重型颅脑损伤早期康复治疗进展课件

重型重型颅脑损伤早期康早期康复治复治疗进展展重型颅脑损伤早期康复治疗进展重型颅脑损伤早期康复治疗进展重型1临床上的思索临床上的思索p 重型颅脑损伤重型颅脑损伤(GCS38分)p 优化治疗：指南的理解与执行 专家的建议p 监测与评估：ICP/CPP/PBO2/Brain Microdialysis 临床上的思索 重型颅脑损伤(GCS38分)2200720162024/7/1200720162023/8/123易发生的继发损害易发生的继发损害n ICP20mmHgn 脑水肿（Brain edema）n 血肿（Hematoma）n 脑血管痉挛（Vasospasm）n 高血液粘稠度（Hyperemia）n 低灌注（Hypoperfusion）n 发热（Fever）n 癫痫发作(Seizure)Ischemia 缺血缺血易发生的继发损害 ICP20mmHg Ischemia4系统性继发性损害（Systemic Secondary Injury）n 血压过低（Hypotension）n 低氧血症（Hypoxia）n 高碳酸血症(Hypercapnia）n 低钠血症Hyponatremian 感染（Infection）n 高血糖(Hyperglycemia）系统性继发性损害 血压过低（Hypotension）5缺血（缺血（IschemiaIschemia）供给Supplyperfusion需求需求Demandmetabolism低体温（低体温（Hypothermia）镇静（镇静（Sedation）预防癫痫发作预防癫痫发作(Seizure)CPP managementCPP=MBP-ICP=6070mmHg缺血（Ischemia）供给Supply需求低体温（Hypo6严重颅脑损伤集束化处理严重颅脑损伤集束化处理(2013)(2013)保证足够的氧供保证足够的氧供(PaO270mmHg)，机械通气维持，机械通气维持PaCO2 3438mmHg,可可使用短暂的过度通气（使用短暂的过度通气（2min）以快速降低过高的）以快速降低过高的ICP。控制目标：成年人维持控制目标：成年人维持CPPCPP在在6070mmHg6070mmHg。足够的循环血量，维持血红蛋白在足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在在0.35以上，血浆白蛋白接近以上，血浆白蛋白接近40g/L；维持每；维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测(GCS 38)。避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态（避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态（T在在3637度左右）。度左右）。主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为1520Kcal/kg/24小时）；小时）；避免高血糖，控制血糖在避免高血糖，控制血糖在57.5 mmol/L；避免低钠血症，允许性的高血钠值为避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。头位抬高头位抬高3045度，头部处于中立位。度，头部处于中立位。早期给予充分的镇静早期给予充分的镇静早期质子泵抑制剂早期质子泵抑制剂预防继发性癫痫预防继发性癫痫严重颅脑损伤集束化处理(2013)保证足够的氧供(PaO27现状现状 严重颅脑损伤（严重颅脑损伤（GCS8GCS8分分)死亡率死亡率36%36%生活质量生活质量 植物状态生存植物状态生存5%5%重度残级重度残级16%16%中度残级中度残级16%16%生存良好生存良好27%27%现状 严重颅脑损伤（GCS20mmHg)2024/7/1A prospective,randomized clin19治治疗前、前、后后CMRO2的的变变化化2024/7/1治疗前、后CMRO2的变化2023/8/1220治治疗前、后前、后脑组织间氧分氧分压变化化2024/7/1治疗前、后脑组织间氧分压变化2023/8/1221治治疗前、后平均前、后平均颅内内压变化化2024/7/1治疗前、后平均颅内压变化2023/8/1222治治疗前后前后L/P比比值变值变化化2024/7/1治疗前后L/P比值变化2023/8/1223 评价价 Hyperbaric O2 has a more robust posttreatment effect than NBH on oxidative cerebral metabolismy to produce a brain tissue PO2 200 mm Hg.However,it appears that O2 treatment for severe TBI is not an all or nothing phenomenon but represents a graduated effect.No signs of pulmonary or cerebral O2 toxicity were present.与常与常压氧治氧治疗组比比较高高压氧氧对颅脑损伤的治的治疗表表现出明出明显的有氧的有氧代代谢作用作用,这可能与高可能与高压氧治氧治疗明明显提高提高脑组织间氧分氧分压有关有关(BtPO2200mmHg).对重型重型颅脑损伤高高压氧治氧治疗据有明据有明显效果效果,同同时也也未未观察到氧中毒察到氧中毒现像像.2024/7/1 评价 Hyperbaric O2 24 美囯大规模针对严重颅脑损伤美囯大规模针对严重颅脑损伤(GCS8(GCS8分分)的二期研的二期研究证明高压氧和常压氧治疗明显优於常规治疗组究证明高压氧和常压氧治疗明显优於常规治疗组,约约50%50%的病人神经系统恢复明显的病人神经系统恢复明显,目前正在进行三期临床目前正在进行三期临床评价评价,估计参於患者约估计参於患者约10001000人人,其中其中500500人对照组人对照组,主要主要观察压力观察压力(1.5 2.0 2.5 ATA),(1.5 2.0 2.5 ATA),频次频次(0,QD,BID)(0,QD,BID)和是否和是否伴随常压高浓度吸氧伴随常压高浓度吸氧.2024/7/1 美囯大规模针对严重颅脑损伤(GCS8分)的二期研究证252024/7/12023/8/1226三期研究的主要目标三期研究的主要目标2024/7/1三期研究的主要目标2023/8/1227澳大利亚重症医学中澳大利亚重症医学中HDU的现状的现状 Intermediate-care or highdependency units(HDU)can provide care that between the ICU and general ward and have been developed in many hospitals to improve patient care,facilitate high-risk surgery,reduce workload in the ICU.在ICU和普通病房之间提供中级护理或高级护理单元(HDU)已在许多医院建立,可促进高危手术的快速恢复，减少ICU的工作量.Anaesth Intensive Care 2010;38:855-8612024/7/1澳大利亚重症医学中HDU的现状 2023/8/1228 high dependency units HDU 在英国在英国在英国中在英国中心医院和地段医院建立心医院和地段医院建立 high dependency units(HDU)己有己有20多年的历史多年的历史.建立当初是为普通外科建立当初是为普通外科,神经外科和心脏外科提供术后恢神经外科和心脏外科提供术后恢复复,并为是否进入并为是否进入ICU提供决策提供决策.2016年开始建立耳鼻喉科的年开始建立耳鼻喉科的HDU,为手术后患者提供比为手术后患者提供比ICU低一级的护理冶疗低一级的护理冶疗,最初的最初的128例病人无一例需进入例病人无一例需进入ICU.2024/7/1 high dependency units HDU 29高依赖病房高依赖病房(HDU)(HDU)的的建立的的建立其学科的设想是支持重症患者从 ICU 过渡到 HDU，为很多曾经无法接受康复治疗的 ICU 重症患者，提供一个更好的早期康复治疗.HDU 在硬件设施上，除了具备有 ICU 常备的抢救设备，更强调的是大型康复设备的接入，比如高压氧、踏车、站立床、轮椅转移设备等.HDU对医生、护士和治疗师有严格的要求，不但要拥有扎实的临床各学科基础知识，更要熟练掌握康复治疗技术。医生要兼具 ICU和康复背景2024/7/1高依赖病房(HDU)的的建立其学科的设想是支持重症患者从 I30护士与理疗师进行物理治疗的评估护士与理疗师进行物理治疗的评估护士与理疗师进行物理治疗的评估31颅脑损伤渐进式式康复策略康复策略意识清 呼吸训练、肌肉功能训练、关节活动度训练、认知训练、全身耐力训练、转移训练、步行训练、吞咽言语训练及作业治疗等。意识不清者 放松训练、良肢位摆放、关节活动度训练、肌肉牵伸、关节松动、消肿训练及改善血液循环等。气管切开者 增加脱机训练、呼吸肌加强训练、呼吸节奏的控制、咳嗽咳痰训练及有氧运动训练等。2024/7/1颅脑损伤渐进式康复策略意识清2023/8/1232ICUICU早期康复段练的早期康复段练的MDTMDT2024/7/1ICU早期康复段练的MDT2023/8/1233重度创伤性脑损伤重度创伤性脑损伤:早期康复治疗与预后早期康复治疗与预后入组病人均为GCS8分,三组除时间外康复方法相同,A组:16例为早期康复组，直接进入Meidling创伤医院ICU或者会诊后即刻从其他创伤中心转入；B组:34例为工伤后的标准康复组；C组:12例为家中意外损伤后的标准康复组。Steiner.et al The severe traumatic brain injury in Austria:early rehabilitative treatment and outcome Steiner et al.Journal of Trauma Management&Outcomes(2016)10:52024/7/1重度创伤性脑损伤:早期康复治疗与预后入组病人均为GCS8分34重度脑损伤重度脑损伤:早期康复治疗与预后早期康复治疗与预后 作者认为，实施早期康复治疗对重度创伤性脑损伤患者的近期和远期疗效均带来好处，因此应当推荐早期康复治疗。2024/7/1重度脑损伤:早期康复治疗与预后 作者认为，实施早期康复35汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正36