酒精性心肌病ppt课件

病例分享 酒精性心肌病1病例分享因因“咳嗽、咳痰伴呼吸困难咳嗽、咳痰伴呼吸困难3 3月，发现月，发现蛋白尿蛋白尿1010余天余天”20162016年年5 5月月9 9日入院。日入院。患者患者，男，男，66岁，岁，酒精性心肌病2因“咳嗽、咳痰伴呼吸困难3月，发现蛋白尿10余天”2016年现病史患患者者3 3月月前前因因受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，咳咳黄黄色色浓浓痰痰，伴伴心心慌慌、胸胸闷闷、气气促促、呼呼吸吸困困难难，逐逐渐渐出出现现双双下下肢肢水水肿肿，1010余余天天前前于于当当地地医医院院就就诊诊，尿尿常常规规示示：蛋蛋白白质质（+），诊诊断断考考虑虑：慢慢性性肾肾炎炎，自自服服中中药药（具具体体不不详详）症症状状未未见见缓解。为进一步诊治，收入肾内科。缓解。为进一步诊治，收入肾内科。酒精性心肌病3现病史患者3月前因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳黄色浓痰，伴心慌、既往史：否认高血压病、心脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。个人史：无吸烟史。有饮酒史，饮酒20年，每日5两。否认冶游史。酒精性心肌病4既往史：酒精性心肌病4入院查体T T：4040，P P：120120次次/分分，R R：2323次次/分分，BP110/85mmHgBP110/85mmHg 一一般般情情况况欠欠佳佳，双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗，双双肺肺未未闻闻及及干干湿湿性性啰啰音音，双双下下肺肺呼呼吸吸音音减减低低。HR HR 120120次次/分分，心心律律齐齐，各各瓣瓣膜膜听听诊诊区区未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音。腹腹软软，无无压压痛痛及及反反跳跳痛痛，肝肝脾脾不不大大，双双肾肾区区无无扣扣痛痛。双双下下肢肢轻轻度度水水肿肿。病理征未引出。病理征未引出。酒精性心肌病5入院查体T：40，P：120次/分，R：23次/分，BP1入院诊断1、心力心力衰竭衰竭2、肺部感染？、肺部感染？3、高尿酸血症、高尿酸血症酒精性心肌病6入院诊断1、心力衰竭酒精性心肌病65月月9日日心超：心超：全心扩大全心扩大EF：37%。请我科会诊请我科会诊后后，“5月月12日日”转入我科。转入我科。酒精性心肌病75月9日请我科会诊后，“5月12日”转入我科。酒精性鉴别诊断1.缺血性心肌病有有典典型型心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死病病史史，心心功功能能不不全全的的症症状与心脏大小不相平行状与心脏大小不相平行心心电电图图STSTT T改改变变与与异异常常Q Q波波出出现现的的导导联联与与冠冠状状动动脉供血部位相一致脉供血部位相一致超超声声心心动动图图：多多以以左左室室受受累累为为主主，缺缺血血心心肌肌可可有有局限性运动减弱，以节段性分布为特征局限性运动减弱，以节段性分布为特征冠脉造影可确诊冠脉造影可确诊核素检查：冠心病有节段心肌缺血改变核素检查：冠心病有节段心肌缺血改变酒精性心肌病8鉴别诊断1.缺血性心肌病 酒精性心肌病82.风湿性心脏病 超超声声心心动动图图显显示示瓣瓣膜膜炎炎症症性性改改变变，瓣瓣膜膜增增厚厚粘粘连连，致致使使瓣瓣膜膜形形成成关关闭闭不不全全或或及及狭狭窄窄；在在二二尖尖瓣瓣及及三尖瓣区能听到杂音，杂音在心衰控制后增强三尖瓣区能听到杂音，杂音在心衰控制后增强有风湿病史有风湿病史3.心包积液 左左心心外外缘缘叩叩诊诊为为实实音音，心心尖尖搏搏动动减减弱弱或或消消失失，浊浊音音界界随随体体位位改改变变而而变变化化，在在卧卧位位时时，心心底底部部增增宽宽，坐坐位位时时心心底底部部浊浊音音界界缩缩小小，听听诊诊心心音音遥遥远远，超超声声心动图诊断心包积液。心动图诊断心包积液。酒精性心肌病92.风湿性心脏病超声心动图显示瓣膜炎症性改变，瓣膜增厚4.扩张性心肌病1.1.患患者者发发病病年年龄龄偏偏年年轻轻，无无典典型型心心绞绞痛痛，病病情情发发展展慢，心脏比较大时才出现心功能不全症状；慢，心脏比较大时才出现心功能不全症状；2.ST-T2.ST-T改改变变比比较较广广泛泛，异异常常Q Q波波也也不不典典型型，且且与与冠冠状状动脉供血无相应关系动脉供血无相应关系3.3.心心脏脏超超声声表表现现为为心心腔腔扩扩大大,心心室室壁壁和和室室间间隔隔运运动动普普遍遍性性减减弱弱,左左室室射射血血分分数数下下降降,房房室室瓣瓣尤尤其其是是二二尖瓣开放幅度减小尖瓣开放幅度减小,有有“大心脏小瓣口大心脏小瓣口”之称之称4.4.冠脉通常是正常的冠脉通常是正常的5.5.核素检查：呈多节段心肌花斑样改变。核素检查：呈多节段心肌花斑样改变。酒精性心肌病104.扩张性心肌病1.患者发病年龄偏年轻，无典型心绞痛，病情发5.高血压性心脏病常常有有多多年年高高血血压压病病史史，血血压压控控制制不不理理想想，血血压增高伴有心、脑、肾血管的变化。压增高伴有心、脑、肾血管的变化。心心脏脏B B超超早早期期示示室室壁壁均均匀匀性性增增厚厚，晚晚期期可可出出现左室扩大。现左室扩大。心电图常示左室面高电压。心电图常示左室面高电压。酒精性心肌病115.高血压性心脏病酒精性心肌病116.酒精性心肌病常见于常见于30-5030-50岁的男性，岁的男性，有有长长期期大大量量饮饮酒酒史史（白白酒酒约约150g/150g/天天或或啤啤酒酒约约4 4瓶瓶/天），持续天），持续6-106-10年可资鉴别。年可资鉴别。早早期期患患者者戒戒酒酒后后（6 6个个月月）心心肌肌病病的的临临床床表表现可逆转。现可逆转。酒精性心肌病126.酒精性心肌病酒精性心肌病122016年年5月月9日心电图日心电图1.窦性心动过速；2.部分导联T波改变；3.肢体导联低电压。酒精性心肌病132016年5月9日心电图酒精性心肌病135月入院后相关辅助检查24小时尿蛋白：小时尿蛋白：0.18 g/24H。白蛋白：白蛋白：33.0 g/L，尿酸：，尿酸：753 mol/L。中性粒细胞：中性粒细胞：6.81*109/L。N端脑钠肽前体端脑钠肽前体NT-proBNP：5931.0 pg/ml。酒精性心肌病145月入院后相关辅助检查24小时尿蛋白：0.18g/24H5 5月月1010日日腹部腹部B B超超肝右前叶囊肝右前叶囊肿声像肿声像酒精性心肌病155月10日腹部B超肝右前叶囊肿声像酒精性心肌病155月月10日日双肾输尿双肾输尿管膀胱彩管膀胱彩超超酒精性心肌病165月10日双肾输尿管膀胱彩超酒精性心肌病165月月10日日LDVd:58mm LAD:47mm RDVd:29mmRAD:66mmEF:37%1.1.全心扩大，左室壁普遍运动减弱，左室收缩、舒张功全心扩大，左室壁普遍运动减弱，左室收缩、舒张功能减退。能减退。2.轻度肺动脉高压。轻度肺动脉高压。3.少量心包积液。少量心包积液。酒精性心肌病175月10日1.全心扩大，左室壁普遍运动减弱，左室收缩、舒张功1.均 衡性冠脉2.冠 脉大致正常酒精性心肌病181.均衡性冠脉酒精性心肌病185月10日胸部CT1、双肺感染。、双肺感染。2、双侧胸腔积液，双肺下叶部分压迫性肺不张。、双侧胸腔积液，双肺下叶部分压迫性肺不张。3、心脏增大，心包少量积液。、心脏增大，心包少量积液。4、纵隔肿大淋巴结。、纵隔肿大淋巴结。酒精性心肌病195月10日胸部CT1、双肺感染。酒精性心肌病19治疗：治疗：告病危，绝对卧床休息告病危，绝对卧床休息低盐、低脂饮食低盐、低脂饮食氧疗、布地奈德雾化、盐酸氨溴索；头孢甲肟氧疗、布地奈德雾化、盐酸氨溴索；头孢甲肟阿司匹林、瑞舒伐他汀、泮托拉唑、阿司匹林、瑞舒伐他汀、泮托拉唑、J J盐酸曲美他嗪盐酸曲美他嗪地高辛、米力农地高辛、米力农呋噻米片、螺内酯、氯化钾呋噻米片、螺内酯、氯化钾别嘌醇、碳酸氢钠别嘌醇、碳酸氢钠复合辅酶、大株红景天复合辅酶、大株红景天酒精性心肌病20酒精性心肌病20 治治疗疗后后患患者者呼呼吸吸困困难难缓缓解解，咳咳嗽嗽、咳咳痰痰好好转，双下肢水肿消退转，双下肢水肿消退，带药出院。带药出院。酒精性心肌病21治疗后患者呼吸困难缓解，咳嗽、咳痰好转，双下肢水肿消退，出院诊断1.1.心力衰竭心力衰竭2.2.酒酒精精性性心心肌肌病病？（与与扩扩张张性性心心肌肌病病待待鉴别）鉴别）3.3.肺部感染肺部感染4.4.心脏扩大心脏扩大 5.5.轻度肺动脉高压轻度肺动脉高压6.高尿酸血症高尿酸血症7.7.轻度三尖瓣返流轻度三尖瓣返流8.8.胸腔积液胸腔积液9.9.高高同同型型半半胱胱氨氨酸酸血血症症10.10.少量心包积液少量心包积液11.11.肝囊肿肝囊肿酒精性心肌病22出院诊断1.心力衰竭6.高尿酸血症酒精性心肌病22患者出院后严格戒酒患者出院后严格戒酒规规律律服服用用阿阿司司匹匹林林、J J盐盐酸酸贝贝那那普普利利片片、琥琥珀珀酸酸美美托托洛洛尔尔、盐盐酸酸曲曲美美他他嗪嗪、螺螺内内酯酯、地地高辛、碳酸氢钠、氢氯噻嗪、氯化钾高辛、碳酸氢钠、氢氯噻嗪、氯化钾出院出院3 3月后返院复查月后返院复查酒精性心肌病23患者出院后严格戒酒酒精性心肌病239月7日5月月17日日酒精性心肌病249月7日5月17日酒精性心肌病24 9月7日5月月17日日酒精性心肌病259月7日5月月10日日酒精性心肌病269月7日5月10日酒精性心肌病26心脏超项目9月7日5月10日LDVd54mm 58mm LAD33mm 47mm RDVd25mm29mmRAD33mm66mmEF%6137酒精性心肌病27心脏超项目9月7日5月10日LDVd54mm58mmLA5 5月月2424小时尿蛋白小时尿蛋白0.18g/24H0.18g/24H。9 9月复查尿常规，尿蛋白阴性。月复查尿常规，尿蛋白阴性。酒精性心肌病285月24小时尿蛋白0.18g/24H。酒精性心肌病28什么是酒精性心肌病什么是酒精性心肌病(ACM)？指长期大量的摄入酒精引起的心肌病变指长期大量的摄入酒精引起的心肌病变,以心脏以心脏扩大、心律失常和充血性心力衰竭为特征扩大、心律失常和充血性心力衰竭为特征,属于属于特发性心肌病中的中毒反应所致的心肌病。特发性心肌病中的中毒反应所致的心肌病。酒精性心肌病29什么是酒精性心肌病(ACM)？指长期大量的摄入酒精引起的心大量饮酒，多少为大呢？每日每日饮白酒饮白酒150克以上，克以上，或每天或每天喝啤喝啤酒酒4瓶。瓶。酒精性心肌病30大量饮酒，多少为大呢？每日饮白酒150克以上，或每天定义长期过量饮酒或间断酗酒导致心肌呈现酷似扩张型心肌病的表现，1995年世界卫生组织及国际心脏病学会联合会（WHO/ISFC）工作组专家委员关于心肌病定义及分类的报告中，将酒精性心肌病列为特异性心肌病中的过敏性和中毒反应所致的心肌病。酒精性心肌病31定义长期过量饮酒或间断酗酒导致心肌呈现酷似扩张型心肌机制机制乙醇对心脏有直接的毒性作用。乙醇对心脏有直接的毒性作用。乙乙醇醇破破坏坏细细胞胞膜膜的的完完整整性性,使使心心肌肌细细胞胞膜膜通通透透性性增增加加,细细胞胞内内K K+外外流流,维维持持膜膜电电压压的的离离子子平平衡衡失失调调，心心肌肌细细胞胞电电机机械械活活动动异异常常,引起心律失常。引起心律失常。酒酒精精可可使使心心肌肌细细胞胞内内甘甘油油三三酯酯含含量量增增加加,线线粒粒体体和和肌肌浆浆网网钙钙离离子子转转运运活活动动降降低低,与与心心肌肌代代谢谢有有关关的的氧氧化化酶酶系系统统活活性性降降低低,从从而而使使心心肌肌细细胞胞氧氧耗耗量量剧剧增增,导导致致心心肌肌收收缩缩力力下下降降,出现心功能不全等临床表现。出现心功能不全等临床表现。酒精性心肌病32机制乙醇对心脏有直接的毒性作用。酒精性心肌病32乙醇进入血液循环后还可以促进儿茶酚胺乙醇进入血液循环后还可以促进儿茶酚胺释放释放,心肌长期受儿茶酚胺刺激可使心肌细心肌长期受儿茶酚胺刺激可使心肌细胞肥大胞肥大,并发生心律失常。并发生心律失常。酒精可改变碳水化合物在肝内代谢酒精可改变碳水化合物在肝内代谢,导致导致营养失调营养失调,维生素维生素B1 B1 及烟酸缺乏及烟酸缺乏,神经系统神经系统变性。变性。机制机制酒精性心肌病33乙醇进入血液循环后还可以促进儿茶酚胺释放,心肌长期受儿茶诊断酒精性心肌病尚无特异性诊断方法和标准。酒精性心肌病尚无特异性诊断方法和标准。有大量饮酒史有大量饮酒史(纯乙醇量纯乙醇量125ml/d,即啤即啤酒酒4瓶或白酒瓶或白酒150g),持续持续10年以上年以上;或或WHOWHO标准：标准：每天每天女性：女性：40g/d40g/d，男性：男性：80g/d80g/d，饮酒，饮酒5 5年以上年以上或每日饮酒精或每日饮酒精80g以上超过以上超过1年时间，年时间，出现与扩张性心脏病相似的症状和体征，出现与扩张性心脏病相似的症状和体征，并能排除其他心脏病即应考虑本病，强制并能排除其他心脏病即应考虑本病，强制性戒酒性戒酒48周周,积极治疗后上述病情迅积极治疗后上述病情迅速改善亦支持速改善亦支持ACM的诊断。的诊断。酒精性心肌病34诊断酒精性心肌病尚无特异性诊断方法和标准。酒精性心肌病34治疗1.1.严格戒酒严格戒酒2.2.抗心力衰竭抗心力衰竭3.3.纠正心律失常纠正心律失常4.4.补充大剂量维生素补充大剂量维生素B B、C C5.5.强心、利尿及扩张血管药物强心、利尿及扩张血管药物6.-6.-受体拮抗剂受体拮抗剂7.ACEI 7.ACEI 类药物类药物酒精性心肌病35治疗1.严格戒酒酒精性心肌病35治疗新进展1.1.曲美他嗪曲美他嗪 减减轻轻心心肌肌线线粒粒体体的的脂脂质质过过氧氧化化损损伤伤 提提供供心心肌保护的作用，改善心肌功能。肌保护的作用，改善心肌功能。2.2.高位硬膜外阻滞治疗高位硬膜外阻滞治疗 抑抑制制了了交交感感神神经经活活性性,减减少少儿儿茶茶酚酚胺胺释释放放,减减轻轻其其对对心心肌肌的的毒毒害害,调调节节免免疫疫功功能能,增增加加心心肌肌供供血血、供供氧氧,改改善善心心肌肌代代谢谢,减减少少心心肌肌细胞坏死和凋亡。细胞坏死和凋亡。酒精性心肌病36治疗新进展1.曲美他嗪酒精性心肌病363.3.左卡尼丁左卡尼丁以补充肉毒碱的形式改善细胞内呼吸功能以补充肉毒碱的形式改善细胞内呼吸功能,早早先用于透析辅助治疗先用于透析辅助治疗,近年不少心肌病患者也近年不少心肌病患者也开始使用。开始使用。4.4.环孢素环孢素在一定程度上调节钙调神经磷酸酶（钙调节的在一定程度上调节钙调神经磷酸酶（钙调节的磷酸化酶在肥厚性心肌病的病理变化中具有重磷酸化酶在肥厚性心肌病的病理变化中具有重要作用）从而降低了心肌肥厚的程度。要作用）从而降低了心肌肥厚的程度。治疗新进展治疗新进展酒精性心肌病373.左卡尼丁治疗新进展酒精性心肌病374.4.门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁 门门冬冬氨氨酸酸（钾钾离离子子的的载载体体），运运输输钾钾离离子子，使使钾钾离离子子从从细细胞胞外外进进入入细细胞胞内内后后引引起起细细胞胞除除极极，维维持持细细胞胞正正常常电电活活动动。镁镁离离子子在在能能量量代代谢谢和和细细胞胞电电生生理理活活动动中中占占有有重重要要地地位位，可可增增强门冬氨酸钾镁的治疗效果。强门冬氨酸钾镁的治疗效果。酒精性心肌病384.门冬氨酸钾镁酒精性心肌病38Thankyou!酒精性心肌病39Thankyou!酒精性心肌病39