糖皮质激素性骨质疏松症课件

糖皮质激素性骨质疏松症糖皮糖皮质质激素性骨激素性骨质质疏松症糖皮疏松症糖皮质质激素性骨激素性骨质质疏松症糖皮疏松症糖皮质质激素性骨激素性骨质质1目 录GIOP的基本概念的基本概念糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用GIOP的发生机制的发生机制GIOP的流行病学研究进展的流行病学研究进展各国各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析防治指南介绍及防治现状分析2021/1/122目目 录录GIOP的基本概念的基本概念2021/1/122 骨质疏松症的概念及分类骨质疏松症的概念及分类v骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿讨论稿).中中华医学会第华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编病学术会议论文汇编.2006年年5月月.电镜下正常骨微结构：电镜下正常骨微结构：骨密度高，骨小梁壮而坚骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折硬，不易骨折电镜下骨质疏松症表现：电镜下骨质疏松症表现：骨密度低，骨小梁脆而疏松，骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折易发生骨折2021/1/123 骨骨质质疏松症的概念及分疏松症的概念及分类类骨骨质质疏松症：一种以骨量低下，骨微疏松症：一种以骨量低下，骨微结结构构 骨质疏松症的概念及分类骨质疏松症的概念及分类中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿讨论稿).中中华医学会第华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编病学术会议论文汇编.2006年年5月月.由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病性疾病继发性继发性骨质疏松骨质疏松症症主要发生在青少年，主要发生在青少年，病因未明病因未明特发性骨质疏松症特发性骨质疏松症老年人老年人7070岁后发岁后发生的骨质疏松生的骨质疏松一般发生于妇女绝一般发生于妇女绝经后经后5-105-10年内年内I I型：绝经后骨质疏松症型：绝经后骨质疏松症原发性原发性骨质疏松症骨质疏松症IIII型：老年性骨质疏松症型：老年性骨质疏松症2021/1/124 骨骨质质疏松症的概念及分疏松症的概念及分类类中中华华医学会骨医学会骨质质疏松和疏松和糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)v1932年，美国神经外科医生Harvey Cushing首次描述了内源性皮质醇增多症导致的骨密度降低和骨折1v1954年（强的松开始用于类风湿性关节炎仅几年），研究人员报道了外源性糖皮质激素对骨骼的不良影响2v糖皮质激素是继发性骨质疏松症的首要原因，也是骨质疏松症的第3位原因1.Cushing H.Bull Johns Hopkins Hosp 1932,50:13795.2.Curtis PH,et al.JAMA 1954,156:4679.3.Hansen LB,et al.Am J Health-Syst Pharm.2004,61:2637-56.2021/1/125糖皮糖皮质质激素性骨激素性骨质质疏松症疏松症(GIOP)1932年，美国神年，美国神经经外科医外科医GIOP的临床表现v症状视骨质疏松程度及原发疾病而不同：多数症状隐匿多数症状隐匿，X片检查时才发现并发骨片检查时才发现并发骨质疏松症，部分患者诉腰背酸痛、乏力、质疏松症，部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、轻微损伤即可导致骨折轻微损伤即可导致骨折v主要体征与原发性骨质疏松类似：身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形畸形v原发疾病的临床表现中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿讨论稿).中中华医学会第华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编病学术会议论文汇编.2006年年5月月.2021/1/126GIOP的的临临床表床表现现症状症状视视骨骨质质疏松程度及原疏松程度及原发发疾病而不同：中疾病而不同：中华华医医目 录GIOP的基本概念的基本概念糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用GIOP的发生机制的发生机制GIOP的流行病学研究进展的流行病学研究进展各国各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析防治指南介绍及防治现状分析2021/1/127目目 录录GIOP的基本概念的基本概念2021/1/127糖皮质激素在各种疾病中的应用糖皮质激素在各种疾病中的应用(美国美国)美国健康管理组织（美国健康管理组织（HMO）数据库，）数据库，3031例使用相当于例使用相当于强的松强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者天的患者Feldstein AC,et al.Osteoporos Int,2005,16:2168-74.COPD：慢性阻塞性肺病：慢性阻塞性肺病RA：类风湿性关节炎类风湿性关节炎IBD：炎性肠病炎性肠病SLE：系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮MS：多发性硬化病多发性硬化病25.821.417.216.17.35.94.83.43.21.30.5051015202530COPD 哮喘哮喘 RA风湿风湿性多性多肌痛肌痛IBD器官器官移植移植关节炎关节炎 结缔结缔组织病组织病SLE 结节病结节病 MS患者比例（患者比例（%）美国总人口的0.2%0.5%使用糖皮质激素2021/1/128糖皮糖皮质质激素在各种疾病中的激素在各种疾病中的应应用用(美国美国)美国健康管理美国健康管理组织组织（HMO糖皮质激素在各种疾病中的应用糖皮质激素在各种疾病中的应用(英国英国)2021/1/129糖皮糖皮质质激素在各种疾病中的激素在各种疾病中的应应用用(英国英国)2021/1/129糖皮质激素应用：按年龄分层英国GRPD中，成年患者的口服糖皮质激素应用率约为0.9%，70-79岁患者的应用率为2.5%，是应用率最高人群van Staa TP,et al.Q J Med,2000,93:105-11.中等剂量：中等剂量：2.5-7.5mg/d高剂量：高剂量：7.5mg/d低剂量：低剂量：2.5mg/d应用率应用率(%)年龄年龄(岁岁)00.20.40.60.81.01.21.41.620-2930-3940-4950-5960-6970-798020-2930-3940-4950-5960-6970-7980女性女性男性男性2021/1/1210糖皮糖皮质质激素激素应应用：按年用：按年龄龄分分层层英国英国GRPD中，成年患者的口服糖皮中，成年患者的口服糖皮目 录GIOP的基本概念的基本概念糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用GIOP的发生机制的发生机制GIOP的流行病学研究进展的流行病学研究进展各国各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析防治指南介绍及防治现状分析2021/1/1211目目 录录GIOP的基本概念的基本概念2021/1/1211糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失成骨细胞：增殖成骨细胞：增殖 、分化分化 、凋亡凋亡 影响骨骼局部因子合成影响骨骼局部因子合成肠钙吸收肠钙吸收 尿钙排泄尿钙排泄 PTH 性激素合成性激素合成 Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.破骨细胞：聚集破骨细胞：聚集 、分化、分化 骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 糖糖皮皮质质激激素素骨骨内内主主要要途途径径骨骨外外主主要要途途径径骨量骨量丢失丢失2021/1/1212糖皮糖皮质质激素通激素通过过多个途径引起骨量的流失成骨多个途径引起骨量的流失成骨细细胞：增殖胞：增殖 、分化、分化骨小梁和椎体最易受到糖皮质激素影响骨小梁（包括股骨近端）和椎体皮骨小梁（包括股骨近端）和椎体皮质边缘与长骨的皮质区相比更易受质边缘与长骨的皮质区相比更易受到糖皮质激素的影响到糖皮质激素的影响因此，因此，腰椎和股骨近端腰椎和股骨近端更易发生骨更易发生骨质疏松以及骨折质疏松以及骨折在糖皮质激素所引起的这些骨在糖皮质激素所引起的这些骨折里折里肋骨肋骨骨折是最常见的骨折是最常见的Boling EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.2021/1/1213骨小梁和椎体最易受到糖皮骨小梁和椎体最易受到糖皮质质激素影响骨小梁（包括股骨近端）和椎激素影响骨小梁（包括股骨近端）和椎目 录GIOP的基本概念的基本概念糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用GIOP的发生机制的发生机制GIOP的流行病学研究进展的流行病学研究进展各国各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析防治指南介绍及防治现状分析2021/1/1214目目 录录GIOP的基本概念的基本概念2021/1/1214糖皮质激素治疗初期即出现骨量快速流失1.van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.2.Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.3.Boling EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.多项纵向研究显示：糖多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初后骨量开始流失，最初数月骨量流失迅速，数月骨量流失迅速，1年后流失率达到年后流失率达到5-15%1,2长期接受糖皮质激素治长期接受糖皮质激素治疗（疗（1年以上）的患者年以上）的患者骨质疏松症发生率高达骨质疏松症发生率高达30-50%310mg/天天20mg/天天腰椎腰椎BMD流失流失(%)1210864200369121518212427303336(月月)2021/1/1215糖皮糖皮质质激素治激素治疗疗初期即出初期即出现现骨量快速流失骨量快速流失van Staa TP,开始糖皮质激素治疗后骨折发生率迅速升高van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.糖皮质激素治疗前和治疗糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率年中椎骨骨折的发生率糖皮质激素治糖皮质激素治疗前椎骨骨折疗前椎骨骨折发生率低于发生率低于0.2%，应用，应用7.5mg/d剂量剂量后后6个月时升高个月时升高达达6倍以上，倍以上，2.5-7.5mg/d组组也明显升高也明显升高2021/1/1216开始糖皮开始糖皮质质激素治激素治疗疗后骨折后骨折发发生率迅速升高生率迅速升高van Staa TPvan Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.开始糖皮质激素治疗后骨折发生率迅速升高月月非椎骨骨折发生率非椎骨骨折发生率(%)1年前年前糖皮质激素治疗前和治疗糖皮质激素治疗前和治疗1年中非椎骨骨折的发生率年中非椎骨骨折的发生率00.511.522.533.57.5mg/天天2.5-7.5mg/天天0-33-66-99-122.5mg/天天2021/1/1217van Staa TP,et al.Osteoporos英国全科医师研究数据库（英国全科医师研究数据库（GPRD）选取）选取244235名口服糖皮质激名口服糖皮质激素人群和素人群和244235名对照组人群名对照组人群van Staa TP,et al.Rheumatology,2000,39:1383-9.口服糖皮质激素剂口服糖皮质激素剂量低于量低于5mg/d时，时，骨折相对发生率高骨折相对发生率高20左右；当日剂左右；当日剂量达量达20mg/d时，时，则比对照组高出约则比对照组高出约60骨折危险与糖皮质激素日剂量呈剂量依赖性非椎体骨折校正相对发生率非椎体骨折校正相对发生率日平均使用剂量（日平均使用剂量（mg）2.82.72.62.52.42.32.22.12.01.91.81.71.61.51.41.31.21.105101520252021/1/1218英国全科医英国全科医师师研究数据研究数据库库（GPRD）选选取取244235名口服糖皮名口服糖皮Angeli A,et al.Bone,2006,39:253-9.长期应用糖皮质激素的无症状性椎骨骨折发生率高椎骨骨折中仅有椎骨骨折中仅有30有症状，有症状，然而临床及放射学证实的椎然而临床及放射学证实的椎骨骨折均导致相关并发症及骨骨折均导致相关并发症及死亡率升高死亡率升高研究显示：长期应用糖皮质研究显示：长期应用糖皮质激素的绝经后妇女无症状性激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达椎骨骨折发生率高达37551例服用糖皮质激素至少例服用糖皮质激素至少6个月，累积个月，累积剂量剂量1350mg，无后背痛症状的绝经后，无后背痛症状的绝经后妇女妇女无症状性椎骨骨折发生率无症状性椎骨骨折发生率(%)2021/1/1219Angeli A,et al.Bone,2006,3必须重视GIOP的防治糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗1年以上的骨质疏松发生率达年以上的骨质疏松发生率达30-50%糖皮质激素治疗患者的骨折发生率比不接受糖皮质激糖皮质激素治疗患者的骨折发生率比不接受糖皮质激素治疗者高素治疗者高1.3-2.6倍倍然而：然而：接受糖皮质激素长期治疗的患者中不到接受糖皮质激素长期治疗的患者中不到1/6进行骨质进行骨质疏松症的预防疏松症的预防同时，多种潜在的慢性疾病也会加重骨骼的破坏同时，多种潜在的慢性疾病也会加重骨骼的破坏Boling EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.2021/1/1220必必须须重重视视GIOP的防治糖皮的防治糖皮质质激素治激素治疗疗1年以上的骨年以上的骨质质疏松疏松发发生率生率目 录GIOP的基本概念的基本概念糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用GIOP的发生机制的发生机制GIOP的流行病学研究进展的流行病学研究进展各国各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析防治指南介绍及防治现状分析2021/1/1221目目 录录GIOP的基本概念的基本概念2021/1/1221GIOP的治疗率低（英国）（一）van Staa TP,et al.Q J Med,2000,93:105-11.糖皮质激素患者使用骨质疏松药物（二膦酸盐、糖皮质激素患者使用骨质疏松药物（二膦酸盐、HRT、维生素、维生素D、降钙素）的仅占、降钙素）的仅占4.0-5.5%二膦酸盐二膦酸盐雌激素替代治疗雌激素替代治疗（HRT）2.52.01.51.00.50.04.54.03.53.02.52.01.51.00.50.0使用骨质疏松药物患者比例（）使用骨质疏松药物患者比例（）高剂量高剂量中剂量中剂量低剂量低剂量2021/1/1222GIOP的治的治疗疗率低（英国）（一）率低（英国）（一）van Staa TP,e中国GIOP诊治指南对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每6-12月检测月检测BMD一般措施：一般措施：尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径；尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径；改变生活方式：充足营养和足够的饮食、钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、改变生活方式：充足营养和足够的饮食、钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、忌酒忌酒基础药物治疗：基础药物治疗：钙剂和维生素钙剂和维生素D联合使用联合使用药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗骨吸收抑制剂：双膦酸盐（骨吸收抑制剂：双膦酸盐（一线一线）、）、HRT、降钙素、降钙素(二线二线)骨形成促进剂：甲状旁腺素氨基端片段（骨形成促进剂：甲状旁腺素氨基端片段（PTH1-34），氟化物），氟化物中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南(讨论讨论稿稿).中华医学会第中华医学会第4次全国骨质疏松和骨次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年年5月月.2021/1/1223中国中国GIOP诊诊治指南治指南对对于于长长期期应应用糖皮用糖皮质质激素治激素治疗疗的病人的病人应应每每6-钙剂和维生素D的制剂是预防糖皮质激素诱导的骨质疏松必须的，治疗一开始就要应用，时间大于3个月的应该加上其他治疗措施，活性维生素D优于普通的维生素D。糖皮质激素诱导的骨质疏松症的药物治疗适应证是如果有了脆性骨折史的患者，或者是有骨质疏松症的T值已小于-2.5，或者虽然没有小于-2.5但是已经小于-1.0，伴有骨质疏松危险因素的患者。2021/1/1224钙剂钙剂和和维维生素生素D的制的制剂剂是是预预防糖皮防糖皮质质激素激素诱导诱导的骨的骨质质疏松必疏松必须须的，治的，治GIOP防治指南（ACR 2010年）开始开始GC治疗（治疗（pred5mg/d），），并计划治疗并计划治疗3个月个月 改变生活方式改变生活方式 负重锻炼负重锻炼 钙剂钙剂 Vit D制剂制剂 双膦酸盐双膦酸盐Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis 2001 Update.American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Arthritis Rheum.2001 Jul;44(7):1496-503.2021/1/1225GIOP防治指南（防治指南（ACR 2010年）开始年）开始GC治治疗疗（pred各国的糖皮质激素诱导的骨质疏松各国的糖皮质激素诱导的骨质疏松防治措施防治措施2021/1/1226各国的糖皮各国的糖皮质质激素激素诱导诱导的骨的骨质质疏松防治措施疏松防治措施2021/1/1226 总 结预防骨质疏松何时开始都不算早，预防骨预防骨质疏松何时开始都不算早，预防骨折发生何时开始都不算晚折发生何时开始都不算晚。开始行动，永远都不会晚开始行动，永远都不会晚 !2021/1/1227 总总 结预结预防骨防骨质质疏松何疏松何时时开始都不算早，开始都不算早，预预防骨折防骨折发发生何生何2021/1/12282021/1/1228谢谢大家！结结 语语谢谢谢谢大家！大家！结结 语语29