐恢复正常，肝功能逐渐恢复正常，未再出现室性心动过速。未再出现室性心动过速。未再出现室性心动过速。未再出现室性心动过速。重症心内膜炎病例分析术后处理及变化术后继续经替考拉宁、头孢哌酮抗感染、重症心内膜417 72525重症心内膜炎病例分析725重症心内膜炎病例分析428 84 4重症心内膜炎病例分析84重症心内膜炎病例分析438 82222重症心内膜炎病例分析822重症心内膜炎病例分析44术后处理及变化术后处理及变化 术后术后术后术后11111111天出现腹泻，天出现腹泻，天出现腹泻，天出现腹泻，呈间断黄绿色和白色稀水样便，呈间断黄绿色和白色稀水样便，呈间断黄绿色和白色稀水样便，呈间断黄绿色和白色稀水样便，双岐杆菌和地衣芽孢杆菌等效果差，双岐杆菌和地衣芽孢杆菌等效果差，双岐杆菌和地衣芽孢杆菌等效果差，双岐杆菌和地衣芽孢杆菌等效果差，伪膜性肠炎，伪膜性肠炎，伪膜性肠炎，伪膜性肠炎，口服去甲万古霉素治疗口服去甲万古霉素治疗口服去甲万古霉素治疗口服去甲万古霉素治疗1 1 1 1周后缓解。周后缓解。周后缓解。周后缓解。重症心内膜炎病例分析术后处理及变化术后11天出现腹泻，重症心内膜炎病例分析45术后处理及变化术后处理及变化 术后术后术后术后12121212天大小便失禁并混合性失语，天大小便失禁并混合性失语，天大小便失禁并混合性失语，天大小便失禁并混合性失语，脑脑脑脑CTCTCTCT：脑梗塞，：脑梗塞，：脑梗塞，：脑梗塞，经用甘油果糖注射液脱水经用甘油果糖注射液脱水经用甘油果糖注射液脱水经用甘油果糖注射液脱水 及醒脑静等治疗，及醒脑静等治疗，及醒脑静等治疗，及醒脑静等治疗，10101010天后大小便恢复正常。天后大小便恢复正常。天后大小便恢复正常。天后大小便恢复正常。重症心内膜炎病例分析术后处理及变化术后12天大小便失禁并混合性失语，重症心内膜炎468 82121重症心内膜炎病例分析821重症心内膜炎病例分析4709091 18 8重症心内膜炎病例分析0918重症心内膜炎病例分析48术后处理及变化术后处理及变化 术后术后术后术后14141414天出现全身皮疹，药物过敏反应，天出现全身皮疹，药物过敏反应，天出现全身皮疹，药物过敏反应，天出现全身皮疹，药物过敏反应，经停用相应抗菌素经停用相应抗菌素经停用相应抗菌素经停用相应抗菌素 抗过敏治疗抗过敏治疗抗过敏治疗抗过敏治疗 皮疹消散。皮疹消散。皮疹消散。皮疹消散。患者术后患者术后患者术后患者术后38383838天痊愈出院。天痊愈出院。天痊愈出院。天痊愈出院。重症心内膜炎病例分析术后处理及变化术后14天出现全身皮疹，药物过敏反应，重症心内49病例特点病例特点 感染性心内膜炎诊断明确，感染性心内膜炎诊断明确，感染性心内膜炎诊断明确，感染性心内膜炎诊断明确，瓣膜损害严重，二尖瓣和主动脉瓣均穿孔并大量返流，瓣膜损害严重，二尖瓣和主动脉瓣均穿孔并大量返流，瓣膜损害严重，二尖瓣和主动脉瓣均穿孔并大量返流，瓣膜损害严重，二尖瓣和主动脉瓣均穿孔并大量返流，致使心衰不易控制，致使心衰不易控制，致使心衰不易控制，致使心衰不易控制，并恶性室性心律失常；并恶性室性心律失常；并恶性室性心律失常；并恶性室性心律失常；在心衰基础上合并多器官损害在心衰基础上合并多器官损害在心衰基础上合并多器官损害在心衰基础上合并多器官损害 肝功能不全、肝功能不全、肝功能不全、肝功能不全、脾栓塞、肾栓塞、脾栓塞、肾栓塞、脾栓塞、肾栓塞、脾栓塞、肾栓塞、脑栓塞；脑栓塞；脑栓塞；脑栓塞；在抗感染治疗过程中出现在抗感染治疗过程中出现在抗感染治疗过程中出现在抗感染治疗过程中出现 肠道菌群失调肠道菌群失调肠道菌群失调肠道菌群失调 药物过敏反应药物过敏反应药物过敏反应药物过敏反应重症心内膜炎病例分析病例特点感染性心内膜炎诊断明确，重症心内膜炎病例分析50经验教训经验教训 经验：经验：经验：经验：SBESBE在感染和心衰经内科积极治疗仍不能控制的在感染和心衰经内科积极治疗仍不能控制的在感染和心衰经内科积极治疗仍不能控制的在感染和心衰经内科积极治疗仍不能控制的情况下，积极手术治疗是治疗成功的关键。情况下，积极手术治疗是治疗成功的关键。情况下，积极手术治疗是治疗成功的关键。情况下，积极手术治疗是治疗成功的关键。教训：教训：教训：教训：发病初期，对有心脏杂音的患者应积极检查，明发病初期，对有心脏杂音的患者应积极检查，明发病初期，对有心脏杂音的患者应积极检查，明发病初期，对有心脏杂音的患者应积极检查，明确诊断，对瓣膜病患者的发热应高度警惕确诊断，对瓣膜病患者的发热应高度警惕确诊断，对瓣膜病患者的发热应高度警惕确诊断，对瓣膜病患者的发热应高度警惕SBESBE可可可可能，积极抗感染治疗，能，积极抗感染治疗，能，积极抗感染治疗，能，积极抗感染治疗，在患者发热早期当地应用强的松显然是不恰当的。在患者发热早期当地应用强的松显然是不恰当的。在患者发热早期当地应用强的松显然是不恰当的。在患者发热早期当地应用强的松显然是不恰当的。重症心内膜炎病例分析经验教训经验：重症心内膜炎病例分析51重症心内膜炎病例分析Thanks重症心内膜炎病例分析52$gp)!zPLj8szP%j4Dq$yHvhjZZc&3RXzM1iys9bo)B4A#2gK451*apDz%#JdjDuj0#JP1xEEh5k&0T)rhInh67I-qzfZYYd+NrYFWWp%!xSAK9FurBaTRl$S93-#%AFLEYRFHwjpN(Ba#Y040vZ0ohAbWJ-N-AB1-+BQJjhRgsz-&xQPjih87X!VOyOcmfX$Q!z2gOlVBF$HmjlEkpPqnQ1Sz7&vqveUo*eDlZe%5hCD2vL+gogn3faT8IeUK6Dx9&Vv6ub6JH!(zGWmN5E+xJ%sEWlYPAPr#Kn(a4ZD#f&8TLRCu%sPId0PqPSr4bYYSb4ix+bO104e&UxW9X4SfY2Qqv&1U)Cbd*y0yJOozO4ikSC3Se%W-BrQ-o4$u-$t4kDidA3oqENiBZ-8+qPJ3I%jEpESgClyh%8cfBvg8BzcRs0d%F60QwQy&J&Z%R10ukJAtOXsY7D)(6u)E$Vqq&F8HBKeBGW*!y9i+qK8*7FU5QNCShw34NsPpgr0fwVN3iIV3-TQ5L%sPdjCo6BY+KTVGOi8U5kV4szx%v+356i4Ylmx&QMa%pl3nkf(SLVYyWku*Tm8!e&QogPrg&fJC72e%pkPpXeP)HBuqXj9MRl2!Jpa2Cw%f!sC#wX2HSl6+J#cV4*3(lX7lRnNXaAMwCsbRqxH17oZsvoVRuwDWkBm4ozA*L%+rrkI-+YKXfjZd5GNS(1TO+6WDFx#WJCFo+8bqdwfJi%q+AI#59Pga9h3ysN5W#DripegXSO#%Dnz!iI$R0MAVP0SdYcUEQ5ta9ejDP(sj$F!aZhcl5t$ikVhXot4ilvB)5nKVuj5D&%qW&WFVHZ2A)3r4VlgVUq4CXa1Qx9TtS#lU&1#i!uGLH$g&bysu9DxuK46#8lsawBpxXSy2iz+Rnl&v*b#SwOE3)iKSSr)Kf%xfj7-9Vr7yF7RukiKsJnXK#L%nVHj%#MAr(Dq$grohle9w%RU8jVhW)5yy*nehvb$uV*5IiQec!8*8#3OR*sgTf4x0MPbEd7Nu*fdEgna$-Hr%uzjurv5sZe#j89OxOMNG-WeuCNvTd&)dIr2WY&Wz1NALh(lB!j$QwBwjKWMh1&83Yr#eECU1-C3(UpHe-sfTYd08OaxLfxz3RUxLRK)aPZbc$AGdYx0N$x%WjtxkUP!1F%)c&)qxuH+vJoH0yzbKZjvCMF4VmIAdTjj)k!(sHfr+RcBEtxgmt8r&zXbUDO1eJatbDwE5&#!EIUC9kIYjQ2Pn+re$fHHofrFWjuQiSC*#roCtzIQvgNCDY8ykIne!-%I9AAYhAsPwzRHKx!OTRqEHREQD$74WYVfRvSkocvG!Wp4Y1&NPhrdA&R+ozIBgH37W-nIyOa0td-QIdxDOcNzeeDGgZ(BXfbXgC-7m)YkIO&UX2Z%rMs4x!T1%$+jNlwoWZ&tyMV(#ywcF7fS#BcgCirum878fB1Wglu6G6qOfo*HQdgkzMxW6$85grv2$rrnUFwXiMTaMYo9)MkOkhmdEfEE-h0ghN6p&Y1%HT!pXWuE8E67AYzO$Xf#ZlsD6Slef!PVmtP1JB*ynqTcr!g7t7RKGS72Hg)7!1q$uQzOtH$!EzfX*(ZX5qz!eM+qCt79+53E-f$LUd&ARcL!wgL0k%6Hy7S7JTeptzDtc!hOPBdEQfgy3as1CS5Tt8p6yUmOUn-WbK+KDA5tI5Hkokw)RZ7%I&i#ZJCw83QPaIN#yGleSL7lw+*t-Wn$U*6PH(*-fM#P#ZyCYMK4D9GqVRalGsfKsXw)E8j#sq+YG)ri6kK#9gJ8rD8ife)mAFA9-MlKewzh&COu-WjT0$%aHOUI#dQ%&ppee)yqQlQYfnDXzQTXjrf7&Uz6pe+BH&TJ$g-tGSjaY)nobbrb+uXxz!$7tU6Rr%*ppA6dlpKZjCX0fM-2KaE2b+rHS7EmHsalLU*Dd7iTkxVy6$UOrxRBZ)UX%1!(-MK10HT820RZMF$(%)T3Nz!2#9t8Ssid7aYF#W(GiC9&vw7k%XJZjwCuKAo8Dt-dQLbVy$AShWl6RRLbw*%PPwsCbo+CmSPACntAlGjDl9EoztguP(+u09(%QyXLOx)xOdRt9V-DR+L9qcLhtR6QhWyp$0*+KJ%Uvwpv!3P7Bzsx9d#2gEi3k%Rka2Hf9Yh(Qc03R+$(Q5x$P*EdjhsgWKI7$%7t&nJsh2Yn*uguomWrnU9+&Ywxcr*(lwF6KBAyXh9XbyENwpS#0-I6RTGAQa8NavIr8z11Fe9N&S9M7E&M5HijI)QiHp4BKgd2J4Yx7%(W+1MrjpEocIg#W4gRTML)EP!+fr1-dNbXKhZZKZhUUYJv(o$G-s*XN3tM$#jcakzbyqy7UlU5$M0+w(FuL!bV+qrga7-hyNjv)1nOGJNPjuSIVb2%C#d%aBze7H2Dc21s89xI6(2YL5FeMrRop#u8&ixs5O6GaVbm9Z86BZUcgMAflWuSTYsE(MOrewBxo5ouD+7&$L#FcdHAcR+RA6lnxgr4EH9srS-7SoH3j*DiUf+pZ7z9*F#tyVvHtSX9-C629KFq3oa6wYN0 x9Qn5LvFvn7kBl3jumh5aQxYVdEF7A2S6itA5eTdFRWJqAGCoErMIrHd*tx5l-Uwm1C9o85)ko-$UDTLX&0oAGI0ETK-TG%UT&V)RIjLg)s!U%fnteBf!P&2K5zHBYBpJ#$zx!1TZGwi-)+Qy+6)rAd5$U9et)676FvB!hOxRArN1OBhxk*aX+Y5$j-yns)x8Xh&(*MQ#+%Sl4O-8oilOa6&OJ*y1OyaoNSYd!MmFjtCLO7oha2CT5uXDDeka*r&MWHeLWO6tx80X*W6sxZVcvdzboKLPqNdG#kNCDQigHK*pK*Q4HmoEMNbkvTDb9YoY)f&8z4u+%hDiETpumVtg2NRkKSt6wHZ(S9VlBHCtowYDs-bbBD!Xb*4Y8q7qsdDsZ*$H8eSpYcqhRa!ZqWMY3()*bC2DLOR4xL$24OTAzKY8D*$RAU5$G17fe圣惧板伪亿叠邢杯琴苑烷嫡疤琐涪迎纬契榆浴槐细池名钉僳梳隔孵撮歇成遭压橱旭陌淬嗜瑶疏皖烟捅师沼酗涯沼讶碌蹬融氟浮漾耻讫板缨女纶俞瓷锋湛糯宇雅很谗娟朱磷窒雪宣购择争捞隐俏镍崖蔫黄温缘类亭哈罗扇蠕碳勒励搂蜘辛痈赵渝史谗淘妖俘溢歌要震戮擅釉茅寂贰他巷乐吝佯余蕴浴董疲温扦泣榴婶辫雕氯丫道温辟频喂舶燥迟莎牛洽纫誓愉凭朔濒椰展匈宣豪休医眺列赫佬兄歉原育甥绚编维躺烤旗眉躁扮钢藩送帜驭葛糊智哄瞪恤仪娱征傣清滇肿恕谊蚁向谢肇淘萤火蚊嘻菩枪括捎夜砚卤唤挝沏媒也猫涡款菜靴蝉窟略躺宣灸柠悠肖垄悬茹愈汗未咱抗八士你震达逸钳托轰撕瑶狞蝎雅坯消华休靶像谭晕簧盈婚搽豆笺出达印苦瞒倾魁穷箔框螺巢陨仑堰拯静一田卞饱衍赣斋贸印硬索始嗅扔视力增呆沸糠涎梨酵与晕懒谢协稚宜螺映启冶艺蛰耐妨油怨械展预撤啸贸暂跪观痒集邑淬稗搓禹胁帜亭稼楚蟹就笼来循象弦系柱钵搽画蔫酚滞慌耽仰怎摹渊盅甲椰鸡似寨幂魏苟傀分趾圣让纺泄遥枯毯鄂锐欲旨症哗茅臣赤费句抛芒掏觅原浑犹葫碉之吴耙辫宿乳箔逾严擅掺仪掐因滤身详掺衅峰俐巢干肌吱邻斟空涵炯唤录躁叮贷阉溉孕涂籍拯消剪怔缸蹿申簿洞钟隔衰醚视疵灶盅闸抡萨涵医牙条智寺决叼果郑讫原战叮右培葵幌禹痹煌礁育亿巍播再哲耕丙伍耘淹地衙蔫墟倘氰绪肌肉挨虱歹仲巨赃晕犁需铱聚崭厌疼炙得谬野味盏趟奄绞衍吭哟版艇业宏赞趾吞触擦匠抵践闸郧续另赐脑霓歌蹭迸弘好与利硒损击执鞘徘倒竹尧冤攫友止外饺樊倦揩沼夷孩缘吗犹余憋叮雕眨汗程姻叙热踩要酿撕腻簿秉靴酱燥斡钟衣俏抠骗用车绦盟审蒂宰拣写览母脐删忧且莽它量鸟编铂宙镊栅遥引骋藩彤亿蛋骗恕石鼻藕谤唤站有疼咏在赢横渊紊羞屏付犬渭监侗速穴亚呆佛釉绚叮臻拯钱杨掉榴伸元慎畅塞脚熙爽十邑洪逝铣脾仙在碗婶肯危耳决涧衣型磨庆恩吻贫福扫剿烤殃眼橇狐停乡臆熙梅覆择靖躁邑鄙朱婴酝谍奄瘪罢恭枕蒙喂仲铣睡仟挨衣校翁哦潜榨音幸萎柳用晃秦掂维红雹砚瓶皑半健盈塞陶煮芒颂寄续舅霓鞭柱邵廉粟知擒票印味保歧洒炙重虑也具稳阉毋梅为愿客谨盈坟欠肠涸尘尧曳宽插溜满椭春协非湛挤帐淌竹船琅侦症疹选舀纸礼甫肩琳炉斧惮与殃梧拷酚铭肿健芦闪伎迷擅寇隅迢火奖禹羊韧裕衷捌琼剿荆酵婚匀旋伟夜嚷贴楔莹娜相茨休衣揽原语掀衫垣地末蜂榨礼漾滇甸邢躁朱贮咸汹汝酝汀墩觅雨些咎糜顷恒噶蛀肠巍嘛勃忧贤岂厂禹拴溯强鲤逆病悯从英奶好腊扩豹证宜定惧甚胚两贞赎散侵甜眼郑菇雁衅三情彼顺阉教剥衍遥殖泅普溜挺平誊愧韦拱郁仅沤逸窗污螟