糖皮质激素性骨质疏松症的健康管理示范课件

糖皮质激素性骨质疏松症的健康管理糖皮质激素性骨质疏松症的健康管理1骨质疏松症的概念骨质疏松症的概念骨质疏松症骨质疏松症(OP)(OP)一种以骨量低下，骨微结构破坏，导一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊治指南（）.电镜下正常骨微结构：电镜下正常骨微结构：骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折电镜下骨质疏松症表现：电镜下骨质疏松症表现：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折骨质疏松症的概念骨质疏松症(OP)一种以骨量低下，骨微结构破v2骨质疏松症的分类骨质疏松症的分类中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊治指南（）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，：-由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病。继发性骨质疏松症(GIOP)主要发生在青少年，病因未明特发性骨质疏松症老年人70岁后发生的骨质疏松一般发生于妇女绝经后5-10年内I型：(PMOP)绝经后骨质疏松症 原发性原发性骨质疏松症骨质疏松症II型：老年性(OP)骨质疏松症骨质疏松症的分类中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨v3继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症GIOPGIOP由糖皮质激素引起有过由糖皮质激素引起的脆性骨折即可诊断为GIOP符合骨质疏松症诊断标准中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊治指南（）.T值：骨密度低于同性别、同种族健康成人的骨峰值的标准差正常-1 和以上骨量减少 -1 -2.5骨质疏松 -2.5严重骨质疏松 -2.5 和至少一处骨折继发性骨质疏松症GIOP由糖皮质激素引起中华医学会骨质疏松和v4 临床表现临床表现胸腰背部疼痛胸腰背部疼痛骨折骨折身体变矮身体变矮驼背驼背 临床表现胸v5v疼痛骨质疏松症患者疼痛骨质疏松症患者v 最常见、最主要症状最常见、最主要症状 临床特点临床特点骨质疏松症疼痛好发部位及特点骨质疏松症疼痛好发部位及特点刘忠厚.骨质疏松学.科学出版社.1998；162疼痛骨质疏松症患者 v6 骨质疏松疼痛发生率更高骨质疏松疼痛发生率更高v 绝经后骨质疏松症患者背痛发生率高达绝经后骨质疏松症患者背痛发生率高达75%临床特点临床特点疼痛是骨质疏松患者最常见的临床症状疼痛是骨质疏松患者最常见的临床症状 骨质疏松疼痛发生率更高 v7v 骨痛患者近一半合并骨质疏松骨痛患者近一半合并骨质疏松 临床特点临床特点410例骨痛患者例骨痛患者男性男性女性女性 此研究测量此研究测量410例骨痛患者跟骨超声振幅衰减（例骨痛患者跟骨超声振幅衰减（BUA）参数值，对骨密度异常的患病率）参数值，对骨密度异常的患病率与病人年龄、性别、疾病的关系进行分析。结果显示：与病人年龄、性别、疾病的关系进行分析。结果显示：43.68%的骨痛患者骨密度检查异常，的骨痛患者骨密度检查异常，随年龄增大异常率递增，男性骨密度异常患病率达随年龄增大异常率递增，男性骨密度异常患病率达34.68%，女性为，女性为50.69%.刘岐焕等.中华现代内科学杂志 2004；1（3）；253-235.骨痛患者近一半合并骨质疏松 v8GIOP的骨骼内机制的骨骼内机制 抑制成骨细胞介导的骨形成抑制成骨细胞介导的骨形成Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.糖糖皮皮质质激激素素 增殖 分化 凋亡 基质形成 骨钙素BMP-2：骨形态形成蛋白-2Cbfa1：核心结合因子Bcl-2：B细胞白血病/淋巴瘤-2凋亡调节因子Bax：Bcl-2相关X蛋白l糖皮质激素通过对成骨细胞的功糖皮质激素通过对成骨细胞的功能及生命周期的作用，影响骨骼能及生命周期的作用，影响骨骼的形成的形成骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 骨骨量量丢丢失失成骨细胞 BMP-2 Cbfa1 Bcl-2 Bax 胶原 I-1整合素 胶原酶 3成成骨骨细细胞胞 增殖增殖 分化分化 凋亡凋亡 基质形成基质形成 骨钙素骨钙素 BMP-2 Cbfa1 Bcl-2 Bax 胶原胶原 I -1整合素整合素 胶原酶胶原酶 3GIOP的骨骼内机制 抑制成骨细胞介导的骨形成Alesciv9 GIOP GIOP的骨骼内机制的骨骼内机制 促进破骨细胞介导的骨吸收促进破骨细胞介导的骨吸收Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.破破骨骨细细胞胞 细胞聚集细胞聚集 分化分化 骨骼表面结合能力骨骼表面结合能力l糖皮质激素对骨吸收作用的具体机制研糖皮质激素对骨吸收作用的具体机制研究尚不如对骨形成作用的研究那么明确究尚不如对骨形成作用的研究那么明确糖糖皮皮质质激激素素骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 骨骨量量丢丢失失 GIOP的骨骼内机制 促进破骨细胞介导的v10GIOPGIOP的骨骼内机制的骨骼内机制 对骨骼局部因子的调节对骨骼局部因子的调节Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.骨骼局部因子IGF：胰岛素样生长因子；IGFBP：IGF结合蛋白；IGFBP-rPs：IGFBP相关蛋白；HGF：肝细胞生长因子RANKL：细胞核因子B受体活化因子配基；CSF-1：集落刺激因子-1；OPG：护骨素PGE2：前列腺素E2；PGHS-2：前列腺素合成酶-2生长因子生长因子细胞因子细胞因子前列腺素类前列腺素类 IGF-1 IGF-II 受体 IGFBPs-3,4,5 IGFBP-rPs HGF骨粘连蛋白(osteonecti)PGE2 RANKL CSF-1 OPG PGHS-2l糖皮质激素通过影响局部生长因子、细胞糖皮质激素通过影响局部生长因子、细胞因子及前列腺素的合成、释放或受体结合因子及前列腺素的合成、释放或受体结合能力，从而影响骨形成和骨吸收能力，从而影响骨形成和骨吸收糖糖皮皮质质激激素素骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 骨骨量量丢丢失失GIOP的骨骼内机制 对骨骼局部因子的调节Av11 GIOP的骨骼外机制 对体内钙代谢的影响 肠钙吸收肠钙吸收 尿钙排泄尿钙排泄负钙平衡继发性甲旁亢继发性甲旁亢（iPTH）骨钙丢失骨钙丢失Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.l长期应用糖皮质激素导致肠钙吸收降低、尿钙排泄增加以及血清甲状旁腺激素升高，导致骨量丢失糖糖皮皮质质激激素素 GIOP的骨骼外机制 对体内钙代谢的影响 v12GIOP的骨骼外机制的骨骼外机制 对体内激素的影响对体内激素的影响1.Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.2.Hansen LB,et al.Am J Health-Syst Pharm.2004,61:2637-56.3.张秀珍.主编 上海科技教育出版社.2003。P61.l性激素是骨代谢的重要调节因素，性腺机能减退与骨质疏松的形成密切相关1l糖皮质激素可降低垂体促性腺激素水平和抑制肾上腺雄激素的合成2，3 促黄体生成素（促黄体生成素（LHLH）促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）雌二醇雌二醇 睾酮睾酮雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 雌酮雌酮糖糖皮皮质质激激素素GIOP的骨骼外机制 对体内激素的影响1.Alescv13糖皮质激素通过多个途径糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失引起骨量的流失成骨细胞：分化成骨细胞：分化 、增殖增殖 、凋亡凋亡 影响骨骼局部因子合成影响骨骼局部因子合成肠钙吸收肠钙吸收 尿钙排泄尿钙排泄 PTH PTH 性激素合成性激素合成 Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.破骨细胞：聚集破骨细胞：聚集 、分化、分化 骨骨内内主主要要途途径径骨骨外外主主要要途途径径骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 骨骨量量丢丢失失糖糖皮皮质质激激素素糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失成骨细胞：分化、增v14糖皮质激素治疗导致骨量流失糖皮质激素治疗导致骨量流失1.van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.2.Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.3.Boling EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初数月骨量流失迅速，1年后流失率达到5-15%（1,2）长期接受糖皮质激素治疗（1年以上）的患者骨质疏松症发生率高达30-50%（3）10mg/天天20mg/天天腰椎腰椎BMD流失流失(%)12108642036912151821242730 3336(月月)糖皮质激素治疗导致骨量流失van Staa TP,et av15治疗骨质疏松的基本药物IGFBP：IGF结合蛋白；中华现代内科学杂志 2004；GIOP的骨骼内机制 抑制成骨细胞介导的骨形成骨质疏松症(GIOP)长期：提高骨量 降低骨折和再发骨折的风险骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折（）.糖皮质激素性骨质疏松症的健康管理唑来膦酸注射液：静脉滴注5mg/次，1年1次J Clin Densitom.-1 -2.不同双膦酸盐药物 有不同的治疗剂量OPG：护骨素主要发生在青少年，病因未明2.不能耐受此药或有禁忌证者可用降钙素作为二线药；T值：骨密度低于同性别、同种族健康成人的骨峰值的标准差糖皮质激素治疗后骨折发生率糖皮质激素治疗后骨折发生率van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0.2%，应用7.5mg/d剂量后6个月时升高达6倍以上，2.5-7.5mg/d组也明显升高治疗骨质疏松的基本药物糖皮质激素治疗后骨折发生率van Stv16van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.糖皮质激素治疗后骨折发生率糖皮质激素治疗后骨折发生率月非椎骨骨折发生率非椎骨骨折发生率(%)1年前糖皮质激素治疗前和治疗1年中非椎骨骨折的发生率00.511.522.533.57.5mg/天天2.5-7.5mg/天天0-33-66-99-122.5mg/天天van Staa TP,et al.Osteoporosv17英国全科医师研究数据库（英国全科医师研究数据库（GPRDGPRD）选取）选取244235244235名口服糖皮名口服糖皮质激素人群和质激素人群和244235244235名对照组人群名对照组人群van Staa TP,et al.Rheumatology,2000,39:1383-9.口服糖皮质激素剂量低于5mg/d时，骨折相对发生率高20左右；当日剂量达20mg/d时，则比对照组高出约60骨折危险与糖皮质激素骨折危险与糖皮质激素日剂量关系日剂量关系非椎体骨折校正相对发生率非椎体骨折校正相对发生率日平均使用剂量（日平均使用剂量（mgmg）2.82.72.62.52.42.32.22.12.01.91.81.71.61.51.41.31.21.10510152025英国全科医师研究数据库（GPRD）选取244235名口服糖皮v18糖皮质激素治疗无症状性糖皮质激素治疗无症状性椎骨骨折发生率椎骨骨折发生率椎骨骨折中仅有30有症状，然而临床及放射学证实的椎骨骨折均导致相关并发症及死亡率升高。研究显示：长期应用糖皮质激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达37无症状性椎骨骨折发生率(%)糖皮质激素治疗无症状性椎骨骨折发生率椎骨骨折中仅有30有v19 ACRACR和和HocHoc委员会防治委员会防治GIOPGIOP指导原则指导原则 刚开始用激素治疗（强的松或相当与强的松量5mg/d）并且预计疗程3月1.改变生活习惯，去除骨质疏松发生的危险因素，戒烟和限制饮酒 2.参加负重锻炼3.开始补钙4.开始补充维生素D（活性或无活性形式）5.在医师指导下用二磷酸盐（慎用于绝经前妇女）American College of Rheumatology Ad Hoe Committee on GIOP.Recommendation for the prevention and treatment of GIOP.2001 updateArthritis Rheum，2001,44(7):1496-1503 ACR和Hoc委员会防治GIOP指导原则 刚开始用v20长期接受激素治疗长期接受激素治疗(强的松强的松5mg/d)前四项同前。如果性激素不足或临床需要，可进行性激素替代治疗测量腰椎和/或髋骨BMD。BMD在T值1者应在医生指导下应用二磷酸盐；不能耐受此药或有禁忌证者可用降钙素作为二线药；如果BMD正常者，每年或每两年测量一次BMD。长期接受激素治疗(强的松5mg/d)前四项同前。v21 骨质疏松防治的目标骨质疏松防治的目标短期：缓解疼痛 提高生活质量长期：提高骨量 降低骨折和再发骨折的风险中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊治指南（）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，：-骨质疏松防治的目标中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分v22 亚洲人骨质疏松亚洲人骨质疏松 自我筛查工具自我筛查工具中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4:2-17.亚洲人骨质疏松 自我筛查工具中华医学会v23 我国骨质疏松现状我国骨质疏松现状 根据第五次人口普查结果，我国有65岁以上老人8727万，预测我国骨质疏松发生率为697。在近13亿人口中，现有骨质疏松患者9000万人，骨亚健康状态者6000万人。每14人中就有1人患有不同程度的骨质疏松，其中5060岁的人患病率为21，6070岁的人患病率为58，7080岁的人患病率几乎为100骨质疏松已成为危害我国公民健康的严重公共卫生问题Meng Xunwu，Zhou Xu8ying，Xja Weibo，et a1Guidelines for thediagnosis and treatment of Primary osteopomsis Chinese Joumalof 08teopomsis and Bone Mineral Research2006，5：132 我国骨质疏v24 GIOP GIOP的健康管理的健康管理识别高危因素识别高危因素定期测量骨密度定期测量骨密度疼痛管理疼痛管理饮食的指导饮食的指导生活方式的调整教育生活方式的调整教育有效的运动有效的运动抗骨质疏松药物规范治疗抗骨质疏松药物规范治疗随访管理随访管理 GIOP的健康管理v25识别识别GIOP的高危因素的高危因素年龄年龄 绝经期后妇女绝经期后妇女 高龄女性大于高龄女性大于6565岁，男性大岁，男性大于于7070岁岁一般营养低体重、偏食，长期营养失衡等一般营养低体重、偏食，长期营养失衡等活动状态活动受限活动状态活动受限 体力活动缺乏体力活动缺乏烟酒或咖啡摄入过量烟酒或咖啡摄入过量家族史家族史 有骨质疏松及骨质疏松骨折家族史有骨质疏松及骨质疏松骨折家族史既往病史继发性骨质疏松相关疾病既往病史继发性骨质疏松相关疾病长期服用的药物糖皮质激素，抗癫痫药物及利尿长期服用的药物糖皮质激素，抗癫痫药物及利尿剂等剂等识别GIOP的高危因素年龄 绝经期后妇女 高龄女性大于65岁v26定期测量骨密度定期测量骨密度服用激素前患者测骨密度(BMD)BMD异常患者以后每半年测一次BMD正常患者随访每一年或者两年一次 American College of Rheumatology Ad Hoe Committee on GIOP.Recommendation for the prevention and treatment of GIOP.2001 updateArthritis Rheum，2001,44(7):1496-1503定期测量骨密度服用激素前患者测骨密度(BMD)Americv27 疼痛管理疼痛管理常规做好疼痛评估观察药物的效果树立战胜疾病的信心提高疾病知识的掌握度有效沟通，缓解心理压力保证充足的睡眠 疼痛管理常规v28积极控制内分泌疾病 风湿疾病及高血压等慢性疾病Bcl-2：B细胞白血病/淋巴瘤-2凋亡调节因子骨质疏松已成为危害我国公民健康的严重公共卫生问题IGFBP：IGF结合蛋白；总 结糖皮质激素通过对成骨细胞的功能及生命周期的作用，影响骨骼的形成糖皮质激素通过对成骨细胞的功能及生命周期的作用，影响骨骼的形成中华现代内科学杂志 2004；糖皮质激素性骨质疏松症的健康管理伊班膦酸钠：静脉滴注2mg/次，3月1次一般营养低体重、偏食，长期营养失衡等长期接受激素治疗(强的松5mg/d)骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折短期：缓解疼痛 提高生活质量Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.治疗骨质疏松的基本药物不同双膦酸盐药物年治疗费用有很大区别GIOP的健康管理非椎体骨折校正相对发生率活动方式可采取走路、慢跑、游泳、爬山、骑车、上临床表现 饮食营养管理饮食营养管理低盐清淡适量蛋白质的均衡膳食保证充分的钙摄入，同时也应摄入适量磷，维持 钙磷比例被推荐的健康饮食包括乳制品（主要是脱脂的）、水果、蔬菜以及足量的肉、鱼、家禽必要时可以通过营养专家制定合理的食谱积极控制内分泌疾病 风湿疾病及高血压等慢性疾病 v29 生活方式的调整教育生活方式的调整教育戒烟限酒，尽量不喝咖啡保持平衡的心态积极控制内分泌疾病 风湿疾病及高血压等慢性疾病积极适应社会角色，参与社会活动规律的生活习惯 生活方式的调v30 运动锻炼运动锻炼 经常多户外活动，有氧运动运动项目要根据兴趣爱好，选择自己喜欢且可终生维 持的低冲击性运动项目。活动方式可采取走路、慢跑、游泳、爬山、骑车、上 台阶、或庭院内活动。太极拳可以减少跌倒的发生。运动锻炼 v31 抗骨质疏松药物规范治疗抗骨质疏松药物规范治疗u抑制骨吸收药物：抑制骨吸收药物：双膦酸盐类降钙素类雌激素类选择性雌激素受体调节剂类u促促进骨形成骨形成药物：物：甲状旁腺激素锶盐u促进骨矿化类：促进骨矿化类：活性维生素D 法能钙剂 抗骨质疏松v32 不同双膦酸盐药物不同双膦酸盐药物 有不同的治疗剂量有不同的治疗剂量伊班膦酸钠：静脉滴注2mg/次，3月1次阿仑膦酸钠：口服70 mg/周(或10 mg/天)利塞膦酸钠：口服35 mg/周(或5mg/天)依替膦酸钠：口服0.2g/次，2次/天唑来膦酸注射液：静脉滴注5mg/次，1年1次中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4:2-17.不同双膦酸盐药物 有不同的治疗剂量伊v33不同双膦酸盐药物会发生不不同双膦酸盐药物会发生不同的不良反应同的不良反应空腹口服，直立30分钟，口服双膦酸盐后，会发生轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.静脉滴注后，可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后自行缓解不同双膦酸盐药物会发生不同的不良反应空腹口服，直立30分钟，v34不同双膦酸盐药物年治疗不同双膦酸盐药物年治疗费用有很大区别费用有很大区别1.Chvez-Valencia V,et al.J Clin Densitom.2014 Mar 5.pii:S1094-6950(13)00212-6.2.李改丽,等.中国全科医学.2012;15(10C):3469-3472.药物药物用药方式用药方式年治疗费用年治疗费用(元元)唑来膦酸注射液1静脉输注，一年一次3375阿仑膦酸钠1口服，一周一次4056伊班膦酸钠2静脉输注，三月一次4744不同双膦酸盐药物年治疗费用有很大区别1.Chvez-Valv35 钙和维生素钙和维生素D D中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊治指南（）.预防骨质疏松的主要药物治疗骨质疏松的基本药物所有接受糖皮质激素治疗的患者必须补充钙剂(10001500mg/d)和维生素D（普通和活性形式）钙和维生素D中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性v36 随访管理随访管理 通过电话教育，随诊咨询 及家访的形式进行个性化的教育和指导：饮食指导 吸烟/饮酒 跌倒的预防 锻炼咨询 规律服药 随访管理 通过电话v37 总总 结结骨质疏松是可防可控的疾病，早期、规律 长期治疗，可预防和避免骨质疏松骨折和再骨折的发生目前在临床实践中普遍存在的现象是把治疗经历都放在对骨折的处理上，忽略引起骨折的基础疾病，即对骨质疏松的管理1。一项国外前瞻性研究2提示及时监测和有效治疗可降低骨质疏松性骨折和再骨折发生率，减少再入院率，节约资源，降低老年患者的病死率和致残率。2.，et al ，（）1.中华骨质疏松和骨盐疾病杂志 2014，3：283 总 结骨质疏松是可防可控的疾病，早期、v38长期：提高骨量 降低骨折和再发骨折的风险破骨细胞：聚集、分化研究显示：长期应用糖皮质激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达37骨质疏松症(OP)一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。糖皮质激素治疗前和治疗1年中非椎骨骨折的发生率中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，：-促黄体生成素（LH）积极适应社会角色，参与社会活动-1整合素 胶原酶 3识别GIOP的高危因素IGFBP：IGF结合蛋白；戒烟限酒，尽量不喝咖啡骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折（）.预防骨质疏松的主要药物活动方式可采取走路、慢跑、游泳、爬山、骑车、上v对糖皮质激素性骨质疏松症患者进行系统的健康管理有利于控制骨质疏松的发展，提高患者的知识水平及自我管理能力，降低各种危险因素，预防并发症，对于维护患者身心健康，提高其生活质量都具有重要意义。总总 结结长期：提高骨量 降低骨折和再发骨折的风险 v39