重型颅脑创伤指南第四培训讲义课件

重型颅脑创伤指南第四重型颅脑创伤指南第四1（优选）重型颅脑创伤指南第四版（优选）重型颅脑创伤指南第四版21.去骨瓣减压v去去骨骨瓣瓣减减压压手手术术是是通通过过去去除除部部分分颅颅骨骨以以降降低低颅颅内内高高压压并并减减少少继继发发性性损损害害，从从而而改改善善患患者者的的预预后后。对对于于该该方方法法的的争争议议在在于于缺缺乏乏高高等等级级证证据据予予以以佐佐证证。另另外外，对对于于手手术术技技术术、手手术术时时机机、对对象象选选择择等等方方面，各项研究的结果也不尽相同。面，各项研究的结果也不尽相同。1.去骨瓣减压去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以降低颅内高压3vAA级推荐级推荐 v(1)(1)对对于于发发生生弥弥漫漫性性脑脑损损伤伤的的重重型型颅颅脑脑创创伤伤患患者者，以以及及伤伤后后1h1h内内颅颅内内压压 (intraeranial(intraeranial pressurepressure，ICP)ICP)升升至至20mmHg20mmHg以以上上、持持续续超超过过15min15min、一一线线治治疗疗无无效效的的患患者者，双双额额去去骨骨瓣瓣手手术术不不能能改改善善其其预预后后(以以伤伤后后6 6个个月月扩扩展展格格拉拉斯斯哥哥预预后后分分级级为为标标准准)，但但可可降降低低ICPICP，并并缩缩短短在在重重症监护室的住院天数。症监护室的住院天数。1.去骨瓣减压A级推荐 1.去骨瓣减压4v(2)(2)推推荐荐行行额额颞颞顶顶去去大大骨骨瓣瓣开开颅颅减减压压 (骨骨瓣瓣不不小小于于12 12 cm15cmcm15cm或或直直径径15cm)15cm)，与与去去小小骨骨瓣瓣开开颅颅减减压压相相比比，前前者者可可显显著著降降低低重重型型颅颅脑脑创创伤伤患患者者的的病病死死率率和和改改善善神神经功能预后经功能预后 。1.去骨瓣减压颅骨修补颅骨修补(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压(骨瓣不小于12 cm5v亚低温治疗可以保护神经细胞、降低亚低温治疗可以保护神经细胞、降低 ICP ICP。v这这一一方方法法同同时时也也存存在在诸诸多多并并发发症症可可能能和和风风险险，如如凝凝血血功功能能障障碍碍、免免疫疫抑抑制制、心心律律失失常常等等。根根据据临临床床使使用用情情况况，亚亚低低温温治治疗疗可可分分为为“预预防防性性”亚亚低低温温(伤伤后后早早期期使使用用，在在ICPICP升升高高前前)和和“治治疗疗性性”亚亚低低温温(治疗顽固性治疗顽固性ICPICP增高增高)。2.预防性亚低温治疗亚低温治疗可以保护神经细胞、降低 ICP。2.预防性亚低温治6vBB级推荐级推荐v早早期期(2(2.5h5h内内)、短短时时程程(伤伤后后48h)48h)不不推推荐荐采采取取预预防防性性亚亚低低温温治治疗疗以以改改善善弥弥漫漫性性脑脑损伤患者的预后。损伤患者的预后。2.预防性亚低温治疗B级推荐2.预防性亚低温治疗7重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。(1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。麻醉剂、止痛剂和镇静剂血压管理在重型颅脑创伤救治中为最基础的一环，其总体原则是避免持续性低血压的出现。对于5069岁的患者，应使收缩压维持在100mmHg或以上，以降低病死率和改善预后。头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。高渗治疗可降低ICP，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够的证据支持其能改善预后。3、清洁鼻腔，润滑导管。重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以降低颅内高压并减少继发性损害，从而改善患者的预后。流入压力为平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，流出压力为颅内压(ICP)。(1)不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防止晚期（伤后7d后）创伤后癫痫。级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。a、b操作者同时进行上述操作。CPP的计算公式为CPP=MAPICP。需要注意的是，高剂量丙泊酚可导致严重的并发症。颈内静脉氧饱和度70mmHg，因其可能增加成人呼吸衰竭的风险。高渗治疗可降低ICP，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够的证据支持其能改善预后。根据临床使用情况，亚低温治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期使用，在ICP升高前)和“治疗性”亚低温(治疗顽固性ICP增高)。如果使用过度通气，推荐监测颈内静脉血氧饱和度(SjO2)或脑组织氧分压(BtpO2)。对疼痛刺激的心血管反应建议控制目标CPP为6070mmHg。v级推荐级推荐v脑脑室室外外引引流流(external(external ventricular ventricular drainagedrainage，EVD)EVD)的的治治疗疗方方法法在在新新版版指指南南中中是是一一个个全全新新的的推荐。打开引流脑脊液，夹闭监测推荐。打开引流脑脊液，夹闭监测ICPICP。v(1)(1)重重型型颅颅脑脑创创伤伤患患者者采采取取EVDEVD系系统统(零零点点定定位位在在中中脑脑水水平平)进进行行脑脑脊脊液液持持续续引引流流较较间间断断引引流流可更有效地降低可更有效地降低ICPICP。v(2)(2)对对于于伤伤后后12h12h内内初初始始格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷评评分分(GCS)6(GCS)6分的患者，可考虑使用分的患者，可考虑使用EVDEVD。4.脑脊液引流级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。建议对严10vBB级推荐级推荐v不不建建议议采采取取长长期期预预防防性性过过度度通通气气，使使动动脉脉血血气气二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO2)(PaCO2)达到达到25mmHg25mmHg或更低。或更低。v过过度度通通气气被被推推荐荐为为一一种种临临时时（术术中中）措措施施来来降降低低ICPICP。v过过度度通通气气应应避避免免在在伤伤后后第第一一个个24h24h内内进进行行，因因为该时期脑血流量往往严重减少。为该时期脑血流量往往严重减少。v如如果果使使用用过过度度通通气气，推推荐荐监监测测颈颈内内静静脉脉血血氧氧饱饱和度和度(SjOSjO2 2)或脑组织氧分压或脑组织氧分压(BtpO(BtpO2 2)。5.通气治疗B级推荐5.通气治疗11vBB级推荐级推荐v(1)(1)不不推推荐荐预预防防性性使使用用巴巴比比妥妥类类药药物物以以控控制制颅颅高高压压的的进进展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。v(2)(2)推推荐荐可可用用大大剂剂量量巴巴比比妥妥类类药药物物来来控控制制难难治治性性ICPICP升升高高，以以达达到到最最大大化化的的治治疗疗效效果果。在在应应用用巴巴比比妥妥治治疗疗前前和用药期间，需维持基本的循环稳定。和用药期间，需维持基本的循环稳定。v(3)(3)虽虽然然丙丙泊泊酚酚被被推推荐荐用用于于控控制制ICPICP，但但并并不不推推荐荐应应用用该该药药物物改改善善病病死死率率或或6 6个个月月的的预预后后。需需要要注注意意的的是是，高高剂量丙泊酚可导致严重的并发症。剂量丙泊酚可导致严重的并发症。6.麻醉剂、止痛剂和镇静剂B级推荐6.麻醉剂、止痛剂和镇静剂125h内)、短时程(伤后48h)不推荐采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑损伤患者的预后。CPP的计算公式为CPP=MAPICP。脑室外引流(external ventricular drainage，EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的推荐。在应用巴比妥治疗前和用药期间，需维持基本的循环稳定。5h内)、短时程(伤后48h)不推荐采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑损伤患者的预后。(2)如认为整体获益大于治疗相关并发症的不利影响，推荐使用苯妥英以降低早期(伤后7d 以内)创伤后癫痫的发生率。对于5069岁的患者，应使收缩压维持在100mmHg或以上，以降低病死率和改善预后。3、清洁鼻腔，润滑导管。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。麻醉剂、止痛剂和镇静剂利用ICP监测所获得的信息管理重型颅脑创伤患者，可以降低住院日和伤后2周的病死率。(1)重型颅脑创伤患者采取EVD系统(零点定位在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低ICP。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。颈内静脉氧饱和度50可能是一个治疗阈值，应予避免，从而降低病死率和改善预后。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气二氧化碳分压(PaCO2)达到25mmHg或更低。头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。a、b操作者同时进行上述操作。根据临床使用情况，亚低温治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期使用，在ICP升高前)和“治疗性”亚低温(治疗顽固性ICP增高)。盲插法放置鼻肠管的方法vI I级推荐级推荐v不建议使用类固醇改善预后或降低不建议使用类固醇改善预后或降低ICPICP。v重重型型颅颅脑脑创创伤伤患患者者应应禁禁用用大大剂剂量量甲甲泼泼尼尼龙，因其与病死率增加有关。龙，因其与病死率增加有关。7.激素治疗脑肿瘤5h内)、短时程(伤后48h)不推荐采取预防性亚低温治疗以改13vAA级推荐级推荐v推推荐荐在在伤伤后后5 57d7d给给予予患患者者基基础础热热卡卡量量的的营营养养支持，以降低病死率。支持，以降低病死率。vBB级推荐级推荐v建建议议采采用用经经胃胃空空肠肠营营养养支支持持，以以降降低低呼呼吸吸机机相相关肺炎的发生率。关肺炎的发生率。8.营养支持盲插法放置鼻肠管的方法盲插法放置鼻肠管的方法胃内注气法放置鼻肠管（空肠管），置管前患者停用胃内注气法放置鼻肠管（空肠管），置管前患者停用肠内营养，禁食水肠内营养，禁食水68小时，提前静脉或肌肉给予胃动力小时，提前静脉或肌肉给予胃动力药物胃复安。操作步骤如下：药物胃复安。操作步骤如下：1、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。2、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。3、清洁鼻腔，润滑导管。、清洁鼻腔，润滑导管。4、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否在胃内：在胃内：(a)回抽胃液；回抽胃液；(b)听气过水声。听气过水声。5、确认导管在胃内后，协助患者取右侧卧位，需两、确认导管在胃内后，协助患者取右侧卧位，需两人配合，人配合，(a)负责用负责用20 ml或或50ml注射器分次缓慢脉冲向胃注射器分次缓慢脉冲向胃内注气（总注气量不超过内注气（总注气量不超过500 ml）；）；(b)负责将鼻肠管缓负责将鼻肠管缓慢送至第二刻度（第一刻度慢送至第二刻度（第一刻度+3050cm）。）。a、b操作者同操作者同时进行上述操作。时进行上述操作。6、送至第二刻度时，、送至第二刻度时，a操作者向胃内快速注入操作者向胃内快速注入20ml气气体，妥善固定导管。暂不拔除导丝，立即行体，妥善固定导管。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确线腹平片确认导管位置。认导管位置。A级推荐8.营养支持盲插法放置鼻肠管的方法14vAA级推荐级推荐v(1)(1)如如认认为为整整体体获获益益超超过过气气管管切切开开的的并并发发症症风风险险，则则建建议议早早期期行行气气管管切切开开以以减减少少机机械械通通气气天天数数。但但是是，并并无无证证据据表表明明早早期期气气管管切切开开可可降降低低病病死死率率或或院院内内获获得得性性肺肺炎的概率。炎的概率。v(2)(2)不不推推荐荐使使用用碘碘伏伏口口腔腔护护理理来来减减少少呼呼吸吸机机相相关关性性肺肺炎炎的的发发生生，该该方方法法可可能能导导致致急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征的的风风险险增加。增加。v级推荐抗菌引流管可预防级推荐抗菌引流管可预防EVDEVD过程中导管相关性感染。过程中导管相关性感染。vPSPS预预防防性性使使用用抗抗生生素素并并不不能能减减少少呼呼吸吸机机相相关关性性肺肺炎炎以以及及EVDEVD等有创操作相关的感染的发生。等有创操作相关的感染的发生。9.预防感染A级推荐9.预防感染15v级证据级证据v可可使使用用低低分分子子肝肝素素或或小小剂剂量量普普通通肝肝素素同同时时结结合合机机械械性性预预防防措措施施。但但是是，该该方方法法可可能能会会增增加加颅颅内出血扩散的风险。内出血扩散的风险。10.预防深静脉血栓形成级证据10.预防深静脉血栓形成16vAA级推荐级推荐v(1)(1)不不推推荐荐预预防防性性使使用用苯苯妥妥英英或或丙丙戊戊酸酸钠钠以以防防止晚期（伤后止晚期（伤后7d7d后）创伤后癫痫。后）创伤后癫痫。v(2)(2)如如认认为为整整体体获获益益大大于于治治疗疗相相关关并并发发症症的的不不利利影影响响，推推荐荐使使用用苯苯妥妥英英以以降降低低早早期期(伤伤后后7d 7d 以以内内)创创伤伤后后癫癫痫痫的的发发生生率率。然然而而，早早期期创创伤伤后癫痫与预后不良并无相关性。后癫痫与预后不良并无相关性。11.预防癫痫A级推荐11.预防癫痫17vBB级推荐级推荐v利利用用ICPICP监监测测所所获获得得的的信信息息管管理理重重型型颅颅脑脑创创伤伤患者，可以降低住院日和伤后患者，可以降低住院日和伤后2 2周的病死率。周的病死率。v(1)(1)所所有有有有望望挽挽救救生生命命的的颅颅脑脑创创伤伤（心心肺肺复复苏苏后后GCS3GCS38 8分分)并并有有CTCT扫扫描描异异常常的的患患者者均均应应进进行行ICPICP监测。监测。v头头颅颅CTCT扫扫描描异异常常包包括括血血肿肿、挫挫伤伤、肿肿胀胀、脑脑疝疝，或基底池受压。或基底池受压。v(2)(2)对对于于入入院院CTCT扫扫描描正正常常的的重重型型颅颅脑脑创创伤伤患患者者，如如有有22个个以以下下特特征征年年龄龄超超过过4040岁岁；单单侧侧或或双双侧侧肢肢体体运运动动障障碍碍；收收缩缩压压(血血压压)90mmHg)22mmHgICP22mmHg的的患患者者予予以以治治疗疗，因为高于此阈值与病死率增加相关。因为高于此阈值与病死率增加相关。v级级推推荐荐综综合合ICPICP数数值值、临临床床症症状状以以及及脑脑CTCT检检查结果，可将其作为临床治疗决策的依据。查结果，可将其作为临床治疗决策的依据。13.颅内压阈值脑室引流脑室引流脑实质内导管脑实质内导管硬膜外传感器硬膜外传感器硬膜下导管硬膜下导管硬膜下螺栓硬膜下螺栓B级推荐建议对ICP22mmHg的患者予以治疗，因为高于19v脑脑灌灌注注压压（CPPCPP）被被定定义义为为脑脑血血管管床床的的压压力力差差，即即流流入入血血流流和和流流出出血血流流的的压压力力差差。流流入入压压力力为为平平均均动动脉脉压压(mean(mean arterial arterial pressurepressure，MAP)MAP)，流出压力为颅内压流出压力为颅内压(ICP)(ICP)。vCPPCPP的计算公式为的计算公式为CPP=MAPICPCPP=MAPICP。vBB级推荐级推荐v建建议议对对严严重重颅颅脑脑创创伤伤患患者者根根据据指指南南推推荐荐的的原原则则行行CPPCPP监测，可降低监测，可降低2 2周病死率。周病死率。14.脑灌注压监测HOBICPMAPXCPP=MAP-ICP-X脑灌注压（CPP）被定义为脑血管床的压力差，即流入血流和流出20vBB级推荐级推荐v建建议议控控制制目目标标CPPCPP为为606070mmHg70mmHg。最最佳佳的的处处理理阈阈值值低低限限尚尚不不明明确确，可可能能还还取取决决于于患患者者的的自自身身调节系统。调节系统。v级推荐级推荐v避避免免通通过过补补液液或或应应用用升升压压药药使使CPP70mmHgCPP70mmHg，因因其可能增加成人呼吸衰竭的风险。其可能增加成人呼吸衰竭的风险。15.脑灌注压阈值B级推荐15.脑灌注压阈值21v级推荐级推荐v对对于于l549l549岁岁或或7070岁岁以以上上的的患患者者，收收缩缩压压应应维维持持在在110mmHg110mmHg或或以以上上；对对于于50695069岁岁的的患患者者，应应使使收收缩缩压压维维持持在在100mmHg100mmHg或或以以上上，以以降降低低病病死死率率和改善预后。和改善预后。v血血压压管管理理在在重重型型颅颅脑脑创创伤伤救救治治中中为为最最基基础础的的一一环，其总体原则是避免持续性低血压的出现。环，其总体原则是避免持续性低血压的出现。16.血压阈值级推荐16.血压阈值22v级推荐级推荐v将将颈颈静静脉脉球球监监测测所所得得的的动动静静脉脉血血氧氧含含量量差差(arteriovenous(arteriovenous oxygen oxygen content content diferencediference，AVDOAVDO2 2)数数据据作作为为治治疗疗决决策策的的参参考考信信息息，可可降降低低病死率、改善伤后病死率、改善伤后3 3个月和个月和6 6个月的预后。个月的预后。v颈颈内内静静脉脉氧氧饱饱和和度度5050可可能能是是一一个个治治疗疗阈阈值值 ，应予避免，从而降低病死率和改善预后。，应予避免，从而降低病死率和改善预后。17.高级脑监测级推荐17.高级脑监测23v指指南南并并非非法法律律文文书书，而而是是指指导导临临床床医医生生的的工工具具。制制定定指指南南的的目目的的是是使使医医生生在在短短时时间间内内获获取取他他人人最最有有效效的的治治疗疗经经验验，从从而而指指导导医医生生制制订订更更加加合合理理的的治治疗疗方方案案，以以利利临临床床决决策策。临临床床工工作作中中，不不应应仅仅以以指指南南为为依依据据，而而应应结结合合病病例例的的实实际际情情况选择最佳的治疗方案，从而使患者获益。况选择最佳的治疗方案，从而使患者获益。指南并非法律文书，而是指导临床医生的工具。制定指南的目的是使24vPrecision MedicinePrecision Medicine25颅脑手术会痛！颅脑手术会痛！26颅脑创伤镇痛镇静控制颅内压减低脑代谢镇痛镇静目的提高舒适度实施脑保护控制躁动减少并发症颅脑创伤镇痛镇静控制颅内压减低脑代谢镇痛镇静目的提高舒适度实27v颅脑创伤昏迷病人需要镇痛镇静么？颅脑创伤昏迷病人需要镇痛镇静么？颅脑创伤昏迷病人需要镇痛镇静么？28术后镇静如何评估意识术后镇静如何评估意识状态！？状态！？影响观察病情呼吸抑制血压下降镇静过度术后镇静如何评估意识状态！？影响观察病情29头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。(3)虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP，但并不推荐应用该药物改善病死率或6个月的预后。将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差(arteriovenous oxygen content diference，AVDO2)数据作为治疗决策的参考信息，可降低病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。(2)对于入院CT扫描正常的重型颅脑创伤患者，如有2个以下特征年龄超过40岁；级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。建议控制目标CPP为6070mmHg。5h内)、短时程(伤后48h)不推荐采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑损伤患者的预后。单侧或双侧肢体运动障碍；暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。根据临床使用情况，亚低温治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期使用，在ICP升高前)和“治疗性”亚低温(治疗顽固性ICP增高)。颈内静脉氧饱和度70mmHg，因其可能增加成人呼吸衰竭的风险。流入压力为平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，流出压力为颅内压(ICP)。3、清洁鼻腔，润滑导管。(2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)22mmHg的患者予以治疗，因为高于此阈值与病死率增加相关。然而，早期创伤后癫痫与预后不良并无相关性。建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相关肺炎的发生率。对于5069岁的患者，应使收缩压维持在100mmHg或以上，以降低病死率和改善预后。(1)所有有望挽救生命的颅脑创伤（心肺复苏后GCS38分)并有CT扫描异常的患者均应进行ICP监测。可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差(arteriovenous oxygen content diference，AVDO2)数据作为治疗决策的参考信息，可降低病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。然而，早期创伤后癫痫与预后不良并无相关性。(2)推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高，以达到最大化的治疗效果。(2)推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高，以达到最大化的治疗效果。对于l549岁或70岁以上的患者，收缩压应维持在110mmHg或以上；暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。(1)重型颅脑创伤患者采取EVD系统(零点定位在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低ICP。3、清洁鼻腔，润滑导管。级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。(2)对于入院CT扫描正常的重型颅脑创伤患者，如有2个以下特征年龄超过40岁；避免通过补液或应用升压药使CPP70mmHg，因其可能增加成人呼吸衰竭的风险。对于l549岁或70岁以上的患者，收缩压应维持在110mmHg或以上；然而，早期创伤后癫痫与预后不良并无相关性。然而，早期创伤后癫痫与预后不良并无相关性。需要注意的是，高剂量丙泊酚可导致严重的并发症。(3)虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP，但并不推荐应用该药物改善病死率或6个月的预后。CPP=MAP-ICP-X麻醉剂、止痛剂和镇静剂Precision Medicine推荐在伤后57d给予患者基础热卡量的营养支持，以降低病死率。(3)虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP，但并不推荐应用该药物改善病死率或6个月的预后。(3)虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP，但并不推荐应用该药物改善病死率或6个月的预后。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。级推荐综合ICP数值、临床症状以及脑CT检查结果，可将其作为临床治疗决策的依据。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。过度通气应避免在伤后第一个24h内进行，因为该时期脑血流量往往严重减少。(1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建议早期行气管切开以减少机械通气天数。3、清洁鼻腔，润滑导管。5、确认导管在胃内后，协助患者取右侧卧位，需两人配合，(a)负责用20 ml或50ml注射器分次缓慢脉冲向胃内注气（总注气量不超过500 ml）；重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相关肺炎的发生率。级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。a、b操作者同时进行上述操作。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。(2)对于入院CT扫描正常的重型颅脑创伤患者，如有2个以下特征年龄超过40岁；颈内静脉氧饱和度70mmHg，因其可能增加成人呼吸衰竭的风险。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。脑灌注压（CPP）被定义为脑血管床的压力差，即流入血流和流出血流的压力差。流入压力为平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，流出压力为颅内压(ICP)。在应用巴比妥治疗前和用药期间，需维持基本的循环稳定。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。(2)推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高，以达到最大化的治疗效果。(1)所有有望挽救生命的颅脑创伤（心肺复苏后GCS38分)并有CT扫描异常的患者均应进行ICP监测。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。a、b操作者同时进行上述操作。将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差(arteriovenous oxygen content diference，AVDO2)数据作为治疗决策的参考信息，可降低病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。(2)推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高，以达到最大化的治疗效果。单侧或双侧肢体运动障碍；根据临床使用情况，亚低温治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期使用，在ICP升高前)和“治疗性”亚低温(治疗顽固性ICP增高)。不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。(1)不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防止晚期（伤后7d后）创伤后癫痫。级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。(1)重型颅脑创伤患者采取EVD系统(零点定位在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低ICP。颈内静脉氧饱和度50可能是一个治疗阈值，应予避免，从而降低病死率和改善预后。可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。对于l549岁或70岁以上的患者，收缩压应维持在110mmHg或以上；将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差(arteriovenous oxygen content diference，AVDO2)数据作为治疗决策的参考信息，可降低病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。脑灌注压（CPP）被定义为脑血管床的压力差，即流入血流和流出血流的压力差。重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。(1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建议早期行气管切开以减少机械通气天数。(1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建议早期行气管切开以减少机械通气天数。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。(2)不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎的发生，该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险增加。a、b操作者同时进行上述操作。(3)虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP，但并不推荐应用该药物改善病死率或6个月的预后。a、b操作者同时进行上述操作。可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。对于5069岁的患者，应使收缩压维持在100mmHg或以上，以降低病死率和改善预后。(2)推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高，以达到最大化的治疗效果。麻醉剂、止痛剂和镇静剂对于l549岁或70岁以上的患者，收缩压应维持在110mmHg或以上；重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。(1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。这一方法同时也存在诸多并发症可能和风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心律失常等。脑灌注压（CPP）被定义为脑血管床的压力差，即流入血流和流出血流的压力差。a、b操作者同时进行上述操作。颈内静脉氧饱和度50可能是一个治疗阈值，应予避免，从而降低病死率和改善预后。高渗治疗可降低ICP，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够的证据支持其能改善预后。CPP的计算公式为CPP=MAPICP。最佳的处理阈值低限尚不明确，可能还取决于患者的自身调节系统。(1)所有有望挽救生命的颅脑创伤（心肺复苏后GCS38分)并有CT扫描异常的患者均应进行ICP监测。(2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)70mmHg，因其可能增加成人呼吸衰竭的风险。这一方法同时也存在诸多并发症可能和风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心律失常等。麻醉剂、止痛剂和镇静剂1、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。(1)重型颅脑创伤患者采取EVD系统(零点定位在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低ICP。可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。需要注意的是，高剂量丙泊酚可导致严重的并发症。流入压力为平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，流出压力为颅内压(ICP)。对于l549岁或70岁以上的患者，收缩压应维持在110mmHg或以上；暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。然而，早期创伤后癫痫与预后不良并无相关性。可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相关肺炎的发生率。B级推荐建议对ICP22mmHg的患者予以治疗，因为高于此阈值与病死率增加相关。(2)对于入院CT扫描正常的重型颅脑创伤患者，如有2个以下特征年龄超过40岁；这一方法同时也存在诸多并发症可能和风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心律失常等。对于l549岁或70岁以上的患者，收缩压应维持在110mmHg或以上；需要注意的是，高剂量丙泊酚可导致严重的并发症。建议控制目标CPP为6070mmHg。推荐在伤后57d给予患者基础热卡量的营养支持，以降低病死率。临床工作中，不应仅以指南为依据，而应结合病例的实际情况选择最佳的治疗方案，从而使患者获益。(2)对于入院CT扫描正常的重型颅脑创伤患者，如有2个以下特征年龄超过40岁；不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气二氧化碳分压(PaCO2)达到25mmHg或更低。然而，早期创伤后癫痫与预后不良并无相关性。根据临床使用情况，亚低温治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期使用，在ICP升高前)和“治疗性”亚低温(治疗顽固性ICP增高)。麻醉剂、止痛剂和镇静剂暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。然而，早期创伤后癫痫与预后不良并无相关性。Precision Medicine重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。过度通气应避免在伤后第一个24h内进行，因为该时期脑血流量往往严重减少。(b)负责将鼻肠管缓慢送至第二刻度（第一刻度+3050cm）。(1)重型颅脑创伤患者采取EVD系统(零点定位在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低ICP。v滴定目标滴定目标v颅内压颅内压v灌注压灌注压v对疼痛刺激的心血管反应对疼痛刺激的心血管反应vBISBIS监监测测（以以脑脑电电判判断断镇镇静静水水平平、监监测测麻麻醉深度）醉深度）v镇静深度浅镇静镇静深度浅镇静颅脑创伤镇痛镇静目标头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。(30