杜小幸感染性心内膜炎课件

杜小幸感染性心内膜炎患者患者1 1月余前受凉后出现发月余前受凉后出现发热，伴畏寒、寒战、头痛，热，伴畏寒、寒战、头痛，后测体温后测体温3838摄氏度，社区摄氏度，社区医院抗炎治疗医院抗炎治疗4 4天后好转天后好转1 1周前再次出现发热，最高周前再次出现发热，最高体温体温4040度，查血白细胞度，查血白细胞18000/ul18000/ul，5 5天前患者感恶天前患者感恶心、呕吐，呕吐物为胃内容心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕、心悸、视物模物，伴头晕、心悸、视物模糊糊白细胞白细胞6.7x109/L,6.7x109/L,血红蛋血红蛋白白11.3g/dl,11.3g/dl,中性粒百分数中性粒百分数81.4%,81.4%,CRP:CRP:68mg/L68mg/L；PCT 0.6ng/mlPCT 0.6ng/ml；现病史现病史既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、器质性心脏疾病、静脉药既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、器质性心脏疾病、静脉药瘾史。瘾史。入院查体入院查体体温体温(口口):36.9):36.9 度度;脉搏脉搏:82 :82 次次/分钟分钟;呼吸呼吸:19 :19 次次/分钟分钟;血压血压:135/53 mmHg;:135/53 mmHg;疼痛评分疼痛评分:0 :0 分分;左眼结膜充血，左眼结膜充血，全身未见皮疹、结节，颈软，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心尖区可闻及全身未见皮疹、结节，颈软，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心尖区可闻及2-32-3级收缩期杂音。级收缩期杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。脑脊液常规脑脊液常规“白细胞白细胞8/l”8/l”；脑脊液生化脑脊液生化“潘氏试验阴性，葡萄糖、氯化物、微量蛋白均正常潘氏试验阴性，葡萄糖、氯化物、微量蛋白均正常”；头颅头颅CTCT平扫未见明显异常；平扫未见明显异常；血培养血培养“草绿色链球菌属草绿色链球菌属100%”100%”；心脏超声心脏超声“轻度三尖瓣反流轻度三尖瓣反流”；辅助检查辅助检查初步诊断：初步诊断：发热待查：发热待查：感染性心内膜炎？感染性心内膜炎？诊断依据：诊断依据：发热；发热；心脏杂音；心脏杂音；血培养血培养“草绿色链球菌草绿色链球菌”；IE的常见病原体？的常见病原体？IE的临床表现？的临床表现？诊断标准？诊断标准？抗菌药物的选择抗菌药物的选择青霉素青霉素头孢菌素头孢菌素喹诺酮类喹诺酮类复合制剂如特治星、舒普深复合制剂如特治星、舒普深糖肽类糖肽类氨基甙类氨基甙类感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis)(infective endocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物变，可伴赘生物(vegetation)(vegetation)形成。形成。感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。以自体瓣膜心内膜炎多见。2024/7/1Infective endocarditis（IE）概念：概念：微生物微生物微生物微生物 microbemicrobe心内膜心内膜心内膜心内膜endocardiumendocardium赘生物赘生物vegetationvegetation瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜间隔缺损间隔缺损间隔缺损间隔缺损 腱索腱索腱索腱索 心壁内膜心壁内膜心壁内膜心壁内膜动脉内膜动脉内膜动脉内膜动脉内膜2024/7/1Infective endocarditis（IE）分类分类：根据病程分为急性和亚急性根据病程分为急性和亚急性2024/7/1Infective endocarditis（IE）分类：分类：自体瓣膜心內膜炎自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 感染性心内膜炎病原菌感染性心内膜炎病原菌感染性心内膜炎病原学感染性心内膜炎病原学S.aureus 31%Viridans group streptococci 17%Enterococci 11%Coagulase-negative staphylococci 11%Streptococcus bovis 7%Other streptococci 5%Non-HACEK gram-negative bacteria 2%Fungi 2%HACEK 2%;Organisms in this category include a number of fastidious gram-negative bacilli:Haemophilus aphrophilus;Actinobacillus actinomycetemcomitans;Cardiobacterium hominis;Eikenella corrodens;and Kingella kingae.UPTODATE2024/7/1静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎年轻男性年轻男性皮肤皮肤 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣正常瓣膜，三尖瓣50%急性急性 迁移性感染灶迁移性感染灶脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞What about us?血培养结果血培养结果2009.1-2011.62009.1-2011.6期间期间2828例感染性心内膜炎例感染性心内膜炎2024/7/1临床表现临床表现发热发热全身不适、食欲不振、盗汗、全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。头痛、背痛、心衰和栓塞症状。心脏杂音心脏杂音基础心脏病基础心脏病继发瓣膜损害继发瓣膜损害2024/7/1临床表现临床表现2024/7/1瘀点瘀点瘀点瘀点petechiaepetechiae指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血splinter hemorrhagesplinter hemorrhage2024/7/1Roth斑斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色视网膜卵圆出血斑，中央为白色动脉栓塞动脉栓塞 脑脑 心脏心脏 脾脾 肾肾 肠系膜肠系膜 四肢四肢 肺栓塞肺栓塞非特异性症状非特异性症状 1 1 脾大脾大splenomegalysplenomegaly 2 2 贫血贫血anaemiaanaemia 3 3 杵状指杵状指/趾趾临床表现临床表现并发症并发症（一）心脏（一）心脏 心力衰竭为最常见的并发症；心力衰竭为最常见的并发症；心肌脓肿常见于急性者；心肌脓肿常见于急性者；急性心肌梗死；急性心肌梗死；化脓性心包炎；化脓性心包炎；心肌炎心肌炎（二）动脉栓塞（二）动脉栓塞 急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。（三）细菌性动脉瘤（三）细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦包括主动脉窦)、脑、内脏、四肢。脑、内脏、四肢。（四）转移性脓肿（四）转移性脓肿 多见于急性者，亚急性者少见。多见于急性者，亚急性者少见。（五）神经系统（五）神经系统 脑栓塞；脑栓塞；脑细菌性动脉瘤脑细菌性动脉瘤 脑出血；脑出血；中毒性脑病；中毒性脑病；脑脓肿；脑脓肿；化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。（六）肾脏（六）肾脏 大多数患者有肾损害，包括：大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；肾脓肿肾脓肿 并发症并发症 症状与体征症状与体征 研究结果研究结果2009.1-2011.62009.1-2011.6期间期间2828例感染性心内膜炎例感染性心内膜炎研究结果研究结果l基础心脏疾病 89.3%89.3%的患者至少伴有的患者至少伴有1 1种基础心脏疾病（种基础心脏疾病（n=25n=25）2009.1-2011.62009.1-2011.6期间期间2828例感染性心内膜炎例感染性心内膜炎心超表现心超表现2024/7/1实验室和其他检查实验室和其他检查心脏彩超心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：赘生物：经胸壁经胸壁50%75%经食道经食道95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液超声心动图超声心动图 u 心超是诊断IE的主要手段，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未确诊前应每周检查1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。u最常受累的瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%）。这与ICE-PCS（International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study）的结果相似15。图图1 心超检查流程图心超检查流程图血培养（双侧双瓶）血培养（双侧双瓶）是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血1020ml作需氧和厌氧培养。作需氧和厌氧培养。血培养阳性率为血培养阳性率为97.5%36%。影响血培养阳性率的因素：。影响血培养阳性率的因素：真菌或其他微生物致病时；真菌或其他微生物致病时；2周内用过抗生素；周内用过抗生素；采血、培养技术不当。采血、培养技术不当。实验室和其他检查实验室和其他检查感染性心内膜炎诊断标准感染性心内膜炎诊断标准感染性心内膜炎诊断标准感染性心内膜炎诊断标准主要标准（主要标准（2项）项）血培养阳性血培养阳性A2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌(1)草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌(2)金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶确原发病灶B持续血培养阳性持续血培养阳性(1)间隔间隔12小时，小时，2次血培养阳性次血培养阳性(2)连续连续3次，或次，或4次血培养中大多数为阳次血培养中大多数为阳性，每次间隔性，每次间隔1小时）小时）主要标准主要标准主要标准主要标准累及心内膜的证据累及心内膜的证据A超声心动图提示感染性心内膜炎超声心动图提示感染性心内膜炎(1)在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径中的漂浮物，而又无其他解剖解释中的漂浮物，而又无其他解剖解释(2)脓肿脓肿(3)人工瓣膜出现新的裂痕人工瓣膜出现新的裂痕B新出现的瓣膜返流新出现的瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充原有杂音增强或改变不是充分依据分依据)次要标准（次要标准（次要标准（次要标准（6 6项）项）项）项）心脏易患因素，心脏易患因素，IVDA发热：发热：T38.0血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血颅内出血，结膜出血，结膜出血，Janeway现象现象免疫表现：肾小球肾炎，免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，结节，Roth点，类风湿因子阳性点，类风湿因子阳性微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准感染性心内膜炎诊断标准（感染性心内膜炎诊断标准（感染性心内膜炎诊断标准（感染性心内膜炎诊断标准（DukeDuke诊断标准）诊断标准）诊断标准）诊断标准）确诊标准确诊标准病理学标准病理学标准微生物：赘生物或组织学培养依据微生物：赘生物或组织学培养依据病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎临床标准临床标准2项主要标准项主要标准或或1项主要标准和项主要标准和3项次要标准项次要标准或或5项次要标准项次要标准拟诊标准拟诊标准持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准2024/7/1系统性红斑狼疮急性风湿热鉴别诊断鉴别诊断2024/7/1治治 疗疗一、抗微生物药物治疗原则：一、抗微生物药物治疗原则：早期应用早期应用充分用药充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程：杀菌性、大剂量、长疗程46周周静脉用药静脉用药为主为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果病原微生物已分离时，据药敏结果可能需要外科介入可能需要外科介入感染性心内膜炎经验治疗感染性心内膜炎经验治疗感染性心内膜炎经验治疗感染性心内膜炎经验治疗自身瓣膜病变自身瓣膜病变草绿色链球菌草绿色链球菌首选：青首选：青G+庆大或丁卡庆大或丁卡过敏过敏:头孢唑啉头孢唑啉瓣膜修补术后心内膜炎瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后）：早期（术后2月）月）表葡、金葡、表葡、金葡、G-菌、真菌菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林哌拉西林+阿米卡星等阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡阿米卡头孢唑啉头孢唑啉氟康唑氟康唑感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗为何需要联合庆大霉素？为何需要联合庆大霉素？感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗血培养阴性如何治疗？血培养阴性如何治疗？其他病原菌感染（其他病原菌感染（1O1O3030）巴尔通体巴尔通体-脊椎动物红细胞内的革兰染色阴性杆菌脊椎动物红细胞内的革兰染色阴性杆菌 占占IE 1IE 11717 猫抓病猫抓病立克次体立克次体 O O热性热性IEIE厌氧菌厌氧菌HACEKHACEK族族 嗜血菌属、放线杆菌属、人嗜血菌属、放线杆菌属、人心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属其它少见布氏杆菌其它少见布氏杆菌 军团菌军团菌 衣原体衣原体-42.9%的患者抗感染疗程达4周以上（n=12），最长的为12周（n=1）-抗感染疗程未满4周的原因包括：转院或出院（25.0%，n=7）死亡（3.6%，n=1）接受手术（28.6%，n=8）治疗治疗u抗感染药物治疗抗感染药物治疗 研究结果研究结果（二）外科治疗（二）外科治疗人工瓣膜置换术的适应证为：人工瓣膜置换术的适应证为：严重瓣膜反流致心力衰竭；严重瓣膜反流致心力衰竭；真菌性心内膜炎；真菌性心内膜炎；虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；超声证实赘生物超声证实赘生物10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞；，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞；心肌或瓣环脓肿；心肌或瓣环脓肿；有需要纠正的先天性心脏病。有需要纠正的先天性心脏病。治疗治疗u手术治疗手术治疗-64.3%（n=18）的患者有手术指征-46.4%（n=13）接受了手术治疗-无手术死亡病例 研究结果研究结果CASE2患者，男性，患者，男性，36岁，岁，浙江衢州人，农民浙江衢州人，农民主诉：主诉：反复发热反复发热4月余月余既往史：既往史：10余年前曾患余年前曾患急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎，6岁时曾患岁时曾患“败血症败血症“，10余年前车祸外伤致左脚开放性骨折余年前车祸外伤致左脚开放性骨折行手术行手术治疗。治疗。现病史现病史患者患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛伴咽痛，伴发热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气，伴发热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。急等不适，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。3月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，伴发热，体温波动于伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗，度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，3.1就诊于衢江区人民医院，查就诊于衢江区人民医院，查CBC示：示：6.3*109/L,Hb123g/L,PLT118*109/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部胸部CT提示：提示：两肺感染考虑，结核不除外两肺感染考虑，结核不除外，隔期复查。予左氧氟沙星片，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5gqd抗感染治疗抗感染治疗9天，体温恢复正常。天，体温恢复正常。现病史现病史3.24衢江区人民医院复查胸部提示：右肺下叶少量炎症性病变。衢江区人民医院复查胸部提示：右肺下叶少量炎症性病变。约半月后患者再次出现发热约半月后患者再次出现发热，症状基本同前，症状基本同前，4.19日复查胸部日复查胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大。：右肺下叶肺炎，心影增大。4.29查查CBC示示WBC5.66*109/L,Hb118g/L,N82.2%。hsCRP28.72mg/L。ESR21mm/hr。予莫西沙星片。予莫西沙星片1#qd抗感染约抗感染约2周，症状基本缓解。周，症状基本缓解。停药后约停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前，周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前，5.20复查复查CBC：WBC5.3*109/L，HB114g/L，N75%。胸部。胸部CT：双下肺间质性改变。予头孢克洛抗感染。：双下肺间质性改变。予头孢克洛抗感染。自病以来，神清，精神可，胃纳一般，偶有大便颜色发黑，成形，小便无殊，体重减轻约自病以来，神清，精神可，胃纳一般，偶有大便颜色发黑，成形，小便无殊，体重减轻约10斤。斤。体格检查体格检查p体温体温(口口):37.8度；脉搏度；脉搏:89次次/分钟；呼吸分钟；呼吸:20次次/分钟；血压分钟；血压:141/44mmHg，疼痛：，疼痛：0分。神清，分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及心前区可闻及4/6级收缩期杂音级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。双侧巴氏征阴性。初步诊断初步诊断v发热待查：发热待查：结核？结核？感染性心内膜炎？感染性心内膜炎？肿瘤？肿瘤？自身免疫性？自身免疫性？肺部肺部CT心超心超接下来我们需要做什么？接下来我们需要做什么？血培养血培养如何选择抗菌药物如何选择抗菌药物A 青霉素类青霉素类B 头孢菌素头孢菌素C 糖肽类糖肽类D 喹诺酮类喹诺酮类E 联合治疗联合治疗F 其他其他小小 结结1、诊断怀疑感染性心内膜炎时，尽早的行血培养获得病原学依据。、诊断怀疑感染性心内膜炎时，尽早的行血培养获得病原学依据。2、对于长期低热或者反复发热的患者需考虑是否心内膜炎的可能。、对于长期低热或者反复发热的患者需考虑是否心内膜炎的可能。3、需准确评估病原菌及耐药性。、需准确评估病原菌及耐药性。Thanks!谢谢观赏谢谢观赏