糖尿病足的护理查房最终版课件

糖尿病足的护理查房糖尿病足的护理查房糖尿病足的护理查房1 查房的目的（护士长）查房的目的（护士长）掌握糖尿病足的临床表现、诊断、分级和掌握糖尿病足的临床表现、诊断、分级和护理等专科知识护理等专科知识 运用整体护理程序对糖尿病足患者实施整运用整体护理程序对糖尿病足患者实施整体化的护理体化的护理查房的目的（护士长）掌握糖尿病足的临床表现、诊断、分2 主要内容主要内容I 疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍I 病史汇报病史汇报I 护理诊断护理诊断I 护理措施护理措施I 健康教育健康教育主要内容疾病相关知识介绍3 一、糖尿病足的定义一、糖尿病足的定义WH0WH0对糖尿病足的定义是：对糖尿病足的定义是：下肢远端神经异常和下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。感染、溃疡和（或）深层组织破坏。整体情况：10-15%的糖尿病患者将患糖尿病足80糖尿病足患者的足部溃疡，由于外伤引起85的糖尿病足截肢患者是由于足溃疡引起4060的非创伤性截肢发生于糖尿病足患者一、糖尿病足的定义4二二.病变基础病变基础 血管病变血管病变：是由高血糖，蛋白质的非酶糖化状态，是由高血糖，蛋白质的非酶糖化状态，脂代谢紊乱，血液的高粘稠、高凝状态以脂代谢紊乱，血液的高粘稠、高凝状态以及下肢血液循环的特点等诸多因素引起。及下肢血液循环的特点等诸多因素引起。神经病变神经病变：是由保护性感觉减弱或丧失、足部生物力是由保护性感觉减弱或丧失、足部生物力学的改变等因素引起。学的改变等因素引起。二.病变基础血管病变：5糖尿病足成因分析图解糖尿病足成因分析图解糖尿病糖尿病血管病变血管病变神经病变神经病变大血管病变大血管病变小血管病变小血管病变血管阻塞血管阻塞,局部缺氧局部缺氧溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽自主神经病变自主神经病变感觉神经病变感觉神经病变运动神经病变运动神经病变出汗少出汗少感觉丧失感觉丧失肌肉萎缩肌肉萎缩皮肤干裂皮肤干裂创伤、烫伤创伤、烫伤异常受压点异常受压点溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽截肢截肢糖尿病足成因分析图解糖尿病血管病变神经病变大血管病变小血管病6三、临床表现与体征三、临床表现与体征 糖尿病足早期症状下肢血管病变：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口时，经久难愈。糖尿病神经病变疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失。三、临床表现与体征糖尿病足早期症状下肢血管7疼痛或静息疼疼痛或静息疼间歇性跛行间歇性跛行肢冷肢冷皮肤颜色改变皮肤颜色改变糖尿病下肢糖尿病下肢PADPAD的主要临床表现的主要临床表现糖尿病周围动脉疾病（PAD）疼痛或静息疼间歇性跛行肢冷皮肤颜色改变糖尿病下肢PAD的主要8糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变多发性外围感觉神经病变多发性外围感觉神经病变足部溃疡及截肢的主因。足部溃疡及截肢的主因。缓慢进展，远程，缓慢进展，远程，血糖过高血糖过高5到到10年后逐渐发生。年后逐渐发生。感觉神经为主：感觉神经为主：感觉神经感觉神经肢端感觉异常（对称性、下肢比上肢严肢端感觉异常（对称性、下肢比上肢严 重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热感觉）重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热感觉）肢痛肢痛-隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重运动神经运动神经-肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。糖尿病周围神经病变多发性外围感觉神经病变足部溃疡及截肢的9四、糖尿病足的临床分级四、糖尿病足的临床分级（Wagner分级法）分级法）0 0级：有发生足溃疡危险因素，但无溃疡；级：有发生足溃疡危险因素，但无溃疡；1 1级：皮肤表面溃疡，无感染；级：皮肤表面溃疡，无感染；2 2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；肿或骨的感染；3 3级：深部感染，伴有骨组织病变或脓肿；级：深部感染，伴有骨组织病变或脓肿；4 4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；5 5级：全足坏疽。级：全足坏疽。四、糖尿病足的临床分级（Wagner分级法）0级：有发生足10糖尿病足的护理查房最终版课件11 常见足部诱因导致的损伤常见足部诱因导致的损伤常见足部诱因导致的损伤12 病例汇报病例汇报50床郑伟，男，48岁，以“发现血糖增高9年，双下肢麻木2年，右足趾破溃、发热1周”为主诉入院，门诊拟：“2型糖尿病并发糖尿病足”收住。体格检查一般情况T:37.5P:82次/分R:20次/分BP:120/70mmHg。右小腿肿胀明显，皮温较左侧稍高，右足小趾根部破溃，无渗出，外表发白，大小约2*2cm。辅助检查入院指尖血糖：14.6mmol/l病例汇报13 病史汇报病史汇报辅助检查辅助检查血常规：白细胞计数11.60109/L，中性粒细胞计数9.16109/L，红细胞计数3.441012/L，血红蛋白104g/L；尿常规(+沉渣)：(尿化)葡萄糖阳性(3+)，(尿化)酮体弱阳性()。糖化血红蛋白：糖化血红蛋白(比浊)12.1%初步诊断初步诊断2型糖尿病并发糖尿病足病史汇报辅助检查14糖尿病足的护理查房最终版课件15糖尿病足的护理查房最终版课件16糖尿病足的护理查房最终版课件17糖尿病足的护理查房最终版课件18糖尿病足的护理查房最终版课件19糖尿病足的护理查房最终版课件20病情动态病情动态2014年8月30号入院，给予一级护理，协助完善相关检查；8月30日-9月2日，患者右足小趾根部破溃，无渗出，外表发白，大小约2*2cm，联系整形外科行VSD治疗糖尿病足，给予生理盐水持续冲洗，遵医嘱应用镇痛消炎药。9月3日-9月7日，9月3日中餐前血糖8.3mmol/l晚餐前血糖5.8mmol/l睡前血糖19.5mmol/l9月4日晨血糖16.8mmol/l，予抗感染、胰岛素降糖、改善周围神经病变等治疗，继续观察病情变化。9月7-9月11日，患者右小腿肿胀减轻，足背动脉搏动尚可，负压吸引通畅，引流液颜色变淡、量较前减少。9月11-9月17日，患者足部疼痛明显减轻，创面无明显脓性分泌物，少许异味，创面深层可见少许灰白色坏死组织，去除坏死组织后，更换VSD负压吸引装置，接生理盐水冲洗。注意观察引流情况及病情变化。病情动态2014年8月30号入院，给予一级护理，协助完善相关21病情动态病情动态9月18-9月23日，右小腿肿胀减轻，足背动脉搏动尚可，负压吸引已去除，予甲钴胺改善周围循环病变；9月23，患者血糖控制较前明显好转，足部伤口基本愈合。病情动态22他有哪些护他有哪些护理诊断呢？理诊断呢？他有哪些护理诊断呢？23 护理诊断护理诊断体温过高体温过高 与足部感染有关营养失调营养失调 低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与糖尿病足有关焦虑焦虑 与病情严重担心预后有关知识缺乏知识缺乏 缺乏糖尿病足的相关知识及VSD管路护理知识潜在并发症：低血糖潜在并发症：低血糖与使用胰岛素副作用有关护理诊断体温过高与足部感染有关24 护理目标护理目标使患者体温恢复正常；改善患者营养状况，保证机体所需；观察患者足部皮肤，保持皮肤干燥；减轻患者焦虑，增加其对糖尿病足的认识；为患者讲解低血糖的预防措施，指导其正确预防护理目标25护理措施护理措施1.体温过高体温过高 与足部感染有关(1)一般护理将患者安排在舒适、安静、温度适宜、通风良好的环境中卧床休息；给予适宜厚度的衣被；经常保持皮肤的清洁以避免堵塞汗腺，可采用温热水擦浴；及时更换被汗湿的衣被；嘱患者多饮开水、进食易消化的饮食；加强口腔卫生。(2)观察病情按发热的护理常规给患者测量体温并做好记录。注意有无伴随症状与体征：如呕吐、腹泻、神志改变、惊厥、皮疹变化等，同时给予相应的护理措施。退热处理后注意有无虚脱的表现，若出现虚脱应立即给予保暖、饮热水、严重者遵医嘱给予静脉输液。(3)降温处理一般体温在38以下不必作降温处理，39以上者应及时作降温处理，可采用物理降温或药物降温。(4)供给营养与液体应注意补充足够的营养和水分，遵医嘱给予抗感染药物应用。护理措施1.体温过高与足部感染有关(1)一般护理将患26 护理措施护理措施2 2、营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 1、制定总能量 理想体重（kg）=身高（cm）-105 根据理想体重计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105-125.5KJ（25-30kcal）2、碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配：碳水化合物约占饮食总热量的50%-60%，提倡用粗质米、面和一定量杂粮；蛋白质含量一般不超过总热量的15%、脂肪约占总热量的30%。3、每餐热量合理分配：可按每日三餐分配为15、25、25或13、13、13；也可按四餐分为17、27、27、27。治疗过程中按病人生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行适当调整。护理措施2、营养失调：低于机体需要量27护理措施护理措施 3 3、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 与糖尿病足有关与糖尿病足有关 1.1.患者行VSD治疗糖尿病足，加强对VSD的观察与护理，主要观察四个方面：（1）负压源的负压力是否在规定范围内：-125mmHg-450mmHg（-0.017Mpa-0.060MPa）（2）维斯第（VSD）护创材料是否塌陷 （3）引流管管形是否存在 （4）有无大量新鲜血液被吸出 另外就是要观察负压吸引是否通畅，伤口周围皮肤、色泽、检查局部皮肤感觉、肢端血运等。做好管路滑脱的预防措施。2.遵医嘱予抗感染，扩血管，营养神经等药物应用。3.协助患者取舒适卧位，适当抬高患肢，并翻身。护理措施3、皮肤完整性受损与糖尿病足有关28糖尿病足的护理查房最终版课件29 护理措施护理措施4 4、焦虑、焦虑 与病情严重担心预后有关与病情严重担心预后有关 1、了解患者的性格特点、心理变化,充分理解患者的处境和情绪状态,进行安慰鼓励,适时疏导,使患者心态稳定,治疗顺利进行,促进患者的康复。2、与患者及家属沟通,鼓励支持家属陪伴。了解患者的担忧及期望,耐心解释病情，告诉患者精神因素可影响血糖波动。护理措施4、焦虑与病情严重担心预后有关30 护理措施护理措施 5.知识缺乏知识缺乏 缺乏糖尿病足相关知识缺乏糖尿病足相关知识（1）向患者传授糖尿病足相关知识，告诉患者保护足的重要性（2）教会患者足部保健及预防的相关技能（3）向患者介绍VSD管路护理的相关知识护理措施5.知识缺乏缺乏糖尿病足相关知识31护理措施护理措施 6.潜在并发症：低血糖潜在并发症：低血糖 1.使用胰岛素时在医生指导下谨慎调整剂量。2.指导患者定时定量进餐。3.按时监测血糖。4.教会患者正确识别低血糖症状及自救相关知识。5.指导病人外出随身携带含糖食物和糖尿病急救卡。护理措施6.潜在并发症：低血糖32足的保护（足的保护（1）保持血糖接近控制目标。每年至少做一次足部检查，如有问题需增加检查次数。每天用性质温和的肥皂和温水洗脚，洗脚前先用手测试水温，洗脚后擦干双脚，包括趾间。每天检查足部，看有无创口、水疱、红肿等表现。如自己无法看见足底可借助镜子或请别人帮忙。千万不要赤脚走路。如发现任何问题，不管问题多小都要及时和医生联系。选合适的鞋。必要时在医生的指导下选鞋，初穿新鞋的时间不要太长足的保护（1）保持血糖接近控制目标。33足的保护（足的保护（2）穿清洁柔软的袜子，并确定袜子的接缝处在适当的位置（以防碰触伤口），袜子不要太紧。平剪指甲并修整好甲缘。穿鞋之前摇晃一下鞋，避免鞋内有沙粒对脚造成损伤为防止烫伤，避免使用热水袋或电热毯来暖脚。不要吸烟。足的保护（2）穿清洁柔软的袜子，并确定袜子的接缝处在适当的位34治疗效果治疗效果转归转归治疗效果转归35糖尿病足的护理查房最终版课件36糖尿病足的护理查房最终版课件37 评估评估 实现的护理目标实现的护理目标患者体温恢复正常，维持在正常范围内（9月7-23日）；患者白细胞计数，中性粒细胞计数恢复正常，感染得到有效控制（9月24日血常规）：患者对疾病有了新的认识，能够自己完成血糖监测和胰岛素的注射，增加了战胜疾病的信心（9月24日）；患者营养状况得到改善，白蛋白和球蛋白的值在正常范围内（9月23日）。未完全实现的护理目标未完全实现的护理目标 患者足部伤口没有完全愈合，皮肤完整性受损。评估实现的护理目标38健康教育（护士长总结）健康教育（护士长总结）1.指导病人及家属增加对疾病的认识，让病人和家属了解糖尿病足的病因、表现及治疗方法，提高对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。2.掌握自我监测血糖，血压，体重指数的方法，了解血糖的控制目标。3.提高自我护理能力，向病人详细讲解降糖药及胰岛素的名称、剂量、用药时间及方法。强调饮食治疗与运动疗法的重要性，生活规律，戒烟酒，注意足部的保护、心理调适，说明情绪、精神压力对疾病的影响。4.指导病人定期复诊。健康教育（护士长总结）1.指导病人及家属增加对疾病的认识，让39Thank YouThankYou40护理查房护理查房护理查房41目录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意42基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的43“以病人为中心，以病人为中心，以护理程序为框以护理程序为框架架”的护理查房的护理查房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问44护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方45护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。461 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料47护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 护理查房方法案例启发式护理教学查房48查房的分类查房的分类查房的分类查房的分类组织形组织形组织形组织形式分类式分类式分类式分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类内容分类内容分类内容分类内容分类查房的分类组织形49按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房按性质和护理教学查房护理业务50 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的51护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房52护理业务查房是在主查人的引导下，以是在主查人的引导下，以病人为中心病人为中心，以，以护理程序护理程序为框架，为框架，以以解决问题解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房53制定查房计划制定查房计划查房前资料的收集查房前资料的收集查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限物品准备物品准备查房人员站位查房人员站位查房前准备查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准54查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周病种资料的收集：查房前一周(2-3(2-3天），护士长与责任护天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护55制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（制定出详细的查房计划，查房前一周（2-32-3天），根据确天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划56物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌57查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生58查房人员站位以病人卧位分，以病人卧位分，右侧右侧：主查人、护士长或护理部人员；：主查人、护士长或护理部人员；左左侧侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；师及护士、进修护士、实习护士；床尾床尾：配合护士。：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；59查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-4020-40分钟，不超过分钟，不超过6060分钟。教学指导性查房可根据情况分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在260查房程序1.1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）称的护理业务骨干）2.2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及61病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容62评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行根据护理程序进行评价评价：护理问题是否确切，护理计划：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任63评价和指导 指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解64查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段65英语护理教学查房英语护理教学查房护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房中文护理教学查房护理教学查房 英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查66中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以是以临床护理教学为目的、以病例为引导病例为引导（case based study，CBS）、以）、以问题为基础问题为基础（problem based learning，PBL）、以）、以护理程序为框架护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。高其综合水平。中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas67中文护理教学查房形式形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。房。目的目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。口头表达能力和人际交往能力。作用作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为68中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。对讨论的问题进行点评发言。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。69举例：良性前列腺增生病人的护理查房1 1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；目的；2 2、责任护生汇报病历；、责任护生汇报病历；3 3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；时提问有关问题；4 4、护士长或带教老师给予补充、指导；、护士长或带教老师给予补充、指导；5 5、主查护生总结。、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列70按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类个案查房个案查房重危急救查房重危急救查房整体护理查房整体护理查房护理管理查房护理管理查房护理科研查房护理科研查房健康教育查房健康教育查房护理技术查房护理技术查房典型病例查房典型病例查房按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查71健康教育查房健康教育健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前后下班前1h1h内进行，总时间安排在内进行，总时间安排在30-40min30-40min。查房前先确定专题，挑。查房前先确定专题，挑选选2-32-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。教能力。健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在72护理技术查房常用技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。行讲解，提高查房效果。新技术查房新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。新技术的一条很好的途径。护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，73护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换胸腔闭式引流瓶的更换等。查房等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本74举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1 1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；和查房的目的；2 2、护士（生）简单汇报病历；、护士（生）简单汇报病历；3 3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；冲洗的注意事项及问题；4 4、带教老师示教操作步骤；、带教老师示教操作步骤；5 5、护士（生）提问题请老师给予回答；、护士（生）提问题请老师给予回答；6 6、总结。、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增75科内查房科内查房全院查房全院查房 全市查房全市查房医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类科内查房全院查房按组织形式分类76科内查房 目前科内查房已经形成了目前科内查房已经形成了三级护理查房制度三级护理查房制度。一级查房一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日日1 1次或次或2 2次评估病人的主要护理问题。次评估病人的主要护理问题。二级查房二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房查房1 1次次.三级查房三级查房 护士长查房，每周护士长查房，每周1-31-3次，危重特殊病例随时查。次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。77查房注意事项查房注意事项重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备科学创科学创新思维新思维语言交语言交流能力流能力了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学78 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不谢谢！谢谢！ThankYou!www.themegallery.co80三级护理查房及内科护理查房示例三级护理查房及内科护理查房示例81 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房82三三级护理理查房房-临床床 业务 查房房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房.83三三级护理理查房房-教学教学 查房房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房.84三三级护理理查房房-常常规 评价性价性 查房房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房三级护理查房.85 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士86 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，87 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房.1、新收危重患者88 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 查房.5、疑难或护理效果不佳的患者89 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护90三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 三级查房的组织查房前.物品准备：91 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的92 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织查房.查：三级查房的组织93 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织94 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织95 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织96糖尿病足的护理查房最终版课件97 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人万人死于脑中风死于脑中风(又称脑卒中又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有，中国每年死于脑中风者有160万之众。万之众。脑中风包括脑中风包括缺血性中风和和出血性中风，二者的比例为，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。糖尿病足的护理查房最终版课件98脑梗塞脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）99基本资料基本资料患者女性，患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子子1女。女。基本资料100主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉101现病史现病史患者于患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于于12日拟日拟“右颞叶脑梗塞右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次次/分、分、R；22次次/分、分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，级护理，鼻饲流质，3升升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于于12日晚日晚21：00示氧分压低加用示氧分压低加用50%面罩给氧，并于面罩给氧，并于21号停止。号停止。生命体征稳定于生命体征稳定于21日改内护日改内护级。级。22日神志转清，但是反应迟钝。日神志转清，但是反应迟钝。现病史102既往史既往史患者患者6年前及今年年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往有先锋铋过敏史。既往史103功能性健康型态功能性健康型态健康感知健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。睡。营养营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。秘结。功能性健康型态104功能性健康型态功能性健康型态活动活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。发病后卧床休息。睡眠睡眠休息型态：患者一般晚上休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上点入睡，早上5:30起床，无午睡习起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。惯。入院来神志嗜睡。认知认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。甚了解。自我感知自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。碍。功能性健康型态105功能性健康型态功能性健康型态角色角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性性生殖型态：丈夫已故生殖型态：丈夫已故11年，育年，育2子子1女。女。应对应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。济压力不重，尚可应付。价值价值信仰型态：患者信仰佛教。信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态106家属健康史家属健康史父母均故，父母均故，1姐姐1妹均体健，育有妹均体健，育有2子子1女，体健。女，体健。家属健康史107心理社会史心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。系良好。心理社会史108客观资料客观资料头颅头颅+胸部胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（心电图（18号）：窦性心律，号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。波改变，房性早搏。头颅头颅CT（7-22号）号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒；干燥棒杆菌。杆菌。客观资料109客观资料客观资料电解质（电解质（12号）：钾：号）：钾：3.34mmol/L，氯：，氯：111mmol/L。电解质（电解质（13号）：钾：号）：钾：3.53mmol/L，氯：，氯：108mmol/L。血气分析（血气分析（12号）：号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（血气分析（13号）：号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（血气分析（14号）：号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（血气分析（18号）：号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（血气分析（19号）：号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料110主要的护理诊断主要的护理诊断调节颅内压能力下降调节颅内压能力下降低效型呼吸型态低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量排尿异常排尿异常-留置导尿留置导尿皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险便秘便秘躯体移动障碍躯体移动障碍主要的护理诊断111调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征112低效型呼吸型态：与肺部感染有关低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善113营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关营养失调：低于机体需要量与